Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Замещение мочевого пузыря частью желудка (обзор литературы) 11
1.1. Современные концепции и варианты формирования артифициального ортотопического мочевого пузыря 11
1.2. Экспериментальные исследования по пластике мочевого пузыря желудком 22
1.3. Аугментационная гастроцистошіастика в клинической урологии .28
1.4. Полное замещение мочевого пузыря частью желудка 37
Глава II. Общая характеристика клинических наблюдений и методы обследования больных. 43
2.1.. Характеристика клинических наблюдений 43
2.2. Методы обследования больных 47
Глава III. Пластика мочевого пузыря сегментом желудка на сосудистой ножке 61
3.1. Показания, противопоказания и предоперационная подготовка 61
3.2. Аугментационная гастроцистошіастика 69
3.3. Полное замещение мочевого пузыря участком желудка после радикальной цистэктомии 82
3.4. Замещение мочевого пузыря желудком с использованием его малой и большой кривизны 87
3.5. Особенности ведения послеоперационного периода 97
Глава IV. Результаты гастроцистопластики 103
4.1. Анатомо-функциональное состояние желудка после взятия его сегмента для пластики мочевого пузыря 103
4.2. Состояние уродинамики мочевыводящих путей и функции почек при замещении мочевого пузыря желудком 110
4.3. Ближайшие и отдаленные результаты гастроцистопластики 117
Глава V. Сравнительная оценка результатов ортотопического замещения мочевого пузыря сегментом желудка и подвздошной кишки 121
Заключение 134
Выводы 143
Практические рекомендации 144
Список литературы
- Экспериментальные исследования по пластике мочевого пузыря желудком
- Аугментационная гастроцистошіастика в клинической урологии
- Полное замещение мочевого пузыря участком желудка после радикальной цистэктомии
- Состояние уродинамики мочевыводящих путей и функции почек при замещении мочевого пузыря желудком
Введение к работе
Актуальность проблемы. Качественным этапом развития оперативной урологии стало экспериментальное обоснование, а затем и внедрение в клиническую практику операций по восстановлению мочевыводящих путей различными сегментами желудочно-кишечного тракта [19, 29, 30, 31, 32, 33, 36, 59, 60, 123]. Прежде всего к такого рода оперативным вмешательствам прибегают при различных тяжелых заболеваниях мочевого пузыря, таких как рак, туберкулез, интерстициальный цистит, нейрогенная дисфункция и его обширных ятрогенных повреждениях. Замещение мочевого пузыря при этих заболеваниях выполняют после цистэктомии или с целью увеличения емкости микроцистиса. Как правило, для этого используются участки тонкого или толстого кишечника [127, 128, 129, 130, 158, 223, 224, 225, 227, 228]. Вместе с тем, за последние десятилетия появились сообщения и об успешном применении для пластики мочевого пузыря изолированного сегмента большой кривизны желудка на сосудистой ножке [21,22,24, 52, 56, 125, 161, 186].
Впервые подобное оперативное вмешательство в эксперименте выполнил Edwin. S. Sinaiko в 1953 году. Успешно закончились и его первые операции у больных после радикальной цистэктомии (РЦ), которым он создал искусственный гетеротопический мочевой пузырь из участка большой кривизны желудка. Со временем данную операцию по поводу различных заболеваний мочевого пузыря, в том числе и его ортотопическое замещение, стали применять и в других клиниках мира [146, 159, 160, 161, 165]. Минимальное количество ранних послеоперационных осложнений сделало желудочную реконструкцию мочевого пузыря заманчивой альтернативой кишечным методам деривации мочи. Однако, в силу анатомо-функциональных особенностей, наибольшее распространение гастроцистопластика (ГЦП) получила, прежде всего, в восстановительной хирургии мочевого пузыря у детей [71, 96,98,179,180,181, 187,188, 189,235].
За последнее время интерес к пластике мочевого пузыря желудком не возрос. По-прежнему, она применяется в единичных клиниках Северной Америки и Западной Европы, а количество наблюдений в большинстве из публикаций не превышает двух десятков. Так, D. Hauri (1996) считает, что» использование резервуара из желудка в качестве артифициального мочевого пузыря имеет в своей основе относительно простую технику исполнения и не требует предоперационной очистки кишечника. И хотя в целом автор рекомендует данное оперативное вмешательство, даже само название его статьи содержит вопрос. Нет единодушия по этому поводу и у других урологов. Некоторые из них считают пластику мочевого пузыря телом желудка хорошей альтернативой замещению его кишкой [180,181,200], другие относятся к этой операции более чем сдержанно [149, 179, 186]. В зарубежной литературе имеются крайне противоречивые данные о состоянии гомеостаза, инфекции мочевых путей, показателях уродинамики, осложнениях, и в целом, качестве жизни больных после ГЦП [53, 55, 204].
В Советском Союзе в семидесятых годах прошлого столетия В.Г.Вальтером и Б.И. Шухером была изучена возможность пластики мочевого пузыря изолированным сегментом большой кривизны желудка в эксперименте. Эта работа легла в основу диссертации последнего с выводом о возможности выполнения ГЦП в клинике. Однако, до недавнего времени это оперативное вмешательство так и не было внедрено ни в одном из урологических стационаров страны. Первая в России операция по замещению мочевого пузыря сегментом желудка больному после РЦ была выполнена в нашей клинике Б.К.Комяковым в ноябре 2001 года [21, 22, 24].
Таким образом, необходимость дальнейшего изучения проблемы цистопластики, внедрения новых тактических и технических решений при замещении мочевого пузыря участком желудка в клиническую урологию определяет актуальность настоящей работы.
Цель исследования: изучить в клинической практике возможность и целесообразность пластики мочевого пузыря изолированным сегментом желудка на сосудистой ножке.
Задачи:
1. Определить комплекс диагностических исследований с целью выбора наиболее адекватного метода формирования артифициального мочевого пузыря.
2. Установить показания, противопоказания и предоперационную подготовку к гастроцистопластике, разработать ведение послеоперационного периода.
3. Изучить анатомо-функциональное состояние желудка после взятия его сегмента для пластики мочевого пузыря.
4. Выяснить возможность перемещения желудочного трансплантата на сосудистой ножке к уретре.
5. Разработать новый метод пластики мочевого пузыря желудком с целью достижения более хороших функциональных результатов.
6. Изучить результаты гастроцистопластики в сравнении с результатами ортотопического замещения мочевого пузыря сегментом подвздошной кишки.
Научная новизна. Впервые в клинической практике доказана возможность и целесообразность пластики мочевого пузыря желудком. Определены показания, противопоказания, предоперационная подготовка и техника выполнения замещения мочевого пузыря сегментом желудка на сосудистой ножке. Разработан новый метод пластики мочевого пузыря с использованием малой и большой кривизны желудка, что позволило улучшить функциональные результаты вновь созданного артифициального мочевого пузыря (патент на изобретение №2204951 от 27.03.2003 г.). Изучены ближайшие и отдаленные результаты создания ортотопического мочевого пузыря из участка желудка. Впервые дана сравнительная оценка результатов замещения мочевого пузыря сегментами желудка и подвздошной кишки. Таким образом, определено место гастроцистопластики среди методов желудочно-кишечной реконструкции мочевыводящих путей.
Практическая значимость. В работе даны конкретные рекомендации по выбору метода желудочно-кишечной реконструкции мочевого пузыря в зависимости от анатомо-функционального состояния органов брюшной полости, предшествующих на них операциях и стадии хронической почечной недостаточности (ХПН). Впервые в России внедрена в клиническую практику пластика мочевого пузыря участком желудка на сосудистой ножке. Подробно изложена предоперационная подготовка, техника выполнения ГЦП, в том числе по разработанной в клинике ее модификации, и особенности ведения послеоперационного периода. Особое внимание уделено методу мобилизации правых желудочно-сальниковых сосудов и этапам транспозиции желудочного трансплантата в полость малого таза без натяжения питающей его сосудистой ножки. Изучены ближайшие и отдаленные осложнения ГЦП и методы их профилактики и устранения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Гастроцистопластика показана больным с хронической почечной недостаточностью и при наличии изменений кишечника в результате предшествующих операций. Выполнение ее технически возможно при нормальном анатомо-функциональном состоянии желудка.
2. Использование желудочного сегмента для пластики мочевого пузыря не нарушает моторно-эвакуаторной функции желудка.
3. Длина правых желудочно-сальниковых сосудов позволяет переместить хорошо кровоснабжаемый сегмент желудка для цистопластики в полость малого таза.
4. Использование малой и большой кривизны желудка в единой трубчатой форме трансплантата позволяет улучшить функциональные показатели вновь созданного артифициального мочевого пузыря.
5. Для уменьшения послеоперационных осложнений до- ив длительные сроки после гастроцистопластики необходимо назначать антихиликобактерные средства и препараты, уменьшающие секрецию основных желудочных клеток.
6. Непосредственные и отделенные результаты ортотопического замещения мочевого пузыря сегментом желудка не хуже, чем при использовании с этой целью подвздошной кишки.
Внедрение в практику.
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность урологических отделений городских больниц № 2, городского клинического онкологического диспансера, ЦМСЧ 122 Санкт-Петербурга и клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова.
Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей — урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании проблемно-экспертного совета государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова по хирургии и смежным специальностям (2004); V-й межобластной конференции урологов и хирургов (Новгород, 2002); научно-практической конференции «Диагностика и комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря» (Москва, 2002); 2203-м заседании Санкт Петербургского хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2002); 865-м заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им. СП. Федорова (Санкт-Петербург, 2003); научно-практической конференции посвященной 10-летию городской многопрофильной больницы № 2 (Санкт-Петербург, 2003); Ш-ем Международном конгрессе по реконструктивной урологии (Гамбург, 2003); ХІ-й научно-практической конференции урологов с международным участием «Рак мочевого пузыря» (Харьков, 2003); V-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» (Обнинск, 2003), ХХІ-м Международном конгрессе по эндоурологии (Монреаль, 2003).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 166 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 5 формулами и 33 рисунками. Библиографический указатель включает 237 источников, из них 51 отечественный и 186 иностранных.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ и получен патент на изобретение.
Экспериментальные исследования по пластике мочевого пузыря желудком
Первоначально на возможность использования желудка для замещения мочевого пузыря обратил внимание Edwin S. Sinaiko [210, 212]. По его мнению, слизистая желудка не обладает абсорбционной способностью и благодаря кислой среде и лизоциму имеет бактерицидные свойства, а наличие мощной мышечной стенки дает возможность создать сфинктер, удерживающий мочу. Кроме того, оставшаяся часть желудка полностью восстанавливает свой размер и моторно-эвакуаторную функцию. Исходя из этих соображений, в 1953 году он впервые предложил, а затем выполнил полное замещение мочевого пузыря желудком у 5 собак. Он использовал методику Heidenhein pouch.
Хирургическая техника заключалась в срединной лапаротомии и продольной резекции большей части дна и тела желудка без малой кривизны. Кровоснабжение осуществлялось за счет правых и левых желудочно-сальниковых сосудов. Мочеточники проводились через стенку желудочного сегмента и фиксировались к его слизистой тремя хромированными кетгутовыми швами. Отток мочи осуществлялся по мочеточниковым интубаторам. Они выводились наружу через канюлю, установленную в отверстии сформированного резервуара, которое герметично фиксировалось к париетальной брюшине стенки живота [211]. Итог проделанной работы был подведен им в 1956 году. Полученные результаты превзошли ожидания. В течение 15 месяцев наблюдения все собаки остались живыми. Причем у оперированных животных отсутствовали электролитные и метаболические нарушения; ни у одной собаки не наблюдался восходящий пиелонефрит, а экскреторные урограммы были в пределах нормы. Результатами исследований E.S.Sinaiko заинтересовались С.Н Leong и G.B.Ong. У них возникла мысль об ортотопическом замещении мочевого пузыря антрально-пилорическим отделом желудка, которое получило название антральной ГЦП [159]. В начале в 1960 года G.B.Ong, T.C.Lee, используя желудочный трансплантат для пластики пищевода, убедились, что его можно свободно дотянуть до уровня глотки. В дальнейшем во время колоноцистопластики по поводу РМП им легко удалось переместить пилорическую часть желудка до уретры.
В Советском Союзе первая публикация, посвященная экспериментальной пластике мочевого пузыря участком желудка, появилась в 1967 году [47]. Доктором Б.И. Шухером под руководством В.Г.Вальтера и В.Б.Струкова были проведены экспериментальные исследования по аугментационной ГЦП на 49 беспородных собаках. Желудочный трансплантат выкраивался из средней трети большой кривизны желудка с сохранением кровоснабжения, преимущественно, за счет a.gastroepiploica dextra. За счет пересечения коротких сосудистых ветвей большой кривизны желудка осуществлялась мобилизация сосудистой ножки, состоящей из желудочно-сальниковых сосудов. Итоги проделанной работы были подведены в 1973 году [4, 48]. Летальный исход наступил только в 2 случаях. В сроки от 3 до 9 месяцев данные цистографии и цистометрии свидетельствовали о полном восстановлении сократительной и резервуарной функции неоцистиса. У всех животных отсутствовали нарушения уродинамики ВМП. В желудочном трансплантате не наблюдалось реабсорбции продуктов мочи и грубых морфологических изменений, не страдало и его кровоснабжение. Полностью восстановилась моторно-эвакуаторная функция оставшегося желудка. К 3-6 месяцу после операции происходила перестройка сосудистого русла желудочного резервуара по пузырному типу. Полученные данные были дополнительно уточнены анатомическими исследованиями на 8 трупах людей. В связи с тем, что у людей правые желудочно-сальниковые сосуды значительнее длиннее левых, желудочный трансплантат может быть свободно перемещен на сосудистой ножке через мезаколон и окно брыжейки тонкой кишки в полость малого таза. В дальнейшем В.Г.Вальтером была изучена возможность пластики сегментом желудка на сосудистой ножке и ряда других органов, таких как двенадцатиперстная кишка, пищевод, почка, мочеточник и аорта [5, 6].
В 1972 году C.H.Leong и G.B.Ong провели экспериментальные исследования на 26 собаках. Операция заключалась в мобилизации и резекции антральной части желудка вместе с пилорическим отделом и малой кривизной. Правая желудочно-сальниковая артерия перевязывалась и пересекалась на уровне привратника. Сосуды сальника оставались интактными и способствовали хорошему венозному оттоку. Кровоснабжение желудочного лоскута осуществлялось за счет a.gastroepiploica sinistra. Для свободной транспозиции трансплантата в малый; таз проксимальнее от его основания; перевязывались и пересекались короткие ветви сосудистой аркады большой кривизны желудка. Мочеточники имплантировались по методу Leatbetter. Проходимость желудка восстанавливалась гастродуоденоанастомозом по методу Бильрот 1. При наличии короткой a.gastroepiploica sinistra применялась модифицированная техника, заключающаяся в выкраивании дополнительного лоскута из большой кривизны желудка, достигающего ее концевых ветвей. В течение двух лет наблюдения ни у одной собаки не наблюдалось изменений со стороны ВМП и резервуара. Желудочный резервуар имел достаточный объем, обладал способностью удерживать мочу, имел хорошую контрактильность и практически полностью опорожнялся при мочеиспускании. Отсутствовали метаболические и электролитные нарушения, не происходило язвообразования. Авторы остались довольными полученными результатами и сделали вывод, что антральная ортотопическая ГЦП осуществима, по крайней мере, на собаках [159].
Аугментационная гастроцистошіастика в клинической урологии
Пациенты с нормальной почечной функцией, которым выполняется аугментационная пластика мочевого пузыря тонкой или толстой кишкой имеют склонность к гиперхлоремии [81, 93], так как у них адсорбция хлорида аммония преобладает над пределом его экскреции [143]. В этих случаях для замещения мочевого пузыря идеально подходит сегмент желудка, не адсорбирующий хлорид аммония [124, 125, 135]. Слизистая желудка не только препятствует адсорбции аммония и хлоридов, но и экскретирует хлориды [148]. Теоретически, при выполнении ГЦП больной с ХПН и метаболическим ацидозом может быть в определенной степени защищен от дальнейшего прогрессирования метаболических изменений, тогда как замещение мочевого пузыря тонкой или толстой кишкой способствует нарастанию ацидоза. Соляная кислота, выделяющаяся из резервуара в мочу, обладает бактерицидным действием,, поэтому ГЦП наиболее показана больным с хроническими и рецидивирующими инфекциями мочевых путей. М.С.Сагг et al. [205] раскрыли потенциальные возможности сегмента желудка в качестве пластического материала для замещения мочевого пузыря и подтолкнули к дальнейшим клиническим исследованиям в этом направлении.
Аугментационная ПДП получила широкое распространение у детей, страдающих пороками развития мочевого пузыря с ХПН. Впервые ее осуществили в 1988 году [56]. Показаниями к операции были экстрофия мочевого пузыря, миелодисплазия, клапаны задней уретры, лучевой цистит, нейрогенный мочевой пузырь. Они выполнили ортотопическую реконструкцию мочевого пузыря частью желудка у 13 детей (8 девочек и 5 мальчиков), средний возраст которых составил 6,4 года. Во всех случаях использовался клиновидный сегмент средней части большой кривизны желудка. Длина основания лоскута колебалась от 7 до 10-12 см. Аугментационная ГЦП была выполнена 10 и полное замещение мочевого пузыря - 3 пациентам. Сосудистая ножка у 7 больных формировалась из левых желудочно-сальниковых сосудов. В 6 случаях из-за атрезии a.gastroepiploica sinistra, была использована a.gastroepiploica dextra. Мочеточники имплантировались в мочевой пузырь по антирефлюксной методике. Средний период наблюдения составил 13 месяцев. Ранних послеоперационных осложнений и летальных исходов не было. По данным экскреторной урографии и биохимических показателей крови у всех детей функция почек оставалась стабильной или улучшалась, отсутствовало расширение ВМП. Отмечалось снижение концентрации хлоридов и повышение бикорбанатов в крови, электролитный состав и уровень гастрина крови не изменялся. При уродинамическом исследовании средняя емкость резервуара составила 245-250 мл, цистометрические показатели были близки к кишечным резервуарам. Только в 2-х случаях отмечено подтекание мочи. В отдаленном периоде у 2-х пациентов возникли стриктуры мочеточника в месте анастомоза с желудком и у 2-х пузырно-мочеточниковый рефлюкс. MCAdams et.al. [56] оптимистично отнеслись к полученным результатам и считают, что ГЦП наиболее перспективна при наличии ХПН и метаболического ацидоза. По их мнению, операция не вызывает трудностей с технической точки зрения и сегмент желудка легко достигает лона. При его использовании снижается уровень хлоридов в крови, поэтому в отличие от кишечных резервуаров не возникает гиперхлоремического ацидоза. Кроме того, использование желудка может предотвращать и устранять существующий ацидоз за счет секреции слизистой резервуара хлоридов. Но при почечной недостаточности у больных с резервуаром из желудка значительно увеличивается риск метаболического алкалоза, о котором сообщали [56,98,138,139].
M.C.Adams et al. [56] предположили, что у больных с почечной недостаточностью нарушение концентрационной функции почек при ГЦП сопровождается кислотной секрецией из желудочного сегмента и может вести к дегидратации, потере солей и метаболическому алкалозу, если не поддерживать нормальный водно-электролитный баланс. W.S.McDougal et al. [174] считают, что за развитие метаболического алкалоза у этих больных, прежде всего, ответственна тяжело поврежденная почка. Метаболические нарушения при ГЦП непосредственно связаны с секрецией соляной кислоты частью желудка, вовлеченной в мочевой тракт, и включают гипохлоремическии метаболический алкалоз, синдром дизурии-гематурии. Гипергастринемия является еще одним возможным осложнением, о котором сообщалось при использовании денервированного дна желудка [139] и не наблюдалось при антральной ГЦП. T.K.Lim et al. [165] убеждены, что синдрома дизурии-гематурии и гипохлоремического алкалоза можно избежать, если не брать в желудочный лоскут антрум. Они провели клиническое и уродинамическое обследование 28 детей через 2,5 года после аугментационной ГЦП дном желудка и отметили увеличение объема и улучшение растяжимости резервуара. При этом функция почек оставалась стабильной, а при наличии гидроуретеронефроза состояние ВМП не ухудшалось, и даже улучшалось.
Полное замещение мочевого пузыря участком желудка после радикальной цистэктомии
Существенно отличается ортотопическая пластика мочевого пузыря у больных со злокачественным новообразованием этого органа. Во-первых, сама по себе РЦ,: предшествуя ГЦП, значительно удлиняет и делает более травматичным оперативное вмешательство, которое, кроме того, может сопровождаться и большой кровопотерей. Во-вторых, оно выполняется у более тяжелой категории пациентов. Известно, что у онкологических больных, помимо основного опухолевого очага, существенное значение на общее состояние оказывают кровотечения, анемизация, нарушения гомеостаза, интоксикация, снижение иммунного статуса организма и характерные для данного патологического процесса обструктивные состояния. У больных раком мочевого пузыря это нарушение уродинамики ВМП, ХП и ХПН. В-третьих, для выполнения анастомоза непосредственно с уретрой требуется более значительное смещение трансплантата в дистальном направлении, а значит и большая длина его сосудистой ножки. Не во всех случаях это удается даже при наиболее распространенной в настоящее время пластике мочевого пузыря участком подвздошной кишки, которая располагается значительно ближе к задней уретре, чем желудок. Этот вопрос в первую очередь возникает перед теми, кто собирается выполнить ГЦП. Прежде всего, возможность свободного смещения трансплантата в полость малого таза зависит от вариантов кровоснабжения и размеров желудка. Мы измеряли длину сосудистой ножки желудочного сегмента у всех оперированных больных. Расстояние считали от места выхода правой желудочно-сальниковой артерии из желудочно-двенадцатиперстной артерии до крайней дистальной точки желудочного трансплантата. Оно варьировало от 20 см до 40 см ив среднем составило 29,5 см. Более подробно эти данные приведены в таблице 5.
Как видно из таблицы 5 у большинства больных (87,5%) длина ножки желудочного трансплантата была от 26 до 35 см. Этого было достаточно, чтобы свободно переместить сегмент желудка к задней уретре. Фактически в большинстве случаев это расстояние равнялось длине правых желудочно-сальниковых сосудов. Однако, у двух пациентов с большими размерами желудка (длина большой кривизны 59-60 см) при заборе трансплантата не потребовалось выделять правую желудочно-сальниковую артерию на всю длину. Смещение трансплантата облегчали и размеры желудка, увеличивающиеся за счет расслабления мышечной оболочки после его резекции. Вследствие этого, также, как и при пластике пищевода желудочным трансплантатом, выкроенным из его большой кривизны, длина последнего увеличивается на 8-12см, в сравнении; с длиной большой кривизны, определенной до мобилизации желудка.
Ортотопическая пластика мочевого пузыря по поводу рака после РЦ была выполнена нами 79 больным. У 18 пациентов произведена ГЦП и у 61 -илеоцистопластика детубуляризированнным сегментом подвздошной кишки. Приводим клиническое наблюдение первой операции выполненной в России в нашей клинике по замещению мочевого пузыря участком желудком у больного после экстирпации мочевого пузыря по поводу рака:
Больной LLL, 61 года (история болезни № 30864-С/Д), поступил в урологическое отделение городской многопрофильной больницы № 2 12.11.2001 в плановом порядке с жалобами на умеренные боли внизу живота, учащенное мочеиспускание, периодически примесь крови в моче. Считает себя больным; в течение года, когда стал отмечать появление крови в моче. При амбулаторном обследовании диагностирована опухоль мочевого пузыря, направлен на стационарное лечение. При обследовании в клинике состояние удовлетворительное, гемодинамика стабильная. Язык влажный, не обложен, живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах.. Почки не определяются, пальпация безболезненная. При ректальном пальцевом; исследовании предстательная железа умерено увеличена, мягкой эластической консистенции, безболезненная. Наружные половые органы не изменены. При обследовании; клинический анализ крови в норме; общий анализ мочи: светло желтая, мутная, реакция мочи — кислая, белок - 0,005, лейкоциты - 2-3-4, эпителий - 0-0-1, слизь - (+). Посев мочи роста не дал. Биохимический анализ крови : АЛТ - 45 U/л, ACT - 34 U/л, общий белок -66.0 г/л, билирубин общий — 4,4 мкмоль/л, мочевина - 5,2 мМоль/л, креатинин - 92 мкмоль/л, сахар - 5.6 мМоль/л. ЭФГДС: Пищевод проходим, слизистая розовая. Кардия смыкается не плотно. Желудок обычной формы, в просвете слизь в умеренном количестве, слизистая желудка умеренно гиперемирована, складки эластичные, перистальтика активная. Привратник смыкается полностью. Луковица ДНК правильной формы, слизистая умеренно гиперемирована, рыхлая. Поверхностный гастродуоденит. Тест на HP- отрицательный. Тест на кислотность — норма. Выполнены УЗИ, внутривенная урография и КТ малого таза. Диагноз: рак мочевого пузыря T2„NoMo, хронический цистит, пиелонефрит в латентной фазе, доброкачественная гиперплазия предстательной железы.
Состояние уродинамики мочевыводящих путей и функции почек при замещении мочевого пузыря желудком
Резекция или удаление любого отдела мочевыводящих путей с пластикой его различными сегментами желудочно-кишечного тракта может привести к изменениям уродинамики ВМП и функции почек. Одной из основных задач цистопластики является создание хороших условий для функционирования мочевыводящих путей и почек. Это служит одним из наиболее важных критериев правильно выполненной реконструкции мочевого пузыря.
Уродинамику ВМП до и в различные сроки после ГЦП мы изучали на основании данных внутривенной урографии и радионуклидных методов исследования. Кроме того, у 20 (19,6%) больных нами с этой целью была использована динамическая пиелоуретеросцинтиграфия, которую мы выполняли до операции и через 6-12 месяцев после нее. Среди таким образом обследованных больных у 2 имелось двустороннее снижение тонуса мочеточников и лоханок, а у 7 - одностороннее. Показатели уродинамики ВМП раздельно определяли с каждой из сторон. Эти данные представлены в таблице 6. Из таблицы следует, что метод инфузионной динамической пиелоуретеросцинтиграфии позволил выявить до операции у больных с гидроуретеронефрозом, вследствие обструкции уретеровезикального сегмента, снижение моторной функции лоханки и всех отделов мочеточника. Нарастание гидроуретеронефротической трансформации вело к снижению сократительной способности ВМП. Так, показатели сократительной способности лоханки и различных отделов мочеточника до операции у больных на стороне с ретенционными изменениями ВМП оказались: лоханка - 1,69±0,03 еМ, верхняя треть мочеточника - 1,83±0,01 еМ, средняя треть - 1,78±0,02 еМ и нижняя треть мочеточника - 1,66±0,02 еМ. Через 6-12 месяцев после операции эти показатели стали соответственно 2,58±0,01 еМ, 2,65±0,02 еМ, 2,47±0,01 еМ и 2,13±0,01 еМ (р 0,05). На стороне без нарушения уродинамики ВМП данные показатели существенно не отличались после ГЦП. Таким образом, по данным инфузионной динамической пиелоуретеросцинтиграфии у больных со сниженным тонусом лоханки и мочеточника, сократительная способность ВМП достоверно улучшилась после ГЦП. У больных с нормальной функций ВМП и почек эти показатели остались такими же.
Функциональное состояние почек было изучено нами у всех оперированных больных до и в различные сроки после ГЦП. Эти данные представлены в таблице 7. Из таблицы следует, что основные показатели суммарной функции почек не изменились после ГЦП и оставались в пределах нормы в различные сроки после нее в течении первого года наблюдения.
Функциональное состояние нижних мочевых путей мы исследовали в сроки через 3 и 6-12 месяцев после ГЦП на уродинамической установке Menuet Compact Plus фирмы Dantec. Отдельно изучали уродинамику у больных после замещения мочевого пузыря сегментом и телом желудка в нашей модификации. Для этого в каждой группе оценивались основные показатели резервуарнои и эвакуаторная функции. Эти данные приведены в таблицах 8 и 9.
Как следует из таблиц, скорость мочеиспускания существенно не изменилась за период наблюдения в группе больных, оперированных по нашей модификации, в отличие от больных, оперированных по общепринятой методике. Так, максимальная скорость мочеиспускания соответственно составила в среднем 13,6±2,7 мл/сек и в среднем 13,2±2,2 мл/сек через 3 месяца после операции, а через 6-12 месяцев - 13,5±2,1 и 12,8±1,9 мл/сек. При изучении показателя объема мочеиспускания, он оказался достоверно выше в группе больных, оперированных по нашей модификации (134,3±48,6 мл. и 83,6±34,8 мл., р 0,05). Также отмечено его достоверное увеличение в течение периода наблюдения.
Показатели цистометрии также имели отличия у больных, оперированных с использованием различных сегментов желудка для пластики мочевого пузыря. Так, объем первого позыва и максимальная емкость через 3 месяца были достоверно больше в группе оперированных больных в нашей модификации (165,6± 10,5 мл и 199,8± 12,9 мл) по сравнению с такими же показателями у пациентов, которым операция была выполнена с использованием для пластики мочевого пузыря сегмента большой кривизны желудка (96,0±25,4 мл и 140,5±37,2 мл, р 0,05).
Внутрирезервуарное давление первого позыва при максимальной емкости было достоверно ниже в группе больных, оперированных по разработанному нами методу ГЦП - 24,3±4,4 см.вод.ст. и 46,8±5,6 см.вод.ст., по сравнению с 28,5±18,1 см.вод.ст. и 50,5±15,4 см.вод.ст. в общепринятой методике пластики мочевого пузыря сегментом желудка. Аналогичное соотношение прослеживалось и при изучении данных максимального давления в резервуаре.. ГЦП в нашей модификации позволила снизить этот показатель с 72,3±9,8 до 60,8±4,9 см.вод.ст. Через 6-12 месяцев сохранялась та же тенденция: давление при первом позыве, максимальная емкость и максимальное давление у больных, оперированных в нашей модификации, составило 24,5±3,3 см.вод.ст., 43,5±3,9 см.вод.ст. и 49,0±4,9 см.вод.ст. соответственно.
