Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1. Критические зоны кишечника 11
1.2. Несостоятельность швов анастомозов при кишечной пластике мочевого пузыря 16
1.2.1. Несостоятельность швов мочеточнико-кишечных анастомозов 28
1.2.2. Несостоятельность швов межкишечного анастомоза после кишечной пластики мочевого пузыря
1.3. Гемоциркуляция и жизнеспособность шовной полосы кишки .
1.4.Устройство для определения кровяного давления в сосудах шовной полосы полых органов .
Глава II. Материалы и методы исследований 48
2.1 Статистическая обработка результатов исследований 57
ГЛАВА III. Интрамуральные и экстраорганные сосуды терминального отдела тонкой кишки и сигмовидной ободочной кишки (анатомические исследования применительно к кишечной пластике мочевого пузыря)
3.1. Экстраорганные сосуды подвздошной кишки
ГЛАВА IV. Ангиологические исследования в эксперименте 67
4.1. Аппарат для измерения кровяного давления в интрамуральных и экстраорганных сосудах полых органов
4.2. Кровяное давление в интрамуральных сосудах изолированной кишечной петли для пластики мочевого пузыря
4.3. Гемодинамические сдвиги в интрамуральных сосудах терминального
отдела тонкой кишки и сигмовидной кишки после цистэктомии 77
4.4. Кровяное давление в сосудах изолированной петли сигмовидной кишки, используемой для пластики мочевого пузыря 78
4.5. Кишечная пластика мочевого пузыря с учётом критической зоны F.Trevs 80
4.6. Кишечная пластика мочевого пузыря с учётом критической зоны P.Sudeck 87
ГЛАВА V. Клинические исследования. кишечная пластика мочевого пузыря 91
5.1. Кишечная пластика мочевого пузыря без учёта критической зоны F. Trevs 91
5.2. Кишечная пластика мочевого пузыря с учётом критической зоны F. Trevs 92
5.3. Ангиотензиометрия при кишечной пластике с учётом критической зоны F.Trevs в клинике 95
5.4. Техника межкишечных анастомозов при кишечной пластике 100
5.5. Техника формирования тонкокишечного мочевого пузыря 101
5.6. Техника сигмоцистопластики 103
ГЛАВА VI. Анализ причин несостоятельности швов анастомозов при кишечной пластике мочевого пузыря
6.1. Критические зоны кишечника и несостоятельность швов межкишечных анастомозов при кишечной пластике мочевого пузыря
6.2.Несостоятельность швов анастомозов и послеоперационная летальность при кишечной пластике мочевого пузыря .
ГЛАВА VII. Обсуждение полученных результатов 119
Заключение 123
Выводы 127
Практические рекомендации 127
Список литературы
- Несостоятельность швов мочеточнико-кишечных анастомозов
- Экстраорганные сосуды подвздошной кишки
- Кровяное давление в интрамуральных сосудах изолированной кишечной петли для пластики мочевого пузыря
- Ангиотензиометрия при кишечной пластике с учётом критической зоны F.Trevs в клинике
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Несостоятельность швов анастомозов (НША) при кишечной пластике мочевого пузыря остаётся одним из крайне тяжёлых и частых осложнений (Галеев Р.Х., 1993; Лопаткин Н.А. и соавт., 2003; Сидоренко Ю.С. и соавт., 2010; Коган М.И., Васильев О.Н., 2012; Marino G., Laudi M., 2007).
Впервые о существовании градиента давления в интрамуральных сосудах по ходу тонкой кишки сообщил З.М. Сигал (1977), а по ходу мочеточника градиент давления в интрамуральных сосудах обнаружил М.Р. Рамазанов (1993) в клинике М.З. Сигала.
О возможности наличия критической зоны кровоснабжения на протяжении 40 см от илеоцекального угла последней петли подвздошной кишки на основании анатомических исследований впервые сообщил F. Trevs (1885).
В 1907 году P. Sudeck обнаружил на анатомических препаратах наличие критической зоны в ректосигмоидном отделе толстой кишки.
Эти анатомические исследования не получили признания, так как авторы не учитывали посмертный спазм сосудов.
М.Р. Рамазанов (2008) в клинике подтвердил наличие критических зон кишечника на основании ангиологических исследований.
До настоящего времени урологи, не имея сведений о критических зонах кишечника, выполняли кишечную пластику мочевого пузыря в клинике без учёта приведённых критических зон.
Актуальность настоящего исследования определяется частотой НША при кишечной пластике мочевого пузыря, нерешённостью вопроса о причинах этого осложнения и способах её профилактики.
Диссертационная работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ. Номер госрегистрации темы диссертации 01201154164.
Цель исследования: улучшение результатов кишечной пластики мочевого пузыря путём учёта критических зон кишечника.
Задачи исследования:
-
Исследовать ангиоархитектонику тонкой и толстой кишок применительно кишечной пластики мочевого пузыря.
-
Изучить давление в интрамуральных сосудах шовной полосы анастомозов при кишечной пластике мочевого пузыря и индекс жизнеспособности шовных полос.
-
Исследовать гемодинамические сдвиги в терминальном отделе тонкой кишки и сигмовидной кишке до и после цистэктомии.
-
Провести анализ результатов клинических наблюдений кишечной пластики мочевого пузыря с целью определения причин НША.
-
Разработать методики предупреждения НША при кишечной пластике мочевого пузыря.
Научная новизна результатов исследования.
-
Впервые выполнены исследования ангиоархитектоники экстраорганных сосудистых сплетений критической зоны F. Trevs применительно кишечной пластике мочевого пузыря.
-
На анатомических объектах, в эксперименте и клинике обосновано значение учёта критических зон кишечника при выполнении кишечной пластики мочевого пузыря.
-
Разработан аппарат для исследования ангиоархитектоники экстраорганных и интрамуральных сосудов полых органов, а также измерения артериального давления в сосудах шовной полосы по всей её длине одновременно.
-
Впервые в эксперименте и клинике исследованы гемодинамические сдвиги в терминальном отделе тонкой кишки и сигмовидной ободочной кишке до и после цистэктомии.
-
Установлено, что учёт критических зон кишечника и индекса жизнеспособности шовных полос создаёт предпосылки для профилактики НША при кишечной пластике мочевого пузыря.
Практическая значимость результатов работы. При применении предложенных разработок, аппарата для прижизненной ангиоскопии и одновременного измерения кровяного давления в сосудах шовной полосы в клинике при кишечной пластике мочевого пузыря у 15 больных не было НША. Операции кишечной пластики мочевого пузыря впервые в Республике Дагестан выполнены диссертантом и его научным руководителем.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс. Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику в Республиканском онкологическом диспансере Министерства Здравоохранения Республики Дагестан, в клиническом онкологическом центре Министерства Здравоохранения Республики Татарстан, в клинике урологии Казанской государственной медицинской академии, в первой городской больнице г.Махачкалы. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах онкологии и хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Дагестанской государственной медицинской академии, о чём имеются акты внедрения.
Личное участие автора в получении результатов исследования.
Автором самостоятельно выполнены экспериментальные исследования на 60 собаках, анатомические исследования на 35 трупах взрослых людей и лично произведена кишечная пластика мочевого пузыря в клинике у 5 больных. Ведение медицинской документации, регистрация, обследование 40 больных в клинике, проведение анализа историй болезней больных, перенесших кишечную пластику мочевого пузыря в клинике онкологии Дагмедакадемии с 1988 по 2010 годы, а также в клинике урологии Казанской государственной медицинской академии с 1988 по 2010 годы, в отделении урологии первой городской больницы г. Махачкала с 2008 по 2010 годы осуществлено соискателем. Формулировка выводов, практических рекомендаций, анализ полученных результатов, их статистическая обработка проведены лично автором.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
При кишечной пластике мочевого пузыря необходимо учитывать критические зоны кишечника.
-
Применение предложенного аппарата для прижизненной ангиоскопии и исследования кровяного давления в интрамуральных и экстраорганных сосудах кишечника позволяет выявить критические зоны.
-
Интраоперационное исследование кровяного давления в интрамуральных сосудах шовных полос и определение индекса жизнеспособности в зоне анастомоза позволяют предупредить нарушения гемоциркуляции и избежать ишемических осложнений при формировании анастомозов во время кишечной пластики мочевого пузыря.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на: Всероссийской научно-практической конференции с международным участием в г.Казани (2005), XVI съезде хирургов Дагестана (2006), научно-практических конференциях ДГМА (2005, 2006, 2009, 2010), Всероссийской научно-практической конференции и XVII съезде хирургов Дагестана, посвящённых 90-летию Р. П. Аскерханова (г. Махачкала, 2010), заседаниях Дагестанского урологического общества (2001), Дагестанского онкологического общества (2004), Дагестанского хирургического общества (2010). Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции Даггосмедакадемии 24 декабря 2010 года, протокол №36.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе две статьи в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ. Автор получил по теме диссертации патент на полезную модель RU 109391 U1.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 141 страницах, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 94 источников на русском и 73 на иностранных языках.
Работа иллюстрирована 59 фотографиями и 15 таблицами.
Несостоятельность швов мочеточнико-кишечных анастомозов
Первое сообщение о критической зоне кишечника опубликовал F.Trevs (1885). На основании анатомических исследований автор пришел к выводу о том, что на протяжении 40 см от илеоцекального угла подвздошная кишка неполноценно кровоснабжается. Автор намекал на опасность резекции кишки в этом отделе (Рис 1.1).
Однако 101 (1957) считали возможной резекцию подвздошной кишки в этом отделе. (1973) исследовали артерии и вены толстой кишки с помощью инъекционной методики. Авторы пришли к заключению, что последний сегмент подвздошной кишки на протяжении 4-5 см недостаточно васкуляризируется. В 61% случаев данный сегмент кишки не имеет прямых источников наружной экстраорганной васкуляризации, в 16% случаев отсутствуют прямые сосуды на протяжении 4-5 см.
Противоречиво решался вопрос о допустимости пересечения, резекции терминального отдела тонкой кишки. Неоднозначно решался вопрос о длине подвздошной кишки, в пределах которой кровообращение критическое, а кишка подлежит ли удалению и даже гемиколэктомии. Таким образом, нерешённым оказался вопрос: допустима ли резекция части подвздошной кишки в терминальном отделе. Об этом свидетельствуют множество неоднозначных сообщений о протяжённости подлежащей резекции терминального отдела тонкой кишки при правосторонней гемиколэктомии (таб. 1.1).
В 1907 году 157 сообщил о существовании критической зоны в ректосигмоидном отделе толстой кишки. Автор описал анастомоз между последней ветвью сигмовидной артерии и верхней прямокишечной артерией, который в литературе обозначен как точка P. Sudeck. Выше этого пункта перевязка верхней прямокишечной артерии обеспечивает кровоснабжение прямой кишки. Однако 117 (1961) считал, что представление о критической зоне не учитывает посмертный спазм сосудов и что данные 157 (1907) ошибочны.
Следующее сообщение известило научный мир о критической зоне 117 (1961). Автор указал, что маргинальные артерии у селезёночного угла ободочной кишки часто плохо развиты. 141 (1969) назвал этот пункт критической зоной 117 (1961). J.D. Griffiths полагал, что недостаточность краевой сосудистой системы на уровне селезёночного изгиба не существенна, так как имеется вторая маргинальная ветвь. Заключения основаны на данных инъекционных исследований анатомических препаратов.
Противоречивость результатов исследования свидетельствует о том, что эта методика не обеспечивает решение вопроса о кровоснабжении соответствующих отделов толстой кишки прижизненно.
Критические зоны были определены на основании данных, полученных с помощью инъекционных методик, при которых самое прижизненное кровообращение не изучалось.
Впервые М.Р. Рамазанов (2008) приводит данные о том, что критические зоны кишечника можно обнаружить в клинике во время операции и способы их выявления.
Хирургическая анатомия илеоцекального угла изучена на трупах в работе 31 (1971). Васкуляризация этого отдела изучена на 109 препаратах. Использовали кишечник для инъекции сосудов и препаровки. В качестве инъекционной массы применяли синтетический каучук –Л–З–найрит. В инъекционную массу добавляли барий. Вазографические картины оказались весьма изменчивыми.
Согласно данным 165 (1975), частота прямых сосудов и сосудистых аркад в тонкой кишке возрастает в каудальном направлении.
Значительна вариабельность сосудов тонкой и толстой кишок [118, 126, 127, 153, 165, 161, 160].
Эти материалы свидетельствуют о том, что необходимо учитывать анатомические данные для определения состояния кишечного кровообращения в каждом случае.
6 (1983) различают анатомические «признаки значительного» (50% и более) участия левой ободочной артерии в кровоснабжении сигмовидной кишки. К ним отнесены короткий ствол нижней брыжеечной артерии и смещения ее устья к бифуркации аорты, отсутствие сосудистых аркад в брыжейке дистальной трети сигмовидной кишки и небольшая петля с короткой брыжейкой. В работе не приведены доказательства достоверности этих признаков.
Ангиологические исследования представлены в диссертационных работах, выполненных ранее в клинике, которой руководил профессор М.З. Сигал [41,35,67,5,45,87]. В кандидатской диссертации Н.Ф. Латыпова (1975) представлены трансиллюминационные картины правой половины толстой кишки в норме и при различных патологических процессах.
Докторская диссертация З.М. Сигала (1977) была посвящена клинико-экспериментальной разработке и исследованию кровяного давления в экстраорганных и интрамуральных сосудах кишки и других полых органов во время операций. Автор установил критический уровень кровяного давления в стенке кишки, ниже которого нарушается жизнеспособность: для кишки после разрешения кишечной непроходимости этот показатель интрамурального давления составляет 52/41 мм рт. ст.
З.М. Сигал установил, что разные отделы кишечника кровоснабжаются неоднозначно. Автор впервые установил градиент давления по ходу тонкой кишки: показатели в терминальном отделе ниже, чем в начальном отделе тонкой кишки.
Экстраорганные сосуды подвздошной кишки
Среди них наиболее часто встречаются длительный парез кишечника (у 5,6-70% пациентов), несостоятельность швов уретерорезервуарного соустья (у 19%), несостоятельность швов межкишечных анастомозов (у 4-11%), раневая инфекция (у 11%). Послеоперационная летальность в различных клиниках составляет от 2,3 до 26,9%.
Авторы установили несостоятельность швов резервуара после операции MainzPouchII (рис 1.8) у 1 из 16 больных, несостоятельность швов трансуретероанастомоза у 1 пациента. 33 (2006) приводят результаты формирования ортотопического артифициального мочевого пузыря из подвздошной кишки у 78 больных, по MainzPouchII – у 11 больных. Несостоятельность швов мочеточнико-кишечного анастомоза возникла у 3 (2,6%).
Авторы предпочтение отдают континентным методам надпузырного отведения мочи, которые наиболее физиологичны и обеспечивают наилучшее качество жизни пациентам.
Оправданы деривации мочи по MainzPouchII и создание ортотопического мочевого пузыря из желудка или тонкой кишки, а при хронической почечной недостаточности с этой целью рекомендуют использовать желудок как пластический материал. Рис. 1.8. Способ кишечной пластики мочевого пузыря по Mainz Pouch II. (2004) приводят результаты операции кишечной деривации мочи у 32 больных с уретеросигмостомией и формированием MainzPouchII.
Несостоятельность швов передней стенки резервуара была выявлена у 1 больной в раннем послеоперационном периоде, что потребовало экстренной релапаротомии, наложения швов на область их расхождения и колоностомии.
Кандидатская диссертация Н.Г. Гасанова (2006) посвящена анатомо-экспериментальному исследованию выбора метода замещения мочевого пузыря левой половиной ободочной кишки.
Автор предлагает рассечение серозномышечного слоя колотрансплантата при малой его длине, что позволяет обеспечить оптимальный объем создаваемого искусственного мочевого пузыря, а также предлагает варианты усиления кровоснабжения в виде придавливания бедренных сосудов и подключение нижней надчревной артерии к последней перевязанной сигмовидной артерии. Из 30 подопытных животных выжили 25, а 5 собак погибли от перитонита вследствие несостоятельности швов анастомоза в ближайшем послеоперационном периоде: несостоятельность ручного шва колоректального анастомоза выявлена у 2 из 11, и резервуарных швов в 1 случае. (2007) провели анализ цистэктомии с одно- и многоэтапным формированием кишечного неоциста, выполненных у 217 больных с новообразованиями мочевого пузыря.
Одномоментная цистэктомия с внебрюшинной энтероцистопластикой выполнена 166 больным, в том числе у 96 артифициальный кишечный мочевой пузырь был создан из изолированного сегмента сигмовидной кишки и у 70 – из сегмента подвздошной кишки. Длина изолированного сегмента кишечника не превышал 25 см и располагался он в малом тазу преимущественно «U»–образно.
Несостоятельность швов межкишечного анастомоза отмечена у 19 больных, несостоятельность швов кишечно-уретерального анастомоза – у 14 пациентов.
Важно отметить, что осложнение возникло у больных, которым выполнялась цистэктомия с созданием ортотопического мочевого пузыря из изолированного сегмента сигмовидной кишки (13 пациентов), реже – при использовании для цистопластики сегмента подвздошной кишки (6 пациентов).
Авторы объясняют возникновение этого осложнения прогрессирующей динамической кишечной непроходимостью в послеоперационном периоде. В то же время они не наблюдали мочевых затеков после двухэтапной энтероцистопластики.
Проведенные исследования свидетельствуют, что формирование тубулярного кишечного ортотопического мочевого пузыря у больных, подвергшихся цистэктомии по поводу рака, является наиболее простым и весьма физиологичным методом. Авторы отдают предпочтение сигмоцистопластике и глухому шву при формировании кишечного мочевого пузыря, чем при временном надлобковом отведении мочи. (1992) предложил ортотопическое замещение мочевого пузыря илеальным сегментом низкого давления. Автор использовал детубуляризованный сегмент подвздошной кишки длиной 60-65 см. на расстоянии 20-25см от Боугиниевой заслонки. У проксимального конца сохраняли участок кишечного сегмента тубулярной структуры длиной 20 см. Послеоперационные осложнения составили 11%, в том числе мочевые затеки. Ранняя послеоперационная летальность составила 2%. (1999) разработали операцию известную под названием илеоцистопластика по J. Hautmann (рис. 1.9), которая представляет собой сочетание принципов ортотопической цистопластики по CameyI–II и техники цистопластики Cuppouch по W. Goodwin. Илеальный детубуляризованный сегмент длинной 70 см на расстоянии 15-20 см от Боугиниевой заслонки складывают «W»–образно и формируют новый мочевой пузырь.
Кровяное давление в интрамуральных сосудах изолированной кишечной петли для пластики мочевого пузыря
По данным 133 (1997) илеопластика мочевого пузыря, известная как LundPouch, была разработана в г. Лун (Швеция) в 1977 году. (1997) описал методику пластики мочевого пузыря с использованием протяжённого толстокишечного сегмента и участка терминального отдела подвздошной кишки с применением принципа полной его детубуляризации с поперечным сшиванием по Heinecke-Mikulicz. При этой операции используется подвздошная кишка на расстоянии 15 см от Боугиниевой заслонки, слепая кишка, восходящая ободочная кишка и участок поперечной ободочной кишки.
В послеоперационном периоде наблюдались 11,9% осложнений, в том числе 3,4% несостоятельности швов резервуара. Точечные перфоративные отверстия в области наложения скрепок аппаратного шва у основания клапана – 2,9%, а также несостоятельность швов межкишечного анастомоза – 0,7%.
Подвздошно-толстокишечный резервуар IndianaPouch (рис.1.14) разработан в университете штата Индиана (США) в 1983 году, заключавшийся в том, что новый мочевой пузырь формируют из детубуляризованной правой половины ободочной кишки (145).
В послеоперационном периоде наблюдались 12,3–25% осложнения. Несостоятельность швов резервуара составила 2,5%. (1996) описали сигмовидно-прямокишечный резервуар MainzPouchII для отведения мочи, который относится континентной внутренней деривации мочи. Во время операции выбирают сегмент сигмовидной кишки длиной 20 см., «U»-образно укладывают кишечный сегмент так, чтобы колено было обращено медиально. Производят детубуляризацию по taenialibera и формируют непрерывным швом резервуар. На следующем этапе пересаживают мочеточник в кишечный резервуар для отведения мочи.
В раннем послеоперационном периоде установлены осложнения 6,8% в виде несостоятельности швов резервуара и уретеро-кишечных анастомозов.
Однако в приведенных выше пластических операциях при такой обширной кройке и шитье кишечника не учитывали критические зоны кишечника, не исследовали гемоциркуляцию в шовных полосах анастомозов.
Детубуляризацию толстой кишки производили по taenialibera. При таком рассечении ободочной кишки М.Р. Рамазановым (1998) установлено нарушение гемоциркуляции по шовной линии, что влечет несостоятельность швов анастомозов ишемического генеза.
Существующие мочеточнико-кишечные анастомозы не лишены осложнений после кишечной пластики мочевого пузыря. Об этом свидетельствуют приведённые ниже публикации (табл. 1.2). 68 (1954) изучил результаты пересадки мочеточников по П.И. Тихову в кишечник. Из 25 больных, которым была произведена пересадка мочеточников, у 2 больных былперитонит.
По данным 10 (1964) пересадка мочеточников в кишечник производилась по методике, разработанной отечественными учёными [85, 48,56]. У 20 больных после цистэктомии сформированы кишечно-мочеточниковые анастомозы. Несостоятельность швов установлена у 3 больных. 155 (1971) у 20 больных сформировали уретеросигмоанастомоз по Goodwin после цистэктомии по поводу рака мочевого пузыря. У 2 больных установлена несостоятельность швов анастомоза. (1993) сообщают о некрозе сегмента подвздошной кишки и множественных тонкокишечных свищах после операции Бриккера. 98(1997) формировали кишечный резервуар после цистэктомии. У2-хбольных обнаружена несостоятельность швов уретероэнтерального анастомоза, у 2-х больных – уретроэнтерального анастомоза. 3 (1999) исследовал в клинике кровяное давление в шовных полосах по М.З. Сигалу и З.М. Сигалу при формировании уретеро-кишечного анастомоза. Несостоятельность швов установлена у 2 больных (3,8%) и у 2 больных (3,8%) некроз мочеточника. Автор применил новый инвагинационный уретеро-кишечный анастомоз. 4 в 2010 году сообщают о 4 случаях несостоятельности швов из 58 больных, у которых были выполнены одномоментные пластические операции на мочевом пузыре.
Однако приведённые авторы не объясняют причины возникновения несостоятельности швов и не предлагают методы предупреждения этого осложнения. Поиски причин развития несостоятельности швов мочеточнико-кишечных анастомозов, методов её предупреждения являются актуальной проблемой.
Ангиотензиометрия при кишечной пластике с учётом критической зоны F.Trevs в клинике
Исследование интраорганной гемодинамики кишечника до и после цистэктомии в литературе не отражено. В настоящей работе впервые представлены показатели интрамурального давления в сосудах терминального отдела тонкой кишки и сигмовидной ободочной кишки до и после цистэктомии.
Кровяное давление во внутристеночных сосудах кишечника исследовали до и после цистэктомии в эксперименте на 15 собаках. Одновременно измерялось системное давление на бедренной артерии по той же методике.
Статистически обработанные результаты измерений давления в норме оказались в терминальном отделе тонкой кишки у брыжеечного края 90±1/60±1,3 мм рт. ст. при системном давлении 120±1/80±0,5 мм рт. ст., у противобрыжеечного края - 70±1/45±0,8 мм.рт. ст. при том же системном давлении. В сигмовидной ободочной кишке интрамуральное давление в норме составило у брыжеечного края 98±1,2/66±1,2 мм рт. ст., а у противобрыжеечного края - 76 ±1/48±0,6 мм рт. ст. при системном давлении 122±1,4/82±0,6 мм рт. ст. (таб. 4.2) Таблица 4.2. Гемодинамические сдвиги в интрамуральных сосудах терминального отдела тонкой кишки и сигмовидной кишки до и после цистэктомии в мм рт.ст. (15 собак Место замера Давление в норме М+т Давление после цистэктомии М+т Название кишки Интрамуральное Общее Интрамуральное Общее ПБР 70±1/45±0,8 120±1/80±0,5 92,2+1,4/66,4+1,3 121,2±1,8/84,2±1,5 ИЛЕУМ БР 90±1/60±1,3 120±1/80±0,5 110±1,6/82±1,4 122,4±1,6/82,4±1,2 ПБР 76±1/48±0,6 122±1,4/82±0,6 95,6±1,4/68,2±1 120,2±1,8/81,6±1,3 СИГМА БР 98±1,2/66±1,2 122±1,4/82±0,6 130,2±1,8/88±1,5 120,2±1,8/81,6±1,3 Р 0,005 Обозначения те же, что и в таблице 4.1. С целью изучения степени изменения интраорганной гемодинамики кишечника после цистэктомии в эксперименте исследовано кровяное давление в тех же точках кишечника.
После цистэктомии в интрамуральных сосудах терминального отдела тонкой кишки у брыжеечного края установлено 110,2±1,6/82±1,4 мм рт. ст. при системном давлении 122,4±1,6/82,4±1,2 мм рт.ст., у противобрыжеечного края 92,2±1,4/66,4±1,3 мм рт. ст. при системном давлении 121,2±1,8/84,2±1,5мм.рт. ст.
В сигмовидной ободочной кишке интрамуральное давление составило у брыжеечного края 130,2±1,8/88±1,5 мм рт.ст, а у противобрыжеечного края 95,6±1,4/68,2±1,1 мм. рт. ст. при системном давлении 120,2±1,8/81,6±1,3 мм рт. ст.
Перевязка всех сосудов мочевого пузыря и цистэктомия ведет к повышению кровяного давления в интрамуральных сосудах терминального отдела тонкой кишки и во внутристеночных сосудах сигмовидной ободочной кишки.
Более высокие показатели интрамурального кровяного давления обнаружены в сосудах сигмовидной ободочной кишки (Р 0,005). По этому фактору предпочтительна пластика мочевого пузыря сигмовидной ободочной кишкой.
Кровяное давление в сосудах изолированной кишечной петли в терминальном отделе тонкой кишки, используемой для пластики мочевого пузыря В настоящей работе представлены исследования гемодинамических изменений в изолированном кишечном сегменте терминального отдела тонкой кишки с брыжейкой в эксперименте, который может быть использован для кишечной пластики мочевого пузыря после радикальной цистэктомии по поводу рака.
Исследования проведены в эксперименте на 10 беспородных собаках. Под наркозом после лапаротомии в терминальном отделе тонкой кишки выбирали кишечный сегмент длиной 30 см. Выше критической зоны пересекали с двух концов с маргинальной дугой, сохраняя интестинальные сосуды кровоснабжения. Если отсутствовала критическая зона, то её моделировали. Исследовали интрамуральное давление в изолированном сегменте кишки до и после пересечения, а также в различных участках на всём протяжении.
Результаты измерений в норме до мобилизации и пересечения кишки у 10 собак оказались следующими: систолическое интрамуральное давление в среднем составило у брыжеечного края 95,2±1,8 мм рт.ст., диастолическое -60±0,7 мм рт.ст. при системном давлении 120,0±0,7/80,0±0,7 мм рт.ст. У противобрыжеечного края в норме показатели были следующими: систолическое давление -72±0,7 мм рт.ст., диастолическое 46,0±0,8 мм рт.ст. при том же системном давлении.
После мобилизации и пересечения кишки в первом сохранённом прямом сосуде проксимального конца интрамуральное давление составило у брыжеечного края 123±0,5/83,0±0,5 мм рт.ст., а у противобрыжеечного края интрамуральное давление было 101,0±1,0/72,0±0,5 мм рт.ст. при системном давлении 120,0±0,7/80,0+0,7 мм рт.ст.
На расстоянии 2 см от первого сохранённого прямого сосуда интрамуральное давление не могло обеспечивать жизнеспособность кишки (20,7±0,5/20,7±0,5 мм рт.ст.) при системном давлении 120,0±0,7/80,0±1,0 мм рт.ст.
В середине данной кишечной петли интрамуральное давление у брыжеечного края составило 96,0±0,5/66,0±0,7 мм рт.ст., а у противобрыжеечного края - 76,0±1,0/52,0±0,5 мм рт.ст. при системном давлении 120,0±0,7/80,0±0,5 мм рт.ст.
У дистального конца изолированного кишечного отрезка интрамуральное давление в первом лигированном прямом сосуде аналогично вышеприведённым показателям. Таким образом, интрамуральное давление в изолированной кишечной петле, подготовленной для пластики мочевого пузыря, повышается, начиная от первого сохранённого прямого сосуда проксимального отдела, кончая первым сохранённым прямым сосудом дистального отдела.
Исследования показали, что интрамуральное давление снижается в лигированных прямых сосудах от сохранённого прямого сосуда в сторону пересечения в шовной полосе изолированной кишечной петли для пластики мочевого пузыря. Кишечная пластика мочевого пузыря с учётом критической зоны F.Trevs Значение критической зоны F.Trevs относительно кишечной пластики мочевого пузыря мы изучили в эксперименте на 15 собаках.
В контрольной группе на 5 собаках в эксперименте мы моделировали критическую зону F.Trevs путём наложения зажима или перевязки конечной ветви верхней брыжеечной артерии (рис.4.13).
