Содержание к диссертации
Введение
Раздел I. Обзор литературы 17
Глава 1. Этиология и патогенез проляпса тазовых органов 17
Глава 2. Лечение тазового проляпса 24
2.1. Консервативное лечение тазового проляпса 24
2.2. Оперативное лечение тазового проляпса 32
2.2.1. Оперативное лечение ректоцеле 32
2.2.2. Оперативное лечение выпадения прямой кишки 34
2.2.3. Оперативное лечение энтероцеле 46
2.2.4. Операции при опущении и выпадении матки 47
2.2.5. Операции при опущении и выпадении влагалища 52
2.2.6. Операции при опущении передней стенки влагалища, стрессовом недержании мочи 54
2.2.7. Проблема лечения тазового проляпса в целом. Сочетанные операции при тазовом проляпсе 61
Раздел II. Собственные исследования 63
Глава 3. Материал и методология исследования 63
3.1. Исследования частоты встречаемости тазового проляпса 63
3.2. Общеклиническая характеристика больных 66
3.3. Методики до- и послеоперационного обследования больных 70
3.3.1 Содержание и объем клинического обследования 71
3.3.2. Эндоскопические методы исследования 75
3.3.3. Рентгенологический метод 76
3.3.4. Функциональные методы 79
3.2.2. Ультразвуковой метод 90
3.3.2. Магнитно-резонансная томография 98
3.3.7. Методики оценки течения раневого процесса и эффективности консервативного лечения ран 106
3.4. Хирургические методики, использованные в работе 112
3.5. Методы статистического анализа 113
Раздел III. Исследования, направленные на выявление причин отрицательных результатов при лечении тазового проляпса и пути его оптимизации 115
Глава 4. Причины неудовлетворительных результатов оперативного лечения ректоцеле. Разработка оперативных приемов направленных на их улучшение 115
4.1. Обоснование необходимости и результаты дополнительного укрепления ректовагинальной перегородки синтетической сеткой 115
4.2. Сочетание ректоцеле с опущением слизистой прямой кишки. Обоснование оптимального способа коррекции данной сочетанной патологии 123
4.3: Обоснование выбора оптимального оперативного доступа при хирургической коррекции ректоцеле 128
Глава 5. Пути оптимизации лечения больных ректоцеле и аноректальной патологией на фоне опущения промежности 138
5.1. Пути оптимизации лечения больных ректоцеле на фоне синдрома опущения промежности с недостаточностью анального сфинктера 139
5.2. Особенности течения геморроидальной болезни на фоне синдрома опущения промежности 146
5.3. Пути оптимизации хирургического лечения геморроя на фоне опущения промежности 151
5.4. Пути оптимизации хирургического лечения геморроя на фоне синдрома опущения промежности с опущением слизистой прямой кишки 155
5.5. Преимущества использования гармонического скальпеля при геморроидэктомии 158
5.6. Особенности патофизиологии, клинического течения и оперативного лечения анальных трещин на фоне опущения промежности 163
Глава 6. Причины неудовлетворительных результатов оперативного лечения выпадения прямой кишки. Разработка оперативных приемов направленных на их улучшение 167
Глава 7. Исследования, направленные на улучшение результатов лечения энтероцеле 176
Глава 8. Выбор метода оперативного лечения выпадения матки и постгистерэктомического выпадения влагалища 185
8.1. Выбор оптимального способа коррекции при выпадении матки 185
8.2. Модифицированный способ фиксации влагалища к крестцу 188
8.3. Модифицированный способ трансвагинальной коррекции выпадения влагалища 191
8.4. Комплексное хирургическое лечение сочетанного выпадения прямой кишки и матки 197
Глава 9. Лечение недержания мочи у женщин при пролапсе органов малого таза 200
9.1. Методы оперативного лечения 200
9.2. Пути улучшения результатов оперативного лечения больных стрессовым и смешанным недержанием мочи путем использования метода биологической обратной связи 206
Глава 10. Профилактика гнойных осложнений при операциях на прямой кишке и влагалище по поводу проляпса 208
10.1. Профилактика гнойных осложнений при операциях на прямой кишке и влагалище с помощью пенного аэрозоля Сульйодовизоль 210
10.1.1. Применение пенных препаратов в аэрозольной упаковке для предоперационной подготовки прямой кишки и влагалища 209
10.1.2. Профилактика гнойных осложнений после операций на прямой кишке 212
10.1.3. Профилактика гнойных осложнений после операций из влагалищного доступа 218
10.2. Использование пенных аэрозолей в комбинации с местной заместительной гормональной терапией 220
Глава 11. Результаты комплексного хирургического лечения ТП, исходя из повышения качества жизни пациенток 223
Заключение 229
Выводы 237
Практические рекомендации 239
Литература
- Консервативное лечение тазового проляпса
- Исследования частоты встречаемости тазового проляпса
- Обоснование необходимости и результаты дополнительного укрепления ректовагинальной перегородки синтетической сеткой
- Пути оптимизации лечения больных ректоцеле на фоне синдрома опущения промежности с недостаточностью анального сфинктера
Введение к работе
Актуальность проблемы. Тазовый проляпс - синдром опущения тазового дна и органов малого таза изолированно или в сочетании (A.G.Parks и соавт. 1966; M.M.Henry и соавт., 1988; SJackson и соавт., 1997 и др.). По современным представлениям (J.C.Goligher, 1988; M.M.Henry, 1988 и др.), понятие «тазовое дно», кроме мышц леваторов и диафрагмы таза, включает также наружный и внутренний сфинктер заднего прохода. Синдром тазового проляпса всегда сочетается с патологическими изменениями со стороны органов малого таза. Высокая частота этой сочетанной патологии у женщин всех возрастов определяет актуальность данной проблемы (S.P.Marincovic и соавт., 2004).
Так, в США на лечение женщин, страдающих только недержанием мочи (около 10 млн. женщин), здравоохранение ежегодно тратит около 10 млрд. долларов (J.L.Mostvin, A.Yang, 2002), и каждая десятая женщина в перименопаузе нуждается в оперативном лечении (I.L.Tan, J.Stoker, 1999; D.D.Vineyard, TJ.Kuchl, 2002 и др.).
Изучение результатов профилактических осмотров, проведенных в России показало, что у 60% женщин выявляются такие проявления тазового проляпса, как ректоцеле, опущение стенок влагалища и матки, недержание мочи при напряжении, деформация промежности и шейки матки, хронические запоры, геморрой, хронические трещины заднего прохода и др. (А.Ю.Баяхчиянц , 1999).
Причинами этих заболеваний являются ослабление или повреждение соединительнотканно-мышечных структур тазового дна, которые в норме служат поддерживающим каркасом для тазовых органов (J.O.Delancey, 1992; S. Jackson и соавт., 1997 и др.). К факторам, провоцирущим проляпс, относятся многократные и травматичные роды, гистерэктомия, тяжелый физический труд, врожденная слабость соединительной ткани, старческая атрофия, повышение внутрибрюшного давления при ожирении, хронических респираторных
8 заболеваниях (S.J.Snooks и соавт., 1984; A.R.Smith и соавт., 1989; R.E. Allen и соавт., 1990; A.H.Sultan и соавт., 1993; P.D.Wilson и соавт., 1996 и др.).
К сожалению, единая проблема сочетанной патологии в виде синдрома опущения тазового дна, органов малого таза и связанных с этим заболеваний расчленена. Ее решением занимаются урологи, гинекологи, колопроктологи, что служит причиной недооценки всех специфических симптомов этой патологии в комплексе и, несомненно, влияет на качество и исходы лечения (А.А.Попов и соавт., 2002). Хотя, многие авторы указывают, что выпадение прямой кишки часто сочетается с опущением матки (Т.В.Абуладзе и соавт., 2001; C.A.Kupfer., J.C.Goligher, 1970 и др.), опущение матки - с опущением мочевого пузыря и уретры (В.Ю.Алипьев, А.Б.Сорокин, 2000; Г.А.Савицкий, А.Г.Савицкий, 2000, S.L.Stanton, 1992; S Jackson, Rh.Simth, 1997; F.M.Kelvin и соавт., 2000 и др.).
В колопроктологии заболеваниями, связанными с опущением тазового дна, традиционно считаются выпадение прямой кишки, ректоцеле, недостаточность анального сфинктера в результате его денервации. С тазовым проляпсом многие авторы связывают также развитие запора проктогенного характера в результате нарушения механизма акта дефекации (Г.И.Воробьев и соавт., 2001; D.A.Drossman и соавт., 1982; V.Moore-Gillon и соавт., 1984; E.S.Kiff и соавт., 1984; P.R.Barnes и соавт., 1985 и др), геморроидальной болезни (A.G.Parks, 1955; W.H.F.Thomson, 1975; B.D.Hancock., K.Smith., 1975; J.FJohanson и соавт., 1990), анальной трещины (А.Ю.Баяхчиянц, 1999; C.W.Graham-Stewart и соавт., 1961 и др.). Отсутствие единых трактовок приводит к тому, что часто объектом вмешательства является следствие опущения, а не его причина.
Рецидивы при оперативном лечении различных заболеваний у больных с проляпсом тазового дна могут проявляться как рецидивом симптоматики, так и появлением других жалоб. Они достигают 10 - 30% и не имеют тенденции к снижению (Г.ИВоробьев и соавт., 2001; G.W.Morley, J.O.DeLancey, 1988; R.F.Porges, S.W.Smilen, 1994; A.M.Verdeja и соавт., 1995; и др.). Одной из
9 основных причин неудовлетворительных результатов оперативного лечения многие авторы считают частое развитие в послеоперационном периоде гнойно-воспалительных осложнений в связи с высокой бактериальной обсемененностью данной зоны (V.K.Murthy и соавт., 1996; M.A.Kohn и соавт., 1998; K.Glavina и соавт., 2000 и др.). Вопросы местной профилактики и лечения гнойных осложнений при операциях на прямой кишке, влагалище и промежности с использованием современных комбинированных препаратов, лекарственные формы которых наиболее полно соответствовали бы особенностям данной анатомической области недостаточно разработаны.
Для обоснования цели и задач данной работы был проведен обзор литературы, посвященной решению проблемы опущения тазового дна, органов малого таза и связанных с этим заболеваний анального канала и прямой кишки. Работы, посвященные решению проблемы проляпса тазового дна и связанных с ним заболеваний в целом, отсутствуют. Исследования, выполненные ранее в одном из направлений, не отражают всех особенностей данной проблемы, что часто связано с односторонним ее решением.
Постоянное техническое совершенствование таких высокоинформативных методов исследования, как сонография, магнитно-резонансная томография дает возможность оценивать как анатомическое, так и функциональное состояние органов малого таза и тазового дна неинвазивным способом. Однако вопросы комплексной диагностики тазового проляпса с их использованием разработаны недостаточно (Д.В.Щукин, 2000).
По мнению разных авторов, преимущества сочетанных операций очевидно: во-первых, они избавляют больную сразу от нескольких заболеваний; во-вторых, устраняют риск повторных оперативных вмешательств и связанных с ними стрессовых реакций; в третьих, повышают экономическую эффективность лечения (В.З.Маховский, 1992; В.Ю.Алипьев и соавт., 2000 и др.). Большинство одномоментных операций должно быть заранее спланировано, а не носить характер попутных вмешательств (В.Д.Федоров и
10 соавт., 1994). Это позволяет своевременно оценить риск операции, провести полноценную предоперационную подготовку, учесть особенности анестезиологического обеспечения и таким образом снизить частоту послеоперационных осложнений.
Но, несмотря на перспективность идеи одномоментной хирургической коррекции всех анатомических и функциональных нарушений при тазовом проляпсе, проблема лечения этой категории больных в настоящее время далека от разрешения. В связи с этим, на базе Белгородской областной клинической больницы проведено исследование, направленное на комплексное решение проблемы оказания помощи больным тазовым проляпсом, так как только сочетанное воздействие на причину и следствие данной патологии, по нашему мнению, позволит добиться хороших результатов и улучшить качество жизни этой категории больных.
Целью исследования является улучшение результатов лечения ТП у женщин и качества жизни этой категории больных.
Задачи исследования:
Изучить распространенность и вариабельность синдрома тазового проляпса у женщин.
Изучить взаимосвязь заболеваний аноректальной области (геморроя, анальных трещин) с ТП и особенности их течения на фоне опущения ТД.
Обосновать оптимальный алгоритм обследования женщин с синдромом опущения ТД и органов малого таза.
Обосновать целесообразность сочетанных операций при проляпсе тазового дна и связанных с ним заболеваний органов малого таза.
Разработать комплексный подход и оптимизировать элементы хирургической техники сочетанных оперативных вмешательств на тазовых органах при их проляпсе.
С учетом обширности выполняемых оперативных вмешательств на органах таза, высокой бактериальной обсемененности данной области обосновать оптимальный выбор препаратов для местной профилактики и лечения гнойных осложнений.
7. Проанализировать качество жизни пациенток с ТП до оперативного вмешательства и после него с учетом внедрения разработанной комплексной программ лечения.
Научная новизна. Представленные в работе результаты целенаправленных комплексных исследований позволили научно обосновать рациональные пути решения проблемы опущения тазового дна, органов малого таза у женщин и связанных с этим заболеваний.
Изучены и систематизированы причины рецидивов после различных реконструктивных операций по поводу тазового проляпса. Проведенные в этом направлении исследования показали их связь с односторонним подходом к решению этой проблемы клиницистов разных специальностей. Обоснована возможность и необходимость сочетанных вмешательств при тазовом проляпсе. Доказано, что лечение синдрома тазового проляпса в целом, а не его различных проявлений более качественно ликвидирует анатомические нарушения и улучшает функциональные результаты, достоверно снижает процент рецидивов, исключает необходимость повторных оперативных вмешательств по поводу не устраненных одномоментно сочетанных заболеваний и, таким образом, значительно улучшает качество жизни больных с этой патологией.
Научная новизна выражается также в использовании в практике оказания помощи больным с проляпсом современных лечебно-диагностических технологий: УЗИ, MP-томографии, ано-ректальных функциональных тестов, ультразвукового скальпеля, циркулярного степплера и др. Так впервые в отечественной практике показаны возможности МРТ в комплексной диагностике и патогенетическом обосновании лечения тазового проляпса, что позволило в каждом конкретном случае выбрать оптимальный способ его коррекции и осуществить полноценный контроль анатомических и
12 функциональных результатов лечения. Разработаны некоторые ультразвуковые критерии диагностики анатомических дефектов при тазовом проляпсе и методики данного исследования.
Показана существенная роль проляпса тазового дна в развитии таких заболеваний как геморрой, анальная трещина. Доказано, что одномоментная реконструкция проляпса тазового дна значительно улучшает результаты лечения выше указанной патологии.
Показано, что неудовлетворительные результаты лечения тазового проляпса связаны с низкой эффективностью отдельных методов его хирургического лечения. Разработаны и внедрены в практику новые оперативные приемы, в том числе комплекс методик с использованием синтетической сетки, направленных на улучшение результатов лечения. Новизна этих разработок защищена патентом № 2235512 А 61 В 17/00; по заявке № 2003100761 получено решение о выдаче патента на изобретение; на 3 заявки на изобретение, поданные в ФИПС, получены приоритетные справки (№№ 2003100760, 2005100492, 2005100243).
Разработана рациональная схема профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений при операциях, выполняемых со стороны прямой кишки и влагалища с обоснованием оптимальной лекарственной формы в виде ПА. Показана существенная роль местного применения натуральных эстрогенов в перименопаузе, которые в сочетании с местной антибактериальной терапией существенно усиливают эффективность последней.
Показана целесообразность использования терапии биологической обратной связи для улучшения функциональных результатов у больных после оперативного лечения ТП.
Таким образом, определены принципы комплексного обследования и хирургического лечения больных тазовым проляпсом. Проведена оценка качества жизни больных в результате использования разработанной тактики
13 ведения пациенток с опущением органов малого таза и тазового дна и доказана ее положительная роль в улучшении результатов лечения. При этом оценка качества жизни больных с этой патологией произведена впервые в России.
Практическая значимость проведенных исследований состоит в том, что для клинической медицины предложена комплексная программа диагностики и лечения синдрома ТП.
Практическое значение выполненной работы заключается в реальной доступности и осуществимости изложенных в ней методик и рекомендаций. Широкое внедрение разработанных принципов подхода к лечению ТП позволит существенно улучшить анатомические и функциональные результаты коррекции данной патологии, сократить экономические потери от многоэтапности лечения и рецидивов заболевания и значительно улучшить качество жизни этой категории больных. Основные положения, выносимые на защиту:
Синдром опущения тазовых органов у женщин выражается в различных анатомических и функциональных нарушениях, которые преимущественно встречаются не изолированно, а сочетано. Наиболее часто он проявляется опущением стенок влагалища, мочевого пузыря, матки, прямой кишки, энтероцеле и сопровождается различными функциональными расстройствами, такими как НМПН, запоры или недержание кишечного содержимого.
Тазовый проляпс - сочетанная патология, требующая комплексного обследования и лечения, что позволяет добиться лучших анатомических и функциональных результатов, снизить процент рецидивов, исключает необходимость повторных операций по поводу не устраненных одномоментно нарушений. MP-томография является новым и перспективным методом исследования патологии тазового дна, обладает рядом преимуществ перед рентгенологическими методами исследования и сонографией, давая
14 возможность получения изображения мягких тканей, оценивать имеющиеся фасциальные и мышечные дефекты в различных плоскостях, позволяя обосновать оптимальный выбор оперативного метода.
У части больных неудовлетворительные анатомические и функциональные результаты лечения обусловлены недостаточностью пластических свойств собственных тканей, что подтверждается данными сонографии и МРТ. Для более надежной коррекции проляпса у этих больных целесообразно дополнительное использование синтетических материалов.
На фоне проляпса ТД чаще, чем обычно развиваются такие заболевания как геморрой, анальная трещина. Частота рецидивов и неудовлетворительных результатов лечения этих заболеваний значительно ниже, если при хирургическом лечении указанной патологии одновременно проводится коррекция ТП.
Использование современных технологий, таких как резекция слизисто подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки с использованием набора РРН-01, включающего циркулярный степлер, рассечение тканей гармоническим скальпелем, в хирургии ТП позволяют сократить время операции, оптимизировать течение послеоперационного периода, улучшить результаты лечения.
Рациональность разработанной программы профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений с использованием ПА при операциях на тазовом дне с учетом высокой микробной обсемененности данной зоны и ее анатомических особенностей подтверждается положительным эффектом ее применения.
Рациональное использование разработанной программы лечебно-диагностических мероприятий позволяет добиться значительного улучшения качества жизни данного контингента больных.
15 Внедрение результатов работы в практику здравоохранения. В результате проведенных исследований для практической медицины предложены рациональные принципы комплексного хирургического лечения тазового проляпса. Их широкое внедрение в практику существенно улучшит послеоперационные анатомические и функциональные результаты у этой категории больных, сократит экономические потери в результате оказания одномоментной хирургической помощи.
Основные положения диссертации внедрены в учебный процесс циклов усовершенствования по хирургии и гинекологии Института постдипломного медицинского образования, кафедр хирургии, гинекологии, цикла урологии Белгородского Государственного университета. Результаты исследований используются в практике работы колопроктологического, урологического, гинекологического отделений Белгородской ОКБ, гинекологического и урологического отделений Белгородских городских муниципальных клинических больниц №1 и №2.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании Белгородского областного общества хирургов в 2001 г., 2003г., 2004г., научно-практической конференции «Современные технологии в медицине», Ст.Оскол, 2002г.; межрегиональной конференции хирургов и акушер-гинекологов, Воронеж, 2002г.; 7-ом международном конгрессе колопроктологов, Вильнюс, 2002; на заседании Проблемной комиссии «Колопроктология» межведомственного научного совета по хирургии РАМН 20.09.2002г. в г. Санкт-Петербург; 1-ом съезде колопроктологов России с международным участием, Самара, 2003 г.; конференции «Медицина -достижения и перспективы» в рамках симпозиума «Новые технологии в колопроктологии», Москва, 2004; Всероссийской конференции хирургов «Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре», посвященной 80-летнему юбилею проф. В.П.Петрова, Красногорск, 2004; научно-практической конференции «Современные технологии на службе здоровья», г. Старый Оскол, 2004; межрегиональной научно-практической конфереции «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященной 50-летию Белгородской областной клинической больницы, Белгород, 2005; 6-ой научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии», посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии, Москва, 2005.
Обсуждение диссертации состоялось на расширенном заседании кафедры госпитальной хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко 15 апреля 2005 г.
Публикации. По теме планируемой диссертации опубликовано 64 научные работы, в том числе монография «Тазовый проляпс», получен патент на изобретение № 2235512 А 61 В 17/00; по заявке № 2003100761 получено решение о выдаче патента; на 3 заявки на изобретение (№№ 2003100760, 2005100492, 2005100243), поданные в ФИПС, получены приоритетные справки и положительные результаты формальной экспертизы; оформлено 3 рационализаторских предложения.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 282 страницах машинописного текста и состоит из введения, 2 глав обзора литературы, 9 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 645 работ цитируемых авторов, из них 102 отечественных и 543 зарубежных. Работа иллюстрирована 46 рисунками и 38 таблицами.
Консервативное лечение тазового проляпса
Лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц тазового дна, их электрическая стимуляция, лекарственная терапия - все эти методы используют при установлении диагноза ТП. Цель консервативного лечения ТП - в устранении факторов, ведущих к его прогрессированию из-за постоянно повышенного внутрибрюшного давления. Это - ожирение, курение, приводящее к хроническому бронхиту и постоянному кашлю и др. [478].
Лечение больных с внутренней интраректальной инвагинацией обычно начинают с проведения курса консервативных мероприятий, направленных на регуляцию стула, курса электростимуляции гладкой мускулатуры прямой кишки, выработки рефлекса позыва на дефекацию с применением метода биологической обратной связи, что позволяет достигнуть клинического эффекта у 30% больных. Перед началом лечения необходимо исключить спазм пуборектальной мышцы, иначе лечение не даст желаемого эффекта. В подобных случаях хороший эффект дает введение в эту мышцу токсина ботулина. [38, 249, 465, 576]. Другие авторы рекомендуют сочетать диету, обогащенную клетчаткой, с лигированием пролабирующих участков слизистой латексными кольцами или склеротерапией [463]. Подслизистая склеротерапия дает положительный эффект примерно у 50% больных при незначительно выраженных ректоцеле и опущении промежности. При выраженном внутреннем проляпсе показано оперативное лечение, а если он сочетается с задержкой контраста в различных отделах ободочной кишки, то показана резекция этих отделов [431, 444, 621].
Консервативное лечение выпадения половых органов сводится к применению пессариев. Кроме выпадения матки они могут использоваться при ректоцеле, цистоцеле, стрессовом недержании мочи. Их использование облегчает акт дефекации, затрудненное мочеиспускание, они полезны и при недержании мочи при напряжении [139, 202, 475, 509, 619]. В основном этот метод используется у пожилых ослабленных больных с большим риском оперативного вмешательства, а также у молодых женщин, планирующих беременность и роды [533, 645]. Постоянное растяжение стенки влагалища, заставляет периодически увеличивать его диаметр, в связи с чем, проляпс прогрессирует. Поэтому другими авторами пессарии применяются при незначительно выраженном проляпсе и только в пожилом возрасте, т.к. старческая атрофия ведет к постепенному уменьшению диаметра влагалища. Однако у подавляющего числа этой категории больных имеется атрофический вагинит, который еще более усугубляется на фоне ношения пессариев. Поэтому большинство специалистов считают ношение пессариев временной мерой, когда оперативное лечение по каким-то обстоятельствам необходимо отложить [273, 516].
Известно, что опору для мочеиспускательного канала, влагалища и прямой кишки создают мышцы ТД [12]. Так часть мышцы, поднимающей задний проход, охватывает мочеиспускательный канал и обеспечивает как длительное, тоническое, так и быстрое сокращение, что позволяет удерживать мочу при повышении внутрибрюшного давления. На их тренировке основан специальный комплекс упражнений, впервые предложенный Кегелем для лечения недержания мочи при напряжении и заключающийся в поочередном сокращении и расслаблении мышц, поднимающих задний проход. По данным разных авторов, выполнение упражнений Кегеля в течение 3-х месяцев позволяет значительно улучшить состояние у 60-70% пациенток с НМПН [147, 157, 626].
В 1988 году A.B.Peattie предложил оригинальную методику укрепления мышц тазового дна с помощью влагалищных конусов, которые имеют одинаковый размер, но разную массу: от 20 до 100 г. Больная вводит конус наименьшей массы во влагалище и удерживает его в течение 15 минут во время ходьбы или в вертикальном положении тела. После того, как упражнение проделывается без особых усилий, начинают использовать более тяжелые конусы. После месячного курса лечения автор отметил исчезновение симптомов НМПН у 19 из 30 больных (63%) детородного возраста, остальным потребовалось оперативное лечение.
В практике зарубежного здравоохранения с начала 70-х годов, а в нашей стране - с 90-х годов для лечения многих заболеваний, в частности для лечения всех форм инконтиненции, с успехом применяется метод биологической обратной связи (Biofeedback). Он позволяет визуально контролировать силу мышечных сокращений [40, 90]. Эта методика в настоящее время считается наиболее перспективной и безопасной, с одной стороны, а с другой -патогенетически обоснованной [29, 53]. Тренировка мышц ТД способствует усилению мышц, обеспечивающих функции удержания мочи и кала [4, 26, 39, 41].
Исследования частоты встречаемости тазового проляпса
Для изучения частоты встречаемости ТП в пределах Белгородской области нами проведены исследования, основанные на анкетировании и профосмотрах. Разработанная анкета состояла из 20 вопросов, в том числе: недержание мочи при физической нагрузке или кашле, затрудненное мочеиспускание, запоры, недержание газов или кала, боли в заднем проходе, выделение крови из заднего прохода в конце дефекации, выпадение узлов из заднего прохода, чувство инородного тела в области промежности и.т.д. Если женщина отмечала хотя бы одну жалобу, ее просили пройти осмотр. Всего проанализировано 1000 анкет. Из них жалобы, характерные для ТП отметили 45% человек. Исследования показали, что более чем у 50% женщин, старше 50 лет имеет место тазовый проляпс. До 50 лет этот процент несколько ниже и составляет около 20%. Частота встречаемости ТП по возрастам представлена на рис. 3.1.1.
В анкету также были включены вопросы о количестве и характере родов, интенсивности физических нагрузок, выполняемых в течение жизни, наличии сопутствующей патологии, особенно сопровождающихся длительным кашлем (хр. бронхит, пневмонии). Учитывалась также повышенная масса тела. Анализ полученных ответов показал, что у 60% женщин с ТП имеется повышенная масса тела, у 30% - хронический бронхит или частые пневмонии в анамнезе, т.е. имеет место постоянное или периодическое повышение внутрибрюшного давления. 72% из опрошенных женщин отмечали двое и более родов в анамнезе, длительные роды, рождение крупного плода. 46% женщин отметили, что занимались или занимаются тяжелым физическим трудом, связанным с подъемом тяжестей. У 35% женщин отмечено сочетание двух и более предрасполагающих к ТП факторов.
У 39% больных с ТП выявлены различные стадии геморроя, анальные трещины. Процент заболеваемости значительно выше, чем в контрольной группе, где проляпс не диагностирован. Последние данные основаны на профосмотре 400 женщин, работающих на промышленных предприятиях области. Частота встречаемости этих заболеваний у женщин на фоне тазового проляпса в сравнении с контрольной группой больных, где проляпс не диагностирован представлена на рис. 3.1.2.
С другой стороны, проведенный ретроспективный анализ показал, что у такого же процента больных, оперированных ранее по поводу указанной ано-ректальной патологии (п =500) имелись признаки тазового проляпса. Анализ причин рецидивов данных заболеваний, свидетельствует о том, что они чаще отмечаются у больных на фоне проляпса. Следовательно, для достижения лучших результатов в лечении данной патологии, предотвращении рецидивов необходима более полная одномоментная коррекция ТП.
Проведенный ретроспективный анализ историй болезни и контрольный осмотр 150 больных, оперированных по поводу урогенитального проляпса, показал наличие у 56% из них наличие неустраненной аноректальной патологии, в том числе ректоцеле, опущения промежности, слизистой прямой кишки. У 230 из 400 осмотренных женщин, оперированных по поводу аноректальной патологии, имелись симптомы неустраненного урогенитального пролапса.
Таким образом, было установлено, что ТП является частой патологией у женщин всех возрастов. В среднем эта патология встречается у 35% женщин. Предрасполагающими факторами являются многократные, длительные роды, рождение крупного плода, тяжелые физические нагрузки, повышенная масса тела, хронические респираторные заболевания. Полученные нами результаты исследования соответствуют данным литературы [125, 310, 447, 537].
Обоснование необходимости и результаты дополнительного укрепления ректовагинальной перегородки синтетической сеткой
Проведено обследование (с использованием клинических методов, ректороманоскопии, проктографии с натуживанием, сонографии и МРТ) 100 больных, оперированных по поводу ректоцеле в течение 10 лет, с 1991 по 2000 гг. Больные, у которых в послеоперационном периоде было отмечено нагноение ран с расхождением швов, из группы исследования были заранее исключены. При исследовании вагинальным датчиком с боковой оптикой после введения в прямую кишку баллона, заполненного водой, определялась толщина ректовагинальной перегородки, степень расхождения леваторов и их атрофии. Используя этот метод УЗИ, мы выявили группу больных (п=15), у которых недостаточная коррекция ректоцеле была обусловлена атрофией мышц, поднимающих задний проход. Несмотря на произведенную ранее леваторопластику, мышечный слой в центральной части перегородки не визуализировался. Последняя была истончена: толщина ее в центральной части средней трети влагалища составляла, в среднем, 0,4 ±0,075 см, для сравнения у здоровых нерожавших женщин ее толщина в этой же области составляет 0,6± 0,056 см (п= 25), а у женщин после удачно произведенной леваторопластики она еще больше за счет сшивания по средней линии мышц-леваторов и составляет, в среднем 1,1±0,15 см (п=50). При этом данные, полученные при сонографии полностью коррелировали с результатами МР-томографии.
Толщина ректовагинальной перегородки измерялась в месте ее наибольшего выпячивания. При МРТ оно определялось в сагиттальной проекции, а затем измерения производились в коронарной и аксиальной плоскости и сравнивались, различий в полученных данных не выявлено. Ретроспективный анализ историй болезни показал, что у всех этих пациенток до операции было диагностировано ректоцеле III степени. На рис. 4.1.1 представлена ультрасонограмма ректовагинальной перегородки после леваторопластики с хорошим анатомическим и функциональным результатом (а) и с рецидивом за счет атрофии мышц, поднимающих задний проход. На первом снимке мышечный слой непрерывный, хорошо выражен, ректовагинальная перегородка имеет достаточную толщину. На втором снимке определяется резко выраженная аторофия мышечного слоя, который определяется только по боковым частям перегородки. Последняя истончена.
Таким образом, было установлено, что резко выраженная атрофия мышц, поднимающих задний проход, с одной или обеих сторон диагностируются примерно у 50% больных ректоцеле III степени, и что у этих пациенток традиционной задней кольпорафии и леваторопластики для устранения ректоцеле недостаточно. Рецидивы у них обусловлены резкой степенью атрофии мышечного слоя, и традиционной чрезвлагалищной или чрезпромежностностной коррекции для его устранения недостаточно.
Все сказанное заставило нас пересмотреть подходы к оперативному лечению данной патологии. Во-первых, при обследовании больных с ректоцеле, особенно при III степени выраженности данной патологии, пальцевого исследования прямой кишки и проктографии с натуживанием недостаточно. Для диагностики степени атрофии мышц-леваторов необходимо проводить УЗИ ТД и ректовагинальной перегородки и (или) МРТ. Во-вторых, при значительной атрофии этих мышц необходимо дополнительное укрепление ректовагинальной перегородки.
Используя данный алгоритм, обследовано 200 больных ректоцеле. Путем MP-исследований и сонографии ТД мы установили, что у женщин с многократными, длительными родами, а также при дополнительном родовспоможении апоневроз Денонвилье в верхней трети ректовагинальной перегородки ослабевает, истончается, а в ряде случаев и повреждается, что ведет к формированию верхнего ректоцеле, которое не устраняется при традиционной кольпорафии и леваторопластике. Эта патология диагностирована у 25(12,5%) больных, возраст которых составил 45,3±3,5 лет. У всех этих пациенток верхнее ректоцеле сочеталось с выпячиванием и в
Рис. 4.1.2. MP-томограммы в сагиттальной проекции. Стрелками показан апоневроз Денонвилье: а - в норме; б - истончение и прерывание в верхней трети, ректоцеле (черная стрелка), энтероцеле (белая стрелка). средней трети влагалища, которое имело III степень выраженности. Из 100 больных, оперированных ранее, дефекты апоневроза Денонвилье были выявлены у 16 больных, что послужило причиной неполной коррекции у них за счет верхнего ректоцеле. При МРТ апоневроз Денонвилье визуализируется в сагиттальной проекции. Корреляция результатов при исследовании патологии апоневроза Денонвилье с использованием ультразвукового метода эндоректального или эндовагинального датчиков и МРТ составила 80% в пользу последнего, т.е. у 4-х из 25 больных дефекты апоневроза ультразвуковым методом диагностированы не были. Контрольную группу составили 10 нерожавших женщин из числа добровольцев, которые не предъявляли жалоб на нарушение дефекации и у которых физикальными методами и при проведении проктографии не было диагностировано ректоцеле. Для иллюстрации демонстрируются MP-томограммы (рис. 4.1.2) в норме (а) -у здоровой нерожавшей женщины, (б) - у женщины с ректоцеле III степени с истончением ректовагинальной фасции. Ультрасонограммы ректовагинальной перегородки, на которых визуализируется ректовагинальная фасция в норме и при патологии представлены на рис. 3.3.5.4 в разделе «Материалы и методология исследования».
Пути оптимизации лечения больных ректоцеле на фоне синдрома опущения промежности с недостаточностью анального сфинктера
Синдром опущения промежности проявляется смещением вниз плоскости тазового дна, которое может приводить в дальнейшем к выпадению органов малого таза, анальной недостаточности, недержанию мочи. Несмотря на то, что этот синдром был описан A.G.Parks и соавт., еще в 1966 г., еще очень мало известно о его патогенезе, нет его однозначного определения и классификации. По данным разных исследователей, ректоцеле отмечается на фоне опущения промежности примерно у 50% больных и часто сопровождается недостаточностью анального сфинктера. При этом у большинства больных выпячивание соответствует II - III степени [11].
При обследовании 200 больных с ректоцеле, используя проктографию с натуживанием в положении стоя, сочетание данной патологии диагностировано у 84 (42%) больных: из них у 50 ректоцеле соответствовало II степени выраженности и у 32 больных - III степени. При этом только у 50 (59,5 %) больных была диагностирована недостаточность анального сфинктера: из них ректоцеле II степени - у 22 больных, ректоцеле III степени - у 28 больных.
У всех больных с опущением промежности нами отмечено увеличение аноректального угла, который составил, в среднем, в покое 115±3,5, а при максимальном натуживании 163+4,1.
С помощью УЗИ и МРТ диагностировали целостность мышц. У 15 из 84 больных была диагностирована резко выраженная атрофия леваторов с двух сторон; у 59 - с одной, у 10 - их разрывы. У 6 больных с разрывами пуборектальной мышцы имелась недостаточность анального сфинктера III степени. У больных с двусторонними атрофическими изменениями мышц, поднимающих задний проход, диагностирована II степень анальной инконтиненции (15 больных), у 25 больных с атрофией леваторов с одной стороны - I степень. Степень инконтиненции устанавливалась на основании жалоб больных на недержание газов, жидкого и твердого кала. Латентный период срамного нерва был значительно длиннее у всех больных с опущением промежности, чем в контрольной группе здоровых добровольцев. Также отмечена корреляция между периодом латентности срамного нерва и степенью выраженности инконтиненции. Степень выраженности инконтиненции и латентный период срамного нерва находились в прямопропорциональной зависимости от степени опущения промежности и четко не зависели от степени выраженности ректоцеле.
Таким образом, наиболее выраженное опущение промежности отмечено у больных с повреждением мышц тазового дна. При атрофических изменениях оно было меньше. Период латентности срамного нерва зависел от уровня опущения тазового дна. А степень инконтиненции находилась в прямопропорциональной зависимости от этих показателей (табл. 5.1.1).
Увеличение периода латентности срамного нерва у больных с опущением промежности, корреляция между периодом латентности срамного нерва и степенью выраженности инконтиненции, отсутствие взаимосвязи между степенью инконтиненции и ректоцеле свидетельствуют в пользу того, что эти две патологии могут развиваться независимо друг от друга, т.е. являются сочетанными, хотя, несомненно, имеют общий этиопатогенез. Таким образом, логично предположить, что одновременная их коррекция должна улучшить результаты лечения данной группы больных.
Все больные были обследованы с использованием выше указанных методов до операции и через 3, 6 и 12 месяцев после.
Целью данного раздела исследования явилось обоснование выбора оптимального способа лечения у больных ректоцеле в сочетании с синдромом опущения промежности. В исследование были включены 50 больных ректоцеле в сочетании с синдромом опущения промежности и аноректальнои инконтиненцией. Пациентки были равномерно распределены на 3 группы, которые достоверно не отличались по возрасту и степени выраженности патологии (табл. 5.1.2).
![Магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке результатов хирургического лечения тазового пролапса у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4315/192444.png "Магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке результатов хирургического лечения тазового пролапса у женщин [Электронный ресурс] Бабанин Андрей Вячеславович")