Комбинированная иммунокоррекция в комплексном лечении больных, оперированных по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки [Электронный ресурс] Зотин Михаил Сергеевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1 (обзор литературы) 12-38

1.1 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки осложненная перфорацией 12-17

1.2 Иммунологические нарушения при язвенной болезни и ее осложненитях 18-24

1.3 Изменения иммунитета при перитоните 24-28

1.4 Влияние хирургической операции на иммунитет 28-32

1.5 Характеристика иммунокоррегирующих препаратов 33-38

Глава 2 Материалы и методы обследования больных 39-64

2.1 Общая характеристика больных 39-46

2.2 Характеристика методов обследования 46-50

2.3 Нормальные показатели 50-51

2.4 Хирургическая тактика, предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки 52-58

Глава 3 Результаты иммунологических исследований у больных, оперированных по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки 59-73

Глава 4 Клиническая оценка иммунокоррегирующей терапии у больных, оперированных по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки 74-93

Заключение 94-98

Выводы 99

Практические рекомендации 100

Список литературы 101-129

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки осложненная перфорацией
• Иммунологические нарушения при язвенной болезни и ее осложненитях
• Хирургическая тактика, предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки
• Результаты иммунологических исследований у больных, оперированных по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки

Введение к работе

Последние годы в России отмечается повышение
заболеваемости язвенной болезнью желудка и

двенадцатиперстной кишки, в особенности осложненных ее форм (Гринберг А.А. 2000 г.; Колобов СВ., Ярема И.В. 2001г.).

Перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки являются грозным осложнением язвенной болезни, при этом как непосредственная причина смерти занимают второе место после язвенных кровотечений.

Исследования ряда авторов свидетельствует о выраженном нарушении иммунного статуса организма с перфоративными язвами - угнетение Т и В звеньев иммунитета, изменение иммунореактивности организма (Логинов А.С, Царегородцева Т.М., Зотина М.М.,1986; Станулис А.И., Гришина Т.Н., Сафронов Д.А., 1999г.).

Степень нарушения иммунного статуса напрямую зависит от распространенности перитонита вызванного перфорацией и объема оперативного вмешательства.

Многочисленными исследованиями установлено, что вне зависимости от общего состояния организма и уровня его иммунореактивности, само по себе оперативное вмешательство оказывает неблагоприятный эффект на иммунную систему, способствует развитию иммунодефицита, а вследствие этого увеличивается количество послеоперационных осложнений (Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 1990г.; Карсонова М.И., Хаитов P.M., 1999 г.; Брискин Б.С, Волков М.А.,2000). Поэтому

применение и внедрение иммуномодуляторов нормализирующих иммунную систему в комплексном послеоперационном лечении больных оперированных по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки актуально и целесообразно.

Одними из немногочисленных отечественных препаратов
такого типа являются имунофан и полиоксидоний. Имунофан -
иммуномодулятор, основное действие, которого направлено на
иммунорегуляторные клетки - Т-лимфоциты,

антителопродуценты, и фагоцитарную активность нейтрофилов.
Препарат Имунофан обладает также стресспротективными
свойствами (Лебедев В.В, с соавт., 1998). Действие
полиоксидония направлено на основные эффекторные клетки,
которые участвуют в противоинфекционной защите,
представлении антигенов и иммунорегуляции. Такими клетками
являются полиморфноядерные лейкоциты и моноциты крови, а
также тканевые макрофаги. Полиоксидоний также обладает
противоспалительными, антиоксидантными и

мембранопротективными свойствами ( Логинов А. С, Царегородцева Т.М., Зотина М.М.,1986; Лебедев В.В., Шелепова О.Г., Степанов А.В., 1998г.; Брискин Б.С, Волков М.А.,2000).

Улучшение результатов хирургического лечения перфоративных язв, за счет последовательного применения иммунокоррегирующей терапии препаратами имунофан и полиоксидоний, является актуальной задачей. Все выше изложенное и определило цель и задачи исследования.

Цель исследования.

Улучшить результаты хирургического лечения больных оперированных по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, за счет коррекции иммунного статуса в послеоперационном периоде с помощью последовательного применения иммуномодуляторов имунофана и полиоксидония.

Задачи исследования.

1. Исследовать исходный иммунологический статус у оперированных больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Выявить влияние имунофана и полиоксидония на показатели клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитоза у больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Проанализировать результаты лечения в раннем послеоперационном периоде и показатели летальности больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне проводимой терапии имунофаном, полиоксидонием и без нее.

4. Разработать оптимальную схему иммунокоррекции имунофаном и полиоксидонием больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна исследования.

Дана клиническая оценка нарушений параметров иммунного статуса у оперированных больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.

Доказано их значение в развитии послеоперационных осложнений и увеличении летальности.

Установлено, что иммуномодуляторы имунофан и полиоксидоний, включенные в комплекс проводимой терапии, сокращают частоту послеоперационных осложнений, сроки пребывания больных в стационаре и летальность.

Практическая ценность.

Применение иммунокоррегирующей терапии в дополнение к общепринятым методам профилактики послеоперационных осложнений позволяет снизить частоту гнойно-воспалительных осложнений и летальность у больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.

Основные положения, выносимые на защиту.

5. Нарушение иммунного статуса у больных, оперированных по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, является одной из причин значительного числа послеоперационных осложнений.

6. Применение имунофана и полиоксидония, включенное в комплекс лечебных мероприятий у больных оперированных по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, оказывает позитивное влияние на параметры иммунного статуса, приводит к снижению осложнений и летальности, а также у сокращению сроков пребывания больных в стационаре.

Внедрение исследования.

Результаты работы внедрены в клиническую практику при
оперативных вмешательствах по поводу перфоративных язв
желудка и двенадцатиперстной кишки в хирургических
отделениях 70 Городской клинической больнице г. Москвы, а
также используются при чтении лекций и проведении
практических занятий у студентов 3-4 курсов лечебного
факультета, ординаторов и интернов Московского

государственного медико-стоматологического университета. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Апробация работы.

Материалы диссертационной работы доложены на научно-практических конференции ЦРБ г. Мытищи (2004 г.), а также на расширенном заседании кафедры факультетской хирургии №2, кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии и кафедры иммунологии МГМСУ с участием оринаторорв и городских интернов ГКБ №70, апрель, 2005.

Объем и структура работы.

Диссертация носит клинический характер и основана на анализе результатов лечения ПО больных оперированных по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, лечившихся в хирургических отделениях 70 Городской клинической больнице г. Москвы.

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических

рекомендаций, указателя литературы и иллюстрирована 18 рисунками, 18 таблицами и 2 схемы. Библиографический указатель содержит 173 отечественных и 53 зарубежных источника.

Работа выполнена на кафедре Факультетской хирургии №2 (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Станулис Анатолий Иванович) и Клинической иммунологии (заведующая кафедрой - доктор медицинских наук, профессор - Гришина Татьяна Ивановна) Московского государственного медико-стоматологического университета.

Обширная программа исследований не могла быть выполнена без помощи коллектива сотрудников реанимационного, хирургических отделений, клинической лаборатории, лаборатории иммунологии ГКБ №70 г. Москвы, кафедры факультетской хирургии №2 и клинической иммунологии МГМСУ.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки осложненная перфорацией

Перфорация (прободение) язвы желудка или двенадцатиперстной кишки - сквозное разрушение деструктивным процессом стенки этих органов с выходом содержимого в свободную брюшную полость и наблюдается у 1,5-2 человек на 10 тыс. населения. В структуре соматических заболеваний на ее долю приходится 0,1%, среди хирургических заболеваний - 0,8%, а среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости - 2,6% (Афедулов С,А., Журавлев Г.Ю., 2000; Бражникова Н.А., 1998; Брискин Б.С, Волков М.А., 2000).

Перфорация гастродуоденальных язв является вторым после желудочно-кишечных кровотечений жизнеопасным осложнением язвенной болезни. Частота перфораций гастродуоденальных язв, как и заболеваемость язвенной болезнью, в России возрастает. Если раньше за 79 лет (1873-1952 гг.) в отечественной литературе были опубликованы сообщения о лечении 20 688 больных с перфорацией язв (И.И.Неймарк, 1988), то с 90-х годов прошлого века только в России ежегодно оперируют более 33 тыс. больных с аналогичным осложнением. Наиболее часто перфорация язвы встречается в возрасте 20-40 лет. Среди мужчин перфорация наблюдается в 7-8 раз чаще, чем у женщин, но с возрастом это различие уменьшается.

По данным большинства авторов (А.А.Гринберг 2000; Berne T.V., Donovan AJ.,1989; Jordan P.HJr., Thornby J., 1995; Takahara Т., Vyama L.,1996), увеличивается количество неотложных оперативных вмешательств при прободных язвах. По нашим данным с 2000 по 2004 год в 70 ГКБ количество больных оперированных по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки возросло в 1,5 раза.

Лечение больных с гастродуоденальными язвами, особенно осложненных ее форм, является сложной и во многом не решенной проблемой в желудочной хирургии.

Различают перфорацию язв в свободную брюшную полость (87%) и прикрытую (9%). В первом варианте перфорация с быстрым развитием разлитого перитонита возникает на передней стенке двенадцатиперстной кишки или препилорического отдела желудка (до 90%), редко - на теле желудка. Перфорация язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки или желудка встречается намного реже (до 5-10% случаев), при этом прободение, которое называют атипичным, (до 4%) может произойти в клетчатку забрюшинного пространства, в малый сальник. При прикрытой перфорации собственно отверстие в стенке кишки или желудка оказывается прикрытым печенью, сальником, брыжейкой ободочной кишки или закупоренным кусочком пищи. В таких редких случаях возможно излечение прободной язвы без операции в силу отграничения воспалительного процесса от свободной брюшной полости (Василенко В.Х., 1987; Грубник Ю.В.,2000,; Ермолов А.С., 1998). Перфорация может произойти в случаях как острой, так и хронической язвы, как одной, так и нескольких одновременно. Этиология и патогенез перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, как причина данной болезни, еще далеки от окончательного раскрытия, несмотря на несомненные успехи в этом отношении за последние десятилетия. Надо полагать, что в большинстве случаев перфорации предшествует обострение язвенной болезни, проявляющееся углублением воспалительного процесса и нарушением микроциркуляции с развитием местного некроза ткани при прогрессирующем нарушении местного и гуморального иммунитета. Аналогичные процессы, но выраженные, видимо, в большей степени, происходят при перфорации "немых" или острых гастродуоденальных язв. Провоцирующими перфорацию язву моментами считают прием алкоголя, травму (описаны случаи перфорации при зондировании и рентгеноконтрастном исследовании желудка), физическую нагрузку, психоэмоциональные стрессы, переполнение желудка пищей, прием нестероидных противовоспалительных препаратов. Замечено, что перфорация чаще развивается в дневное время. Пик перфораций язвы и двенадцатиперстной кишки отмечен во второй половине дня, а желудка - в полдень или в полночь (Василенко В.Х., 1987; Грубник Ю.В.,2000,; Ермолов А.С., 1998).

При перфорации язвы в свободную брюшную полость содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки изливается в нее, действуя на брюшину в первую очередь как химический раздражитель. С течением времени (через 12 часов и более) в перитонеальном экссудате начинает обильно размножаться бактериальная флора с развитием гнойного перитонита. При прикрытой перфорации язвы первично излившееся в незначительном количестве содержимое локализуется в основном вблизи перфорации, вызывая "химический ожог" брюшины и местный первоначально асептический воспалительный процесс. В случае благоприятного течения возможно выздоровление без оперативного вмешательства. При присоединении инфекции (в случае большого количества первично излившегося содержимого из желудка или кишки либо повторной перфорации) и сохраняющейся отграниченности воспалительного процесса от свободной брюшной полости развивается подпеченочный абсцесс. Возможен вариант течения прикрытой перфорации язвы и по типу развития разлитого перитонита, когда не происходит достаточного отграничения воспалительного процесса от свободной брюшной полости или оно носит временный характер. При атипичной перфорации язвы течение процесса обычно аналогично таковому при прикрытой перфорации.В клинической картине перфоративной язвы условно различают три периода (стадии): шок, мнимое благополучие и разлитой перитонит. Обычно за несколько дней до перфорации больные отмечают обострение болезни с соответствующей симптоматикой: появление или усиление болей в эпигастральной области, приобретающих схваткообразный характер, тошнота, рвота, субфебрильная температура.

Иммунологические нарушения при язвенной болезни и ее осложненитях

В настоящее время не вызывает сомнения значение иммунологических факторов в патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в клиническом течении. Состояние иммунного статуса при всех равных условиях может иметь решающее значение для течения послеоперационного периода и возникновения того или иного осложнения

Защитные механизмы пищеварительного тракта подразделяются на не иммунологические, состоящие из механического компонента (состояние моторики желудочного -кишечного тракта, выделение соляной кислоты и пептидаз, мукоцеллюлярный барьер) и других факторов неспецифической защиты (пищевой лейкоцитоз, фагоцитоз, система комплимента, пропорции, выделение групповых антигена, бактериальная флора кишечника), и иммунологические механизмы - общие и местные.

В настоящее время накоплено значительное количество экспериментальных и клинических наблюдений, свидетельствующих о глубоких нарушениях неспецифического и специфического иммунитета при язвенной болезни (Брискин Б.С, Савченко З.И., 1993г.; Брискин Б.С, Волков М.А., 2000г.; Осадчук М.А. 1989г.) Иммунная система пищеварительного тракта. Иммунокомпетентные клетки желудочно-кишечного тракта существуют в виде диффузно рассеянных лимфатических структур. Выделяют шесть групп иммунокомпетентных клеток пищеварительной системы: межэпителиальные диффузно рассеянные лимфоциты, лимфоидные цепочки, специальные скопления лимфоидных клеток в слизистой оболочке, лимфатические предузелки и лимфатические фолликулы. Основным элементом иммунологической защиты пищеварительного тракта является продукция и выделение слизистыми оболочками иммуноглобулинов класса А, в то время как их концентрация в крови значительно меньше. Важной особенностью IgA является то, что при взаимодействии с антигеном он не присоединяет комплимент и тем самым не вызывает лизиса и повреждения соприкасающихся с ним тканей. Образовавшиеся в кишечнике иммунные комплексы IgA-антиген поступают в кровь воротной вены, а затем в печень, где после обезвреживания антигена распадаются, a IgA вместе с желчью вновь поступает в желудочно-кишечный тракт. При большом поступлении антигенов в желудочно - кишечный тракт или при дефиците иммуноглобулинов А и М, создаются условия для проникновения антигенов в собственную пластинку слизистой оболочки и тогда вступает вторая линия иммунной защиты. Эта линия представлена иммуноглобулином G, который вырабатывается здесь же в собственной пластинке. Взаимодействие IgG с антигеном сопровождается активацией комплемента. Комплекс IgG-антиген-комплимент обладает цитотоксическим действием и может вызвать воспалительную реакцию на месте взаимодействия такого комплекса. Длительные нарушения местных иммунологических защитных механизмов в стенке гастродуоденальной зоны приводит к нарушениям и общего иммунитета в организме. Показатели общего иммунитета оцениваются по количеству иммунокомпетентных клеток и их популяций в крови. В большинстве работ отмечается, что в период обострения язвенной болезни происходит снижение общего количества Т-лимфоцитов и их активных форм.

По мнению Ю.С. Малова (1984), В.Г. Передерни и соавт. (1983) , снижение уровня Т — лимфоцитов происходит в основном за счет уменьшения количества Т - хелперов. Другие авторы (Успенский В.М. и соавт., 1983) наблюдали также снижение количества Т-лимфоцитов супрессоров, особенно при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. По данным Малова Ю.С. и соавт(1981), число В-лимфоцитов в периферической крови в период обострения язвенной болезни возрастает. Наряду с этим имеются сведения Н.А. Жукова и соавт.(1987), в которых не отмечается какого-либо увеличения количества В-лимфоцитов в стадии обострения язвенной болезни, а В.М. Успенский и соавт.(1987), наоборот, отмечают снижение содержания В популяций. Н.В. Лукаш и В.Г. Передерни (1983) наблюдали постепенное восстановление количества иммунокомпетентных клеток при рубцевании язвенного дефекта. Вместе с тем Т.А. Воробьева и соавт.(1985) утверждают, что рубцевание язвенного дефекта не сопровождается нормализацией иммунологических показателей при заживлении язвы. Как считают Г.В. Бондарчук (1982), Б.М, Авщенко(1984), получение таких разных результатов связано с тем, что восстановление иммунологических показателей при рубцевании язвы возможно лишь при редком рецидивировании язвенной болезни. При тяжелых формах течения заболевания полного восстановления количества иммунокомпетентных клеток не может произойти. Интересным является факт увеличения абсолютного и относительного количества нулевых лимфатических клеток у больных с гастродуоденальными язвами (Успенский В.М. и соавт.,1987), что может свидетельствовать о нарушении процесса созревания лимфоцитов и быть проявлением компенсаторной реакции иммунной системы. A.M. Земсков и соавт. (1984)сомневаются в том, что О-лимфоциты являются предшественниками Т - и В-лимфоцитов. ПО мнению авторов, они могут быть стареющими или аномальными клетками. Эти же авторы высказали предположение о том, что в основе иммунологической недостаточности при язвенной болезни лежит нарушение обмена РНК, которое сопровождается снижением Е-РОК и IgA.

При язвенной болезни, помимо изменения числа иммунокомпетентных клеток, нарушается их функциональная активность, в частности меняется миграционная способность лейкоцитов при взаимодействии с аналогичным антигеном (Островский, 1983; Зубыхин, 1977). Степень антигенной стимуляции лимфоцитов проявляется также в их способности трансформироваться в бласты под влиянием фитогемагглютинина. Угнетение пролиферативного ответа лимфоцитов при обострениях гастродуоденальных язв наблюдали В.Г. Избенко (1984) и Т.И. Лоранская (1984). Данные этих реакций не всегда согласуются со сроками и тяжестью течения язвенной болезни, не совпадают с изменениями гуморального иммунитета.

Хирургическая тактика, предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки

Всем пациентам при поступлении с подозрением на прободение полого органа, перитонеальными симптомами (после -изучения жалоб, сбора анамнеза, осмотра и физикального исследования, оценки лабораторных данных) в первую очередь выполнялась обзорная рентгенография брюшной полости, позволяющая выявить свободный газ под куполом диафрагмы. Исследование выполняли в вертикальном положении больного или, а в ряде случаев, в латеропозиции на левом боку. Данные о наличии пневмоперитонеума удалось получить у 75% больных. В сомнительных случаях выполняли пневмогастрографию (нагнетали в желудок через зонд 500-600 мл воздуха) или выполняли гастроскопию с последующим рентгеновским контролем.

При отсутствии рентгенологических признаков, выполняли лапароскопию, которая у больных позволяла в кратчайшие сроки провести дифференциальную диагностику с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и подтвердить или опровергнуть диагноз прободной язвы, а также визуализировать перфоративное отверстие, определить степень распространенности перитонита и определиться с хирургической тактикой. При окончательной установки диагноза больным выполнялись экстренные оперативные вмешательства через 1-2 часа от момента поступления больного в стационар. Основные мероприятия предоперационной подготовки включали: -постановку желудочного зонда с эвакуацией содержимого; -катетеризация центральной вены и мочевого пузыря; -создание гиперволемической гемодилюции растворами кристаллоидов, -адекватное обезболивание и медикаментозную коррекцию нарушений сердечно-сосудистой, дыхательной систем и выделительной системы -внутривенное введение антибактериальных препаратов. В качестве антибиотикопрофилактики использовали стандартные схемы: 1. Гентамицин 160 мг внутривенно (однократно); 2. Цефазолин 1гр внутривенно (однократно). Диагноз перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки является абсолютным показанием к экстренной операции.

Вид и объем хирургического вмешательства при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки зависят от сроков госпитализации с момента перфорации, выраженности перитонита, локализации язвы, местного состояния тканей в области перфорационного отверстия, возраста больного, наличия и тяжести сопутствующих заболеваний.

Все больные в послеоперационном периоде находились в отделении реанимации и интенсивной терапии от 1 до 3 суток и более, где им проводилась комплексная интенсивная инфузионная терапия. Лечение сопутствующей патологии согласовывалось со смежными специалистами.

Для объективной оценки состояния больных, эффективности проводимой терапии нами использовались интегральные системы-шкалы. Прогностическая оценка тяжести состояния пациентов при помощи шкал APACHE II и МИП (Мангемскии индекс перитонита).

МИП предусматривает 3 степени тяжести перитонита. При индексе 20 баллов (I степень тяжести) летальность нулевая, от 20 доЗО баллов (II степень тяжести)-29%, при индексе 30 баллов (III степень тяжести)-100%.

С первых суток после операции назначали антисекреторную терапию (зантак или квамател).

Антибактериальная терапия проводилась путем внутривенного введения высоких доз антибиотиков широкого спектра действия. До получения результатов посевов на чувствительность микрофлоры к антибиотикам назначался метрагил в сочетании с цефалоспаринами. В дальнейшем антибиотики назначались в зависимости от чувствительности к ним возбудителей. Для подавления граммположительной кокковой инфекции использовались полусинтетические пенициллины, линкомицин, цефалоспорины, фторхинолоны. Грамм отрицательные микроорганизмы (кишечная палочка, клебсиелла, протей) в большей степени были чувствительны к аминогликозидам, фторхинолонам. При подозрении на анаэробную неспорообразующую граммотрицательную инфекцию применялся метронидазол, левомицетин, диоксидин. Средняя продолжительность антибактериальной терапии одним препаратом или комбинации одних и тех же препаратов составляла 7-10 суток. У больных с клиническими признаками почечной недостаточности исключалось применение нефротоксичных препаратов. В послеоперационном периоде в качестве иммуномоделирующей терапии больные второй группы получали отечественые иммунокорректоры Имунофан разработанный НПП «Бионокс» и полиоксидоний разработанный Институтом Иммунологии.

Результаты иммунологических исследований у больных, оперированных по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки

Проведено исследование иммунного статуса у 110 больных (65 пациентов I группы и 45 пациентов II группы). Больные II группы получали в послеоперационном периоде курс инъекций 0,005% раствора имунофана по 1.0мл внутримышечно ежедневно в курсовой дозе 3.0мл, дальнейшую иммунокоррекцию проводили полиоксидонием. Препарат вводился внутримышечно по 6мг., один раз в сутки в курсовой дозе составляющей 30 мг.

У больных I группы забор крови для иммунологического исследования проводился в первые сутки после оперативного вмешательства и на 10 сутки послеоперационного периода.

У больных II группы забор крови для иммунологического исследования проводился в первые сутки после оперативного вмешательства, и после окончания курса лечения имунофаном и полиоксидонием.

При изучении динамики иммунологических показателей больных I группы при оценке Т-клеточного звена иммунитета установлено снижение относительного содержания Т-лимфоцитов (CD3+) до 57 ± 1,77% (Р 0,05). В то же время отмечалось увеличение Т- лимфоцитов хелперов (CD4+), почти в 1.5 раза (Р 0,01) и одновременное уменьшение цитотоксических лимфоцитов (CD8+) до 14,1 ±0,36% (Р 0,05). Это обусловило увеличение иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+) соответственно в 2 раза (Р 0,05). При оценке гуморального звена иммунитета отмечено достоверное снижение относительного содержания В-лимфоцитов до 20,6 ± 1,2% (Р 0,05).

Анализ состояния различных классов иммуноглобулинов показывал увеличение содерлсания иммуноглобулинов класса Ig G в 1.8 раза (Р 0,01), увеличение иммуноглобулинов класса Ig М до 1,7 ± 0,25мг/мл (Р 0,05) и снижение иммуноглобулинов класса Ig А до 2,01 ± 0,1мг/мл (Р 0,05) (рис. 2).

При оценке фагоцитарного звена отмечалось снижение фагоцитарной активности нейтрофилов до 47,0 ± 1,13% (Р 0,05) (рис 3).

Из таблицы 10 видно, что у больных I группы страдают все основные компоненты иммунной системы: клеточный иммунитет, гуморальный иммунитет, фагоцитоз, что отражается в снижении относительного числа Т и В-лимфоцитов, дисбалансе субпопуляций Т-лимфоцитов в сторону увеличения лимфоцитов с хелперной активностью (CD4+) и снижения лимфоцитов с цитотоксичной активностью (CD8+), в связи с чем отмечалось увеличение иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+) (рис.1). Выявлен дисбаланс иммуноглобулинов основных классов: увеличение Ig G, тенденция к увеличению Ig М и тенденция к снижению Ig А. (рис.2).

В целом, к концу лечения ни один из представленных показателей иммунитета не претерпел существенных изменений (отмечается недостоверное увеличение относительного содержания В-лимфоцитов до 21,6 ± 0,59%, увеличение Ig А до 2,24 ± 0,1мг/мл, уменьшение Ig G до 17,3 ± 0,87 мг/мл и Ig М до 1,55 ± 0,36 мг/мл, при этом имелось еще большее снижение относительного содержания Т-лимфоцитов до 56 ± 1,16%, увеличение ИРИ до 4,89 ± 0,54, незначительное повышение фагоцитарной активности до 53±0,67 (рис.3) и степень нарушения иммунитета осталась практически на прежнем уровне.

При оценке абсолютного количества лимфоцитов, а также абсолютного количества Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов наблюдается достоверное снижение вышеуказанных показателей, а также повышение НСТ теста (спонтанные нейтрофилы) (см. таб.14), что связано с хирургическим вмешательством.

После проведения традиционной терапии в послеоперационном периоде отмечается тенденция к нормализации абсолютного числа лимфоцитов, абсолютного числа Т и В-лимфоцитов (рис 4,5,6) .

Следовательно, общепринятая терапия в послеоперационном периоде у больных I группы, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией, не оказывает существенного корригирующего влияния на иммунный статус больных данной группы.

До начала иммунокоррекции имунофаном и полиоксидонием у больных II группы отмечались сходные нарушения иммунного статуса с больными I группы.

Выявлено достоверное снижение относительного содержания Т-лимфоцитов (CD3+) до 55,1 ± 0,72% (Р 0,05), отмечено увеличение Т- хелперов (CD4+) в 1.4 раза (Р 0,01) и одновременное уменьшение Т- цитотоксичных (CD8+) до 14,3±.0,28% (Р 0,05), иммуннорегуляторный индекс увеличился в 1.9 раза (Р 0,05). Вышеуказанное свидетельствует о дисбалансе иммунокоррегирующих клеток с преобладанием лимфоцитов с хелперной активностью.

Похожие диссертации на Комбинированная иммунокоррекция в комплексном лечении больных, оперированных по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки [Электронный ресурс]

Роль предоперационной лазерной терапии в хирургическом лечении осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишкиАбелевич, Александр Исакович

Лазерное излучение в комплексном лечении кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хронической почечной недостаточностьюМакуров Александр Иванович

Диагностика и лечение рецидивных постваготомных язв двенадцатиперстной кишки, желудка и желудочно-кишечного анастомозаМехдиев Анар Гиас оглы

Эндовидеохирургическое лечение кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишкиЛагеза Аркадий Борисович

Хирургическая тактика лечения острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки осложненных кровотечением, у больных с органной патологиейМартиросов, Арам Вачаганович

Диагностика и лечение рецидивных постваготомных язв двенадцатиперстной кишки, желудка и желудочно-кишечного анастомозаМехдиев Анар Гияс оглы

Оптимизация хирургического лечения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишкиШайбаков Данис Габдинурович

Эндоскопический метод лечения длительно незаживающих язв желудка и двенадцатиперстной кишкиВведенский, Василий Петрович

Хирургическое лечение больных с пенетрирующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, сочетающимися с пилородуоденальным стенозомБогатырев Магомед-Башир Алаудинович

Клинико-патофизиологический анализ эффективности эндоскопического введения "Аллопланта" в лечении больших и гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишкиПобережная Наталья Алексеевна