Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние диагностики и лечения хронического геморроя (обзор литературы) 10
1. 1. Распостраненность геморроя 10
1.2. Патогенез геморроя 10
1.3. Клиническая картина 12
1.4. Классификация геморроя 12
1.5. Консервативное лечение 13
1.6 Малоинвазивные хирургические методы лечения геморроя 14
1.6.1. Инфракрасная фотокоагуляция 16
1.6.2. Склерозирующее лечение геморроя 17
1.6.3. Электрокоагуляция геморроидальных узлов 18
1.6.4. Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами 19
1.6.5. Лигирование терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии под контролем ультразвуковой допплерометрии 21
1.6.6. Комбинация малоинвазивных методов лечения геморроя 22
1.6.7. Сравнительная характеристика малоинвазивных методов лечения геморроя 23
1.7. Хирургические методы лечения геморроя 24
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 32
2.2. Сравнительная клиническая характеристика больных геморроем 33
2.3. Клинические методы обследования больных 40
Глава 3. Методики комбинированного и хирургического лечения больных с хроническим геморроем 43
3.1. Выбор тактики у больных с хроническим геморроем 43
3.1.1. Методика объективной оценки стадии заболевания 43
3.1.2. Методика определения размеров геморроидальных узлов 47
3.2. Показания к выбору тактики лечения у больных с хроническим геморроем
3.3. Выбор метода анестезии у больных с хроническим геморроем 50
3.4. Малоинвазивные методы лечения хронического геморроя 52
3.4.1. Методика лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами 52
3.4.2. Методика инфракрасной фотокоагуляции геморроидальных узлов 56
3.4.3. Методика склерозирующего лечения хронического геморроя
3.5. Хирургические методы лечения геморроя 61
3.6. Методика комбинированного лечения 63
Глава 4. Анализ непосредственных результатов малоинвазивных методов...72
Глава 5. Сравнительные результаты хирургического лечения хронического геморроя 3-4 стадии 85
5.1. Непосредственные результаты лечения хронического геморроя 85
5.1.1. Оценка длительности «экономной» и классической геморроидэктомии 86
5.1.2. Объективная оценка послеоперационного болевого синдрома 86
5.1.3. Клиническая оценка непосредственных результатов 90
5.2. Отдаленные результаты хирургического лечения геморроя 96
5.2.1. Клиническая оценка отдаленных результатов 96
5.3. Функциональная оценка результатов хирургического лечения геморроя в
основной и группе клинического сравнения 103
Заключение 107
ВЫВОДЫ 122
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 124
Список литературы 1
- Малоинвазивные хирургические методы лечения геморроя
- Сравнительная клиническая характеристика больных геморроем
- Показания к выбору тактики лечения у больных с хроническим геморроем
- Клиническая оценка непосредственных результатов
Введение к работе
Актуальность проблемы
Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека, которым страдает до 10—15 % населения. Заболевание развивается в основном в трудоспособном возрасте и приводит к потере трудоспособности и нарушению качества жизни. Поэтому геморрой можно поставить в разряд общемедицинских и социально-экономических проблем (Рудин Э.П. с соавт., 1990).
В отечественной практике наибольшее распространение получила операция Миллигана—Моргана и ее модификации (Благодарный Л.А., 1999; Воробьев Г.И., 2001), и остается до настоящего времени широко распространенной как среди общих хирургов, так и среди колопроктологов (Nahas S. etal., 1980; Aigov S., 1999; Mehigan B.J. etal.,2000).
Многие авторы отмечают, что геморроидэктомия сопровождается рядом ранних и поздних осложнений. В раннем послеоперационном периоде выраженный болевой синдром развивается от 23 до 34 % (Каланов Р.Г., 1988; Seltzer F., 1992) и длительно сохраняющиеся боли после дефекации у 5,1—31 % больных (Ефремов А.В. с соавт., 1999; КечеруковА.И. с соавт., 1994; CaditelloA., 1994). Острая задержка мочеиспускания развивается у 6,8—27 % (HoffS.D. etal., 1994; Corno F. et al., 1995). Период послеоперационной реабилитации длится от 3 до 5 недель (Arbman G., Krook Н., et al, 2000; Helmy M.A, 2000; Ho Y.H. etal., 2000). При этом число таких поздних осложнений, как анальная недостаточность, стриктура анального канала, рецидив заболевания, в настоящее время достигают 2—4% (Благодарный Л.А. 1999; CormannM., 1998).
В настоящее время зарубежные колопроктологи только у 20 % больных хроническим геморроем выполняют традиционную гемор-роидэктомию, в остальных случаях используют различные малоинва-зивные методы (Abcarion Н. et al., 1994).
К наиболее часто применяемым методикам относятся лигиро-вание геморроидальных узлов латексными кольцами, склеротера-пию, инфракрасную фотокоагуляцию и электрокоагуляцию (Шид-ловский И.И. с соавт., 1989; Соловьев О.Л., 1996; Ambrose U. et al., 1983). Преимущество этих методов в том, что они просты в исполнении, не требуют больших материальных затрат, проводятся в амбулаторных условиях без ограничения трудоспособности (Благодарный Л.А., Воробьев Г.И., 1999; Abcarion Н. et al., 1994; PezzulloA. etal.,2000).
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ j БИБЛИОТЕКА j
В последнее время рад современных авторов предлагают комбинировать малоинвазивные методы, что заметно улучшает результаты лечения (Воробьев Г.И. с соавт., 2002; Rudd W.W., 1980; Соре R, 1982; MorgadoP., 1993; Gaj F. etal., 1994).
В то же время вопрос выбора метода комбинированного лечения остается недостаточно изученным. Окончательно не определены показания и противопоказания к комбинированному лечению. Полностью не отработаны показания и методика сочетанного применения малоинвазивных и хирургических методов. По нашему мнению, необходим дифференцированный подход к выбору метода лечения не только каждого больного, но и каждого геморроидального узла. Учитывая этапность выполнения, не определены интервалы сроков выполнения между малоинвазивными и хирургическими методами лечения. Остается открытым вопрос, где нужно проводить комбинированные методы — в стационаре или амбулаторно.
Целью нашей работы является улучшение результатов лечения хронического геморроя путем комбинации малоинвазивных ихирургических методов.
' Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: 1. Разработать методику объективной оценки выпадения различных внутренних геморроидальных узлов у одного больного. Т. Изучить степень выраженности каждого геморроидального узла у больных хроническим геморроем.
-
Определить показания и противопоказания к применению комбинированного лечения геморроя, включая малоинвазивные и хирургические методы.
-
Оценить результаты комбинированного лечения хронического геморроя.
-
Определить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки после комбинированного лечения.
Научная новизна
Разработан способ объективной оценки размеров внутренних геморроидальных узлов.
Установлены различия в выпадении геморроидальных узлов. Определены показания к выбору метода лечения для каждого из геморроидальных узлов на 3,7, 11 часах.
Установлены показания для комбинированного лечения с одновременным или последовательным применением малоинвазивных и хирургических методов.
Практическая значимость работы
В работе показана высокая эффективность комбинированного лечения при 3-4 стадиях геморроя. Предлагаемый метод является малотравматичным вмешательством, не требующим общего обезболивания, наркотических аналгетиков в послеоперационном периоде. Сочетание малоинвазивных методов с удалением одного или двух геморроидальных узлов позволяет значительно уменьшить болевой синдром и сократить послеоперационные осложнения в 10 раз. Длительность стационарного лечения сокращается в 6 раз, а общий период реабилитации сокращается в три раза.
Учитывая малотравматичность комбинированного метода лечения, выполнение операции под местной анестезией, отсутствие тяжелых интра- и послеоперационных осложнений, мы можем рекомендовать выполнение этого метода лечения как в амбулаторных условиях, так и в стационаре короткого пребывания.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику проктологичес-кого отделения Иркутской государственной областной клинической больницы, городской поликлиники и хирургического стационара 1-й городской больницы г. Ангарска.
На защиту выносятся следующие положения:
-
Методика оценки выпадения геморроидальных узлов позволяет объективно выявить различия в стадии выпадения каждого геморроидального узла у одного больного. Степень выраженности каждого геморроидального узла может быть различной.
-
Выбор метода лечения зависит от стадии и степени выраженности каждого геморроидального узла. При геморроидальных узлах 1, 2 стадии и 3 стадии с четкими границами между наружными и внутренними узлами и размером внутреннего узла не более 2 см в диаметре показано применение малоинвазивных методов или их сочетание. При геморроидальных узлах 3 стадии без четких границ между наружными и внутренними и размером внутреннего узла более 2 см в диаметре и узлах 4 стадии показано удаление их хирургическим путем.
-
Комбинация малоинвазивных и хирургического методов улучшает результаты лечения больных с хроническим геморроем в сравнении с классической геморроидэктомией.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на заседании Иркутского научного общества хирургов (2004 г.), на заседании Ученого совета Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН в г. Иркутске (2004 г.).
По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, трех глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. В работе 20 таблиц и 14 рисунков. Библиография включает 196 источников, из них 81 отечественных и 115 зарубежных авторов.
Малоинвазивные хирургические методы лечения геморроя
Типичный симптомокомплекс хронического геморроя складывается из выпадения геморроидальных узлов и ремитирующих кровотечений, связанных, как правило, с актом дефекации (Рыжих А.Н., 1956, Федоров В.Д., с соавт., 1984, Даценко Б.М. с соавт., 1995, Kishi К. et al., 1994, Bacon H.I.,1949, Otto P. et al., 1994). Наиболее частым симптомом является геморроидальное кровотечение, происходящее обычно во время дефекации. При этом кровь (чаще алая) может выделяться в виде часто капающих капель, кровяных полосок на кале, или чуть заметна на нижнем белье или на туалетной бумаге. Вторым по частоте симптомом является выпадение геморроидальных узлов Н. Gudgeon (1986) отметил различия в выпадении узлов из анального канала. При этом могут выпадать не только три, но и один, и два узла. Автор отмечает, что не всегда выпадающие геморроидальные узлы имеют одинаковые размеры. Существует прямая зависимость между увеличением длительности заболевания, его стадией и частотой выпадения (Воробьев Г.И. с соавт. 2002). Гораздо реже могут встречаться такие проявления, как дискомфорт, боль, анальный зуд, выделение слизи. Чаще они появляются с увеличением длительности заболевания. Заболевание носит почти у всех больных с геморроем волнообразный характер с периодами обострений. Основой для развития острого процесса является тромбоз геморроидальных узлов. Для острого геморроя характерен выраженный болевой синдром, тромбоз геморроидальных узлов и воспалительный процесс. Острый процесс может сопровождаться кровотечением из внутренних геморроидальных узлов. Последующие обострения могут появляться с большей частотой, после погрешности в диете или физической нагрузки.
По течению геморрой может быть хронический и острый. По форме делится на: внутренний, наружный, комбинированный. Хроническое течение геморроя подразделяется на четыре стадии. К первой стадии относят кровоточащий геморрой без выпадения узлов. Ко второй стадии — выпадение узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал (с кровотечением или без него). Особенностью третьей стадии является выпадение узлов с необходимостью ручного вправления в анальный канал (с кровотечением или без него). К четвертой стадии относят постоянное выпадение узлов (с кровотечением или без него) (Генри М.М., Свош М., 1988, Благодарный Л.А., 1999, Воробьев Г.И., 2002). Острый геморрой подразделяется на три степени: первая степень - тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительной реакции; вторая - тромбоз геморроидальных узлов с их воспалением; третья — тромбоз геморроидальных узлов с переходом воспаления на подкожную клетчатку, перианальным отеком и некрозом слизистой узлов. Данная классификация дает возможность в зависимости от стадии заболевания и степени выраженности симптоматики, объективно определить показания как, для малоинвазивных,1так и для хирургических методов лечения (Федоров В. Д. с соавт., 1994, Даценко Б.М. с соавт., 1995, Благодарный Л. А., 1999, Воробьев Г. И. с соавт., 2002).
В настоящее время в практике существует множество способов лечения геморроя, которые составляют три большие группы: консервативные, малоин-вазивные и хирургические методы лечения.
Консервативное лечение показано прежде всего при остром геморрое, начальных стадиях хронического течения, и как профилактика обострений заболевания. Консервативное лечение острого и хронического геморроя должно носить комбинированный характер. Большинство авторов рекомендуют прежде всего исключать факторы, способствующие развитию болезни (Аминев A.M., 1971). Важнейшим этапом в профилактике и лечении геморроя является соблюдение режима труда и отдыха, ограничение «профессиональной вредности». Во вторых- режим и качество питания (диетотерапия). Назначение продуктов с повышенным содержанием клетчатки нормализует деятельность пищеварительного тракта. В третьих - послабляющие средства (Ривкин В.Л., Ка-пуллер Л.Л., 1998). В четвертых - лечение, направленное на эффективное снятие основных симптомов, используя препараты местного применения.
При кровоточащем геморрое рекомендуют системные флеботонические препараты (детралекс, венорунол, троксевазин), способствующие быстрому формированию тромба и прекращению кровотечения (Cospite М., 1994). Обострение хронического геморроя сопровождается выраженным болевым синдромом, связанным с воспалительным процессом в тромбированном узле. Тромбоз геморроидальных узлов является показанием к применению гепарино-содержащих препаратов и антикоагулянтов непрямого действия, таких как ге-патромбин, ауробин, релиф. (Камалов М.А., 1995; Metcalf А., 1995).
В заключение следует отметить, что консервативное лечение в основном направлено на купирование обострения хронического процесса. Т.к. субстрат геморроидального узла остается, консервативное лечение носит паллиативный характер. Погрешности в питании, физические нагрузки приводят к рецидиву заболевания, который возникает почти в 100% (Ривкин В.Л., с соавт. 2001).
Сравнительная клиническая характеристика больных геморроем
В пред - и послеоперационном периоде через 10, 20, и 30 дней, а также через 6 и 12 месяцев производился клинический осмотр, аноскопия и другие инструментальные методы исследования.
Обследование проводилось по общепринятой методике. После выявления жалоб и сбора анамнестических данных проводили осмотр больных в коленно-локтевом положении. У соматически тяжелых больных осмотр производили в положении на боку. При осмотре заднего прохода и перианальной области мы обращали внимание на состояние кожных покровов, на наличие наружных геморроидальных узлов.
При осмотре определяли степень выпадения каждого внутреннего геморроидального узла в покое и при натуживании, а также возможность их самостоятельного вправления. При этом указывали стадию болезни для каждого геморроидального узла, соответствуещего 3, 7 и 11 часам. Во время натуживания определяли диаметр каждого выпавшего узла разработанного нами устройством.
При пальцевом исследовании прямой кишки обращали внимание на тонус наружного и внутреннего сфинктеров и выраженность волевых сокращений. Определяли наличие дефектов стенки анального канала и прямой кишки, расположение, консистенцию и размеры внутренних геморроидальных узлов. Всем женщинам в обязательном порядке производилось влагалищное бимануальное исследование.
Наиболее информативной при геморрое является аноскопия, при которой осматривали: аноректальную область с геморроидальными внутренними узлами, аноректальную линию с Морганьевыми криптами; слизистую оболочку анального канала ниже аноректальной линии. Определяли наличие границ между внутренними и внутренними узлами.
Всем пациентам проводили ректороманоскопию. При подозрении на сопутствующие заболевания толстой кишки мы назначали колоноскопию или ир 41 ригоскопию. По показаниям проводили обследование дыхательной и сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта, мочеполовых органов и др.
Пациентам, которым планировали малоинвазивное и хирургическое лечение проводили лабораторные исследования (общий и биохимический анализ крови, мочи, изучение свертывающей системы крови, определение группы крови и резус - фактора, анализ крови на сахар и др.). В обязательном порядке исследовали кровь на RW, по показаниям - ВИЧ-инфекцию, сывороточный гепатит, включая вирус С и Австралийский антиген.
С целью объективизации результатов лечения в пред - и послеоперационном периоде производили сфинктерометрию Изучение функционального запи-рательного аппарата выполнялось совместно с сотрудниками патофизиологической лаборатории ГНЦ колопроктологии (зав. лабораторией патофизиологии проф. Подмаренкова Л.Ф.).
Сфинктерометрию мы проводили в пред- и послеоперационном периоде, с целью определения возможных изменений в запирательном аппарате прямой кишки у 30 больных, перенесших малоинвазивные методы, и у 30 больных, перенесших традиционную геморроидэктомию. Методика проведения сфинкте-рометрии заключается во введении измерительного щупа в анальный канал с последующей записью величины тонического напряжения внутреннего анального сфинктера и произвольного, волевого сокращения наружного сфинктера. Изменения показателей этих величин имеют определенное практическое значение. Величина тонического сокращения в большей степени характеризует функциональную способность непроизвольного (внутреннего) сфинктера, а показатель волевого усилия отражает преимущественно сократительную способность произвольного (наружного) сфинктера (рис. 1). Мы применяли электронный сфинктерометр тензодинамического типа (Лоза - 10) с графической регистрацией данных. Рисунок 1. Электронный сфинктерометр тензодинамического типа Лоза - 10; а) системный блок; б) измерительный щуп.
Измерение производилось по секторам в передне-заднем направлении на 6 и 12 часах и боковом - на 3-9 часах с выражением измеряемых величин в граммах.
Все полученные результаты исследований были формализованы и фиксировались в обычных и электронных тематических картах и таблицах. Полученные результаты обработаны с применением методик математической медицинской статистики (Сергиенко В.И., Бондарева И. Б., 2001). Проверку распределения полученных результатов на нормальность проводили по критерию Колмогорова - Смирнова. Учитывая, что характер распределения большинства полученных данных оказался отличным от нормального, для оценки различий между группами использовали непараметрический критерий Манна - Уитни. Расчет параметров эффективности применяемых методов лечения производили в соответствии с требованиями CONSORT (Бащинский С. Е., 1997).
Показания к выбору тактики лечения у больных с хроническим геморроем
Хирургические вмешательства на анальном канале, выполняемые по поводу хронического геморроя, характеризуются небольшой продолжительностью и в тоже время осуществляются на особо чувствительной зоне. При операциях на анальном канале применяют самые разнообразные виды обезболивания: эпиду-ральную, сакральную, спинномозговую анестезию, внутривенное обезболивание и местную анестезию (Федоров В.Д. с соавт. 1994). В настоящее время для обезболивания на аноректальной области широко используется сакральная и эпидуральная анестезия, позволяющая достичь достаточную анальгезию, хорошую релаксацию мышц анального канала и более длительное послеоперационное обезболивание по сравнению с местной инфильтрационной анестезией. При этом проводниковая анестезия технически более сложна и не устраняет «участия» больного в операции, соответственно не исключает его эмоционального напряжения и нарушений со стороны психики или сердечно-сосудистой системы. Внутривенным наркозом не всегда можно добиться хорошего обезболивания и расслабления сфинктера. При недостаточной анестезии приходится переходить на эндотрахеальный наркоз или дополнять местной инфильтрационной анестезией. Таким образом, порой риск наркоза превышает риск самой операции (Федоров В.Д, Дульцев Ю.В, 1984; Федоров В.Д. с соавт. 1994). Для выбора обезболивания и премедикации необходимо было госпитализировать больного за один - два дня до оперативного вмешательства. С выходом на фармацевтический рынок современных местных анестетиков для инфильтрационной анестезии мы применяли 0,5% меркаин и 0,5% новокаин, что дало возможность проводить нетравматичные и непродолжительные операции по типу «экономной» геморроидэктомии в амбулаторном порядке.
В группе клинического сравнения, где геморроидэктомия с удалением трех коллекторов геморроидальной ткани по протяженности занимала 30-50 минут, а таюке необходимым этапом было проведение дивульсии ануса, мы у 73 (46,8%) больных выполнили проводниковую анестезию в вариантах спинальнои или нижне-эпидуральной анестезии с пункцией эпидурального пространства на уровне L2 - L5 с введением 2% лидокаина в соответствии с общепринятой техникой и методикой введения анестетика. Редким осложнением была цефал-гия после спинальнои анестезии. Внутривенная многокомпонентная анестезия проводилась 80 (51,3%) пациентам с использованием кетамина (1-2 мг. на 1 кг. веса), тиопентала натрия (4 мг. на 1 кг. веса), опиоидных (фентанил 0,005% -1,0 - 2,0) и противовоспалительных нестероидных (кетонал 1-2 мл.) аналгети-ков, препаратов бензодиазепинового ряда (диазепам 10 — 20 мг). (Таблица № 9).
У 3 (1,9%) больных оперативное вмешательство выполнено под местным обезболиванием. Проведение регионарной анестезии или общего обезболивания было противопоказано из-за сопутствующих заболеваний.
В основной группе малоинвазивные методы применялись без обезболивания, в виду того, что вмешательство проводилось выше аноректальной линии в области переходного отдела прямой кишки, эпителий которого лишенный болевых рецепторов (Благодарный Л.А., 1999). Удаление одного или двух выпадающих геморроидальных узлов или же только наружных узлов не требовало дивульсии ануса, а средняя продолжительность вмешательства не превышала 10 минут. Будучи приверженцами нейролептоанестезии или сакрально 52 эпидуральной анестезии при классической геморроидэктомии, мы при освоении методики у 8 (5,7%) больных «экономную» геморроидэктомию выполнили под внутривенным наркозом. В дальнейшем у 133 (94,3 %) человек операция выполнялась под местным обезболиванием.
Малоинвазивные методы лечения хронического геморроя. 3.4.1. Методика лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами.
Нами выполнено комбинированное малоинвазивное лечение в сочетании с хирургическими 141 пациентам основной группы.
Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами проведено у 141 (100%) больных основной группы. Мужчин было 67 (48,2%), женщин - 73 (51,8%) в возрасте от 29 до 77 лет, средний возраст составил 45 +13 лет.
Лигирование геморроидальных узлов мы проводили при выпадении отдельных узлов 2 стадии. При наличии узлов 3, 4 стадии лигирование проводили при наличии четких границ между наружными и внутренними узлами и размерами узлов не более 2 см. в диаметре.
Клиническая оценка непосредственных результатов
Ножницами непосредственно над зажимом отсекали геморроидальный узел до сосудистой ножки. Последнюю прошивали кетгутом (3/0) и дважды перевязывали: сначала со стороны зажима, а затем с противоположной стороны. Для обеспечения надежного гемостаза у верхнего края раны под зажимом накладывали дополнительный восьмиобразный шов из кетгута (2/0), прошивали слизистую оболочку с подслизистой основой стенки прямой кишки. После удаления зажима Бильрота отдельными узловыми кетгутовыми швами (2/0) ушивали рану, захватывая края раны и слегка ее дно. После контроля гемостаза и пересечения геморроидального узла выше места его перевязки оставляли культю высотой не более 0,5 см. Аналогично удаляли узлы на 7 и 11 часах по циферблату. В анальном канале оставались три культи, от основания которых в радиальном направлении отходили ушитые раны линейной формы. Далее иссекали наружный геморроидальный узел на трех часах и ушивали рану редкими кетгутовыми швами (2/0) в радиальном направлении. Подобным образом удаляли остальные наружные геморроидальные узлы. После срезания кетгутовых швов в анальный канал вводили газоотводную трубку и марлевую турунду с левосиновой мазью. Снаружи повязку фиксировали с помощью трубчатого бинта (№7 - 8).
После операции больной переводился в общую палату. В течение первых суток в зависимости от выраженности болевого синдрома назначали наркотические аналгетики (промедол 2% - 1 мл.), не более 3-4 раз в сутки. В последующие дни применяли группу нестероидных противовоспалительных аналге-тиков (кетонал 2мл.), а при неэффективности продолжали обезболивать наркотическими аналгетиками. Разрешали ходить на следующий день. Турунду из анального канала удаляли на второй день после операции. В тот же день осуществляли первую перевязку. Удаляли мазевую турунду с газоотводной трубкой, промывали рану анального канала 1% перекиси водорода и вновь вставляли в анальный канал развернутую турунду с мазью левомеколь. Перевязки производились ежедневно.
В первый день через 2-4 часа разрешали пить. На второй день разрешали безшлаковую диету (яйцо, творог, сыр, отварное мясо, рыба). С третьего дня разрешали диету, богатую растительной клетчаткой (овощи, фрукты). С целью облегчения первого стула со второго дня больной получал вазелиновое масло по 1 столовой ложке 3 раза в день. Первая дефекация происходила через 3-4 дня, а при отсутствии самостоятельного стула назначали очистительную клизму.
При острой задержке мочеиспускания мочу выпускали катетером, а при необходимости проводили электростимуляцию с медикаментозной терапией (прозерин 0,5%) подкожно. При гладком течении послеоперационного периода больных выписывали на 9 - 11 сутки после операции.
Лечение комбинированным способом проводили следующим образом. После определения различий в стадиях выпадения геморроидальных узлов на 3, 7 и 11 часах определяли показания к применению как для малоинвазивных, так для хирургических методов у одного больного. Комбинации малоинвазивных методов лечения подвергались внутренние геморроидальные узлы, соответствующие 2, 3, 4 стадиям заболевания с четкими границами между наружными и внутренними и размерами узлов не более 2 см. в диаметре. Те узлы, которые не могли быть удалены вышеуказанными способами, удаляли хирургическим путем.
Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами в сочетании с инфракрасной фотокоагуляцией одного узла выполнено у 7 (5,0%) больных, лигирование со склерозированием у 8 (5,7%) больных, а два узла при наличии противопоказаний для малоинвазивных методов удалялись традиционным путем. Лигирование латексными кольцами двух узлов в сочетании с инфракрасной фотокоагуляцией выполнено у 39 (27,7%) пациентов, лигирование со склерозированием у 20 (14,2%) больных, соответственно только один узел удаляли традиционным путем. Лигирование трех узлов в сочетании с инфракрасной фотокоагуляцией выполнялось у 60 (42,6 %) больных, а в сочетании со склерозированием у 7 (5,0%) больных. Условием для удаления всех трех узлов малоин-вазивным способом было наличие четких границ между наружными и внутренними узлами и размерами узлов не более 2 см. в диаметре, а традиционным путем удаляли только оставшиеся наружные узлы, склонные к частым тромбозам.
Комбинация лигирования геморроидальных узлов в сочетании с инфракрасной фотокоагуляцией проводилась у 106 (75,2%) больных, а комбинация лигирования со склерозированием только у 35 (24,8%) больных. Это мы объясняем тем, что при склерозировании трех узлов необходимо два этапа лечения, тогда как инфракрасную фотокоагуляцию можно проводить в один этап. Поэтому с целью уменьшения болевого синдрома и сокращения этапов лечения мы чаще использовали фотокоагуляцию в сочетании с лигированием.
В начале отработки методики 37 (26,2%) больным мы первым этапом проводили лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. При этом крупные внутренние узлы приходилось повторно лигировать, а третьим этапом в оставшиеся мелкие кровоточащие вводили склерозирующий раствор эток-сисклерола или коагулировали инфракрасной фотокоагуляцией.
Учитывая,значительное уменьшение размеров геморроидальных узлов после склерозирования или инфракрасной фотокоагуляции за счет их сморщивания и контурирования границ, у 104 (73,8%) больных первым этапом выполнено склерозирование или фотокоагуляция, а дальнейшим этапом проведено лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. В последующем мы стали дифференцированно подходить к тому, с какого метода лучше начать лечение. Для крупных узлов сначала лучше провести инфракрасную фотокоагуляцию ножки узла или склерозирование с целью уменьшения массы самого внутреннего геморроидального узла, а вторым этапом провести лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами.
