Введение к работе
Актуальность проблемы
Менингиомы мозжечкового намета представляют собой сравнительно небольшую группу опухолей (около 30% от менингиом ЗЧЯ и 2-4% от всех интра-краниальных менингиом (Castellano F et al., 1953; Carey JP et al., 1975; Grand W et al., 1975; Ojemann RG, 1985; Guidetti В et al., 1988)), растущих из менинготе-лиальных элементов арахноидальной и твердой мозговых оболочек, формирующих намет мозжечка. Скопления арахноэндотелия выявляются в области слияния крупных венозных коллекторов с синусами твердой мозговой оболочки. Особая роль в формировании менингиом отводится специфическим арахнои-дальным элементам пахионовых грануляций. Существует определенная закономерность возникновения менингиом вблизи этих образований.
Арахноидэндотелий покрывает намет как со стороны задней черепной ямки, так и со стороны полушарий мозга, - это является причиной роста менингиом намета супра- и субтенториально. По мере своего роста менингиома, прорастая через намет, может распространяться супрасубтенториально (перфорирующий тип роста). Возможен также первично двусторонний рост, наблюдающийся при множественных менингиомах.
В зависимости от направления роста, тенториальные менингиомы могут проявлять себя как симптомами поражения мозжечка, структур мосто-мозжечкового угла, ствола головного мозга, так и нарушением функции зрительных центров затылочных долей. В случае прорастания венозных синусов, развития ликвородинамических нарушений или выраженных дислокационных изменений, помимо локальной симптоматики, обусловленной непосредственным воздействием опухоли на структуры мозга, часто возникают общемозговые симптомы и «симптомы на отдалении».
Срок проявления симптомов у больных с менингиомами мозжечкового намета значительно короче, чем при менингиомах остальных локализации, од-
} *>С НАЦИОНАЛЬНАЯ I
І «И ЬЛ ПОТЕКА
нако разнообразие клинических проявлений, отсутствие на ранних этапах заболевания грубого неврологического дефицита, осложняет своевременную диагностику этих опухолей.
До появления современных методов рентгенологических исследований: КТ, МРТ, эти менингиомы диагностировались в далеко зашедших стадиях, когда опухоль занимала Уз - Уг задней черепной ямки, что затрудняло дифференциальную диагностику тенториальных менингиом с менингиомами конвекса мозжечка и петрокливальной локализации. Клинически и интраоперационно было трудно определить зону исходного роста опухоли. Последняя часто определялась только на секции.
Между тем, доброкачественный характер опухолей и возможность их радикального удаления с резекцией участка мозжечкового намета, являющегося зоной исходного роста опухоли, делают хирургическое лечение методом выбора. Необходимость выявления зоны роста на операции диктуется тем, что в случае ее сохранения обеспечен продолженный рост опухоли.
Для обнаружения зоны роста важно иметь четкое представление о топографических соотношениях опухоли и структур задней ямки, параселлярной области, а также анатомических образований средней черепной ямки в ее задних отделах и в области вырезки намета, чтобы правильно выбрать оперативный доступ.
Комплексный анализ клинических и современных диагностических, прежде всего нейровизуализационных методов исследования, позволяет установить диагноз. Однако анатомия области намета настолько сложна, что весьма часты ошибки в точном топическом диагнозе опухоли. Даже если удается до операции установить расположение опухоли, удаление менингиомы значительно осложняется особенностями взаимоотношения новообразования, мозга и сосудистых структур, в частности - нарушенной венозной анатомией, а в случае успешного завершения операции не всегда возможно рассчитывать на адекватное функцио-
,. і,«!,.ММ.,'і'.''1' ' " !
нальное восстановление, поэтому изучение проблемы точной топической диагностики и последующего хирургического лечения тенториальных менингиом актуально, недостаточно изучено и требует детальной проработки. Анализ роли клинических и нейровизуализационных данных в свете современных представлений об анатомии области намета мозжечка необходим для планирования хирургической тактики и выбора адекватного оперативного доступа, в зависимости от локализации опухоли.
Все вышеизложенное послужило основанием для выполнения настоящего исследования.
Цель исследования.
Повышение качества топической диагностики тенториальных менингиом с учетом их последующего микрохирургического удаления.
Задачи исследования.
-
Распределение тенториальных менингиом по группам с учетом современной микрохирургической техники их удаления.
-
Анализ клинических проявлений тенториальных менингиом различной локализации, выявление диагностически значимых симптомов.
-
Анализ рентгенологических данных при менигиомах намета мозжечка, выявление диагностически значимых симптомов.
-
Сопоставление клинических и рентгенологических данных при тенториальных менингиомах различных локализаций.
-
Разработка диагностического алгоритма при тенториальных менигиомах.
-
Выработка критериев топической диагностики менингиом намета для выбора оптимального хирургического доступа.
Научная новизна.
-
Проведено разделение менингиом на группы в соответствии с их анатомо-топографической характеристикой.
-
Выделены основные клинические синдромы при тенториальньгх менингиомах различных локализаций.
-
Изучена роль отдельных синдромов и их сочетаний для постановки точного топического диагноза.
-
Проведена оценка значимости методов нейровизуализапии в топической диагностике тенториальньгх менингиом, разработан алгоритм применения КТ- и МРТ-обследований.
-
Выделены клинико-рентгенологические признаки различных вариантов роста тенториальньгх менингиом.
-
Приведены рекомендации по применению различных хирургических доступов, в зависимости от локализации опухоли.
Теоретическая значимость работы.
Приведено теоретическое обоснование клинической картины, выявляемой у больных с менингиомами намета мозжечка, а также рентгенологических признаков данных опухолей, в зависимости от их локализации и направления преимущественного распространения.
Практическая значимость работы.
Разработан и внедрен в практику диагностический алгоритм обследования больных с менингиомами намета мозжечка.
Определены основные критерии топической диагностики тенториальных менингиом, позволяющие выбрать адекватный хирургический доступ и объем операции в каждом конкретном случае, что позволяет свести к минимуму риск операционных осложнений и улучшить качество жизни пациентов в раннем и позднем послеоперационном периодах
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждались на III съезде нейрохирургов России (2002).
Основные положения работы представлены в публикациях в журнале «Вопросы нейрохирургии» (№3, 2001; №2, 2003), сборнике «Двенадцатые научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко» (2000), сборнике «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (2002), в материалах III съезда нейрохирургов России (2002).
Апробация диссертационной работы проведена на заседании проблемной комиссии «Хирургия основания черепа» НИИ нейрохирургии им. акад. НН. Бурденко РАМН (18.06.2004г.).
Основные положения, выносимые на защиту
Для точной топической диагностики тенториальных менингиом необходима комплексная оценка клинических и рентгенологических данных.
MP- и КТ-ангиография и МР-синусография являются высокоинформативными, малоинвазивными методами и могут в большинстве случаев выступать в качестве альтернативы прямой ангиографии.
Выявление клинических симптомов супратенториального поражения головного мозга свидетельствует об обязательном супратенториальном распространении тенториальной менингиомы.
Целесообразно выделение 8 групп тенториальных менингиом, в зависимости от их локализации на намете мозжечка, т.к. для удаления менингиом различной локализации используются разные виды хирургических доступов.
Точная топическая диагностика тенториальных менингиом, в соответствии с выделенными вариантами их локализации, позволяет повысить качество хирургического лечения пациентов с данной патологией за счет возможности выбора анатомически обоснованного хирургического доступа. Это, в свою очередь, приводит к снижению частоты интра- и послеоперационных осложнений.
Внедрение в практику
Результаты настоящего исследования внедрены в практику НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Объем и структура работы
Работа изложена на 133 страницах, состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В работе имеется 17 таблиц, 24 рисунка и фотографий. Библиографический указатель содержит 82 отечественных и 79 иностранных источников.
![Клинико-морфологическая характеристика и оптимизация хирургического лечения узловых эутиреоидных поражений щитовидной железы (клинико-анатомическое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4705/208959.png "Клинико-морфологическая характеристика и оптимизация хирургического лечения узловых эутиреоидных поражений щитовидной железы (клинико-анатомическое исследование) [Электронный ресурс] Мирошников Сергей Владимирович")
