Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. За последние два десятилетия внедрение в клиническую практику новых методов диагностики, рациональных схем обследования больных и эндобилиарного декомпрессионно-санирующего пособия позволило повысить качество жизни пациентов, существенно снизить послеоперационные осложнения и летальность при оперативном лечении больных холециститом и его осложнений (холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального соска и др.). Однако реконструктивно-восстанови-тельные операции малоэффективны при оперативном лечении рубцовоп стриктуры печеночно-желчных протоков, ту-булярных стенозов общего желчного протока, осложненных обтурационноп желтухой. Поэтому вопросы лечебной тактики, выбора способа корригирующей операции, предупреждение послеоперационного восходящего холапгита, панкреатита и рестенозов в отдаленные сроки остается одной из наиболее сложных нерешенных проблем в современной абдоминальной хирургии (К. Д. Тоскнн, 1977; Э. И. Гальперин, 1984; Р. Л. Нихинсон, 1994; В. А. Журавлев, 1994; L. М. Blumgart, 1984; Ch. Ross, 1989; P. Ramirez, 1994).
Издержки функциональной разгерметизации билиопан-креатпческой протоковой системы при синдроме обтураци-онпой желтухи нсопухолевой этиологии с помощью билио-днгестивных анастомозов очевидны. Внутреннее желчеотве-денпе н кишку (двенадцатиперстную, тощую) в обход сфинктера Одди вызывает падение гидростатического давления желчи, исчезновение градиента давления между магистральным желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой, стаз желчи с регургитацпонным синдромом (А. Г. Котовскнй, 1986; Н. А. Пострелов, 1988; А. С. Ермолов, 1991; М. Classen, 1986; J. J. Veh, 1990; M. A. Ramos, 1991). При различного уровня анастомозах с гепатикохоледохом неудовлетворительные результаты наблюдаются у 4,9—13% оперированных (А. А. Мовчун, 1984; И. А. Гпленко, 1988; P. Richard, 1987; К. Kozicki, 1994); 17,7—40% (Д. Ф. Благовидов, 1985; А. М. Чухарев, 1987; К. В. Лапкин, 1989; Н. A. Pitt, 1989),
у 50—70% больных после операций по поводу панкрсато-генных обструкций желчных протоков и гнойного холан-гита (В. А. Пурмалис, 1977; В. В. Родионов, 1991; У. А. Ари-пов, 1995, К. Poegel, 1976; I. Holman, 1979). Неудовлетворительные результаты бнлнодигестивных шунтов, по сведениям указанных авторов и других (К. Д. Тоскин, 1977; С. А. Шалимов, 1988) превалируют после внутреннего жел-чеотведения как посредством холецистодигестивных, так и гепатикодигестивных анастомозов.
Многочисленные предложения отечественных и зарубежных хирургов по усовершенствованию кишечного шва, дополнительной пластике желчеотводящих анастомозов «бабочкой» (К. I. Peguet, 1980), инвагинации трансплантата из слизистой оболочки тощей кишки в билиарное дерево (А. А. Шалимов, 1991; К. Д. Тоскин, 1991; R. Smith, 1967), а также образование холецисто- и гепатикодигестивных анастомозов по модификации Ру, с удлинением отключенной петли тощей кишки до 80—100 см (Э. И. Гальперин, 1982; А. И. Краковский, 1989; N. Cortezi, 1978; I.G.Rothschld, 1989; Ch. Ross, 1989) не всегда выполнимы по техническим причинам и достоверно не предупреждают энтерогенной инвазии бактерий и вспышек холангита.
До настоящего времени проблема обеспечения адаптированного и адекватного дренирования печеночно-желчных протоков при острой ятрогеннои их травме, рубцовом поражении желчных протоков в воротах печени является нерешенной. Отсутствие возможности адаптации слизистых оболочек сшиваемых органов, трудность формирования анастомозно-шовной полосы, адекватного дренирования и опасность рсс-тспозов вынуждает хирургов прибегать к различным вариантам внутренне-наружного пособия (О. Б. Милонов, 1984; К. Д. Тоскин, 1991; А. А. Шалимов, 1991; Н. Bismuth, 1983). Образование фиброзного канала без надлежащей активной леоэпителизацни и постоянный контакт с химусом при использовании транспеченочного дренажа способствуют хро-низации холангита у 24—50% оперированных (Э. И. Гальперин, 1984; К. В. Лапкин, 1989; К. С. Житникова, 1991; В. Н. Стасевич, 1991; J. J. Veh, 1990). В настоящее время также не выяснена роль градиента давления в профилактике осложнений бнлнодигестивных анастомозов; не разработаны механизмы обеспечения адекватного дренирования билиопанкреатической протоковой системы, не изучен патогенез развития рестенозов.
Указанные обстоятельства и практическая важность изучаемой проблемы побудили нас к поиску нового способа внутреннего дренирования желчевыводящих путей, более надежного по техническим результатам и адекватного по функциональным исходам.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ — Улучшить результаты реконструктивных операций на желчных путях у больных с механической желтухой и синдромом холестаза неопухолевой этнологии путем разработки новых способов билиодигестнвных анастомозов с естественными защитно-оберегающими функциональными свойствами.
изучить механизмы развития регургитационного синдрома в эксперименте на животных;
разработать комбинированный манжетный шов, повышающий механическую прочность, надежность, герметичность сшиваемых органов и адаптационно-технические возможности в анастомозах без ущерба для процессов регенерации и репарации;
исследовать процессы регенерации, реваскулярнзащш тканей в зоне билиодигестнвных анастомозов;
разработать объективные тесты и методы оценки функции билиодигестивных анастомозов в различные сроки после операций;
оценить функциональные результаты предложенных реконструктивно-восстановнтельных операций на желчных путях в раннем и отдаленном послеоперационном периодах;
— с учетом клинических групп, различной степени мор-фо-функцпонального поражения билиарного тракта и смежных органов обосновать вопросы тактики, определить показания к различным билнодпгестивным анастомозам и санирующей декомпрессии;
— апробировать и внедрить в клиническую практику раз
работанные способы оперативного лечения обструкций гепа-
тикохоледоха и методы контроля функции билиодигестивных
анастомозов, папиллосфинктеротомии в условиях ряда хи
рургических стационаров лечебно-профилактических учреж
дений городов и некоторых районов Удмуртской Республики
и за ее пределами в Российской Федерации.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые разработаны и внедрены в клиническую практику способы реконструктивных операций, сохраняющих у оперированных больных естественные функциональные защит-
по-регулирующие механизмы в виде направленного дискрет -но-пропульенвпого выброса желчи, поддерживаемого градиентом давления, антирефлюксной, барьерной функций. Эти свойства анастомозов позволяют сохранить функциональную обособленность, приближенный к физиологии тонус желчных протоков, способность регулировать местный интрамураль-пый кровоток.
Впервые проведена оценка гемомотородинамики билно-дигестивиых анастомозов с различным внутриорганным давлением в раннем послеоперационном периоде после внутреннего желчеотведения в обход сфинктера Одди по поводу пеопухолевых обструктивных заболеваний гепатикохо-лсдоха. В соустьях с гепатикохолсдохом с физиологическими механизмами желчевыделения отмечено более раннее восстановление пнтрамурального пульса и моторной волны анастомозов. Билпопульсомоторографпческий индекс у больных, оперированных манжетным способом, качественно превосходил этот показатель после желчеотведения со свободным пассажем желчи. Предпосылкой к восстановлению субнормальной и нормальной амплитуды колебания пульсовой и моторной волн у них были перепады гидростатического давления желчи, активные сокращения мускулатуры желчных протоков, обусловленные функционированием жома и наличием градиента давления.
Впервые выявлен при динамических гепатобилиосцинти-графпческих исследованиях дискретный характер пассажа желчи в виде спазмов, сопровождавшийся повышением моторики при приеме стимулирующего желчегонного завтрака. У больных в ответ на это отмечено мощное сокращение мускулатуры желчных протоков и активный порционный выброс препарата в просвет кишки.
Клиническими наблюдениями подтверждены высокие адаптирующие свойства комбинированного манжетного шва, практически важного как при формировании билиодиге-стивных, так и дигестивных анастомозов.
Установлено, что предложенные способы реконструктивных операций свободны от таких негативных моментов, как расслоение стенок, инвагинации их в просвет полых органов незащищенными от переваривающего действия химуса; в них отсутствует сообщение нитей в зоне анастомозов с полостью полых органов.
Доказано, что указанные качества способа благотворно влияли на течение послеоперационного периода, повышали
результаты реконструктивных операции. Предложенные механизмы предупреждения послеоперационных осложнений открывают новые перспективы при оперативном лечении больных с обструктивними заболеваниями желчных путей. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
-
Предложены для клинической практики рациональные способы реконструктивных операций на печепочно-желчиых протоках у больных с механической желтухой и синдромом холестаза псонухолевой этиологии, восстанавливающие в послеоперационном периоде активную гидродинамику и антире-гургптацноппую функцию.
-
Для клинической практики предложены эффективный манжетный способ формирования билнодигестивпых анастомозов, создающий адекватно-адаптированное дренирование гепатнкохоледоха и позволяющий завершать операции на печепочно-желчиых протоках при их рубцовон стриктуре и в других нестандартных ситуациях без применения транспече-почного пособия.
-
У больных в соответствии с установленными морфо-фуикцпональиыми изменениями в билиопанкреатическон системе органов применена лечебная тактика, наложены различного уровня билноинтестинальные анастомозы, санирующая декомпрессия с помощью туннельного и других методов.
-
На основе адекватно-адаптированного дренирования желчных протоков осуществлены реконструкции анастомозов с гепатикохоледохом по поводу их рубцового стено-знрованпя.
-
Для оценки функции билиодпгестивных анастомозов применены новые динамичные методы исследования, позволяющие в комбинации с другими специальными клиническими и морфологическими исследованиями раскрыть механизмы предупреждения ишемических и рефлюкс-ослож-нений при этой операции.
Разработанные способы дренирования гепатнкохоледоха у больных с механической желтухой неопухолевого генеза позволили значительно снизить послеоперационную летальность п улучшить результаты реконструктивных операций. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Реконструктивные операции на печеночно-желчных протоках и холецистодигестивные анастомозы при оперативном лечении больных с обструктивными заболеваниями желчных путей неопухолевой этиологии вследствие функциональной разгерметизации билиопанкреатической протоковой системы
и свободного анатомического сообщения билиарного тракта с пищеварительным каналом, постоянного контакта его с химусом вызывают нарушения в гидродинамике желчевыделе-ния, вторичное морфологическое поражение печени, поджелудочной железы, желчных путей и желчевыводящих анастомозов.
-
Направленный дискретно-пропульсивный выброс желчи через соустья, устойчивая антирефлюксная (антирегургитацн-онная) функция билиодигестивных анастомозов, созданная посредством образования биологических препятствий в зоне анастомозов в виде мостовндного клапана, «стомы» или манжеты, являются надежным барьером от возникновения ре-гургитацнонного синдрома с восходящей инфекцией.
-
В обеспечении функциональной обособленности билио-панкреатической протоковой системы при билиодигестивных анастомозах наряду с замыкательной функцией соустий важная роль принадлежит градиенту давления, который создается благодаря сдерживанию тока желчи и накоплению ее в билиарном дереве. Сдерживание тока желчи и накопление ее осуществляется биологическими препятствиями. Функциональное препятствие билиодигестивных анастомозов с мосто-видным клапаном преодолевается гидродинамической волной в ритме перистальтических сокращении кишечника. В манжетных гепатикохоледоходнгестивных анастомозах гидростатическое давление желчи и градиент давления между магистральным желчным протоком и кишкой, несущей соустье, создают антипсрпстальтические сокращения циркулярных мышечных волокон манжеты, расположенные в ней в антиперистальтическом направлении. Сопротивление мышечных волокон манжеты преодолевается струей желчи (столбом давления). Это создает направленный дискретный механизм желчевыделения в автономном ритме. Приближенная к норме гидродинамика желчевыделения поддерживает привычный для здорового человека тонус желчных путей, предотвращает развитие в послеоперационном периоде атонии желчных путей с «асистолией» и синдрома «слепого мешка».
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены и обсуждены «за круглым столом» на Всесоюзном симпозиуме по желчнокаменной болезни (Душанбе, 1981), на совместном заседании научного общества хирургов и терапевтов (Ижевск, 1989, 1991), на 7 Всероссийском съезде хирургов (Ленинград, 1989). О методике формирования комбинированного манжетного шва и жомных дигестивных ана-
стомозов доложено на Всесоюзной конференции по язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (Курган, 1988). По материалам диссертации опубликовано 26 печатных работ, в том числе монография. Способ формирования мостовидного клапана в билиодпгестивных анастомозах описан в справочнике хирургических операций под редакцией И. М. Матяшина (Киев, 1979). Пассаж желчи через соустья при билиодпгестивных анастомозах с различным внутриорганным давлением заснят на цветную кинопленку. Фильм демонстрирован на 7 Всероссийском съезде хирургов.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты работы внедрены в практику в следующих формах. По теме диссертации внедрено 7 рацпредложений, получена одна приоритетная справка. На основе комбинированного манжетного шва отработана методика ушивания дуоденальных фистул. Внедрен в практику способ пластической обработки культи двенадцатиперстном кишки (А. С. 8039503). Методы оперативного лечения обструкций гепатикохоледоха воспалительного и травматического генеза внедрены в больницах гг. Ижевска, Сарапула, Глазова, Пензы, Кирова.
Методы оценки функции билиодпгестивных анастомозов, разработанные в клинике, применяются в больницах г. Ижевска.
Результаты исследований используются на лекциях п практических занятиях со студентами 4 и 6 курсов лечебного и педиатрического факультетов института. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
