Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современное состояние проблемы патогенеза, диагностики и лечения лимфедемы нижних конечностей (Обзор литературы) 16
1.1 . История изучения лимфатической системы 16
1.2.Анатомия и физиология лимфатической системы 18
1.3.Современные представления о патогенезе лимфедемы 25
1 АМетоды исследования лимфатического русла
и мягких тканей нижних конечностей 35
1.4.1. Классификация методов исследования лимфатического русла нижних конечностей 36
1.4.2. Отдельные методы исследования 37
1.5. Изменения лимфатического русла при лимфедеме нижних конечностей .45
1.6. Выбор тактики лечения лимфедемы нижних конечностей 50
1.6.1. Роль методов исследования лимфатической системы в выборе тактики лечения 50
1.6.2. Современные подходы к лечению лимфедемы
нижних конечностей 54
1.6.3. Консервативное лечение 55
1.6.4. Хирургическое лечении 57
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 65
2.1. Общая характеристика больных 66
2.2. Волюметрия 69
2.3. Рентгеноконтрастная лимфография 70
2.4. Радиоизотопная лимфосцинтиграфия 76
2.5. Морфологические исследования стенки лимфангионов 80
2.5.1. Световая микроскопия стенки лимфатических сосудов 80
2.5.2. Исследование ультраструктурних изменений стенки лимфатических сосудов 84
2.6. Исследование сократительной активности лимфатических сосудов 86
2.7. Исследование микроциркуляции 86
2.8. Компьютерная томография 92
2.9. Изучение параметров иммунной системы 93
2.10. Характеристика основных методов лечения 94
2.11. Методики изучения качества жизни 98
2.12. Статистическая обработка данных 100
ГЛАВА 3. Морфологические изменения лимфатической системы при лимфедеме нижних конечностей 101
3.1. Ультраструктурные изменения клеток в стенке лимфангионов при лимфедеме нижних конечностей 102
3.1.1. Ультраструктурные изменения клеток в стенке лимфангионов при первичной лимфедеме нижних конечностей 103
3.1.2. Ультраструктурные изменения клеток в стенке лимфангионов при вторичной лимфедеме нижних конечностей 117
3.2. Сопоставление морфологических и функциональных изменений лимфатических сосудов нижнихконечностей при лимфедеме нижних конечностей 126
ГЛАВА 4. Функциональные особенности лимфогемоциркулярного русла при лимфедеме нижних конечностей 130
4.1. Результаты лазерной доплеровской флоуметрии 131
4.2. Результаты компьютерной томографии 145
4.3. Сопоставление результатов КТ и ЛДФ 153
ГЛАВА 5. Исследование иммунной системы больных лимфедемой нижних конечностей 155
5.1. Исследование иммунного статуса больных лимфедемой нижних конечностей 155
5.2. Исследование цитокинового фона у больных лимфедемой нижних конечностей 166
5.3. Исследование изменений иммунного статуса на фоне иммуномодулирующей терапии у больных
лимфедемой нижних конечностей 170
CLASS ГЛАВА 6. Качество жизни больных лимфедемой нижних конечностей 17 CLASS 6
ГЛАВА 7. Оценка эффективности методов лечения лимфедемы нижних конечностей ... 187
7.1 .Анализ отдаленных результатов оперативного
лечения лимфедемы нижних конечностей 189
7.2. Анализ отдаленных результатов консервативного
лечения лимфедемы нижних конечностей 200
7.3. Обоснование применения комплексной
консервативной терапии у больных лимфедемой
нижних конечностей 203
7.3.1. Фармакотерапия лимфедемы нижних конечностей...203
7.3.2. Физиотерапевтические методы лечения лимфедемы нижних конечностей 208
Заключение 222
Выводы 251
Практические рекомендации 254
Приложения 256
Список литературы 261
- История изучения лимфатической системы
- Рентгеноконтрастная лимфография
- Ультраструктурные изменения клеток в стенке лимфангионов при лимфедеме нижних конечностей
- Исследование иммунного статуса больных лимфедемой нижних конечностей
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Лимфедема нижних конечностей - распространенное, социально значимое заболевание. По данным ВОЗ, им страдает около 10 % населения, то есть более 700 млн. человек, в основном женщины молодого и среднего возраста, число вновь выявленных больных возрастает с каждым годом (16, 233, 235). Клиническая картина заболевания характеризуется наличием постоянных отеков, что требует проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек и пр. (46,155).
Лечение лимфедемы нижних конечностей продолжает оставаться нерешенной проблемой хирургии. Одни авторы считают, что хирургическое лечение лимфедемы с использованием реконструктивных лимфодренирующих операций является наиболее перспективным решением этой проблемы (2; 79; 119; 122). Другие предпочитают только консервативное лечение (243, 244).
Но есть большое количество специалистов, которые считают, что наиболее рациональным является комплексное направление, суть которого заключается в сочетанном использовании оперативных вмешательств и консервативных методов лечения, как перед операцией, так и в послеоперационном периоде с длительным восстановительным и реабилитационным лечением (162; 228; 229)
Операции лимфовенозного шунтирования, широко
применявшиеся в конце XX века (163, 222), приносят облегчение лишь ограниченному контингенту больных (2, 221). Операции резекционного характера излишне травматичны (193). Многочисленные, постоянно дополняющиеся новыми, методики
консервативного лечения не дают стойкого результата. В связи с этим, пациенты с лимфедемой нижних конечностей относятся к категории «трудных больных», которым приходится лечиться долго и зачастую безуспешно (8, 77, 221).
Многие авторы считают, что эффективность лечения больных лимфедемой, прежде всего, зависит от правильной оценки состояния лимфатического русла и адекватного выбора тактики лечения (6, 49, 177, 235, 287, 323).
Среди методов исследования лимфатического русла нижних
конечностей можно выделить общеклинические и специальные(164).
Общеклинические методы составляют анамнез, объективное
исследование, антропометрию и лабораторные исследование.
Основными специальными методами, применяемыми для
обследования пациентов с заболеваниями лимфатических сосудов и
узлов, являются рентгеноконтрастная лимфография, флебография,
лимфосцинтиграфия, исследование моторики биоптатов
лимфатических сосудов, морфологическое исследование биоптатов лимфатических сосудов, капилляроскопия, ультразвуковое сканирование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). При этом следует отметить, что часть специальных методов диагностики направлена на изучение состояния самого лимфатического русла (лимфография, лимфосцинтиграфия, морфофункциональное исследование биоптатов лимфатических сосудов), а другие (флебография, УЗИ, КТ и МРТ) необходимы для дифференциальной диагностики или оценки динамики вторичных изменений в тканях (отек, фиброз кожи и клетчатки, трофические нарушения) (43; 212; 220; 287).
Однако отсутствие четкого алгоритма использования перечисленных методик при разных формах заболевания до сих пор затрудняет выбор оптимальной программы обследования (229; 266). Следует отметить, что указанные специальные методы доступны лишь в специализированных центрах, являются дорогостоящими, а некоторые из них - инвазивными (149, 270, 316).
Дальнейший прогресс в лечении лимфедемы, безусловно, связан с углублением наших представлений о патогенезе заболевания. В последнее время доказана роль в развитии и прогрессировании лимфедемы структурных изменений лимфангиона - межклапанного сегмента лимфатического сосуда, сократительная активность которого обеспечивает активное продвижение лимфы (16, 163). Особенности повреждения лимфангионов, прежде всего их эндотелиального слоя, нуждаются в дополнительном изучении для установления клинико-морфологических параллелей с формой и стадией лимфедемы.
Нарушение оттока лимфы связано не только со структурными
изменениями лимфатического русла (17, 143, 203), но и с его
функциональным состоянием (290, 316). Важнейшим
патогенетическим фактором развития лимфедемы является изменение
микроциркуляторного русла. Микроциркуляторное ложе быстро
реагирует на факторы внешней и внутренней среды, а изменения в
микрососудах оказываются ранними и стойкими.
Микроциркуляторное русло выступает в роли интегратора в
деятельности трех жидкостных компартментов тела человека:
гемомикроциркуляторного, лимфоциркуляторного и
интерстициального (77, 144, 155, 224). Недостаточность какого-либо звена и невозможность ее компенсации приводит к тканевому отеку
(126, 235, 238). Однако исследование микроциркуляторного русла не имеет широкого применения при обследовании пациентов с лимфедемой нижних конечностей, а механизмы изменений микрососудов при этом заболевании до сих пор недостаточно ясны.
Повреждение лимфатического русла у больных лимфедемой приводит к существенным изменениям иммунной системы (58, 147). В то же время, до сих пор имеются лишь единичные сведения о введении в комплексную терапию лимфедемы иммуномодуляторов, не определены группы препаратов и показания к их применению.
Все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования диагностики, лечения и реабилитации больных лимфедемой с учетом современных патогенетических механизмов ее развития с целью улучшения качества жизни пациентов.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
На основании комплексного морфо-функционального изучения различных звеньев лимфоциркуляторного русла разработать алгоритм диагностики, принципы и программу индивидуального лечения различных форм и стадий лимфедемы нижних конечностей.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Определить степень выраженности ультраструктурных изменений эндотелиоцитов и миоцитов лимфангионов при различных формах и стадиях лимфедемы нижних конечностей.
Определить. особенности функционального состояния микроциркуляторного русла тканей нижних конечностей при
различных формах и стадиях лимфедемы нижних конечностей методом лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ).
Уточнить диагностическую ценность компьютерной томографии (КТ) для оценки степени тяжести различных форм лимфедемы нижних конечностей, соотнести полученные данные с результатами ЛДФ.
Изучить показатели системного иммунитета и оценить клиническую эффективность иммуномодулирующей терапии у больных с различными формами лимфедемы нижних конечностей.
Определить показания к операциям лимфовенозного шунтирования на основании сопоставления данных комплексной оценки морфо-функционального состояния лимфангионов с отдаленными результатами хирургического лечения лимфедемы нижних конечностей.
Оценить влияние комплексной консервативной терапии на течение заболевания при различных формах и стадиях лимфедемы.
Изучить качество жизни больных с различными формами и стадиями лимфедемы нижних конечностей, а также влияние на качество жизни хирургического и консервативного методов лечения.
Разработать алгоритм диагностики различных форм лимфедемы нижних конечностей, определить показания к применению инвазивных и технически сложных методов исследования.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые осуществлен комплексный подход к оценке морфо-функционального состояния лимфоциркуляторного русла нижних конечностей при лимфедеме. Данные клинического обследования, лимфографии и лимфосцинтиграфии дополнены большим объемом
электронномикроскопических исследований эндотелиоцитов и миоцитов лимфангионов, оценкой функционального состояния микроциркуляторного русла методом ЛДФ и исследованием иммунного статуса пациентов.
По результатам электронномикроскопического исследования определены особенности прогрессирования деструктивных изменений эндотелиоцитов и миоцитов лимфангионов при первичной, лимфедеме и при вторичной лимфедеме с учетом этиологического фактора.
Впервые при исследовании иммунного статуса пациентов, страдающих лимфедемой нижних конечностей, определены наиболее значимые изменения, выражающиеся в существенном повышении IgG и CD56+ лимфоцитов.
На основании проведенных исследований обоснована
необходимость использования эндотелиопротекторов и
иммуномодуляторов в комплексном лечении лимфедемы нижних конечностей.
Впервые при комплексном обследовании пациентов с лимфедемой нижних конечностей применен метод лазерной доплеровской флоуметрии. Выявлены особенности функционального состояния микроциркуляторного русла при' разных стадиях лимфедемы нижних конечностей, определена роль ЛДФ в диагностической программе и при контроле эффективности лечения заболевания.
Впервые изучены особенности влияния различных форм и стадий лимфедемы, а также хирургического и консервативного лечения на качество жизни пациентов.
Сопоставление результатов комплексного исследования морфо-
функционального состояния лимфоциркуляторного русла нижних конечностей с отдаленными результатами хирургического лечения позволило в значительной мере уточнить показания к применению инвазивного метода диагностики - рентгеноконтрастной лимфографии (ЛГ) и хирургического лечения (операции лимфовенозного шунтирования);
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
На основании проведенных исследований в; схему консервативного лечения лимфедемы нижних конечностей дополнительно включены эндотелиопротекторы («Солкосерил», «Флебодиа 600»)^ иммуномодуляторы («Беталейкин»); а также показана необходимость применения методов психологической коррекции; направленных на адаптацию больных, к особенностям течения заболевания и проводимого лечения.
Доказано соответствие данных ЛДФ и КТ, показана возможность использования указанных методов для оценки эффективности проводимого лечения. На основании анализа отдаленных результатов выделена определенная группа больных лимфедемой, у которых выполненные операции по созданию лимфовенозных анастомозов были эффективны. К данной категории больных относятся только пациенты с Г: или II стадией вторичной лимфедемы; при отсутствии в анамнезе рожистого воспаления. Доказано, что только у этой группы больных целесообразно использовать технически сложный инвазивный метод исследования -рентгеноконтрастную ЛГ для уточнения показаний к операции.
Комплексный анализ морфо-функционального состояния лимфатического русла и изучение отдаленных результатов лечения
позволили разработать четкий алгоритм диагностики и персонализировать тактику лечения больных лимфедемой нижних конечностей.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
В основе патогенеза лимфедемы нижних конечностей лежат ультраструктурные изменения эндотелиоцитов и миоцитов лимфангионов.
Лазерная доплеровская флоуметрия выявляет различные типы нарушения микроциркуляции при первичной и вторичной форме лимфедемы, может использоваться для диагностики фиброзных изменений в мягких тканях нижних конечностей, а также применяться для контроля эффективности лечения пациентов.
У пациентов с лимфедемой нижних конечностей имеются изменения иммунного статуса, которые подлежат медикаментозной коррекции.
У больных с разными формами и стадиями лимфедемы следует выбирать индивидуальную диагностическую программу с целью определения показаний к различным методам лечения.
Выбор адекватной тактики лечения позволяет добиться существенного и стойкого улучшения качества жизни больных лимфедемой нижних конечностей.
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД В ПРОВЕДЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Автором составлены учетные статистические документы для сбора материала. Автор непосредственно проводила диагностические мероприятия, оперативное и консервативное лечение у 1260 обследованных больных лимфедемой нижних конечностей,
организовала обследование 780 больных в отдаленном периоде, провела анкетирование и оценку качества жизни у 250 пациентов. Доля участия в обработке материала — 90%; в анализе, обобщении результатов клинического обследования и специальных методов диагностики -100%.
АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основные положения и результаты исследования обсуждены на заседаниях Кафедры хирургии Медицинского факультета СПбГУ и Ученого совета Медицинского центра СПбГУ. Результаты исследования представлены на I съезде лимфологов России (Москва, 2002г.), II съезде лимфологов России (Санкт-Петербург, 2005г.), 55-м Международном конгрессе Европейского общества сердечнососудистой хирургии (Санкт-Петербург, 2006г.), VI Всероссийской конференции флебологов (Москва, 2006г.), XXI Мировом конгрессе лимфологов (Шанхай, 2007г.), Всероссийском конгрессе хирургов (Москва, 2007г.).
По результатам исследования опубликованы 39 печатных работ, в том числе 9 — в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты исследования используются в практической работе хирургических отделений СПб ГУЗ «Больница Святой Преподобномученицы Елизаветы», СПб ГУЗ «Больница Святого Великомученика Георгия», СПб ГУЗ «Городская больница № 31», отделения сосудистой хирургии СПб ГУЗ «Городская многопрофильная больница №2», а также в педагогической
деятельности кафедр хирургии, госпитальной хирургии и физиологии Медицинского факультета СПбГУ, включены в тематические планы лекций и практических занятий для студентов и слушателей последипломного образования.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, выводов и практических рекомендаций, содержит 61 рисунок и 26 таблиц. Список литературы включает 341 источник, из них 201 - отечественных и 140 - зарубежных авторов.
История изучения лимфатической системы
Лимфедема (слоновость), как заболевание, была известна уже в давние времена; эта болезнь описана еще около 2500 года до н.э. Первое упоминание об изучении лимфатической системы встречается в трактатах V века до н.э. (72). В конце IV века до н.э. Герофил впервые обратил внимание на существование лимфатических узлов, но принял их ошибочно за железы и поэтому назвал aden - железа (184). В средние века, во времена упадка медицинской науки, эти ранее известные факты были забыты (63).
Отцом лимфологии как науки по праву считается итальянский анатом G.Asellius. В 1627 г. он описал «млечные сосуды» брыжейки кишки собаки, обратив внимание на локализацию лимфатических регионарных узлов по ходу вен (205). В том же XVII веке был обнаружен грудной проток и стал ясен путь тока лимфы (300). T.Bartholinus (209) впервые ввел термин «лимфатические сосуды».
В XIX веке обнаружили, что лимфатические сосуды можно визуализировать с помощью инъекции в ткань органа. Во второй половине XIX века начинают употреблять сложные по составу жидкости, называемые инъекционными массами (165).
Основателем отечественной лимфологии стал анатом профессор Г.М. Иосифов. В начале XX века г. была опубликована его статья «Лимфатическая система человека с описанием аденоидов и органов движения лимфы», в которой автор изложил разработанную им оригинальную методику исследования лимфатического русла. Г.М. Иосифов подробно описал строение и положение грудного протока, изучил влияние движений диафрагмы на ток лимфы в нем (82; 83; 88).
Продолжая дело своего учителя, Д.А. Жданов усовершенствовал технику полихромной инъекции, в его монографии «Функциональная анатомия лимфатической системы» (1940) подробно описаны различные методы исследования лимфатической системы. В 1928 г. А.С. Золотухин получил первые рентгенограммы лимфатической системы (лимфатических сердец) живой лягушки (81). Применение рентгенографии для исследования лимфатического русла живого человека было выполнено М.Г. Привесом и Т.Г. Черносвитовой (165)
С середины XX века развитие лимфологии ускорилось в связи появлением в арсенале анатомов, физиологов и клиницистов новых технологий (55). Именно в это время фундаментальные исследования сформировали целостное представление о строении и функции лимфатической системы (75; 158; 165; 265;306, 316).
Тем самым было подготовлено появление на свет новой дисциплины - клинической лимфологии. В рождении последней важную роль сыграло внедрение в клиническую практику в 1952 г. J. Kinmohth прижизненного исследования лимфатического русла с помощью рентгеноконтрастной лимфографии (158;).
В 80-е - 90-е гг. XX века в России состоялись всесоюзные и международные научные конференции, посвященные проблемам клинической лимфологии, вышли в свет фундаментальные монографии (1; 9; 44; 58; 68; 93; 110; 111; 112; 119; 120; 145; 174). Академиком А.В. Борисовым была предложена теория лимфангиона как структурно-функциональной единицы лимфатического сосуда (23).
В последние годы важной составной частью клинической лим-фологии стала хирургическая лимфология (44; 48; 149; 151; 161; 289; 328),
Быстрое развитие клинической и теоретической лимфологии привело к основанию в 1966 г. Международного лимфологического общества. В 1995 году принят Согласительный документ по вопросам диагностики и лечения периферической лимфедемы (200).
Со времени открытия лимфатических сосудов в конечностях до открытия причины лимфедемы прошло около 300 лет. В настоящее время продолжается исследование лимфатической системы.
Рентгеноконтрастная лимфография
Выявить органические изменения в лимфатическом русле и определить тактику лечения позволяет один из наиболее ценных диагностических методов - прямая рентгеноконтрастная лимфография (ЛГ). Лимфографическое исследование является инвазивным, травматичным для стенки сосуда. В настоящее время применение этого метода весьма ограничено (126). Одним из критериев применения ЛГ является определение показаний к созданию лимфовенозного анастомоза и уровня его наложения (163).
Прямая рентгеноконтрастная лимфография нижних конечностей производилась по модифицированной методике J. Kinmonth и Б.Я. Лукьянченко (122; 269). 5% индигокармин вводили внутрикожно в 1-й межпальцевой промежуток в разведении 1:1с 0,5% раствором ли-докаина.
Через 5 мин после введения индигокармина производили разрез на тыле стопы, выделяли и пунктировали окрашенный лимфатический сосуд тонкой иглой или специальным катетером. После пункции вводили 6-8 мл водорастворимого контрастного вещества. Введение контраста осуществляли автоматическим инъектором со скоростью 1 мл в минуту. Исследование лимфатического русла производилось на рентгеновской аппаратуре методами рентгенографии и рентгеноскопии.
При анализе данных ЛГ учитывалось количество лимфатических сосудов и их диаметр, извилистость хода, обрыв сосуда, признаки обратного кожного лимфотока. Кроме того, оценивали признаки, характеризующие степень сохранности сократительной функции лимфангионов: наличие или отсутствие сегментации и ее форма (44). Если сосуд сегментирован на лимфангионы, а последние имеют форму веретена (чередование сокращенных и расслабленных лим-фангионов) или бус (сокращенные лимфангионы встречаются реже, диаметр сосуда несколько увеличен, лимфангионы разной длины), то это означает, что сократительный аппарат лимфангионов функционирует и адекватно отвечает на повышение внутрисосудистого давления при введении контрастного вещества. Если сосуд не сегментирован на лимфангионы - имеет форму трубы (сосуды широкого диаметра), то это свидетельствует о несостоятельности или полном нарушении функции клапанного аппарата (44).
ЛГ выполнена 286 больным с первичной и 510 - со вторичной лимфедемой (201 - с ХЛВН, 229 - после рожистого воспаления, 80 - с посттравматической лимфедемой) (табл.3).
При первичной лимфедеме определялись выраженные изменения лимфатического русла. Гипоплазия и аплазия лимфатических сосудов выявлена в I стадии в 75,0% случаев (из них аплазия — в 15,9%), во II стадии - в 95,8% (32,2%), в III стадии - в 100% (74,5%).
Частота выявления таких нарушений возрастала с увеличением длительности заболевания. Транспортная функция оставшихся сосудов была значительно нарушена, о чем свидетельствовало уменьшение количества сегментированных сосудов - 64±12,3% при I стадии заболевания, 32±10.6% - при II стадии, 0% - при III стадии. Но даже в сегментированных лимфатических сосудах сократительная функция лимфангионов нарушена, о чем свидетельствовали их форма в виде «бус» и уменьшение диаметра сосудов.
При вторичной лимфедеме у больных с ХЛВН отмечены гиперплазия, расширение и извитость лимфатических сосудов с многочисленными разветвлениями и анастомозами между ними, при этом образовывались лимфатические лакуны (рис.4). Лимфатические лакуны часто наблюдались на месте деления этих сосудов: они имели ровные края и обычно от них отходили сосуды в количестве более двух. Образование таких лакун нами объясняется как грубое нарушение лим-фовенозного оттока нижних конечностей. При наличии лакун наблюдалась характерная картина, напоминающая «паутину». Извитость и расширение лимфатических сосудов свидетельствует об эндолимфа-тической гипертензии, повышенном лимфообразовании.
Ультраструктурные изменения клеток в стенке лимфангионов при лимфедеме нижних конечностей
Эндотелий играет ключевую роль в поддержании нормальных тонуса и структуры сосудов, локального гомеостаза и процессов пролиферации клеток стенки лимфатических сосудов. Для уточнения роли эндотелиоцитов в нарушении лимфооттока выполнено изучение ультраструктурных изменений этих клеток. Часть из них отнесли к начальным (изменение структуры митохондрий, появление выраженной эндоплазматической сети, образование цитоплазматических выростов, увеличение количества рибосом, увеличение количества мик-ропинацитозных пузырьков), а часть - к грубым структурным изменениям (расширение канальцев эндоплазматической сети, вакуолизация цитоплазмы, дезорганизация митохондрий, увеличение количества рибосом в цитоплазме, деструкция органелл, структурные изменения в ядрах, очаги некроза, открытые межклеточные стыки).
При изучении полученных препаратов выявлено, что при первичной лимфедеме эндотелиоциты в подавляющем большинстве случаев имеют разнообразную форму с различными отростками. В 84,3% на люминальной поверхности эндотелиоцитов обнаруживались цитоплазматические выросты различной формы (цилиндрической, конической), в 56,7% выявленных случаев в них содержались ядра (рис.). Обращены эти выросты в просвет сосуда, иногда перекрывая его более, чем на половину. В самих выростах, чаще у их основания обнаружено большое количество филаментных структур. Можно предположить, что наличие филаментов позволяет обеспечивать активную функцию цитоплазматических выростов.
В 32,3% случаях отмечено увеличение количества рибосом в эндоплазматической сети, в 38,7% биоптатов увеличение микропиноцитозных пузырьков в цитоплазме, увеличение скопления митохондрий в перинуклеарной области. В 56,5% в клетках определяется выраженная эндоплазматическая сеть. Выявленные изменения свидетельствуют о повышенной активности метаболизма клеток, носят функциональный характер (рис.12). микропинацитозных пузырьков
В большом количестве случаев обнаружены признаки тяжелых дегенеративных изменений эндотелиоцитов: в 54,8% случаев выявлена вакуолизация цитоплазмы, в 46,8% - наличие открытых межклеточных стыков, в 53,2% - расширение канальцев и цистерн эндоплаз матической сети, в 59,7% - увеличение количества рибосом в цитоплазме, в 64,5% - дезорганизация митохондрий, в 38,7% - деструкция органелл, в 37,9% - деформация и структурные изменения в ядрах, почти в 30% биоптатах в цитоплазме эндотелиоцитов определялись крупные вакуоли, очаги некроза, гибель внутриклеточных органелл, а в единичных клетках даже разрушение ядра (рис.13).
В I стадии (компенсации) первичной лимфедемы в 75% случаев определяются начальные изменения эндотелиоцитов, связанные с обнаружением цитоплазматических выростов с большим количеством филаментных структур в их основании, выраженной цитоплазматиче-ской сетью, с увеличением количества микропиноцитозных пузырьков, а в 25% случаев выявлены грубые изменения клеток (вакуолизация цитоплазмы, разрушение органелл, деформация ядра).
Во II стадии (субкомпенсации) в эндотелиоцитах в 20% случаев сохраняются начальные изменения эндотелиоцитов, а в 80% выявлены грубые изменения эндотелиоцитов, обусловленные наличием открытых межклеточных стыков, вакуолизацией цитоплазмы, дезорганизацией митохондрий, появлением структурных изменений ядра.
В III стадии (декомпенсации) в эндотелиоцитах в 100% случаев определяются грубые изменения клеток, нарушение их структуры: крупные вакуоли, очаги некроза, гибель внутриклеточных органелл, а в единичных клетках даже разрушение ядра (рис.15).
Исследование иммунного статуса больных лимфедемой нижних конечностей
Проведено исследование показателей системного иммунитета у больных лимфедемой нижних конечностей, основным проявлением которой является развивающийся хронический лимфатический отек. Ниже представлены показатели системного иммунитета у больных первичной лимфедемой нижних конечностей (табл. 19).
Результаты иммунофенотипирования лейкоцитов показали, что у больных первичной лимфедемой по мере прогрессирования заболевания снижается абсолютное число CD3+ Т-лимфоцитов. У больных с I стадией первичной лимфедемы величина этого параметра составила 1,49±0,7, у больных со II стадией - 0,77±0,4 (р 0,05), у больных с III стадией - 0,54+0,1 (р 0,01), показатель в норме -1,6±0,2. Снижение количества всех фракций зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) указывает на нарушение рециркуляции их при нарушении лимфотранспорта (рис.38).
Величина иммунорегуляторного индекса (отношение CD4+/ CD8+) также прогрессивно снижалась и составляла, соответственно, 1,39+0,2,1,1+0,1 и 1,06+0,1, при показателе в норме 1,5±0,2 (р 0,05).
Таким образом, у больных первичной лимфедемой II и III стадии выявлены системные нарушения показателей, используемых для оценки функционального состояния иммунной системы, и выраженность таких изменений нарастает по мере прогрессирования болезни.
Анализ системных показателей иммунитета у больных вторичной лимфедемой нижних конечностей позволил выявить, что происходит снижение числа CD3+ Т-лимфоцитов (р 0,05), при III стадии заболевания снижено число Т-супрессоров - CD8+ (р 0,05), при сохранении на близком к норме уровне количества Т-хелперов (CD4+) (табл.20).
Выявлено повышение уровня Ig G: при II стадии до 16,5±2,5 (р 0,05), при III стадии вторичной лимфедемы нижних конечностей до21,50±1,9(р 0,01).
Результаты исследования системных показателей иммунитета у больных вторичной лимфедемой нижних конечностей в зависимости от этиологического фактора представлены в таблице 21.
У больных посттравматической лимфедемой системные показатели иммунитета остаются в пределах нормы, за исключением общего количества лимфоцитов - CD3+ Таким образом, группы больных вторичной лимфедемой по характеру и выраженности изменений исследуемых показателей различались. Рожистое воспаление приводит к более глубокой иммуносу-прессии на уровне организма, если судить по результатам иммунофе-нотипирования лейкоцитов.
У больных первичной лимфедемой по мере прогрессирования заболевания снижается абсолютное число CD3+ Т-лимфоцитов, также как и величина иммунорегуляторного индекса, экспрессия маркеров активации клеток - CD25+ и HLA-DR+. В то же время число натуральных киллеров - эффекторных клеток врожденного иммунитета, уровень иммуноглобулинов класса G при первичной лимфедеме нижних конечностей прогрессивно повышается. Надо отметить, что при I стадии первичной лимфедемы статистически значимых изменений показателей иммунного статуса по сравнению с нормой не выявлено.
Для больных вторичной лимфедемой нижних конечностей также присущи признаки декомпенсации иммунной защиты, но менее выраженные, за исключением группы больных после перенесенного рожистого воспаления. Прогрессирующее снижение числа зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), выраженное снижение числа активированных клеток (CD25+, HLA-DR+) и повышение IgG при II и III стадии первичной лимфедемы, а также снижение общего числа Т-лимфоцитов и основных их субпопуляций, повышение IgG при вторичной лимфедеме свидетельствуют о формировании прогрессирующей вторичнойиммунологической недостаточности за счет Т-клеточного звена и гуморального иммунитета.
