Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Проблема профилактики и лечения послеоперационной боли 12
1.2. Проблема профилактики послеоперационной тошноты и рвоты 26
1.3. Политика антибиотикопрофилактики послеоперационных инфекционных осложнений 29
ГЛАВА 2. Характеристика обследованных больных и методы исследования
2.1. Общая характеристика больных 33
2.2. Методы исследования 42
ГЛАВА 3. Результаты оценки эффективности послеоперационного обезболивания
3.1. Влияние различных методов обезболивания на клиническое течение послеоперационного периода 49
3.2. Анализ частоты и характера послеоперационных осложнений 66
ГЛАВА 4. Результаты анализа эффективности профилактики послеоперационной тошноты и рвоты
4.1. Анализ частоты и факторов риска возникновения послеоперационной тошноты и рвоты 80
4.2. Оценка эффективности различных форм и дозировок зофрана 84
ГЛАВА 5. Результаты оценки эффективности периоперационнои антибиотикопрофилактики
5.1. Влияние антибиотикопрофилактики на клиническое течение послеоперационного периода 90
5.2. Анализ частоты и характера послеоперационных осложнений 98
Заключение 104
Выводы 117
Практические рекомендации 118
Список использованной литературы 119
- Проблема профилактики послеоперационной тошноты и рвоты
- Общая характеристика больных
- Влияние различных методов обезболивания на клиническое течение послеоперационного периода
- Анализ частоты и факторов риска возникновения послеоперационной тошноты и рвоты
Введение к работе
Развитие отдельных отраслей хирургии идет по пути усложнения и увеличения объёма выполняемых операций, нередко на грани биологической переносимости. Травматичность операции, значительная крово-потеря, как правило, исходная тяжесть состояния пациента, преимущественно пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии резко ограничивают компенсаторные возможности организма. В послеоперационном периоде быстро развивающиеся выраженные нарушения гомео-стаза в конечном итоге формируют синдром "полиорганной недостаточности" (Горобец Е.С., Свиридова С. П., 2002; Осипова Н.А. и соавт., 2002).
Улучшение результатов хирургического лечения во многом обусловлено достижениями в профилактике послеоперационной боли и борьбе с ней. В результате неадекватно купированой боли возникают осложнения, характерные как для болевого синдрома вообще - активация симпатоадреналовой системы, психоэмоциональные сдвиги, декомпенсация сопутствующих заболеваний, так и специфичных для абдоминальных вмешательств - острая дыхательная недостаточность, нарушения моторики кишечника с транслокацией микрофлоры, приводящей к развитию инфекционных осложнений (Овечкин A.M., Решетняк В.К., 2003; Liu S., Carpenter R., Neal J., 1995; Stienstra R., 1998; Desborough J., 2000).
Стандартные методы послеоперационной парентеральной аналге-зии опиоидами "по требованию" признаны устаревшими, неэффективными и патофизиологически не обоснованными (Кривский Л.Л. и соавт., 2002). Моноаналгезия опиоидами, в силу их фармакологических особенностей и индивидуальной реактивности нередко вызывает тошноту и рвоту, сонливость, угнетение сознания и дыхания, моторики кишечника и мочевого пузыря, а также некоторые другие побочные эффекты (Чер-ниенко Л.Ю., Гельфанд Б.Р., Кириенко П.А., 2003; Breivik Н., 1995).
Безальтернативная необходимость обширных и травматичных хирургических вмешательств у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском, обусловленным низкими функциональными резервами жизненно важных органов и систем, заставляет искать наиболее надежные пути и способы анестезиологической защиты и послеоперационного ведения (Малиновский Н.Н. и соавт., 1996; Alahuhta S., 1998).
Эпидуральная анестезия, являясь уникальным способом избирательного обезболивания и прерывания ноцицептивной импульсации, обеспечивает эффективную защиту пациента от операционной травмы при минимальном воздействии на его гомеостаз (Светлов В.А., Козлов СП., 2000). Применение инфузионной техники продленной эпидуральной анестезии в послеоперационном периоде существенно улучшает результаты хирургического лечения, способствуя ранней реабилитации пациентов без проявлений выраженного функционального дискомфорта (Майкл Ферранте Ф., Тимоти Р. ВейдБонко-ра, 1998; Dawson Р., 1995; Hartigan J.D., 1995; McClure J. Y., 1999).
Внедрение с 2000 года в клиническую практику ропивакаина гидрохлорида (Наропина) - нового для России местного анестетика можно рассматривать как попытку выхода на более высокий уровень качества регионарного обезболивания (Мизиков В.М., 2000). В зарубежных изданиях более 3000 исследований посвященны наропину, однако, в нашей стране по этой проблеме опубликовано небольшое количество работ (Никода В.В. и соавт., 2000; Федоровский Н.М. и др., 2002, Неймарк М.И. и др., 2002).
Исходя из вышеизложенного, до настоящего времени нет единого взгляда на выбор способа эффективной послеоперационной аналгезии, и нет данных о её влиянии на результаты лечения. Появление наропина стало серьезным поводом для оценки его эффективности в режиме инфузионного эпидурального введения для послеоперационного обезболивания. Проблемы преодоления послеоперационной боли, совершенствования послеоперационной аналгезии и профилактики послеоперационных осложнений, связанных с неэффективным обезболиванием, остаются актуальными, содержат нерешенные вопросы, требующие дальнейшего
7 изучения. Необходимость разработки комплексного подхода к решению данной проблемы предопределила цель настоящего исследования.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Улучшить результаты оперативного лечения хирургических больных путем разработки и внедрения в практику оптимального метода послеоперационного эпидурального обезболивания новым местным анестетиком наропином.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Провести оценку эффективности действия и клинического течения длительной эпидуральной аналгезии местными анестетиками (новокаин, лидокаин, наропин) в сравнении с «традиционным» методом послеоперационного обезболивания наркотическими анальгетиками (промедол, омнопон, бупранал).
Разработать оптимальный способ длительной непрерывной эпидуральной инфузии местного анестетика наропина для послеоперационного обезболивания.
Изучить влияние длительной эпидуральной аналгезии малыми и средними дозами местного анестетика наропина на клиническое течение раннего послеоперационного периода, развитие осложнений, длительность пребывания больных в отделении реанимации и стационаре в целом.
Доказать целесообразность длительного инфузионного эпидурального послеоперационного обезболивания наропином в комплексе с профилактикой послеоперационной тошноты и рвоты и периоперационной антибиотикопрофилактикой для улучшения результатов лечения.
8 НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Впервые разработана методика (приоритетная справка №2003101471/14(001405) от 24.03.2003) длительного непрерывного инфузи-онного эпидурального послеоперационного обезболивания малыми и средними дозами местного анестетика наропина в сочетании с однократным бо-люсным эпидуральным введением наркотического анальгетика морфина.
Впервые на основе доказательной медицины проведено углубленное изучение и дана оценка эпидуральной аналгетической активности нового местного анестетика наропина и уже известных (новокаина и лидокаина) в сравнении с "традиционным" методом послеоперационного обезболивания наркотическими анальгетиками (промедол, омнопон, бупранал).
Доказаны преимущества длительного инфузионного эпидурального введения наропина для обеспечения аналгезии в послеоперационном периоде с минимальным влиянием на гемодинамику и отдельные звенья гомеостаза, более ранним восстановлением моторики кишечника, сокращением продолжительности пребывания больных в отделении реанимации и стационаре в целом, а также уменьшением частоты гнойно - септических осложнений.
Впервые проведено клиническое изучение возможности комбинированного использования инфузионной послеоперационной эпидуральной анестезии наропином, периоперационной антибиотикопрофилактики и профилактики послеоперационной тошноты и рвоты, как составной части современного операционно-анестезиологического пособия для комплексной периоперационной профилактики осложнений.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основные положения, выводы и рекомендации диссертации способствуют возможности применения более эффективного обезболивания при выборе тактики ведения больных в послеоперационном периоде.
Доказана возможность эффективного обезболивания при применении
разработаной методики длительного непрерывного инфузионного эпиду-рального введения 0,2% раствора наропина со скоростью 3-5 мл /час в дневной период бодрствования в сочетании с болюсным введением морфина 5мг в эпидуральное пространство на ночной период сна в послеоперационном периоде. Предложенная методика характеризуется длительным обезболивающим эффектом, существенным снижением потребления наркотических анальгетиков, сохранением показателей гомеостаза на оптимальном уровне, ранним восстановлением моторики кишечника, снижением частоты послеоперационных осложнений и сокращением длительности пребывания больных в отделении реанимации и стационаре в целом.
Для комплексной профилактики осложнений кроме послеоперационной эпидуральнои аналгезии наропином предложено введение в программу операционно-анестезиологического пособия для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты зофрана в дозе 8-16мг и периоперационной анти-биотикопрофилактики аугментином в дозе 1,2г.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Результаты работы внедрены в повседневную практику отделения анестезиологии и реаниматологии Ивановского областного онкологического диспансера и используются во 2-й городской клинической больнице г. Иваново при проведении анестезии и обеспечении послеоперационного периода у больных, оперированных на органах брюшной полости.
Основные положения диссертации используются в педагогическом процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии факультета дополнительного постдипломного профессионального образования ИвГМА, в лекциях, семинарских занятиях на циклах последипломного обучения врачей анестезиологов - реаниматологов и хирургов и в педагогическом процессе на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета с курсом топографической анатомии и оперативной хирургии.
10 ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Разработанная методика длительного инфузионного эпидурального обезболивания наропином более целесообразна к применению по анальгети-ческой активности по сравнению с "традиционным" использованием наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде. Её использование улучшает качество жизни, и позволяет сократить время пребывания больных в отделении реанимации.
Из существующих местных анестетиков наропин следует считать препаратом выбора. Малые и средние дозы наропина, вводимого эпидураль-но в послеоперационном периоде, не вызывают системных сосудистых реакций, оказывают минимальное воздействие на гомеостаз, обеспечивают более быстрое восстановление моторики кишечника, способствуют предупреждению послеоперационной гиперкоагуляции и снижению числа тромботиче-ских и гнойно-септических осложнений.
Предложенный нами способ послеоперационной эпидуральной анал-гезии наропином в сочетании с периоперационной антибиотикопрофилакти-кой и профилактикой послеоперационной тошноты и рвоты, эффективен и может быть использован как составная часть современного операционно-анестезиологического пособия и комплексной профилактики осложнений, улучшая результаты хирургического лечения и сокращающая длительность пребывания в стационаре.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ИвГМА. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ивановского областного научного общества анестезиологов и реаниматологов (2001 - 2003), на межобластном совещании анестезиологов и реаниматологов (Владимир, 2003), на межкафедральных заседаниях проблемной комиссии по хирургии ИвГМА (2000-2003), на
межкафедральном заседании кафедр хирургического профиля ИвГМА (Иваново, 2004), на объединенной научной конференции кафедр хирургического профиля Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, 2004). Результаты исследований доложены на Международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых "Молодая наука 21 веку" в ИВГУ (Иваново, 2001), на научно-практической конференции "Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии" (Ярославль, 2001), на научно - практической конференции "Современные аспекты антибактериальной терапии в онкологии" (Ярославль 2003), на итоговой научно-практической конференции ИвГМА "Неделя науки 2003" (Иваново, 2003).
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация объемом 135 страниц состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трёх глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 160 работ (85 отечественных и 75 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 48 таблицами, 12 рисунками, содержит 5 клинических примеров.
Проблема профилактики послеоперационной тошноты и рвоты
Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) являются одними из наиболее частых осложнений первых суток послеоперационного периода любых хирургических вмешательств, выполненных в условиях общей, регионарной или местной анестезии. Распространенность ПОТР варьирует от 8 до 92%, составляя в среднем 20-40%, в зависимости от хирургического вмешательства и индивидуальных особенностей пациента [10,43,49,101].
Помимо дискомфорта, этот синдром может стать причиной серьезных и даже фатальных осложнений: нарушение проходимости верхних дыхательных путей, аспирация, расхождение краев раны, нарушение гемодинамики, повышение внутричерепного, внутрибрюшного и внутригрудного давлений, кровотечение, дегидратацию и дисбаланс электролитов [25].
В связи с этим вполне справедливо считать ПОТР "большой маленькой проблемой" интенсивной терапии ближайшего послеоперационного периода. Боль, гипоксия и ацидоз - частые послеоперационные состояния - обладают эметогенным действием [133].
Механизм возникновения ПОТР имеет сочетанный характер и обусловлен как непосредственным воздействием на структуры головного мозга, так и висцеральной импульсацией из операционного поля. Рвотный рефлекс возникает при возбуждении рвотного центра ("триггерная зона"), расположенного в латеральной части ретикулярной формации [44, 89]. Возникновение ПОТР зависит от следующих факторов: 1. Хирургическое вмешательство. В период постнаркозного восстановления тошнота возникает у 18% больных, рвота - у 5%, в течение 24 ч - у 52 и 25% соответственно. Наиболее часто (52% после общей анестезии и 38% после регионарной) тошнота отмечается у гинекологических пациенток [139]. 2. Индивидуальные особенности организма. Возраст больных колеблется от 11-14 лет, чаще у женщин, более того, существует корреляционная связь между ПОТР и фазой менструального цикла: лютеиновая фаза - 77%, фолликулярная фаза - 23%. Вероятность возникновения синдрома увеличивается при заболеваниях, сопровождающихся гастропарезами: диабет, хронический холецистит, некоторые неиромускулярные нарушения, кишечная непроходимость, а также при наличии в анамнезе "укачивание в транспорте", при полном желудке [137]. 3. Анестезиологическое пособие. Наркотические анальгетики, применяемые даже в премедикации, способствуют увеличению частоты развития ПОТР, причем дополнительное назначение атропина значительно уменьшает их частоту. Кроме того, наркотические анальгетики, в том числе фентанил и его аналоги, используемые при проведении комбинированной эндотрахеаль-ной анестезии, увеличивают риск развития ПОТР в 2,7 раза по сравнению со стандартными ингаляционными методами анестезии [74, 128]. Ингаляционные анестетики, кетамин, масочная анестезия с N2O приводят к развитию ПОТР в 14-26% случаев. Продолжительная анестезия является важнейшим фактором риска для ПОТР, так как во время длительных операций пациент получает большее количество препаратов и в больших дозах [123]. 4. Послеоперационное состояние. Боль, дегидратация, гипотензия, ранняя активизация пациента, раннее кормление являются факторами риска в ближайшем послеоперационном периоде. Послеоперационное обезболивание наркотическими анальгетиками значительно увеличивает вероятность развития ПОТР даже у больных, оперированных в условиях местной анестезии [12,104]. Оптимизация профилактики и лечения послеоперационной тошноты и рвоты у хирургических больных заслуживает особого внимания, т.к. практически у всех пациентов до операции выявляются серьезные факторы риска ПОТР. Поскольку почти все антиэметики обладают побочными эффектами, необходимо специально отрабатывать минимальные дозировки антиэметиков, дающие эффект [88,99,110,113,122,125]. Действие зофрана (ондансетрона - сильнодействующего высокоселективного антагониста 5НТз-рецепторов) по подавлению послеоперационной тошноты и рвоты осуществляется благодаря антагонистическому воздействию на 5НТз-рецепторы нейронов как периферической, так и центральной нервной системы. Наличие нескольких лекарственных форм и доз зофрана расширяет возможности индивидуального подхода к профилактике ПОТР. Таким образом, критерием тактической перспективы решения проблемы ПОТР является степень селективности препаратов, применяемых в качестве противорвотного компонента анестезиологического пособия. 1.3. Политика антибиотикопрофилактики послеоперационных инфекционных осложнений Проблема гнойно-септических послеоперационных инфекционных осложнений у хирургических больных остается одной из острых в современных условиях, так как продолжительность их пребывания в стационаре увеличивается на 10-12 дней, а уровень смертности в этой группе пациентов в 8-10 раз превышает таковой у пациентов без осложнений. Средний показатель ГСИ в онкологии на 1000 операций составляет 43,5 и колеблется за 10 летний период от 22,2 до 75,4, превышая показатели у пациентов общехирургического профиля, так как онкологические больные относятся к группе риска по гнойным инфекционным осложнениям. При распределении ГСИ по срокам возникновения после операции видно, что они часто возникают в более ранние сроки - на 3-5день в 16,2-24,6% и на 6-1 Одень в 36,2- 41,8% , а в более поздние сроки - на 11-15 день в 18,1- 21,3% и позже 15-20 дней в 9,9 -10,8% [5]. Различие в сроках возникновения послеоперационных ГСИ связано со сменой микрофлоры, циркулирующей в стационаре. Например, при заболеваниях, вызываемых псевдомонадами, инкубационный период более короткий и заболевания возникают в ранние сроки. При заболеваниях, вызываемых энтеробактериями, продолжительность инкубационного периода больше и заболевания возникают в более поздние сроки. Структура клинических форм ГСИ на 49-56% представлена инфекциями поверхностного разреза, на 2 месте стоят абсцессы брюшной полости (10-14,2%), на 3 месте - послеоперационные пневмонии (5-9%), на 4 месте (7,4-8%) - послеоперационные инфильтраты [34]. Большое значение в развитии ГСИ имеет продолжительность предоперационного периода. Уже через 5-7 дней после пребывания больного в стационаре происходит замена собственной микрофлоры на более агрессивную - госпитальную. Последняя, попадая в операционную рану, может послужить причиной развития гнойных осложнений. Поэтому, чем больше продолжительность предоперационного периода, тем больше риск развития гнойных осложнений. Так при продолжительности предоперационного периода до 7 дней частота возникновения ГСИ составляет 28,3%, а более 7 дней - 71,5% [19].
Общая характеристика больных
Данная работа основана на анализе результатов хирургического лечения 228 пациентов, оперированных в областном онкологическом диспансере и 2-й городской клинической больнице г. Иваново в 2000-2003 годах. Специальные исследования выполнялись последовательно в 3 этапа: - на первом этапе у 93 больных проводилась оценка эффективности обезболивающего действия и клинического течения длительной инфузионной эпидуральной аналгезии местными анестетиками (новокаин, лидокаин, наро-пин) в сравнении с «традиционным» методом послеоперационного обезболивания наркотическими анальгетиками (промедол, омнопон, бупранал); - на втором этапе у 80 больных проведены изучение эпидемиологии послеоперационной тошноты и рвоты и оценка эффективности действия новых форм и дозировок антиэметика зофрана; - на третьем этапе у 55 больных проведена оценка эффективности пе-риоперационной антибиотикопрофилактики аугментином, в комплексе с длительной инфузионной послеоперационной эпидуральной аналгезией наропи-ном и профилактикой послеоперационной тошноты и рвоты зофраном. На первом этапе в зависимости от метода послеоперационной аналгезии больные были разделены на 3 группы: - в группе 1 (33 человека) применялся предлагаемый нами способ обезболивания путем длительного введения с помощью инфузомата (Diginfusa 3000 arcomed ag Switzerland) 0,2% раствора наропина со скоростью 3-5 мл /час в дневной период бодрствования в сочетании с болюсным введением морфина 5мг в ЭП на ночной период сна. - в группе 2 (30 человек) аналгезию осуществляли эпидуральным длительным инфузионным введением 2% раствора новокаина или лидокаина со скоростью 5-7 мл /час в дневной период бодрствования и морфина 5 мг в ЭП 1-2 раза в сутки. - в группе 3 (30 человек) для обезболивания применяли наркотические анальгетики (промедол, омнопон, бупранал) внутримышечно 4 раза в сутки.
У пациентов первого этапа исследования возрастные и антропометрические характеристики, физический статус достоверно не отличались: возраст 62,3±1,3 лет; рост 162, 2 ± 0,86см; вес 66,1±1,1 кг. Более половины больных относились к лицам пожилого возраста и 44,2% составили пациенты с 3 и 4 стадией рака. С сопутствующими заболеваниями были 60,2%, в том числе с сочетанными - 47,3%, имели исходную анемию 48,4% и соответствовали 2-3 степени риска по ASA (классификация степеней риска общей анестезии Американской ассоциации анестезиологов, основанная на градациях физического состояния больных). Риск операционно-анестезиологического пособия (РОАП) составил в среднем 5 баллов, что соответствует значительной степени риска (классификация Московского научного общества анестезиологов — реаниматологов, основанная на градациях физического состояния больных, тяжести оперативного вмешательства и характере анестезии). Всем пациентам выполнены радикальные по объему и равноценные по сложности оперативные вмешательства (табл. 1-7).
Влияние различных методов обезболивания на клиническое течение послеоперационного периода
В данной главе проведен анализ результатов хирургического лечения 93 больных в зависимости от метода послеоперационного обезболивания.
Анализ эффективности болеутоляющего действия исследуемых методов послеоперационного обезболивания проводился по 4-х бальной системе вербальных оценок в покое и при попытках кашля (рис. 1а, 16).
В группе №3 (с внутримышечным введением наркотических анальгетиков) в покое обезболивание оценивалось как удовлетворительное (1 балл) и как неудовлетворительное (0 баллов) при попытках кашля в течение всего периода исследования. При этом пациенты спали беспокойно, в среднем за сутки 9,5 часов и сон приходился в основном на период от 0,5 до 2 часов после внутримышечной инъекции наркотических анальгетиков.
В группах №1 и №2 (с инфузионным эпидуральным введением местных анестетиков) аналгезия оценивалась как хорошая (2балла) и отличная (3 балла), и достоверного различия в качестве обезболивания не было. При этом пациенты были активны, поворачивались на койке, эффективно самостоятельно откашливались и в среднем за сутки спали 17,5-12,5 часов соответственно. Пациентов с эпидуральной аналгезией можно было легко разбудить, они оставались адекватными и ориентированными.
Периодичность введения морфина в группе №2 (с эпидуральной инфу-зией 2% раствора новокаина со скоростью 5-7мл /ч) составила 12 часов у 26,6%, а в группе №1 (с эпидуральной инфузией 0,2% раствора наропина со скоростью 3-5мл /ч) - у 17,2% больных (табл.18). Эпидуральная инфузия наропина позволила увеличить это время до 24 часов у 63,6% больных в первые сутки, до 90,9% - во вторые и до 93,9% в третьи сутки (р 0,001).
Таким образом при субъективной аналгезиметрии выявлена высокая эффективность разработанной методики длительной инфузионной эпиду-ральной аналгезии наропином, позволяющая сократить потребность в дополнительном использовании наркотических анальгетиков в два раза по сравнению с эпидуральной аналгезией новокаином.
Результаты анализа гемодинамических показателей представлены в таблице 19. Отмечалось незначительное повышение АД во всех группах в день операции. В группах №1 и №2 в течение 3-х послеоперационных суток АД было ниже исходного, но это различие недостоверно. Частота пульса в этих группах в послеоперационном периоде была в пределах нормокардии. В группе №3 (получавшей наркотические анальгетики внутримышечно) в течение первых 3-х суток отмечалась умеренная тахикардия.
Для оценки влияния исследуемых методов обезболивания на клиническое течение послеоперационного периода рассчитывали общий показатель напряжения сердечно-сосудистой системы - RPP (Rate Pressure Product). Это показатель произведения ЧСС на систолическое АД, предложенный В. F. Robinson в 1967 [24, 144]. Хотя к настоящему времени доказано, что RPP не отражает достоверно потребность миокарда в кислороде, которое больше зависит от ЧСС, чем от АД, все-таки его значение остается несомненным. Норма RPP составляет до 11 000 - 12 000. Как видно на рис. 2, RPP до операции во всех группах достоверно не отличался. В группе №3 в день операции RPP повысился на 20,1 % (р 0,001), в 1 -е послеоперационные сутки практически оставался таким же, на 2-е сутки составлял 122,6% (р 0,001) от исходных величин и был повышенным и на 3-й сутки (121,7%; р 0,001). В группе №2 RPP в день операции, в 1-е, 2-е и 3-й сутки был также выше исходных величин (107,4%; 115,1% и 112,5% соответственно). В группе №1 прирост RPP был незначительным лишь во вторые сутки (105,5%) от исходных величин), при некотором снижении в первые сутки (98,3% от исходных) и на 3-й послеоперационные сутки вернулся к исходному уровню. Таким образом, наименьшее напряжение сердечно-сосудистой системы отмечалось в группе №1 (с инфузионным введением наропина и бо-люсно морфина в эпидуральное пространство). Это напряжение достоверно ниже, чем в группе №3, где применялись наркотические анальгетики внутримышечно.
Общий объем инфузии составлял в среднем в изучаемых группах 3360±80 мл/сутки, обеспечивая умеренную гемодилюцию и не оказывая особого влияния на состояние водно-электролитного баланса.
Состояние гемостаза оценивали по следующим показателям: протром-биновый индекс, концентрация фибриногена, тромбиновое время, активизи 54 рованное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), время свертывания крови по Ли-Уайту, гематокрит, фибринолитическая активность, свободный гепарин и толерантность плазмы к гепарину.
Исходные показатели свертывающей системы крови у пациентов сравниваемых групп были в пределах нормы и достоверных различий за весь период наблюдений не отмечалось (табл. 20). Показатель времени свертывания крови больных не претерпевал существенных изменений в послеоперационном периоде. Показатель АЧТВ в сравниваемых группах колебался незначительно, достоверно не отличаясь от исходных величин.
Концентрация фибриногена у сравниваемых больных еще до операции была несколько выше нормы. В группе №3 (без применения эпидуральной анестезии) в послеоперационном периоде в ПИТ и после перевода в отделение продолжалось достоверное возрастание концентрации фибриногена в крови (до 7,6±0,33 г/л, Р 0,01), превышающее исходную величину на 33,3 % и показатели нормы почти в два раза. Эти изменения свидетельствуют об усилении коагуляционных свойств крови у больных группы №3 после операции. В то же время в группах №1 и №2 (где применялась длительная эпидуральная анестезия), отмечалась лишь тенденция к увеличению концентрации фибриногена, без достоверных различий в изменении показателя (рис. 3 )
Показатели фибринолитической активности были, исходно сниженны у больных всех групп (до 9,6±0,54%, при норме 11-19%). В послеоперационном периоде в ПИТ и после перевода в отделение в группе №3 происходило достоверное снижение показателя фибринолитической активности (до 8,2±0,23%, Р 0,05). В группах №1 и №2 отмечалась лишь тенденция к снижению этого показателя.
Анализ частоты и факторов риска возникновения послеоперационной тошноты и рвоты
Всего проанализировано 80 пациентов, которым выполнялись различные по объему оперативные вмешательства. Проведенный анализ возникновения ПОТР выявил достаточно высокую частоту тошноты (30-80%) и рвоты (10 - 20%) у хирургических больных, обусловленую многообразием факторов риска ПОТР. Чаще всего ПОТР возникала непосредственно во время пробуждения от анестезии, продолжаясь обычно в течение 24 часов после операции. Пациенты испытывали тошноту, позьшы на рвоту и рвоту (или их сочетание). Для первых 24 часов было характерно от 1 до 5 эпизодов ПОТР.
Анализ возникновения ПОТР в зависимости от метода анестезии, обусловленного объёмом оперативного вмешательства, показал, что послеоперационная тошнота отмечалась от 30% - при использовании ТВ А без ИВ Л, до 80% при использовании ТВА с ИВЛ; позыв на рвоту - соответственно у 10-40%; рвота у 10-20% больных (табл. 33, 34). Степень своих ощущений по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) качественной оценки развития ПОТР на "1" оценили 70% больных при использовании ТВА без ИВЛ и лишь 40% при ТВА с ИВЛ. ВАШ на "2" оценили 60% больных при использовании ТВА с ИВЛ и 20% при ТВА без ИВЛ. ВАШ на "3" оценили 10% больных при использовании ТВА без ИВЛ и 20% при ТВА с ИВЛ.
Результаты анализа факторов риска возникновения ПОТР у исследуемых групп больных представлены в таблице 35. На первом месте особенности пациента (женский пол), на втором - характер хирургии (продолжительность абдоминальной операции), на третьем - послеперационные факторы (боль, опио-идные анальгетики), на четвертом - анестезия и средства для нее (ТВА с НЛА на фоне ИВЛ), а также сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, в том числе сочетанная патология (рис. 9).
Наиболее высокие шансы к возникновению ПОТР имели пациенты страдающие мигренью; имевшие ПОТР в анамнезе и черепно-мозговую травму; подверженные "укачиванию". Сочетание названных факторов существенно увеличивало вероятность возникновения ПОТР и рассматривалось как прогностически значимое для проведения профилактики антиэметиками.
Данные оценки эффективности различных форм и дозировок зофрана, назначаемых для профилактики ПОТР в сравниваемых группах представлены в таблице 36.
Наибольшая эффективность (100%) выявлена в первой группе с применением лингвальных таблеток по 4 мг. Ни у одного пациента в этой группе не наблюдалось развитие ПОТР, и 80% из них при помощи визуальной аналоговой шкалы дали оценку выраженности тошноты и рвоты в послеоперационном периоде, отметив цифру "1" под рисунком ВАШ, что соответствует 0 баллов - пациент полностью удовлетворен своим состоянием - тошнота и рвота отсутствуют.
Во второй группе, где применялись лингвальные таблетки по 8 мг, и в третьей группе, где использовались свечи по 16 мг, тошнота отмечалась у 30 и 20% больных соответственно, рвота - у 5% и лишь 60-65 % пациентов были полностью удовлетворены своим состоянием, отметив цифру "1" под рисунком ВАШ, что соответствует 0 баллов - тошнота и рвота отсутствуют.
В контрольной группе у пациентов не получавших зофрана, тошнота отмечалась у 55%, в том числе у 20% более 2 раз; позыв на рвоту у 15%; рвота - у 10% и лишь 55 % пациентов были полностью удовлетворены своим состоянием, отметив цифру "Iй под рисунком ВАШ, что соответствует 0 баллов -тошнота и рвота отсутствуют; 30% пациентов были не полностью удовлетворены своим состоянием, отметив цифру "2" под рисунком ВАШ, что соответствует 25 баллам - тошнота и рвота 1раз; 15% пациентов были так же не полностью удовлетворены своим состоянием, отметив цифру "3" под рисунком ВАШ, что соответствует 50 баллам - тошнота и рвота 2 раза.
Данные оценки эффективности профилактики ПОТР в зависимости от метода анестезии представлены в табл. 37, 38. Профилактика зофраном при ТВ А без ИВ Л дала 100% эффективность, ПОТР - не было ни у одного пациента, ВАШ на "1" оценили 80% больных. Профилактика зофраном при ТВА с ИВЛ дала несколько меньшую эффективность: 23,8% отмечали тошноту, а 2,9%- рвоту, ВАШ на "1" оценили 58,8% больных. Профилактика зофраном при ТВА с ИВЛ и ЭА дала достаточно высокую эффективность: лишь 16,6% отмечали тошноту, а рвоты не было ни у одного пациента, ВАШ на "1" оценили 66,6% больных (рис. 10, 11). Приводим клинический пример: Больная X., 42 года из г. Иваново, поступила в плановом порядке на оперативное лечение в хирургическое отделение 2-й городской клинической больницы г. Иваново 26 февраля 2003 года (история болезни № 181) с диагнозом: "Послеоперационная вентральная грыжа. Состояние после надвлага-лищной ампутации матки по поводу миомы в 2001 году". Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 стадия, HL Ожирение 2 степени. ЖКБ. При поступлении состояние удовлетворительное.
![Динамика послеоперационного периода при травматическом сдавлении головного мозга (клинико-иммунологические параллели) [Электронный ресурс]](/i/i/4331/201414.png "Динамика послеоперационного периода при травматическом сдавлении головного мозга (клинико-иммунологические параллели) [Электронный ресурс] Трофимов Алексей Олегович")
![Клинико-функциональная оценка результатов различных видов желудочной эзофагопластики [Электронный ресурс]](/i/i/4228/193533.png "Клинико-функциональная оценка результатов различных видов желудочной эзофагопластики [Электронный ресурс] Булгаков Евгений Валерьевич")
