Введение к работе
Актуальность проблемы. Брюшной тиф остается острой инфекционной патологией кишечника характеризующийся тяжелым течением и, нередко, развитием таких опасных хирургических осложнений, как перитонит и кровотечение. Развитие специфического перитонита происходит, как правило, на высоте инфекционно- -токсического шока, сопровождается тяжелейшей смешанной интоксикацией и отличается ранним присоединением полиорганной недостаточности, что до 60% случаев заканчивается летальным исходом [Гульмурадов Т.Г. с соавт., 2002; Рахимов А.Р., 2002; Рахмонов Э.Р., 2004; Абдуфатоев Т.А., 2007].
Несмотря на разработку и применение новых антибактериальных средств широкого спектра действия, технологии ранней диагностики перитонита и всего спектра хирургического пособия по ликвидации последствий перфорации брюшнотифозных язв (БЯ), неудовлетворительные результаты хирургического лечения брюшнотифозного перитонита (БТП) справедливо требуют пересмотра позиции в отношении существующих антисептиков и способов антибиотикотерапии [Назаров Ф.Н. с соавт., 2007; Полвонов А.Н. с соавт., 2007; Раджабалиев М.Л. с соавт., 2007; Рашидов К.Х. с соавт., 2007; Шамсов Х.А. с соавт. 2007].
Вместе с тем, среди практических хирургов сохранились разногласия в выборе объема хирургического пособия в отношении прободных и предперфоративных язв, последовательности и этапности санации брюшной полости и способа завершения операции. Нет конкретных данных о возможности внутрипорталь-ного транспорта лекарственных препаратов при лечении перитонита брюшнотифозной этиологии. Мало освещены вопросы интраоперационной декомпрессии кишечника и кишечного лаважа в лечении брюшнотифозного перитонита, практически нет сведений о возможности использования современного антисептика «Декасан» для санации брюшной полости и кишечного лаважа при этой патологии, что послужило поводом для выполнения настоящей исследовательской работы.
Цель работы. Улучшение результатов диагностики и хирургического лечения брюшнотифозного перитонита.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности клинического течения брюшноти-фозного перитонита по данным клинико-лабораторных, инструмен-тальных и иммунологических исследований.
-
Выработать оптимизированную хирургическую тактику и оценить клиническое значение этапной санации брюшной полости, а также кишечного лаважа при брюшнотифозном перитоните.
-
Разработать программу комплексного лечения брюшно-тифозного перитонита путем применения управляемой лапа-ростомии, внутрипортального введения антибиотиков и проведе-ния санации брюшной полости раствором «Декасан».
-
Оценить ближайшие результаты комплексного лечения больных с брюшнотифозным перитонитом.
Научная новизна. Установлено что БТП отличается прогрессирующим течением с частым развитием инфекционно- -токсического шока, значительной дисфункцией жизненно важных органов с преобладанием полиорганной недостаточности. Тяжесть течения перитонита при этом обусловлена не только перфорацией кишечника, но и некрозом лимфоидного аппарата тонкой кишки. Выбор операций при единичных и множественных прободных брюшнотифозных язвах тонкой кишки в реактивной фазе перитонита является ушивание язв. При токсической и терминальной стадиях перитонита формирование кишечного свища и наложение управляемой лапаростомии для проведения этапной санации брюшной полости и последовательного кишечного лаважа, а при перфорации брюшнотифозной язвы ободочной кишки профилактика калового перитонита достигается ушиванием и экстраперитонизацией ушитой части кишки. Установлено, что при брюшнотифозном перитоните наиболее эффективным способом антибактериальной и иммунокоррегирующей терапии является внутрипортальный транспорт антибактериальных препаратов. Достоверно установлен положительный эффект от применения «Декасана» при проведения рациональной санации брюшной полости и кишечного лаважа в послеоперационном периоде.
Практическая значимость. Комплексное обследование, включающее в себя проведение клинико-лабораторных, ииммуно-логических, рентгенологических и ультразвуковых исследований, позволяет более детально охарактеризовать течение брюшнотифоз-ного перитонита.
Хирургическая тактика у больных с брюшнотифозным перитонитом учитывает тяжесть состояния больного и стадию перитонита. Установлено, что эффективная санация брюшной полости и кишечный лаваж Декасаном через энтеростому является достаточно эффективным у больных с прободным брюшнотифоз-ным язвами. При этом включение в лечебную программу применение полиоксидона, Сорбилакта, УФО крови в раннем послеоперационном периоде способствует более эффективному снижению тяжести эндотоксикоза, частоты послеоперационных осложненный, повторных операций и летальных исходов.
С целью профилактики калового перитонита предложена экстраперитонизация ушитой язвы ободочной кишки, а профи-лактика острой печеночной недостаточности и прогрессирования инфекционно-токсического шока достигается внутрипортальным введением лекарственных препаратов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Течение брюшнотифозного перитонита характеризуется прогрессирующим течением, частым развитием инфекционно- -токсического шока, развитием тяжелых гнойно-воспалительных осложнений, нередким присоединением острой печеночно- -почечной недостаточности, острого легочного дистресс-синдрома с последующими легочными осложнениями, токсического миокардита, и полиорганной недостаточности.
2. Применение современных клинико-лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых и иммунологических исследований позволяет с высокой точностью выявить существующие изменения на фоне прогрессирующего БТП, что одновременно служит критерием для выбора хирургической тактики, и позволяет прогнозировать развитие полиорганной недостаточности и исход заболевания.
3. Лечение больных с БТП должна носить комплексный характер. Адекватным объемом хирургического лечения у больных с тонкокишечными язвами считается наложение тонкокишечного свища и управляемой лапаростомии с этапной санацией брюшной полости, а также длительный кишечный лаваж через энтеростому.
4. Наряду с обязательным проведением хирургического вмешательства при БТП, целесообразным считается: применение антисептика поливалентного действия «Декасан» для санации брюшной полости и кишечного лаважа; направленного внутрипортального транспорта антибактериальных препаратов; УФО крови; проведение иммунокоррекции. Комплексное лечение позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений в 2 раза, летальности на 41,9%, сократить сроки пребывания больных в стационаре в 1,9 раз.
Внедрение результатов исследования. Разработанные практические рекомендации используются в отделениях хирургии Городской клинической больницы скорой медицинской помощи, ГКБ№5 и ГКБ №3 г.Душанбе.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: научно-практических конференциях ТИППМК (Душанбе, 2007, 2008), 2-м съезде детских хирургов, анестезиологов-реаниматологов Республики Таджикистан (Душанбе, 2008), Республиканской научно-практической конференции с международным участием (Турсунзаде, 2007), научно-практической конференции хирургов Хатлонской области (Курган-Тюбе, 2007), обсуждены на межкафедральном совете по хирургическими дисциплинам ТИППМК (30.06.2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, внедрено 6 рационализаторских предложений.
Структура и объем работы. Диссертация написана на 154 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 22 рисунками и 35 таблицами. Указатель литературы содержит 128 работ на русском и 23 на иностранных языках.
![Использование NO-содержащих воздушно-плазменных потоков в комплексном лечении перитонита [Электронный ресурс]](/i/i/4273/203936.png "Использование NO-содержащих воздушно-плазменных потоков в комплексном лечении перитонита [Электронный ресурс] Лукьяненко Евгений Владимирович")
![Эндовидехирургические технологии в диагностике и лечении перитонита [Электронный ресурс]](/i/i/4458/203910.png "Эндовидехирургические технологии в диагностике и лечении перитонита [Электронный ресурс] Лучкин Алексей Николаевич")
