Содержание к диссертации
Введение
глава 1 Этиология, патогенез, клиника, классификация и современные тенденции в лечении контрактуры Дюпюитрена (аналитический обзор литературы)
1.1 Распространение контрактуры Дюпюитрена 15
1.2 Этиология контрактуры Дюпюитрена 16
1.3 Патогенез контрактуры Дюпюитрена 17
1.4 Клиника контрактуры Дюпюитрена 19
1.5 Классификация контрактуры Дюпюитрена 20
1.6 Лечение контрактуры Дюпюитрена 22
1.6.1 Консервативное лечение контрактуры Дюпюитрена 22
1.6.2 Хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена 23
1.6.2.1 Показания к оперативному лечению 23
1.6.2.2 Хирургический доступ к ладонному апоневрозу 24
1.6.2.3 Объем иссечения ладонного апоневроза 25
1.6.2.4 Устранение дефицита кожных покровов 29
1.6.2.5 Особенности ведения послеоперационного периода у больных контрактурой Дюпюитрена
1.6.2.6 Оценка отдаленных результатов лечения 34
Резюме 37
глава 2 Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 39
2.1 Характеристика клинических наблюдений 39
2.1.1 Общая характеристика больных 3 9
2.1.2 Характеристика контрольной и сравнительной групп больных
2.2 Методы исследования. 44
глава 3 Показания к оперативному лечению контрактуры Дюпюитрена 48
глава 4 Хирургический доступ к ладонному апоневрозу 55
4.1 Сравнительный анализ различных доступов к ладонному апоневрозу
4.2 Z-образный доступ к ладонному апоневрозу 61
глава 5 Объем иссечения ладонного апоневроза 63
5.1 Оперативная техника иссечения ладонного апоневроза 63
5.2 Сравнительный анализ различных типов апоневрэктомий 67 глава
6 Устранение дефектов кожных покровов 72
6.1 Результаты лечения контрольной группы больных контрактурой Дюпюитрена способом «открытая кисть» 72
6.2 Оригинальная Z-пластика местными тканями 74
6.2.1 Экспериментальное обоснование способа 74
6.2.2 Показания, техника выполнения и клинические примеры 76 использования Z-пластики
6.3 Островковый лоскут с боковой поверхности пальца 82
6.3.1 Экспериментальное обоснование способа 82
6.3.2 Показания, техника выполнения и клинические примеры выполнения пластики островковым лоскутом с боковой поверхности пальца 85
6.4 Островковый лоскут предплечья 100
6.4.1 Экспериментальное обоснование способа 100
6.2.1 Показания, техника выполнения и клинические примеры пластики островковым лоскутом предплечья 103
6.5 Свободный васкуляризованный лоскут стопы 110
6.6 Особенности адаптации островковых лоскутов на ладони 113 в послеоперационном периоде
6.5Результаты пластики дефектов кожи при контрактуре 114
Дюпюитрена разработанными способами
глава 7 Ведение послеоперационного периода и последующей реабилитации больных
7.1 Ведение раннего послеоперационного периода 116
7.2 Амбулаторное лечение и реабилитация больных 121
глава 8 Обсуждение результатов хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена 123
8.1 Сроки лечения больных 123
8.2 Осложнения хирургического лечения контрактуры 126 Дюпюитрена и методы их профилактики
8.2.1 Интраоперационные осложнения 127
8.2.2 Осложнения раннего послеоперационного периода 127
8.2.3 Осложнения позднего периода 134
8.3 Отдаленные результаты хирургического лечения 139
контрактуры Дюпюитрена
Заключение 145
Выводы 153
Практические рекомендации 155
Список литературы 15 8
- Распространение контрактуры Дюпюитрена
- Показания к оперативному лечению контрактуры Дюпюитрена
- Сравнительный анализ различных доступов к ладонному апоневрозу
- Оперативная техника иссечения ладонного апоневроза
- Результаты лечения контрольной группы больных контрактурой Дюпюитрена способом «открытая кисть»
Введение к работе
Контрактура Дюпюитрена поражает 1,6% - 19,2% населения европеоидной расы [11, 142, 247] и составляет 11,8% от всех заболеваний кисти (Шапиро К.И., 1976). По данным P. Brenner, et al. (2001) в одной только Германии 1,9 миллиона человек поражены этой болезнью. Заболевание характеризуется постепенно прогрессирующим течением, в 67% случаев приводит к значительному нарушению тонкой профессиональной деятельности и в 3% - к инвалидности (Волкова A.M., 1993).
Несмотря на почти двухсотлетнюю историю изучения, проблема лечения контрактуры Дюпюитрена далека от разрешения и не теряет своей актуальности. Ежегодно в ведущих медицинских журналах мира публикуется до 50 работ, три четверти которых посвящены изучению этиологии и патогенеза болезни и около одной четверти - вопросам лечения.
Этиология и патогенез болезни до настоящего времени окончательно не изучены. Большинство ведущих специалистов Европы, Азии, Америки и Австралии склонны считать контрактуру Дюпюитрена наследственно обусловленным аутоиммунным процессом с несколькими пусковыми антигенными факторами. В основе патогенеза лежит трансформация фибробластов в фибробласто-подобые клетки со свойствами гладкомышечных волокон (миофибробласты), обладающих повышенной контрактильностью [71, 73, 79, 80, 82, 105, 144, 167, 176, 191, 203, 216, 242, 265].
Поскольку этиология и патогенез заболевания до настоящего времени окончательно не изучены, нет патогенетически обоснованных методов консервативного лечения.
По мнению подавляющего большинства авторов в настоящее время наиболее оптимально хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена,
6 направленное на устранение контрактуры пальцев и восстановление функции кисти путем иссечения основного субстрата болезни - ладонного апоневроза.
Однако единой тактики хирургического лечения до сих пор не существует.
В вопросах о показаниях и противопоказаниях к оперативному лечению тактика разных авторов различна, порой диаметрально противоположна. Так, S.M. Gonzalez et al. (1990) придерживаются выжидательной тактики для полного «созревания» патологических очагов и определения объема оперативного вмешательства. Е. Falter et al. (1991), А.С. Smith et al. (1991) предлагают оперативное лечение, начиная со II степени болезни (контрактура более 45 градусов). A.M. Волкова (1993) предлагает раннее, активное выявление и лечение больных контрактурой Дюпюитрена.
Продолжается поиск рационального хирургического доступа к ладонному апоневрозу. Предложено более 50 различных типов разрезов на ладони и пальцах. Все их условно можно разделить на два типа - продольные и поперечные.
Продольные разрезы дают хороший обзор [11, 17, 87], но обладают существенным недостатком - пересекают силовые линии кожи, что, как известно, в послеоперационном периоде, сопровождается грубым рубцеванием [34, 64].
Поперечные разрезы не пересекают силовых линий кожи и при заживлении образуют тонкие, нежные рубцы [5, 127, 128, 137, 138, 197], но при их применении ограничен обзор и образуются дефекты кожных покровов, вследствие рубцового перерождения кожи и потери ею эластичности (Блохин В.Н., 1970).
Интересны нелинейные доступы по типу зигзага, например предложенный Brunner (1967) [90], дающие возможность выполнять пластику местными тканями при образовании дефектов кожи.
В вопросе объема иссечения ладонного апоневроза продолжается дискуссия между сторонниками тотальной и частичной апоневрэктомии.
Тотальная апоневрэктомия предполагает удаление всех участков апоневроза и, по мнению предлагающих ее авторов, препятствует возникновению рецидива болезни [11, 17, 169, 261, 280]. Однако удалить все элементы ладонного апоневроза технически невозможно, и ряд авторов наблюдали от 5% до 25% рецидива при тотальной апоневрэктомии [173, 195].
При частичной апоневрэктомии удаляются только патологически измененные участки. Эти операции относительно легче переносятся больными, сопровождаются меньшим количеством осложнений и нашли наибольшее число приверженцев [18, 21, 74, 87, 112, 115, 117, 181, 207, 216, 289].
Проблема устранения дефектов кожи после апоневрэктомии так же далека от разрешения. В литературе, для устранения дефектов кожных покровов, предлагаются три основные тактики - метод «открытая кисть», предоперационное вытяжение апоневроза с помощью аппаратов внешней фиксации и пластика различными лоскутами и местными тканями.
Метод «открытая кисть» описан C.R. McCash в 1964 г. В связи со своей простотой он нашел много сторонников во всем мире и с успехом применяется по сей день [4, 30, 115, 138, 250, 267]. Однако, этот метод имеет ряд существенных недостатков: длительное существование открытых ран на кисти значительно нарушает качество жизни больных, открытые раны являются входными воротами для внутрибольничной гнойной инфекции, при неблагоприятном заживлении ран формируются рубцовые сгибательные контрактуры. При этом уровень осложнений достигает 21% , а уровень рецидива - 33,5% (Cools Н. et al., 1994). A. Messina в 1986 г. описал метод длительного скелетного вытяжения для уменьшения дефицита кожных покровов и сгибательной контрактуры пальцев, с помощью разработанного им аппарата внешней чрескостной фиксации. Метод применяется в качестве предварительной меры перед радикальной операцией и достаточно распространен в западных клиниках [99, 116, 201]. Однако, основным недостатком метода является длительное время дистракции (в среднем 6 месяцев) [266], что значительно удлиняет сроки лечения.
Работами J.J. Rombouts et al. (1989), R. Rudolph et al. (1991), M. Ebelin et al. (1991), R.M. Mc Farlane (1991) и других, доказано, что кожная пластика после апоневрэктомии сокращает сроки лечения и значительно уменьшает количество рецидива болезни. С целью ликвидации дефекта кожных покровов при контрактуре Дюпюитрена авторы применяют различные методы кожной пластики: местными тканями [7, 90, 102, 277] и кожными лоскутами - свободными полнослойными [8, 32, 42, 150, 270, 276] и несвободными на мягкотканной питающей ножке [16, 37, 97].
Бурное развитие микрохирургии сделало возможным одномоментное замещение полноценно кровоснабжаемой кожей дефектов кожных покровов в травматологии и пластической хирургии [2, 6, 10, 40, 44, 46, 60, 96, 119, 146, 153, 221, 220, 259, 260, 249]. Однако данные о применении васкуляризованных лоскутов для замещения дефектов кожного покрова при контрактуре Дюпюитрена в литературе практически отсутствуют.
Данные о рациональных схемах послеоперационного ведения и последующей реабилитации больных так же разноречивы. При этом авторы отмечают достаточно скромные результаты лечения, обусловленные высоким процентом осложнений (до 30%) и рецидивов болезни (до 47%). [67, 91, 112, 129, 135, 136, 181, 210, 216, 229, 246].
Изучая источники литературы, мы обратили внимание на практически полное отсутствие работ, посвященных комплексному решению всех основных проблем хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена. Достаточно сказать, что доступные широкому кругу читателей монографии по контрактуре Дюпюитрена в нашей стране не издавались с 1963 г. (Брянцева Л.Н., 1963).
Таким образом, мы пришли к заключению, что хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена является одной из актуальных проблем современной хирургии и решение ее возможно только в комплексе, путем оптимизации основных принципов оперативного вмешательства и последующей реабилитации.
Цель работы - улучшение результатов хирургического лечения больных контрактурой Дюпюитрена путем разработки новых способов пластического устранения дефектов кожных покровов, совершенствования основных принципов оперативного вмешательства и оптимизации комплекса послеоперационных мероприятий.
Задачи работы:
Определить приоритетные направления оптимизации основных принципов оперативного лечения и последующей реабилитации больных контрактурой Дюпюитрена на основе изучения данных мировой литературы;
Уточнить показания и противопоказания к оперативному лечению контрактуры Дюпюитрена на основе анализа результатов лечения больных на разных стадиях болезни;
Провести сравнительный анализ хирургических доступов к ладонному апоневрозу и разработать новый доступ, обеспечивающий широкий обзор измененного апоневроза и учитывающий анатомо-физиологические особенности строения кожи на ладонной поверхности кисти;
Определить оптимальный объем и усовершенствовать технику иссечения ладонного апоневроза на основе сравнения результатов различных типов апоневрэктомий;
Разработать новые способы пластики местными тканями и васкуляризованными лоскутами дефектов кожных покровов, образующихся в ходе операции в зависимости от их локализации и площади;
Разработать рациональную схему ведения послеоперационного периода, последующей реабилитации и диспансеризации больных контрактурой Дюпюитрена;
Разработать рациональную систему оценки отдаленных результатов лечения и сравнить результаты предлагаемых методов лечения с методом «открытая кисть» и данными литературы.
Материал и методы исследования
В основу работы положено исследование результатов лечения 187 больных контрактурой Дюпюитрена, лечившихся в Пензенском областном центре хирургии кисти, являющимся клинической базой кафедры травматологии-ортопедии Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ, и 64 больных, лечившихся на кафедре реконструктивной и пластической микрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования (г. Москва), всего 251 больного со сроками наблюдения от 1 года до 15 лет.
При выполнении работы использовали клинический, морфологический, экспериментальный и рентгенологический методы исследования, сравнительную динамометрию кисти, исследование дискриминационной чувствительности тестом Вебера. Результаты
11 обрабатывались статистически с помощью стандартного пакета прикладных программ STATISTICA для Windows.
Научная новизна
Разработана система комплексного хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена.
Обоснованы оптимальные показания к оперативному лечению.
Предложен новый Z-образный хирургический доступ к ладонному апоневрозу, обеспечивающий достаточный обзор, не пересекающий силовые линии кожи и пальцевые складки и дающий возможность производить пластику местными тканями в случае формирования дефицита кожных покровов (удостоверение на рационализаторское предложение № 60 от 29.10.98).
Доказано преимущество частичной дистальной апоневрэктомии в сравнении с другими методиками иссечения ладонного апоневроза.
Разработаны новые способы пластического замещения дефектов кожного покрова, образующегося во время операции местными тканями, островковыми и свободными васкуляризованными лоскутами (патенты РФ № 2076644 от 10.04.97, № 2085139 от 27.06.97, № 2170549 от 20.06.01, № 2180807 от 27.03.02).
Отработана схема ведения послеоперационного периода, включающая рациональный метод послеоперационного обезболивания (положительное решение на выдачу патента РФ № 97107085/14(007517) от 7.05.98) и иммобилизации (удостоверение на рационализаторское предложение № 478 от 18.10.94), а так же комплекс физиолечения и последующей реабилитации.
Разработана эффективная система оценки отдаленных результатов лечения, учитывающая степень предшествовавшей контрактуры.
Практическая ценность
Внедрение системы комплексного хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена в клиническую практику позволило сократить сроки стационарного лечения и последующей реабилитации больных в 1,5 раза по сравнению с традиционно применявшимися методиками (с 75 до 45 дней), уменьшить количество осложнений с 27,0% до 13,7%, увеличить процент хороших отдаленных результатов лечения с 59,6% до 79%, уменьшить количество неудовлетворительных результатов с 32,6% до 2,7%.
Реализация результатов работы
Результаты научных исследований по теме диссертации внедрены в практику ряда лечебных учреждений: Центральной городской больницы № 6 им. Г.А.Захарьина (г. Пенза), городской больницы № 5 (г. Пенза), Областной клинической больницы им. Н.Н.Бурденко (г. Пенза); МУЗ Центральная городская больница (г. Бузулук, Оренбургской обл.); Областной клинической больницы (г. Оренбург), городской больницы № 71 (г. Москва); Центральной клинической больницы Российской Академии Наук (г.Москва).
Научные положения диссертации включены в теоретическую часть учебной программы кафедры травматологии-ортопедии Пензенского института усовершенствования врачей и кафедры травматологии, ортопедии и военно-экстремальной медицины Пензенского государственного медицинского института Пензенского государственного университета.
Публикация результатов исследования
По теме работы опубликовано 31 печатная работа из них 11 в центральной печати и сборниках международных симпозиумов, съездов, конференций; 7 методических рекомендаций и 1 учебное пособие для врачей. Получено 5 патентов РФ на изобретения и 6 удостоверений на рационализаторские предложения. По материалам диссертации издана монография «Хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена».
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на: заседании Пензенского областного общества травматологов-ортопедов (1995, 1998 гг.) заседании Ассоциации травматологов-ортопедов Пензенской области (2002 г.) научно - практической конференции НИЦТ «ВТО» Татарстана «Современные аспекты травматологии и ортопедии» (г. Казань, 1994 г.) научно - практической конференции «П-е Захарьинские чтения» (г. Пенза, 1995 г.) VI съезде травматологов-ортопедов России (г. Нижний Новгород, 1997 г.)
IX юбилейной межрегиональной конференции Пензенского института усовершенствования врачей «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (г. Пенза, 2002 г.)
IV Международного конгресса по пластической хирургии (г. Ярославль, 2003 г.)
Положения выносимые на защиту
Оперативное лечение контрактуры Дюпюитрена оптимально при контрактуре пальцев 35 - 45, когда патологический очаг уже сформирован, а нарушение функции кисти и дефицит кожного покрова минимальны.
При операции наиболее рационален разработанный Z-образный хирургический доступ, обеспечивающий широкий обзор измененного апоневроза и позволяющий выполнять пластику местными тканями при дефиците кожи.
Методика частичной дистальной апоневрэктомии позволяет в 1,5 раза сократить сроки реабилитации оперированной кисти, при этом объем иссечения ладонного апоневроза не влияет на частоту возникновения рецидивов.
Для устранения дефектов кожного покрова оптимальны разработанные способы кожной пластики: оригинальная Z-пластика местными тканями, пластика островковыми лоскутами на сосудистой ножке с пальца и предплечья и пластика свободным васкуляризованным лоскутом с подошвы.
Рациональная схема ведения послеоперационного периода должна включать адекватное обезболивание и иммобилизацию. Комплекс физиопроцедур должен быть направлен на профилактику отека и раннее восстановление объема движений.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, изложена на 188 страницах машинописного текста, иллюстрирована 56 рисунками и 18 таблицами. Список литературы включает 291 источников (из них 68 отечественных и 223 зарубежных).
Распространение контрактуры Дюпюитрена
Контрактура Дюпюитрена встречается у 1,6% - 19,2% населения [11, 148, 142] и составляет по данным К.И.Шапиро (1976) 11,8% от всех заболеваний кисти.
Заболевание характеризуется «северным» распространением, поражая почти исключительно лиц европеоидной расы. Случаи контрактуры Дюпюитрена среди представителей монголоидной и негроидной расы казуистически редки, при этом отмечается посттравматический генез заболевания [106, 132, 135, 206, 226, 240, 257, 273].
Заболевание поражает преимущественно мужчин (92-96%) [17, 88, 147, 244] , у женщин как правило сочетается с другой патологией кисти и диабетом [17, 289]. М. Urban et al (1996) описали несколько случаев появления контрактуры Дюпюитрена у детей.
Показания к оперативному лечению контрактуры Дюпюитрена
В источниках литературы нет четких критериев определения показаний к оперативному лечению контрактуры Дюпюитрена в зависимости от степени выраженности контрактуры.
Большинство авторов считают, что чем раньше начато лечение, тем лучше отдаленный результат. Но при операции на ранних стадиях болезни сложно удалить все элементы ладонного апоневроза и уровень рецидива болезни достигает 35 - 45 %. Одним из способов предупреждения рецидива контрактуры Дюпюитрена является хирургическое лечение на поздних стадиях болезни (при контрактуре пальцев 45 и более) [142]. Оттягивание сроков операции имеет целью дать возможность патологическому процессу «созреть», чтобы затем иссечь все пораженные участки ладонного апоневроза.
Подобная тактика имела место в нашей клинике на протяжении ряда лет. За период с 1987 по 1998 гг., оперировано 196 больных (контрольная группа) при этом доля пациентов, оперированных при II степени контрактуры, составила 12% (24 человека).
При изучении результатов лечения контрольной группы больных со сроками наблюдения от 7 до 14 лет, получили следующие результаты (табл. 5).
Как видно из таблицы, продолжительность лечения увеличивалась в зависимости от степени выраженности контрактуры: при II степени медиана составила 67 дней (Q25 = 28 дней, Q15 = 16 дней), при III степени - 75 дней (Q25 = 35 дней, Q75 = 90 дней) , при IV степени - 80 дней (Q25 = 62 дня, Q75 = 100 дней), что связано, по нашему мнению, с нарастающей травматичностью
оперативного вмешательства. При этом, несмотря на то, что в группе со II степенью контрактуры сроки минимальны, достоверность статистических различий не выявлена (тест Kruskal - Wallis, % = 1,19, р = 0,55), что может быть связано с малым числом наблюдений.
Сравнительный анализ различных доступов к ладонному апоневрозу
Основываясь на данных, полученных при изучении литературы и результатов лечения контрольной группы больных, разработали новый Z-образный хирургический доступ, объединяющий в себе свойства поперечных и косых разрезов (рис. 12).
Доступ выполняют следующим образом:
Операцию иссечения ладонного апоневроза начинают из наиболее физиологичных поперечных разрезов по дистальной поперечной складке ладони и сгибательным складкам на пальцах. При затруднении обзора или возникновении технических трудностей производят дополнительные косые разрезы отступя 2 - 3 мм от углов поперечных ран, формируя Z-образный доступ. Треугольные кожные лоскуты, образующиеся при этом, разводят в стороны, получая широкий обзор. Такая раскройка кожи, помимо хорошего обзора, при дефиците покровных тканей, позволяет производить пластику местными тканями за счет смещения треугольных кожных лоскутов (удостоверение на рационализаторское предложение № 60 от 29.10.98).
Предложенный Z-образный доступ использован у 25 больных сравнительной группы (из 55 человек). При оценке отдаленных результатов (свыше 1 года) незначительно выраженные (в пределах 5 - 10) рубцово-дерматогенные контрактуры выявлены лишь у 5 пациентов (20%).
Таким образом, тип разрезов используемых для оперативного доступа к ладонному апоневрозу оказывает значительное влияние на качество отдаленных результатов лечения контрактуры Дюпюитрена. Использование продольных разрезов приводит к неудовлетворительным результатам лечения за счет формирования рубцово-дерматогенных контрактур пальцев.
На наш взгляд оптимальны разработанный Z-образный доступ, дающий хороший обзор и учитывающий анатомо-физиологические особенности кожи ладонной поверхности кисти или известный доступ из поперечных разрезов по сгибательным складкам на ладони и пальцах.
Оперативная техника иссечения ладонного апоневроза
Иссечение патологически измененного ладонного апоневроза выполняли по методике Л.Н.Брянцевой (1963) с модификациями:
Положение больного на спине, с рукой отведенной под углом 90 и уложенной на приставной столик. Обезболивание - проводниковая анестезия плечевого сплетения или внутривенный наркоз.
А. При субтотальной апоневрэктомии.
Б. При частичной дисталъной апоневрэктомии
Конечность обрабатывают до плечевого сустава дважды йодом и спиртом. Накладывают эластичный резиновый жгут или пневматическую манжетку на нижнюю треть плеча, отступя 4 см от надмыщелков плечевой кости.
Разрезы кожи выполняют по сгибательным складкам на ладони и пальцах (рис. 13). При затрудненном обзоре или возникновении технических трудностей используют описанный Z-образный доступ.
Зона иссечения пораженного апоневроза показана на рисунках 14 и 15.
1. При поражении одного пальца
2. При поражении четырех пальцев
При выполнении субтотальной апоневрэктомии первый разрез выполняют по продольной складке ладони, при частичной дистальнои апоневрэктомии - по дистальнои поперечной складке, на глубину до подкожной клетчатки.
Кожу на уровне подкожной клетчатки отсепаровывают ножницами от подлежащих тяжей ладонного апоневроза в проксимальном направлении на 2 см и в дистальном направлении до следующих поперечных складок. При
1. При поражении одного пальца
2. При поражении четырех пальцев
этом, для исключения травматизации, ее берут на нити-держалки и приподнимают вверх для лучшей визуализации анатомических образований.
Затем, отступя от линии кожного разреза на 2 см в проксимальном направлении, под ладонный апоневроз подводят желобоватый зонд и его тяжи пересекают. При этом происходит частичное устранение контрактуры пальцев, что облегчает дальнейшие манипуляции. Тяжи апоневроза захватывают зажимом Кохера и отводят вверх. Производят поэтапное выделение расположенных под апоневрозом сосудисто-нервных пучков и сухожилий сгибателей с помощью зажима «москит». Вертикальные пучки апоневроза пересекают, и рубцовый тяж мобилизуют до основания пальцев. При этом сохраняют поперечные пучки на уровне пястнофаланговых суставов.
Далее выполняют разрезы по поперечным складкам у основания пальцев. Вначале отсепаровывют кожу от тяжа апоневроза в проксимальном и дистальном направлении. Затем тяж апоневроза выводят в рану на пальце. Далее тяж апоневроза отсепаровывют от подлежащих образований в пределах основной фаланги пальца.
Третий и четвертый разрезы производят последовательно по поперечным складкам проксимального и дистального межфаланговых суставов с отсепаровыванием кожи и тяжа апоневроза по описанной выше методике.
Результаты лечения контрольной группы больных контрактурой Дюпюитрена способом «открытая кисть
В 1964 г. Мс Cash описал метод лечения контрактуры Дюпюитрена -«открытая кисть», заключающийся в иссечении ладонного апоневроза через поперечные разрезы на ладони и пальцах с последующим заживлением открытых ран вторичным натяжением в течение нескольких недель. В нашей стране он популяризирован и модифицирован А.И. Ашкенази (1978) и нашел широкое распространение.
Данным методом в нашей клинике оперировано 196 больных (контрольная группа). При изучении результатов лечения этой группы больных мы получили следующие данные (табл. 10).
Как видно из таблицы, медиана сроков лечения в стационаре составила 20,5 дня, медиана сроков нетрудоспособности - 75 дней, а процент осложнений - 27,0%. Неудовлетворительные результаты лечения получены у 32,6% больных. При этом сроки заживления открытых ран у наших больных составили от 3-х до 6-ти недель, причем 70%) больных выписаны на амбулаторное долечивание с незажившей раной на ладони.
Отдаленные результаты: хорошиеудовлетворительные неудовлетворительные 59,6 %7,8 % 32,6 %
По нашим наблюдениям, многие больные, в процессе лечения, жаловались на значительное нарушение качества жизни, выражающееся в неприятных ощущениях от созерцания открытых ран и болевых ощущений при перевязках, а так же длительном ограничении возможности полноценного проведения процедур личной гигиены.
Поиск путей уменьшения сроков стационарного лечения и последующей реабилитации, решения проблем, связанных с ведением открытых послеоперационных ран заставил нас искать новые способы пластического замещения кожных дефектов после апоневрэктомии полноценно васкуляризованными тканями.
Учитывая уникальное гистологическое строение по сравнению с кожей других участков тела и повышенные функциональные требования, кожу ладонной поверхности кисти полноценно можно заместить только кожей ладони или подошвы.
