Введение к работе
Хронический тазовый болевой синдром является весьма
распространенной проблемой в развитых странах. В последнем исследовании, проведенном в США и включавшем 5263 женщин работоспособного возраста (от 18 до 50 лет), у 14,7% отмечалась хроническая тазовая боль. 50% из них отмечали временную нетрудоспособность и 45%) снижение производительности труда. В США 10% обращений к гинекологу связаны с хроническим тазовым болевым синдромом. Стоимость лечения пациентов с ХТБС в США составляет 881,5 млн. долларов в год. По данным D. Hough, W. Pawlina в 1996 году в США около 12,5 млн. человек обратились за медицинской помощью с жалобами на хроническую боль в области таза.
Причинами этого болевого синдрома могут быть различные воспалительные процессы в органах малого таза, поствоспалительные или послеоперационные спаечные процессы, сосудистая патология, травматические повреждения в области малого таза, вертеброгенные причины. Однако существует большая группа пациентов с болями в ано-копчиковой области, промежности, половых органах, у которых не удается обнаружить какой либо инфекционно-воспалительной, висцеральной или других вышеперечисленных причин боли. Соответственно стандартное для этих состояний лечение, а именно антибактериальная терапия, нестероидные противовоспалительные препараты, кортикостероиды в подавляющем большинстве случаев не позволяют добиться удовлетворительного результата. Обычно эти больные проходят круг специалистов: проктологов, урологов, гинекологов, психиатров и остаются со своей болью один на один (A.Shafik 1991, R.Robert 1991). Учитывая, что хроническая боль в области малого таза по воздействию на психическую сферу пациента сравнима с инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, язвенным колитом и
превосходит зубную и ушную бо. <МДМММ*АЗкЬНАЯс(й проблемой. Почти
1—1 ' "****—*^^шшттш Ф
у 20% пациентов из этой группы в анамнезе были суицидальные попытки (Heinberg L.J, Fisher B.J., Wesselmann U. 2004)
Следует особо отметить, что 12% гистэрэктомий в США по данным Национального Института Здоровья выполняется в связи с болевым синдромом в области малого таза, в 25% из них оперативное вмешательство не приводит к купированию болевого синдрома. До 40% лапароскопических операций на органах малого таза выполняется в связи с хроническим болевым синдромом, при этом лишь в 30% случаев удается обнаружить инфекционно-воспалительную или иную висцеральную причину боли.
По данным D.Hough, W.Pawlina, R.Roberts (2003) такое положение связано с отсутствием мультидисциплинарного комплексного подхода к хроническому тазовому болевому синдрому. Так, по данным этих авторов, одной из важных, и при этом часто упускаемой узкими специалистами причиной, является нейрогенная причина тазовой боли, а именно невралгия полового нерва. Кроме того, по данным W.Smith, (1959) G.Thiele (1963), J. Slocumb (1984), причиной хронического тазового болевого синдрома, не связанного с висцеральной патологией малого таза и травматическими изменениями, очень часто может являться миофасциальный болевой синдром. Как сообщают A. Shafik (1991), R. Robert (1991), компрессия полового нерва у мужчин и женщин встречается в соотношении 1/3. При распределении по половому признаку миофасицального тазового болевого синдрома, наблюдается преобладание женщин. В исследовании W. Smith (1959) 80% пациентов составляли женщины. В исследованиях G. Thiele (1963), соотношение женщины/мужчины составляло 5/1. S.R.Grant (1975) проведя анализ 316 пациентов с хроническим нейрогенным тазовым болевым синдромом, отметил, что 72% составляли женщины. По данным этих же авторов, чаще всего хронический миофасциальный тазовый болевой синдром развивается в возрасте от 20 до 45 лет, реже в преклимактерический период и крайне редко после наступления менопаузы. Невралгия полового
нерва в результате его компрессии/натяжения также чаще встречается в трудоспособном возрасте - средний возраст 45 лет (S.J.Antolak et.al 2002).
Несмотря на доказанность важной роли нейрогенного и миофасциального механизмов в развитии хронического тазового болевого синдрома до сих пор нет единого диагностического алгоритма для ХТБС, вызванного этими процессами. Не существует единого подхода к выбору метода лечения хронического тазового болевого синдрома.
Цель и задачи исследования.
Целью настоящей работы является разработка комплексного подхода к диагностике и хирургическому лечению хронического тазового болевого синдрома, вызванного компрессией полового нерва и миофасциальным синдромом.
Для достижения поставленной цели решению подлежат следующие задачи.
-
Определение роли невралгии полового нерва и миофасциального болевого синдрома в развитии хронического тазового болевого синдрома.
-
Определение основных диагностических методов для ХТБС. вызванного компрессией полового нерва или миофасциальным болевым синдромом.
-
Оценка существующих методов хирургического вмешательства при компрессии полового нерва.
-
Разработка метода хирургического лечения ХТБС, вызванного миофасциальным синдромом с образованием триггерных точек.
Научная новизна.
Предложен единый, комплексный подход к диагностике и лечению хронического тазового болевого синдрома, вызванного невралгией полового нерва и миофасциальным синдромом в мышцах дна таза. Впервые разработан диагностический алгоритм для этой группы больных. Предложен и обоснован метод чрезкожной радиочастотной деструкции миотонических узлов в мышцах тазового дна. Анатомически обоснован чрезягодичный доступ к половому нерву, позволяющий снизить травматичность операции и, при этом, дающий возможность провести декомпрессию на всех конфликтных участках по ходу полового нерва.
Практическая ценность.
Результаты исследования показали высокую эффективность декомпрессии полового нерва в лечении его компрессионной невралгии, высокую эффективность и безопасность чрезкожной радиочастотной деструкции триггерных точек в мышцах тазового дна. Показана значимость блокад полового нерва и триггерных точек как для диагностики и отбора пациентов, так и как предиктора эффективности хирургического вмешательства.
Основные положения диссертации выносимые на защиту
-
Изменения латентного периода дистального участка полового нерва при его компрессии встречаются редко, однако однозначно свидетельствуют о его поражении.
-
Декомпрессия полового нерва чрезъягодичным доступом позволяет достичь положительных результатов в 80% случаев.
-
Чрезкожная радиочастотная деструкция миотонических узлов в мышцах тазового дна является эффективным методом лечения миофасциального тазового болевого синдрома в 81% случаев.
4. Рецидивы болевого синдрома после чрезкожной радиочастотной деструкции миотонических узлов в мышцах тазового дна связаны с активацией латентных узлов.
Внедрение в практику
Предложенные диагностический алгоритм и хирургические методы лечения хронического тазового болевого синдрома вызванного невралгией полового нерва и миофасциальным болевым синдромом используются в практической работе нейрохирургического отделения Центральной клинической больницы гражданской авиации. Результаты исследований включены в виде семинарских и практических занятий на кафедре нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования.
Апробация работы
Материалы работы были представлены и обсуждены на 88-м заседании Московского общества нейрохирургов
Апробация диссертационной работы проведена на расширенном заседании кафедры нейрохирургии РМАПО 2005 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, 2 работы находятся в печати.
Структура диссертации
Текстовая часть изложена на 126 страницах машинописного текста.
Работа включает: оглавление, введение, 4 главы, заключение, общие выводы,
список литературы, содержащий 130 источников. Диссертация
иллюстрирована 29 рисунками, 2 таблицами.
