Введение к работе
Актуальность проблемы. Ректоцеле – выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище – является одной из частых причин нарушения акта дефекации у женщин (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984).
Очень важная роль в акте дефекации отводится мышцам поднимающим задний проход (леваторам) (Генри М.Н., Свош М. 1988). Причиной ректоцеле является расхождение передних порций леваторов, ослабление мышечного каркаса и ткани ректовагинальной перегородки (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984; Kleeman S.D. et al., 2005) вследствие травм, воспалительных процессов, повышения внутрибрюшного давления.
Несмотря на успехи, достигнутые за последние годы в оказании хирургической помощи больным проктологического профиля, многие теоретические и практические аспекты клинической проктологии остаются нерешенными. В частности, не решены вопросы инструментальной диагностики ректоцеле, о чем свидетельствуют часто возникающие в лечебной практике затруднения и ошибки. Важно подчеркнуть, что многие люди, страдающие ректоцеле, не получают своевременной эффективной хирургической помощи, длительно лечатся у врачей различных специальностей, чаще у гастроэнтерологов и терапевтов.
Достаточно большое число серьезных исследований как в нашей стране (Абдуллаев М.Ш., 1989; Дульцев Ю.В. с соавт., 1989; Назаров Л.У. с соавт., 1991; Куликовский В.Ф. с соавт, 2001), так и за рубежом (Segal J.L., Karram M.M., 2002; Deval B. et al., 2002; Ayabaca S.M. et al., 2002) свидетельствует о незавершенности изучения разбираемой проблемы. Кроме того, по мнению Goh J.T. et al. (2002), ректоцеле может протекать бессимптомно, поэтому ее истинная распространенность неизвестна. Часто ректоцеле протекает под маской различных заболеваний прямой кишки и их осложнений. В подавляющем большинстве работ констатируются факты сочетаний болезней прямой кишки и промежности, и подчеркивается важность их выявления, изучения и лечения. Однако, недостаточно известно, как часто встречаются те или иные варианты сочетанных проктологических заболеваний, какова взаимосвязь между ними, каковы критерии определения основного и сочетанного, фонового и сопутствующего заболеваний, а так же выбора необходимой тактики лечения. Кроме того, неудовлетворительные результаты лечения, частые осложнения и повторные оперативные вмешательства по поводу не своевременно выявленных сочетаний ректоцеле и анальной патологии заставляют искать новые пути для улучшения диагностики и адекватного лечения. Несмотря на то, что в большинстве случаев диагностика ректоцеле III степени в сочетании с анальной патологией не вызывает трудностей и в литературе имеется достаточное количество публикаций о необходимости хирургической коррекции данной патологии, до сих пор не решены вопросы об этапности или же возможности проведения одномоментных операций при лечении сочетанной с ректоцеле патологии.
Анализ ситуации, сложившейся в проблеме диагностики и хирургического лечения ректоцеле свидетельствует о том, что в настоящее время нет одного абсолютно точного метода исследования заболеваний прямой кишки, отвечающего на все необходимые клиницисту вопросы. Поэтому диагностика ректоцеле должна быть комплексной. Остается так же не ясным, какой из множества существующих методов исследования прямой кишки является наиболее информативным. Закономерным следствием указанных проблем является и неудовлетворенность результатами хирургического лечения данной патологии.
Проводимые операции по поводу ректоцеле не всегда дают положительный эффект (Дульцев Ю.В. с соавт., 1989; Boccasanta P. et al., 2001). В настоящее время предложено значительное число способов и модификаций хирургического лечения ректоцеле. Все они направлены на ликвидацию дивертикулообразного выпячивания передней стенки кишки во влагалище и укрепление ректовагинальной перегородки. Однако значительное число неудовлетворительных результатов лечения этого заболевания свидетельствует об отсутствии «совершенного» способа коррекции (Воробьев Г.И. с соавт., 2004). Поэтому анализ причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения и разработка новых способов диагностики и хирургического лечения ректоцеле являются весьма актуальными.
Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных ректоцеле путем разработки и совершенствования диагностики и дифференцированного выбора объема оперативного вмешательства.
Задачи исследования
-
Провести ретроспективный анализ результатов традиционного хирургического лечения больных ректоцеле III степени.
-
Разработать ультрасонографические критерии переднего ректоцеле у женщин.
-
Изучить особенности морфологического строения ректовагинальной перегородки в сравнительном аспекте с ультрасонографией.
-
Усовершенствовать методику проктографии для диагностики ректоцеле.
-
Изучить информативность прямой электровозбудимости леваторов в оценке степени их дистрофических изменений при выборе объема оперативного вмешательства.
-
Сравнить физические и имплантационные свойства различных видов современного рассасывающегося синтетического шовного материала и обосновать выбор его для хирургического лечения ректоцеле.
-
Усовершенствовать метод хирургического лечения ректоцеле в зависимости от характера и выраженности изменений ректовагинальной перегородки и выявленной сопутствующей анальной патологии.
-
Изучить результаты предложенного усовершенствованного хирургического лечения больных ректоцеле и ректоцеле в сочетании с другими проктологическими заболеваниями.
Научная новизна
-
Впервые на основе разработанной методики эндоректальной эхографии компонентов ректовагинальной перегородки установлены ультрасонографические признаки ректоцеле и состояния кровотока мышц, поднимающих задний проход, что позволяет определять степень выраженности дистрофических изменений леваторов, которые тем более выражены, чем старше больные и продолжительнее заболевание.
-
Усовершенствованная эвакуаторная проктография позволяет диагностировать не только переднее и заднее ректоцеле, но и выявлять различные заболевания ободочной кишки, которые оказывают влияние на эвакуаторную функцию прямой кишки.
-
Разработанная интраоперационная прямая электромиография леваторов позволяет выявлять степень выраженности их функциональных нарушений, осуществлять дифференцированный подход к выбору объема хирургической коррекции ректоцеле.
-
При ректоцеле III степени с выраженными дистрофическими изменениями в леваторах трансвагинальную переднюю леваторопластику необходимо дополнять укреплением ректовагинальной перегородки с применением имплантатов, что позволяет существенно улучшить результаты лечения и сократить количество рецидивов.
-
При сочетании ректоцеле с другими проктологическими заболеваниями, хирургическое лечение их должно осуществляется одномоментно с ректоцеле в определенной последовательности в зависимости от характера и степени выраженности патологии.
Практическая значимость
-
Диагностика ректоцеле должна быть направлена на его раннее выявление, до развития выраженных дистрофических изменений в леваторах.
-
С целью определения состояния кровотока и выраженности дистрофических изменений в мышцах, поднимающих задний проход, необходимо использовать эндоректальное ультразвуковое исследование с допплеровским картированием.
-
Для выявления причин и выраженности эвакуаторных нарушений прямой кишки необходимо применять усовершенствованную дефекографию.
-
Для объективной оценки функциональной способности мышц поднимающих задний проход необходимо использовать интраоперационную электромиографию леваторов.
-
Хирургическое лечение ректоцеле необходима проводить дифференцированно с учетом длительности заболевания, возраста пациенток, а также выраженности дистрофических изменений в леваторах и наличия сопутствующей колоректальной патологии.
Положения, выносимые на защиту
-
Для диагностики ректоцеле только клинических методов исследования недостаточно. Применение в качестве инструментальной диагностики ректоцеле эндоректальной ультрасонографии в сочетании с допплеровским сканированием и интраоперационной электронейромиографии леваторов позволяет оценить не только функциональное состояние мышц, поднимающих задний проход, но и определить характер кровотока и выраженность дистрофических изменений в них, что играет важную роль в выборе объема операции. Усовершенствованная дефекография способствует выявлению не только переднего, но и латерального, и заднего ректоцеле, а также опущения прямой кишки, которые влияют на эвакуаторную функцию и имеют важное значение в определении объема хирургической коррекции.
-
При хирургическом лечении ректоцеле для трансвагинальной передней леваторопластики необходимо использовать современный синтетический длительно рассасывающийся шовный материал, что позволяет значительно сократить средние сроки стационарного лечения и уменьшить число послеоперационных осложнений и рецидивов.
-
Хирургическая коррекция ректоцеле должна проводиться дифференцированно с учетом длительности заболевания, возраста пациенток, а так же выраженности дистрофических изменений в леваторах и наличия сопутствующей колоректальной патологии:
-
при отсутствии дистрофических изменений мышц тазового дна достаточно ограничиться трансвагинальной передней леваторопластикой;
-
при наличии выраженных дистрофических изменений в мышцах, поднимающих задний проход, трансвагинальную переднюю леваторопластику необходимо дополнять укреплением ректовагинальной перегородки с использованием имплантатов;
-
сочетание переднего ректоцеле III степени и заднего глубокого ректоцеле является показанием к выполнению одномоментной передней и задней леваторопластики;
г) при сочетании ректоцеле с другими проктологическими заболеваниями, хирургическое лечение их должно осуществляться одномоментно с ректоцеле в зависимости от характера и степени выраженности сопутствующей анальной патологии.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в работу отделения гнойной хирургии и проктологии Челябинской городской клинической больницы №1, Областного клинического терапевтического госпиталя ветеранов войн, в учебный процесс на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «Челябинская Государственная медицинская академия Росздрава».
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на I (Самара, 2003), II (Уфа, 2007) съездах колопроктологов России с международным участием, на заседаниях проблемной комиссии РАМН «Колопроктология» (2002, 2003), на заседаниях научно-практического общества хирургов Челябинской области (2004, 2005, 2007), на заседании расширенного совета акушеров и гинекологов Челябинской области (2005), на межкафедральной конференции Челябинской государственной медицинской академии (2004). Получено 2 патента Российской Федерации, разработано и внедрено 3 рационализаторских предложения, издано учебное пособие для врачей «Диагностика и хирургическое лечение ректоцеле».
Публикации
По материалам исследования опубликовано 24 печатных работы. Из них патентов на изобретение – 2.
Объем и структура диссертации
![Магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке результатов хирургического лечения тазового пролапса у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4315/192444.png "Магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке результатов хирургического лечения тазового пролапса у женщин [Электронный ресурс] Бабанин Андрей Вячеславович")
