Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Структурные изменения костной ткани, влияющие на механизм атрофии альвеолярного отростка после удаления зубов 10
1.2. Репаративные и формообразовательные процессы в альвеолярном отростке после иммедиат-протезирования 13
1.3. Использование остеопластических материалов при дефектах альвеолярных отростков челюстей 19
Глава 2. Характеристика клинического материала и методы исследования 26
2.1. Общая характеристика обследованных больных 26
2.2. Методы исследования 29
2.2.1. Измерение гипсовых диагностических моделей челюстей...30
2.2.2. Измерение индикаторных оттисков в зоне протезного поля 31
2.2.3. Рентгенологические методы исследования 32
2.2.4. Радиовизиография альвеолярного отростка в зоне удаления зубов 34
2.2.5. Компьютерно-томографические исследования 35
2.2.6. Математический метод обработки результатов исследования...39
2.3. Методы комплексной реабилитации пациентов 40
2.3.1. Метод изготовления комбинированных моделей челюстей...40
2.3.2. Методика моделирования альвеолярного отростка челюсти после одномоментного множественного удаления зубов 43
Глава 3. Результаты клинических исследований комплексной реабилитации больных 45
3.1. Характеристика клинико-рентгенологического обследования больных после одномоментного множественного удаления зубов с применением остеопластических материалов 45
3.2. Результаты альвеолометрии после одномоментного множественного удаления зубов и окончательных реабилитационных мероприятий.. 49
3.3. Измерение индикаторных оттисков зубных рядов в зоне протезного поля на этапах ортопедической реабилитации больных 55
3.4. Результаты изучения объема и плотности костной ткани методом радиовизиографической денситометрии после удаления зубов 57
3.5. Результаты компьютерно-томографического исследования альвеолярного отростка при включенных и концевых дефектах зубных рядов 62
Глава 4. Результаты комплексной профилактики атрофии альвеолярных отростков после реабилитации больных с дефектами
зубных рядов 69
Заключение 86
Выводы 92
Практические рекомендации 94
Список использованной литературы 95
- Структурные изменения костной ткани, влияющие на механизм атрофии альвеолярного отростка после удаления зубов
- Репаративные и формообразовательные процессы в альвеолярном отростке после иммедиат-протезирования
- Общая характеристика обследованных больных
- Характеристика клинико-рентгенологического обследования больных после одномоментного множественного удаления зубов с применением остеопластических материалов
Введение к работе
Актуальность темы. Одной из актуальных проблем стоматологии является восстановление функции зубочелюстной системы после одномоментного множественного удаления зубов (ОМУЗ) [42,119].
После удаления зуба в течение первых 6 мес происходит изменение рельефа альвеолярного отростка не только в вертикальном, но и в горизонтальном направлениях и, как правило, наблюдаются изменения по типу реактивной атрофии костной ткани в области зубов, ограничивающих дефект зубного ряда [35,54,90,105,146].
Эти изменения затрудняют зубное протезирование съемными и несъемными ортопедическими конструкциями протезов, ухудшают условия для использования внутрикостных имплантатов, что требует проведения реконструкции альвеолярного отростка [72,79,66,149,131].
Однако восстановление анатомической формы альвеолярного отростка челюстей, приемлемой для зубного протезирования, требует довольно длительного времени. Возможны несколько направлений решения рассматриваемой проблемы: поиск способов подготовки альвеолярного отростка к протезированию в более короткие сроки, используя современные остеопла-стические материалы на основе гидроксиапатита (ГАП), обладающие свойствами, стимулирующими остеогенез; костная пластика альвеолярного отростка челюстей различными видами трансплантатов; непосредственное протезирование после удаления зубов иммедиат-протезами (ИП).
Каждый в отдельности из перечисленных методов, способствующий улучшению условий зубного протезирования и восстановлению функции жевания, не всегда позволяет полностью восстановить альвеолярный отросток челюсти, близкий к анатомической форме, что особенно важно при планировании съемного зубного протезирования, а также при протезировании с использованием внутрикостных дентальных имплантатов.
5 Анализируя процессы, происходящие в костной ткани альвеолярного отростка при частичной вторичной адентии, ученые разработали новое направление по применению биогенных композитов, содержащих фосфат кальция, дифосфат ксидифона, бифосфат, силатран, пирофосфат, фосфорно-кальциевые соединения, ГАП для целей костно-реконструктивной хирургии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии [2,11,21,30,72,81, 137,140,149].
Группа других исследователей использовала брефотрансплантаты в целях профилактики осложнений и создания оптимальных условий для репаративных процессов и уменьшения атрофии альвеолярного отростка [6,65,82,90,113,130].
Большинство авторов выделяют непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование как этапы единого ортопедического лечения [25,61]. Непосредственный ИП наряду с замещением дефектов зубных рядов предупреждает возникновение зубочелюстных деформаций и патологические изменения в пародонте зубов, лишенных антагонистов [25,84,85].
Однако влияние ИП на заживление лунок удаленных зубов и атрофию альвеолярных отростков челюстей остается спорным и недостаточно изученным [52,54,98,100,102].
Особого внимания заслуживает пластика альвеолярного отростка биокомпазиционными материалами на основе ГАП, такими как Коллапан, Колапол, БАК-1000 и т.д., в комбинации с антибиотиками [78,79,29,136] и в сочетании с иммедиат-протезированием.
Несмотря на то, что проблеме непосредственного протезирования посвящено значительное количество работ отечественных и зарубежных авторов, еще недостаточно отражена его роль в формировании альвеолярного отростка при направленном остеогенезе.
Недостаточно изучены и вопросы направленного остеогенеза челюстей для восстановления утраченного объема и формы альвеолярного отростка,
имеющие важное значение при изгототовлении зубных протезов, в том числе с использованием эндооссальных имплантатов. Актуальными остаются вопросы показаний и противопоказаний к непосредственному протезированию с предварительной пластикой дефектов альвеолярного отростка, выбора наиболее оптимального пластического материала, послеоперационного ведения больных.
Учитывая разноречивый подход к первичной костной пластике в комбинации с иммедиат-протезированием, предупреждающих атрофию альвеолярных отростков челюстей, мы подвергли анализу клинический материал по указанной проблеме.
Цель исследования: изучить анатомические и функциональные изменения альвеолярных отростков челюстей после ОМУЗ и разработать комплекс лечебных мероприятий, направленных на оптимизацию условий зубного протезирования и сокращение сроков ортопедической реабилитации пациентов с частичной или полной адентией.
Задачи исследования:
На основании клинических, биометрических, рентгенологических признаков дать оценку различным методикам измерения линейных и объемных параметров альвеолярных отростков челюстей до и после множественного удаления зубов.
Разработать методику изготовления замещающих и формирующих иммедиат-протезов, применяемых при одномоментном множественном удалении зубов.
Изучить изменения формы, объема и линейных параметров дефектов альвеолярных отростков челюстей после множественного удаления зубов и первичной костной пластики различными остеопластическими материалами на основе гидроксиапатита с использованием зубных иммедиат-протезов.
4. Разработать комплекс реабилитационных мероприятий у больных
после ОМУЗ.
7 Научная новизна.
Модифицирована методика направленной остеорегенерации, предупреждающей деформацию и атрофию альвеолярного отростка, способствующей увеличению объема и плотности костной ткани, оптимизирующая условия ортопедического лечения больных после ОМУЗ.
Применила комплексная компьютерная программа обследования состояния зубочелюстной системы пациентов, имеющих показания к ОМУЗ, и на основе полученных данных позволяющая планировать этапы реабилитации и конструкцию зубных протезов.
Внедрены в клиническую практику компьютерная томография (КТ) и радиовизиография челюстей, которые позволяют дать объективную оценку результатов направленной костной регенерации при помощи мембранной техники, проследить увеличения объема и плотности костной ткани при остеогенезе и определить оптимальные сроки установки внутрикостных титановых имплантатов для последующего ортопедического лечения.
Впервые нами разработана методика предоперационного изготовления на комбинированных стереолитографических моделях ИП с мягкой прокладкой, влияющих на формирование альвеолярного отростка челюсти, оптимально способствующих ортопедической реабилитации пациентов после ОМУЗ.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Рентгенологические признаки динамического прироста объема
альвеолярного отростка челюсти при КТ, увеличение плотности костной
ткани, регистрируемое методом радиовизиографической денситометрии,
свидетельствуют о направленной костной регенерации в зоне мембранной
альвеолопластики после ОМУЗ и являются основополагающими объективны
ми признаками при индивидуальном планировании объема и вида ортопе
дической стоматологической помощи пациентам.
2. Мембранная костная пластика в сочетании с остеопластическими
материалами при одномоментном множественном удалении зубов в
8 комплексе с формирующими зубными ИП позволяет увеличить объем костной ткани и создать оптимальную высоту и форму альвеолярного отростка челюсти, что улучшит условия для восстановления зубных рядов съемными и несъемными зубными протезами, в том числе с применением эндооссальных имплантатов.
Практическая значимость полученных результатов.
Костная пластика с применением биоматериалов и мембран после ОМУЗ позволяет увеличить объем и плотность костной ткани, устранить дефекты и деформацию альвеолярных отростков челюстей, что дает возможность планировать индивидуальную реабилитацию. Обоснована целесообразность использования иммедиат-протезов на мягкой прокладке для придания альвеолярному отростку челюсти оптимальной формы и объема, необходимых для изготовления зубных протезов, в том числе и с опорой на эндооссальные имплантаты. Это позволяет объективно прогнозировать результат ортопедического лечения пациентов в ближайшие и отдаленные сроки.
Использование компьютерно-томографического сканирования позволяет изучать структуру костной ткани и рельеф сформированного альвеолярного отростка челюсти, изготавливать стереолитографические пластиковые модели челюстей и выполнять объемное моделирование в предоперационном периоде съемных зубных иммедиат-протезов, а также планировать установку и размещение внутрикостных имплантатов.
Внедрение результатов исследования.
Комплексная хирургическая и ортопедическая реабилитация больных после одномоментного множественного удаления зубов с использованием иммедиат-протезов на мягкой прокладке внедрены в клиническую практику ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко, на кафедре военно-полевой (военно-морской) хирургии ГИУВ МО РФ, в МЛПУ «Стоматологическая поликлиника» г. Красногорска, Центре дентальной имплантации г. Москвы, ЗАО «КОНМЕТ». Материалы диссертации используются в учебном процессе последипломного образования слушателей ГИУВ МО РФ.
9 Апробация работы.
Материалы диссертации были доложены: на VI Международной конференции «Современные проблемы имплантологии» (Саратов, май 2002); на II Всероссийском конгрессе по дентальной имплантологии (Самара, ноябрь 2002); на научно-практической конференции (Москва, декабрь 2002) «Пути совершенствования последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы ортопедической стоматологии и ортодонтии»; на III Всероссийском конгрессе по дентальной имплантологии (Отрадное, Красногорский район, М.О., октябрь 2003), на заседании кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (Москва, январь 2004).
Апробация диссертации проведена 2 февраля 2004 г. на заседании кафедры военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации, на научно-практической конференции Московской областной коллегии стоматологов и челюстно-лицевых хирургов (апрель, 2004).
По теме диссертации опубликованы 4 научные статьи, издано пособие для врачей, созданы учебные видеофильмы: «Операция - эндооссальная имплантация», «Протезирование на имплантатах».
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы из 200 источников (121 отечественных и 79 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 30 рисунками и 17 таблицами.
Исследование проводилось на кафедре военно-полевой (военно-морской) хирургии ГИУВ МО РФ, в ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко, МЛПУ «Стоматологическая поликлиника» (Красногорск), Центр дентальной имплантации (Москва).
Структурные изменения костной ткани, влияющие на механизм атрофии альвеолярного отростка после удаления зубов
Кость — это пластичный, перестраивающийся и регенерирующий орган, форма и структура которого изменяется и перестраивается в зависимости от функционального предназначения и переносимых функциональных нагрузок.
В этом плане большое значение имеют характер и динамика морфо-функциональных и структурных изменений, происходящих в костях лицевого черепа, в частности, в альвеолярных отростках челюстей, которые подвержены процессам постоянного и непрерывного развития и перестройки [35].
Научные исследования этих изменений направлены на поиск эффективных методов предупреждения атрофии и деформации альвеолярных отростков челюстей, влияющих на качество ортопедического лечения больных после ОМУЗ [50].
Другие авторы [64,69,103] считают, что изменение условий физиологического функционирования тканей альвеолярного отростка в области дефекта зубного ряда вызывает прогрессирование патологического процесса в мягких и костных тканях пародонта.
Ряд авторов [55,73,170] установили, что в альвеолярном отростке челюсти после удаления зуба происходят физико-химические изменения в костной ткани челюстей и образование костного регенерата в области дна лунки и одновременно атрофия альвеолярного края.
Характер и степень этих изменений зависят от причин и давности потери зубов, от возраста пациента, сопутствующих заболеваний и следующей за этим утраты функции альвеолярного отростка [50,18].
Г.П. Ступаков, А.И. Воложин (1989) установили, что при частичной вторичной адентии в альвеолярной кости наблюдаются атрофические изменения, характерные для инволюционного остеопороза. Одним из основных показателей этого процесса является нарушение минерализации и снижение содержания кальция [159].
В заживлении раны после удаления зуба А.Е. Верлоцкий [19] выделяет три основных этапа: первый (до 2 недель) характеризуется одновременным протеканием процессов альтерации и регенерации, когда на поверхности лунки происходит эпителизация, в глубине - организация кровяного сгустка, рассасывание поврежденных частей лунки, образование грануляционной ткани; для второго этапа (2-5 недель) характерны интенсивная регенерация с завершением эпителизации и образованием остеоидной ткани; на третьем (от 6 недель до 3 мес) происходят формирование, минерализация и перестройка костной ткани с образованием структуры, идентичной окружающей кости. Функциональная же перестройка архитектоники кости продолжается до 6 мес.
В костной ткани альвеолярного отростка после удаления зубов дегенеративные процессы внутренней структуры челюстей протекают значительно интенсивнее, чем наружной [36,40].
Результаты гистологических исследований, проведенных Т. Inow, D.A. Deporter и соавт. (1986), S. Nyman и соавт. (1982) [153,178], показали, что важную роль в процессе заживления лунки играют остатки тканей периодонта. По мнению В.А. Дунаевского (1979), сохранение круговой связки уменьшает сроки эпителизации раны, так как сокращение ее волокон после оперативного вмешательства уменьшает открытую поверхность кровяного сгустка и играет роль биологической повязки. Гибель периодонтальной связки при удалении зуба влечет за собой нарастающую атрофию кости альвеолярного отростка.
Наряду с патоморфологическими исследованиями состояния костной ткани челюстей многие исследователи [50,89,47] проводили анализ физико-химического состояния альвеолярной кости, в том числе определяли интенсивность минерального обмена в челюстях при консервативно-ортопедическом и хирургических методах лечения, применяемых в стоматологической практике.
Одновременно с концепцией нарушения минерального обмена в костной ткани челюстей, ее физико-химического состояния существует мнение о ведущей роли сосудистых нарушений в патогенезе атрофических процессов челюстных костей [97,33,73,69,172].
Концепция сосудисто-биохимических механизмов патологических состояний пародонта, разработанная В.Н. Копейкиным с соавт. (1988) [56], основана на том, что сверхпредельные функциональные нагрузки вызывают регулярные изменения кровотока в альвеолярной кости, что приводит к нарушению трофики тканей и в условиях очагового изменения внутритканевого давления оказывает влияние на процессы обновления костных структур. Так, отмечено, что при длительной жевательной нагрузке тонус сосудов не успевает нормализоваться, при этом создаются условия для прогрессирующего нарушения трофики в тканях пародонтального комплекса.
Атрофический процесс в челюстных костях протекает неравномерно. На этом фоне развиваются различные виды асимметрии альвеолярных дуг, отличающиеся по размерам, форме, степени выраженности атрофических проявлений. С течением времени убыль костной ткани не уменьшается, а прогрессирует. Поэтому атрофические изменения и явления остеопороза в челюстных костях ведут к резкому снижению прочности костной ткани и необратимости атрофических процессов [7,75,109].
Значительное влияние на атрофию челюстной кости, альвеолярного отростка и всех элементов пародонтального комплекса оказывают патологические процессы, развивающиеся в челюстно-лицевой области [103,106].
Таким образом, из вышеизложенного следует, что существуют различные взгляды на патогенез структурных изменений в виде атрофии альвеолярной части челюстей. Ряд авторов [26,28,73] отмечает необходимость детального изучения морфо-функциональных изменений, вызывающих атрофические процессы при частичной вторичной адентии и поиска оптимальных методов, направленных на эффективное устранение дефектов альвеолярной кости челюстей, так как нарушение формы и размеров альвеолярного отростка представляет серьезную проблему для последующего зубного протезирования [6,91].
Репаративные и формообразовательные процессы в альвеолярном отростке после иммедиат-протезирования
Длительное отсутствие зубов и связанные с этим изменения конфигурации лица, нарушения речи, жевания, функциональная перегрузка пародонта оставшихся зубов, потеря фиксированной межальвеолярной высоты и изменения в связи с этим функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) служат основной причиной поиска методов, сокращающих сроки между удалением зуба и началом протезирования [23,148].
Уменьшение этого периода можно достичь двумя способами: 1) хирургической подготовкой альвеолярного отростка челюсти при удалении зубов, позволяющей в короткие сроки улучшить условия для протезирования; 2) непосредственным или послеоперационным протезированием, когда больной получает протез сразу после операции или не позднее первых суток [107]. Кроме того, Е.И. Гаврилов (1984) [23] выделяет ближайшее протезирование в сроки не позднее 15 дней после операции, т.е. в период завершения эпителизация раны, и отдаленное, если оно осуществляется через 1-3 мес после удаления зубов.
Иммедиат-протезирование создает благоприятные условия для отдаленного протезирования и является профилактической мерой нарушений эстетических норм, функций ВНЧС и жевательных мышц [36,115,156].
После удаления зубов ИП формирует альвеолярный отросток челюсти или протезное ложе в мягких тканях, при этом оптимальной принято считать закругленную форму [56,102,108,180]. К настоящему времени подробно разработаны показания к иммедиат-протезированию при различных видах операций на челюстях в целях подготовки для отдаленного зубного протезирования[23,102,145].
Процесс регенерации костной ткани в лунке удаленного зуба и формирование альвеолярного отростка под ИП завершается через 3 мес после удаления зуба. Через 3 мес структура кости в области лунки тождественна окружающей кости челюсти [19]. На основании этих данных Е.И. Гаври-лов, И.М. Оксман (1978) [23] делают вывод, что 3 мес являются предельным сроком, в течение которого больной может пользоваться ИП.
Заусаев В.А. и соавт. (1981) считают, что несоответствие базиса протеза и тканей протезного ложа наступает в сроки 1,5-6 мес, что требует коррекции ИП до периода изготовления окончательного зубного протеза.
Ряд авторов [101,166] отмечают положительные моменты применения ИП в послеоперационном периоде: ИП изолирует операционную рану и препятствует ее инфицированию, сохраняет кровяной сгусток, дает возможность местно применять антисептики; травмирование ткани кратковременно, так как отек быстро спадает; под ИП происходит целенаправленное формирование альвеолярного отростка округлой формы; иммедиат-протезирование благоприятно влияет на результаты последующего протезирования; ИП предохраняет оставшиеся зубы от функциональной перегрузки; предупреждаются деформации зубных рядов и нарушения функции ВНЧС; восстанавливая функцию жевания, ИП предупреждают некоторые заболевания желудочно-кишечного тракта; исправляя нарушенные эстетику и фонетику, ИП благоприятно влияют на психическое состояние больного.
Длительное отсутствие зубов приводит к резкому нарушению функции жевания и развитию патологии со сторорны желудочно-кишечного тракта, возникновению зубочелюстных аномалий и деформаций [85,92], нарушению функции ВНЧС [36,115], а также к функциональной перегрузке пародонта, обусловливающей ускорение деструктивных процессов в костной ткани, что приводит к патологической подвижности зубов, к необходимости их удаления и, в результате, к развитию деформации окклюзионной плоскости [56,73].
По мере наблюдения за динамикой заживления раны после удален-ния зубов, многие клиницисты [Василенко З.С., 1977; Янцеловский Э.И., 1980; Мошкович Л.Д., 1987; Сосновский А.Г., 1987] пришли к выводу, что съемные протезы отрицательно воздействуют на слизистую оболочку десневого края. Они нередко являются причиной стоматитов, усиливают атрофию альвеолярного отростка в области удаленных зубов вследствие давления базиса протеза. Кроме того, ИП вызывают поздние кровотечения, так как отечная слизистая оболочка травмируется базисом протеза, затрудняется отток раневого содержимого, в связи с чем, по мнению исследователей, замедляется заживление.
На основании экспериментальных данных [118] установлено, что в лунках удаленных зубов под ИП процессы регенерации костной ткани происходят более активно и преобладают над резорбцией. Начало образования костного регенерата рентгенологически регистрируется на 14-е сутки и завершается к 1,5-2 мес. Причем этот процесс протекает равномерно по всему объему лунки. Кроме того, к концу первого месяца костные балочки имеют упорядоченное расположение. При заживлении без ИП они располагаются хаотично.
И.М. Зеленская [42] считает, что под ИП продолжается перестройка тканей не только в лунке, но и в окружающей ее костной ткани. Реваскуляри-зация при этом происходит за счет прорастания сосудов десны, надкостницы и альвеолы [54,55]. Сосудистый рисунок приобретает черты, характерные для окружающей кости и слизистой оболочки.
До настоящего времени нет единой точки зрения о сроках эпителизации лунок под ИП. Клинико-экспериментальные исследования А.Н. Седракяна [102] показали, что эпителизация лунок под базисом пластиночных неоперающихся ИП наступает на 7-14 -й день, бюгельных - на 4-9 -й день, а по данным М.А.Даниловой [34] - к 14 -му дню.
Являясь функциональным раздражителем тканей альвеолярного отростка челюсти, ИП стимулирует образование в ране соединительной ткани и способствует ускорению организации кровяного сгустка в лунке в более короткие сроки [16,107].
Общая характеристика обследованных больных
Для проведения клинического исследования обследованы 111 пациентов, которым по клиническим показаниям было выполнено ОМУЗ и образованных в связи с этим включенных и концевых дефектов зубных рядов или полной адентии. Распределение пациентов по возрасту и полу (табл. 2.1.1) проводилось в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1973). Среди больных было 45 мужчин и 66 женщины.
Наибольшее число пациентов составили женщины (59%) в возрасте от 41 до 50 лет (56%). Все обследуемые разделены на три клинические группы в зависимости от методов оказания комплексного ортопедического лечения после ОМУЗ.
I группу составили 29 человек (12 мужчин и 17 женщин) в возрасте от 25 до 70 лет с генерализованным пародонтитом абсцедирующей формы, осложненным травматической окклюзией, хроническими периодонтитами, которым ОМУЗ было выполнено без первичной костной пластики в сочетании с иммедиат-протезированием, 24 операющихся и 22 неоперающихся протезов.
II группа состояла из 48 больных (22 мужчины и 26 женщин) в возрасте от 31 до 74 лет, которым в связи с генерализованным пародонтитом, осложненным травматической окклюзией, было выполнено ОМУЗ и применены резорбируемые мембраны и биоматериалы для первичной костной пластики в сочетании с ИП по общепринятой методике. Окончательное протезирование осуществляли через 12 мес.
В III группу вошли 34 больных (И мужчин и 23 женщины) в возрасте от 21 до 67 лет, которым после ОМУЗ в связи с генерализованным пародонти-том, осложненным травматической окклюзией, проводилась первичная костная пластика с использованием мембранной техники в сочетании с остеогенными препаратами на основе ГАП, и съемными ИП на мягкой прокладке, изготовленными на комбинированной стереолитографической пластиковой модели. Было изготовлено 31 операющихся и 24 неопераю-щихся иммедиат-протезов.
Обследование пациентов включало клинические и специальные методы: изучение контрольно-диагностических моделей, ортопантомографическое исследование, радиовизиографию альвеолярного отростка, КТ лицевого черепа с определением плотности костной ткани. Итоги обследования заносили в разработанную нами компьютерную базу данных на основе программы Microsoft Excel. В результате обследования установлен объем комплексного хирургического и ортопедического лечения. Показания к ОМУЗ представлены в табл. 2.1.3.
Как видно из таблицы 2.1.3 наиболее часто ОМУЗ выполнялось в возрасте 41-50 лет по поводу хронического периодонтита и хронического пародонтита.
Несоответствие количества обследованных и классифицированных дефектов зубных рядов объясняется наличием нескольких дефектотв у одного пациента. Из таблицы следует, что чаще наблюдались дефекты зубных рядов
III класса по Кеннеди.
Клиническое обследование пациентотв I, II и III групп включало: сбор анамнеза, осмотр лица, осмотр и оценку состояния зубов и зубных рядов, определение характера и топографии дефектов зубных рядов (по Кеннеди и Гаврилову), измерение высоты, ширины и объема челюстей, наличие деформаций или индивидуальных особенностей строения, характер и степень атрофии беззубых челюстей по Оксману.
При наличии патологического процесса в тканях пародонта уточняли степень и тяжесть поражения. Результаты опроса и осмотра регистрировали в амбулаторной карте пациента, а также заносили в электронные таблицы на основе программы Microsoft Excel.
Для изучения клинической картины и эффективности реабилитации больных были использованы клинические и специальные методы исследования.
Биометрическое исследование: 1) измерение гипсовых диагностических моделей челюстей до удаления зубов и после реконструкции альвеолярного отростка;
2) измерение индикаторных оттисков зубных рядов в зоне протезного поля ИП на этапах ортопедической реабилитации больных;
Характеристика клинико-рентгенологического обследования больных после одномоментного множественного удаления зубов с применением остеопластических материалов
При осмотре протезного ложа через 14 сут у больных I (29 чел) группы определялись признаки воспаления десны, наличие на поверхности альвеолярного отростка грануляций и эрозий, рельеф поверхности альвеолярного отростка был бугристым. В этот срок у всех больных II (48 чел) и III (34 чел) групп лунки были полностью эпителизированы, поверхность альвеолярного отростка была гладкой, умеренно выраженный гингивит определялся только в области опорных зубов.
Через 30 дней у больных I, II и III групп при осмотре полости рта визуально определялась эпителизация лунок. Однако если во II, III группах формировалась гладкая поверхность альвеолярного отростка под протезом, то в I группе пальпаторно определялись выступающие межзубные перегородки и еще сохранялись небольшие углубления в области бывших лунок. У больных I группы через 90 дней по альвеолярному краю сохранялись углубления 3-3,5 мм, в то время как во II и III группах поверхность альвеолярного отростка была ровной, хотя и располагалась на 1,2-1,5 мм ниже анатомических шеек рядом стоящих зубов.
У пациентов III группы к концу шестого месяца после первичной костной пластики с применением мембранной техники и иммедиат-протезирования наблюдалось полное клиническое заживление лунок. Альвеолярный отросток в области операции сохранял правильную анатомическую форму и достаточный объем костной ткани. У больных I группы в указанное время была выражена атрофия и деформация альвеолярного отростка челюсти.
Для контроля репаративной регенерации нами проведено рентгенологическое исследование альвеолярных отростков у 82 пациентов II и III групп, и у 29 - I группы. При визуальной оценке 268 ОПТГ и 239 ВРС учитывали степень заполнения лунок костной тканью через 30, 60, 180 дней после удаления зубов и скорость завершения репаративной регенерации (рис. 3.1.1).
Через 30 дней у всех обследуемых контуры лунок рентгенологически не определялись вследствие рассасывания внутренней кортикальной пластинки и образования молодой костной ткани. В III клинической группе лунки удаленных зубов полностью были заполнены костной тканью однородного крупнопетлистого строения (рис. 3.1.2), у больных I группы она заполняла 2/3 их объема и только в области дна имела четкий трабекулярный рисунок.
Коллагеновая губка в лунках и мембрана на альвеолярном отростке не определялись в силу своей нерентгено-контрастности
У больных всех групп, которым были удалены зубы по поводу хронического пародонтита, отмечено замедление костной регенерации.
При обследовании в течение 90 дней у пациентов II и III групп кортикальная пластинка лунок постепенно истончалась, фрагментировалась и резорбировалась. В этот срок происходила перестройка новообразованной губчатой костной ткани в области операции и рентгенологически она не отличалась от соседней кости (рис. 3.1.3).
У 67 из 82 пациентов II и III групп через 90 дней после остеопластиче-ской операции и иммедиат-протезирования по альвеолярному краю рентгенологически определялась плотная костная ткань. В I группе определялись лишь отдельные фрагменты образованной кости в виде линейных теней лишь в области дна лунок.
К 180-му дню рентгенологически костная ткань в области ОМУЗ у больных III группы не отличалась от других отделов альвеолярного отростка (рис. 3.1.4). У больных I группы губчатая кость в области операции имела менее плотный трабекулярный рисунок.
На рентгенограммах, полученных через 12 мес после операции остеопластики и иммедиат-протезирования, визуально определялись более плотная структура губчатой кости и утолщение кортикальной пластинки по сравнению с предыдущим сроком исследования и по своей рентгенологической структуре не отличалась от соседней кости. Аналогичные изменения губчатой кости наблюдались и у пациентов I группы, но была выражена деформация альвеолярного отростка.
Рентгенологические признаки изменений в пародонте опорных зубов не определялись во все сроки наблюдения.
Таким образом, сравнительная оценка результатов клинических и рентгенологических методов обследования больных I, II и III групп свидетельствует о преимуществе метода первичной костной пластики остеопластическими материалами на основе ГАП с использованием резорбируемых мембран и применением ИП. У больных III группы более выражен остеогенез в лунках, образуется замыкательная пластинка, по рентгенологическим признакам близкая к плотности кортикального слоя. Клинически наблюдали формирование полноценного альвеолярного отростка без признаков его деформации и атрофии.
