Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы Ю
1.1. Синдром энтеральной недостаточности при ОКН 10
1.2. Методы оценки тяжести эндотоксикоза при ОКН 22
1.3. Способы коррекции энтеральной недостаточности при ОКН 28
Глава 2. Материал и методы исследования 34
2.1 Общая характеристика клинического материала 34
2.2. Методы исследования 39
2.3. Лечение острой кишечной непроходимости 46
2.4. Коррекция энтеральной недостаточности с использованием сорбентов/ингибиторов токсичных желчных кислот 49
Глава 3. Результаты исследований 54
3.1. Анализ эндогенной интоксикации и поли органной недостаточности при ОКН 54
3.2. Результаты лечения больных основной группы 69
3.3. Определение уровня серотонина при ОКН 80
Глава 4. Обсуждение результатов 83
Выводы 94
Практические рекомендации 96
Список литературы 97
- Методы оценки тяжести эндотоксикоза при ОКН
- Лечение острой кишечной непроходимости
- Коррекция энтеральной недостаточности с использованием сорбентов/ингибиторов токсичных желчных кислот
- Определение уровня серотонина при ОКН
Введение к работе
Актуальность темы
Острая кишечная непроходимость (ОКН) относится к одному из наиболее сложных разделов в ургентной хирургии. Частота ее в структуре острой хирургической патологии достигает 9.4 % и не имеет стойкой тенденции к снижению. Остаются стабильно высокими хирургическая летальность, достигающая в ряде случаев 22-25 %, и послеоперационные осложнения (Савельев В.С. с соавт., 2004; Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д., 1999; Белоконев В.И. с соавт., 2000; Александрович Г.Л. с соавт., 1997; Романов Э.И. с соавт., 1998). В то же время по летальным исходам в абсолютных цифрах ОКН делит первое-второе места среди всех острых заболеваний органов брюшной полости (Савельев В.С. с соавт., 2004).
При комплексном подходе к изучению патогенеза кишечной непроходимости в последнее время выделен синдром энтеральной недостаточности, который является главной причиной эндогенной интоксикации, абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности (Завада Н.В. и др., 2003; Белокуров Ю.Н. и др., 1991; Белобородов В.Б., 1997; Cohen J., 1995; Lemaire L.C. et al., 1997; Balk R. 2000). Развитие критических нарушений водно-электролитного баланса, циркуляторная гипоксия кишечной стенки, дисбактериоз, значительное нарушение антиоксидантной защиты, местного иммунитета и барьерной функции слизистой оболочки – вот лишь немногие из основных изменений, характеризующих этот симптомокомплекс (Гельфанд Б.Р. и др., 1997; Гаин Ю.М. и др., 2001; Богомолова Н.Н., 2002; Marshall J.C., Christou N.V., Meakins J.L., 2001; Deitch E.A., 1999). Важную роль в патогенезе острой кишечной непроходимости играет интоксикация, которая и после устранения причины непроходимости оперативным путем представляет угрозу для жизни больного. Синдром эндогенной интоксикации при ОКН, по данным ряда авторов, является причиной смерти в 42-58 % случаев (Белокуров Ю.Н. и др., 2001, Изимбергенов Н.И., 2002).
По-прежнему актуальным и малоизученным направлением в проблеме ОКН является аспект своевременной диагностики степени выраженности эндотоксикоза в различные периоды развития заболевания, а также адекватная оценка динамики изменения эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде. Кроме того, до настоящего времени отсутствует общепринятый алгоритм ведения больных с ОКН при различной степени выраженности эндогенной интоксикации, мало изучены методы оценки эффективности проводимой корригирующей терапии в послеоперационном периоде.
Таким образом, проблема ранней диагностики эндогенной интоксикации и определения степени ее тяжести, остается на сегодняшний день актуальной, так как она во многом определяет исход лечения ОКН. Это побудило нас провести исследования в направлении поисков наиболее чувствительных методов ранней диагностики эндотоксикоза, разработке патогенетически обоснованных алгоритмов ведения больных с ОКН в зависимости от степени проявления интоксикационного синдрома.
Цель работы:
Улучшение результатов лечения больных с острой кишечной непроходимостью путём выработки оптимальной диагностической и лечебной тактики.
Задачи исследования:
-
Изучить патогенетические механизмы формирования эндогенной интоксикации и определить роль синдрома энтеральной недостаточности в развитии полиорганных нарушений при ОКН в раннем после-операционном периоде.
-
Оценить функциональную значимость организменных барьеров противоинфекционной защиты в условиях нарастающей токсемии при ОКН в раннем послеоперационном периоде.
-
Изучить динамику изменения уровня интоксикации при ОКН в раннем послеоперационном периоде у больных в различной степенью выраженности СЭН.
-
Изучить частоту развития осложнений со стороны органов-мишеней, применить интегральную оценку полиорганных нарушений и проанали-зировать характер полиорганной дисфункции при ОКН в раннем послеоперационном периоде у больных с различной степенью выраженности СЭН.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм ведения больных с ОКН в раннем послеоперационном периоде с применением селективных сорбентов/ингибиторов токсичных желчных кислот в комплексной программе энтеральной детоксикации.
-
Определить перспективу использования уровня серотонина в качестве специфического маркера энтеральной недостаточности.
Научная новизна:
Доказана важная роль синдрома энтеральной недостаточности в определении тяжести состояния больного, прогнозируемой летальности, формировании полиорганной недостаточности, развитии осложнений со стороны «органов-мишеней» у больных с ОКН в раннем послеоперационном периоде.
Для оценки синдрома интоксикации и полиорганной недоста-точности/дисфункции у больных с ОКН использованы шкалы интегральной оценки ПЛТИИ (Химич С.Д., 1992) и SOFA, соответственно; изучена динамика изменения данных показателей у больных с ОКН в раннем послеоперационном периоде.
Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм коррекции синдрома энтеральной недостаточности с использованием в рамках кишечного лаважа урсодезоксихолевой кислоты.
Доказана перспектива использования уровня серотонина в качестве диагностического маркера синдрома энтеральной недостаточности.
Практическая значимость.
Разработана и внедрена в клиническую практику программа диагностики и лечения больных с ОКН в раннем послеоперационном периоде.
Практическое применение сформулированного тактического алгоритма с реализацией патогенетически обоснованной терапии, направленной на устранение синдрома энтеральной недостаточности, позволяет существенно улучшить результаты лечения данной категории больных.
Положения, выносимые на защиту:
-
Сидром энтеральной недостаточности при ОКН в раннем послеоперационном периоде отражает тяжесть состояния больного, определяет прогноз заболевания.
-
Эндогенная интоксикация у больных с ОКН, не имеющая четкой тенденции к снижению сразу после устранения кишечной непроходимости, является следствием сохраняющейся энтеральной недостаточности, формирования эндотоксинового порочного круга, реперфузионных нарушений со стороны кишечной стенки.
-
Частота развития осложнений в послеоперационном периоде со стороны органов-мишеней при ОКН находится в прямой зависимости от степени выраженности энтеральной недостаточности.
-
Использование шкалы SOFA у больных с ОКН в послеоперационном периоде высокоинформативно с позиций развития полиорганной недостаточности.
-
Реализация комплексной программы энтеральной детоксикации с использованием ингибиторов токсичных желчных кислот больных с ОКН в раннем послеоперационном периоде позволяет снизить частоту осложнений со стороны органов-мишеней (печень, легкие, головной мозг), позволяет сократить длительность пребывания больных в реанимационном отделении, сокращают общую длительность заболевания.
-
Уровень серотонина является специфичным маркером эндогенной интоксикации при ОКН и отражает степень энтеральной недостаточности.
Внедрение результатов работы в практику.
Разработанные схемы интегральной оценки тяжести состояния больных и комплексного патогенетически обоснованного лечения больных с острой кишечной непроходимостью в раннем послеоперационном периоде внедрены в клиническую практику на кафедре общей хирургии лечебного факультета ММА имени И.М. Сеченова, в ГКБ № 23 имени «Медсантруд» г. Москвы.
Апробация работы.
Диссертация апробирована на заседании кафедры общей хирургии лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова 27.07.2009г (протокол № 13) .
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей описание материала и методов, использованных при выполнении работы, двух глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список литературы включает 262 публикации, из которых 153 отечественных и 109 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 31 рисунком.
Методы оценки тяжести эндотоксикоза при ОКН
Нельзя не отметить вполне благоприятные показатели, приводимые некоторыми авторами [92, 124]. Однако средняя смертность при ОКН весьма высока. Если же оценить частоту неблагоприятных исходов в различных группах больных (разделив их по возрасту, срокам поступления в стационар и т.д.), результаты получатся еще менее утешительными. Так, по данным А.Ю.Сапожкова [121], смертность в группе больных старше 60 лет составляет 35,9%. Р.А.Женчевский пишет о крайне высокой (до 82!%) летальности при ранней спаечной непроходимости [56]. В.П.Петров и
И.А.Ерюхин [111] оценивают послеоперационную летальность при кишечной непроходимости, как самую высокую среди острых хирургических заболеваний брюшной полости.
По данным литературы [5, 9, 11, 37, 46, 57, 59, 62, 76, 83, 101, 108, 111, 117, 140, 156, 176, 180, 186, 188, 220, 223, 225, 262], основными причинами высокой летальности больных острой кишечной непроходимостью является тяжелая эндогенная интоксикация — 52%, перитонит - 22% и около 22% больных погибает от развившихся осложнений или острой сердечнососудистой недостаточности. Все формы кишечной непроходимости, независимо от причин их возникновения и клинических проявлений, на поздних стадиях переходят в состояние острой недостаточности всех функций кишечника, сопровождающейся быстрым нарастанием тяжелой эндогенной интоксикации. Основную роль в развитии интоксикационного синдрома при ОКН играют бактериальные и эндогенные токсины [9, 10, 11, 18, 25, 33, 36, 41, 57, 59, 77, 94, 158, 178, 193, 198, 200, 221, 226, 262].
В.Г. Рябцев с соавт. [151], соотнося клиническую картину с гистологическими исследованиями, выделили следующие фазы интоксикации при кишечной непроходимости.
I. Фаза компенсации: в послеоперационном периоде организм больного с помощью традиционной терапии успешно справляется с интоксикацией без помощи специальных методов. Как правило, это наблюдается при заболевании до 12 часов. При этом тахикардия не превышает 100.уд/мин, одышка до 30 в мин., диурез в норме.
П. Фаза декомпенсации: организм больного не всегда может справится с интоксикацией без интенсивной терапии и использования экстракорпоральной детоксикации. Как правило, это пациенты с длительностью заболевания свыше 24 часов. У них отмечается тахикардия до 120 уд/мин, одышка до 36 в мин, паралич кишечника, олигурия. В брюшной полости определяется реактивный перитонит.
III. Терминальная фаза характеризуется глубокими расстройствами гомеостаза, метаболизма, микпроциркуляции, нарушениями функций печени, легких и других органов. В основном это пациенты с длительными сроками заболевания, когда к непроходимости присоединяется перитонит.
По мнению ряда авторов" [7, 28, 31, 45, 50, 57, 63, 72, 101, 139, 160, 172, 195, 202, 245, 251] основными этиологическими факторами в развитии интоксикации при острой кишечной непроходимости служат: микроциркуляторные и тканевые гипоксические изменения в кишечной стенке, приводящие к снижению ее барьерной функции; развитие дибактериоза за счет перемещения в проксимальные отделы кишечника несвойственной им, нередко анаэробной, микрофлоры, обладающей высокой вирулентностью и патогенными свойствами; развитие полостного пищеварения с включением в этот процесс микроорганизмов, что, в свою очередь приводит к неполному гидролизу белковых продуктов с образованием биологически активных полипептидов, других токсинов, также снижающих барьерную функцию кишечной стенки и проникающих в системный кровоток. Так, одним из наиболее конкретных проявлений упомянутых патологических процессов является эндотоксемия, выливающаяся в своеобразный синдром нарушений в организме, именуемый эндотоксикозом [11, 57, 94, 105, 262].
Очевидно, в основе патологических изменений при острой кишечной непроходимости лежат нарушения моторной, секреторной, всасывающей функции кишки, являющиеся субстратом симптомокомплекса «энтеральной недостаточности» [4, 18, 63, 111, 140]. Большинство авторов считает первопричиной этих расстройств изменения микроциркуляции в кишечной стенке. Нарушения микроциркуляции в приводящей петле описаны во многих источниках [28, 48, 106, 111]. В первую очередь их связывают с повышением внутрикишечного давления [48, 111]. По данным van Zwalenberg при повышении внутрипросветного давления в кишке вначале прекращается капиллярное кровообращение, затем венозный отток, а при давлении 80 мм. рт. ст. и артериальный кровоток, причем значение имеет не столько абсолютная величина показателя, сколько постоянство его повышения. Н. Wangensteen (1987) при обтурационной ОКН установил, что внутрикишечное давление в 30 мм рт.ст, уже через 17 часов вызывает некроз стенки кишки. З.М. Сигал и соавт. [128], обнаружили, что повышение ВКД до 30 мм. рт. ст. уже через 2 часа ведёт к необратимым местным гемодинамическим нарушениям - и в итоге потери жизнеспособности кишки. Если же механическая компрессия имеет место, то при ее устранении в кишке возможно развитие реперфузионных повреждений, таких как феномен нарушения микроциркуляции обструктивного генеза (no-reflow).
Феномен no-reflow характеризуется неадекватной перфузией органов без тромбирования сосудов. Развитие данного феномена в литературе наиболее часто описывается у пациентов с инфарктом миокарда. Тем не менее, влияние феномена no-reflow (невозобновления микроциркулярного кровотока после восстановления магистрального кровотока в кишке при разрешении кишечной непроходимости) весьма значимо в патогенезе ОКН (особенно странгуляционной ее формы) [7, 28, 31, 55, 72, 112, 136].
В качестве причин развития no-reflow называют отек эндотелия сосудов, гемоконцентрация, нарушение вазомоций, агрегация лейкоцитов [145]. Возможно, именно с этим феноменом, а не с недооценкой степени ишемии кишки, связано прогрессирование некроза кишечной стенки, выявляемое иногда при аутопсиях [108, 111].
Лечение острой кишечной непроходимости
Декомпрессия кишки (открытые + закрытые методы) реализована у 188 больных, в 84,3 % случаев. Интубация кишки выполнена в 108 случаях (48,43 %). Сочетание интубации кишки и открытых методов декомпрессии использовано у 17 больных.
Операцию у большинства больных с ОКН выполняли из широкой срединной лапаротомии. Лишь у 4 пациентов выполнены атипичные доступы, что диктовалось наличием многочисленных, резко деформирующих переднюю брюшную стенку рубцов после перенесенных ранее многократных операций. Важным элементом операции являлось освобождение кишечника от токсичного застойного содержимого. В случаях, когда резко раздутые и переполненные петли кишки препятствовали ревизии и устранению непроходимости, это выполнялось в начале операции. В случаях выраженного спаечного процесса, что отмечено у 23 больных, опорожнение кишки удавалось только после рассечения спаек.
Первый сеанс энтерального лаважа осуществляли в операционной, сразу после завершения интубации кишечника. Через проксимальный конец зонда шприцем Жане нагнетается жидкость; хирург контролирует заполнение кишки, ее расправление. Далее зонд подсоединяли к аспирационной системе и содержимое кишки с диализатом эвакуировали. В качестве диализирующей жидкости использовали глюкозо-солевые растворы, изотонический раствор натрия хлорида, дисоль, трисоль, водопроводную воду, добавляя в гидролизат 300-400 мг гипохлорита натрия на 1000 мл жидкости. Доза гипохлорита не превышала 1/5-1/10 объема диализата. Именно такую дозу рекомендуют для сосудистого введения. Кроме детоксикации и более быстрого восстановления функции кишечника, продленная декомпрессия тонкой кишки создает условия для проведения энтеросорбции, а с появлением перистальтики можно начинать раннее зондовое питание больного. К тому же декомпрессия ЖКТ является надежным мероприятием по профилактике несостоятельности швов после резекции кишки. Одновременно после декомпрессии ЖКТ для быстрого восстановления моторики кишечника в послеоперационном периоде использовалась продленная эпидуральная анестезия, препараты метоклопрамида, ганглиоблокаторы, ингибиторы холинэстеразы.
Вопрос о жизнеспособности кишки во время операции решался на основании общепринятых клинических критериев с трактовкой любых сомнений в адекватности кровоснабжения в пользу резекции кишки в пределах здоровых тканей. Основными задачами лечения больного в послеоперационном периоде являлись восстановление и поддержание нормального объема и состава циркуляторного гомеостаза, водно-электролитного баланса; дезинтоксикацию, коррекцию нарушений гемодинамики и микроциркуляции, возможно раннее восстановление функции кишечника, парентеральное питание, антибактериальную терапию, коррекцию имеющегося иммунодефицита.
Коррекция энтеральнои недостаточности с использованием ингибиторов токсичных желчных кислот.
Помимо вышеперечисленных обязательных лечебных мероприятий при ОКН, у пациентов первой (основной) группы схема терапии модернизирована с учетом динамичной оценки эндотоксикоза, ведущего звена синдрома энтеральнои недостаточности. Так, в алгоритм лечения больных с ОКН у больных основной группы обязательно-вошли следующие мероприятия: предоперационная и интраоперационная антибиотикопрофилактика (использовались цефалоспорины 3 поколения в сочетании с внутривенным введением метронидазола); интраоперационная интубация, декомпрессия ЖКТ; интраоперационный энтеральный лаваж с использованием гипохлорита натрия; многократный энтеральный лаваж после операции (не менее 4 раз в сутки) с использованием селективных сорбентов/ингибиторов желчных кислот; селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта; удаление зонда выполнялось только при достоверном снижении уровня интоксикации.
Энтеральный лаваж в послеоперационном периоде проводился физиологическим раствором с целью выведения токсических субстанций из просвета кишки, многократного снижения титра аутохтонной флоры. Безусловно, положительное влияния зондовой санации кишки отмечено в отношении подавления бактериальной транслокации. Таким образом, даже обычный фракционный лаваж тонкой кишки позволяет снизить уровень токсемии, замедляет процессы бактериальной транслокации, что позволяет избежать грозных осложнений в послеоперационном периоде. Для предупреждения заброса кишечного содержимого в верхние отделы ЖКТ во время процедуры зондовой санации кишки больным устанавливался назо-гастральный зонд. Энтеральный лаваж проводился на протяжении всего периода нахождения зонда в ЖКТ, не менее 4 раз в сутки, каждые 6 часов.
Грубые нарушения в системе энтерогепатической циркуляции желчных кислот являются одним из основных, пусковых факторов наращивания эндогенной интоксикации с развитием полиорганной дисфункции при ОКН. Механизм многократного увеличения концентрации токсичных (вторичных) желчных кислот в просвете кишки под действием микрофлоры при ОКН отображен на схеме 2.
Коррекция энтеральной недостаточности с использованием сорбентов/ингибиторов токсичных желчных кислот
Исходное повышение ПЛТИИ отмечено у больных всех групп. Обращает на себя внимание более чем семикратное по сравнению с нормой повышение уровня ПЛТИИ для больных 3 подгруппы. Динамика изменений кривых индекса интоксикации схожа для больных первой и второй подгрупп. Нормализация уровня интоксикации наступает к 3 - им суткам у больных с Іст. СЭН, и к 5-ым суткам у больных со II ст. СЭН. Принципиально иная тенденция изменения ПЛТИИ отмечена для 3 подгруппы больных. На вторые сутки послеоперационного периода у больных с исходно 3 ст. СЭН индекс интоксикации максимально повышен (17,52, превышение нормы более, чем в десять! раз). В дальнейшем регрессия показателя ПЛТИИ носит скорее вероятный характер (обозначение пунктирной линией), ввиду высокой летальности больных данной подгруппы.
С целью интегральной оценки тяжести состояния больных с развившейся полиорганной недостаточностью на фоне ОКН в ретро- и проспективном исследовании использована шкала SOFA. Динамика изменения показателя SOFA для больных различных групп отражена на графике (рис.19).
Динамика изменения SOFA у больных различных подгрупп. Для больных 1 подгруппы показатель SOFA исходно составил 1,85, что говорит об умеренном нарушении функции не более чем 2 систем органов. Фактически использование данной шкалы у больных данной группы носит скорее теоретический характер, поскольку компенсаторные организменные механизмы при легком проявлении СЭН способны предотвратить развитие полиорганной недостаточности. А отдельные нарушения в виде повышение ферментной активности печени у больных 1 подгруппы носят функциональный, быстробратимый характер и не находят отражение в росте интегральных показателей полиорганной недостаточности, в том числе SOFA.
Несколько иная ситуация динамики SOFA отражена на графике для 2 подгруппы. Исходное повышение показателя до 4,33 свидетельствует о развитии полиорганной дисфункции на фоне средней степени проявления СЭН. Регрессия показателя SOFA отражает восстановление отдельных нарушений в функционировании жизненно-важных систем органов на фоне ликвидации фактора внутрикишечной гипертензии и проводимой интенсивной корригирующей терапии в раннем послеоперационном периоде.
Для больных 3 подгруппы исходный показатель SOFA более 10 баллов, что говорит об исходной полиорганной недостаточности у пациентов с 3 стадией СЭН. В динамике отмечен рост SOFA до 10,69 - максимальный показатель приходится на 2 сутки послеоперационного периода. Именно в эти сроки (2-3 сутки послеоперационного периода) отмечена максимальная летальность больных 3 подгруппы.
При анализе следует отметить общую динамику изменения самых разнообразных показателей, характеризующих как отдельные системы органов (такие как печеночные ферменты, индекс де Ритиса, сроки развития пневмоний, энцефалопатии в послеоперационном периоде), так и комплексных, интегральных показателей (ГОТТИИ, SOFA). Таким образом, патоморфологические механизмы нарастания интоксикации, несмотря на ликвидацию фактора кишечной непроходимости у больных с тяжелой энтеральной недостаточностью, носят многофакторный характер, и отражают формирование эндотоксинового порочного круга у больных данной категории что естественно находит; отражение в чрезвычайно- высокой послеоперационной летальности.
В первую (I) группу вошли 28 пациентов, оперированных по поводу ОКЩ в ходе обследования и лечения применялся разработанный нами алгоритм коррекции энтеральной недостаточности.
Распределение больных по полу, возрасту соответствует аналогичным показателям в контрольной группе. Так, из 28 больных мужчин - 12 человек, женщин-16.
По степени выраженности исходной энтеральной недостаточности. больные I группыраспределены следующим образом.
Послеоперационная летальность составила 14%, умерло - 4 больных: 1 больной с исходно 2 ст. СЭН, причиной смерти явился острый инфаркт миокарда. 3 больных с исходно 3 ст. СЭН. Причиной смерти у больных явилась полиорганная недостаточность, причем у двоих умерших пациентов течение послеоперационного, периода осложнилось развитием перитонита.
С целью объективной оценки развития полиорганной; дисфункции у больных первой группы использованы аналогичные методы с исследования, проводимые во второй группе больных.
Исходные показатели энтеральной недостаточности (6,5 для первой группы, 6,3 для второй группы) мало отличаются для обеих групп больных, что лишний раз подчеркивает однородность сравниваемых групп. Однако в динамике отмечено более быстрое снижение коэффициента энтеральной недостаточности у больных первой группы. Кроме того, кривая регрессии энтеральной недостаточности у больных первой группы носит более плавный характер, отсутствует пиковое повышение СЭН на вторые сутки послеоперационного периода.
Использование селективных ингибиторов токсичных желчных кислот в рамках коррекции полиорганной дисфункции у больных первой группы находит отражение в ликвидации гепатопривного синдрома в более короткие сроки, чем у больных второй группы.
На графиках (рис.21-23) в сравнении представлены кривые концентраций печеночных ферментов и коэффициента де Ритиса у больных обеих групп в послеоперационном периоде. Рис. 21. Динамика изменения ACT у больных сравниваемых групп. Кривые изменений концентраций печеночных ферментов в сравнении в обеих группах показывают более быструю ликвидацию дисфункции гепатоцитов у больных первой группы. Средние значения концентраций ACT за все время наблюдения у больных первой группы так и не превышают верхнюю границу нормы. А показатели АЛТ в первой группе достигают своего максимума (45,56) ко вторым суткам, что в свою очередь, значительно меньше показателя концентрации АЛТ у больных второй группы (56,01). Пик повышения концентрации ACT, АЛТ для больных второй группы на вторые сутки послеоперационного периода по абсолютным значениям превосходит умеренную гиперферментемию у больных первой группы в аналогичные сроки.
Определение уровня серотонина при ОКН
Наиболее грубые колебания уровня электролитов крови отмечены для больных 3 подгруппы. В ранние сроки послеоперационного периода гипонатриемия с умеренной гипокалиемией отражают субкомпенсаторный характер нарушения гомеостаза. Однако развитие у ряда больных гиперкалиемии на 2-3 сутки после операции свидетельствует о необратимости повреждения системы водно-электролитного баланса и практически во всех случаях отражает крайне неблагоприятный прогноз заболевания.
С целью интегральной оценки уровня интоксикации больных в ходе нашей работы использовали ПЛТИИ. Выбор данной шкалы из всего многообразия предложенных индексов интоксикации, рассчитанных на основе изменения в формуле крови, предопределила максимальная клиническая направленность ПЛТИИ. При этом большой разброс данных ПЛТИИ для больных различных подгрупп, делает использование данной шкалы показательным и высокоинформативным в рамках нашего исследования.
Определяется корреляционная связь уровня ПЛТИИ со степенью энтеральной недостаточности. Причем, для больных 3 подгруппы отмечены не только высокие исходные показатели индекса интоксикации, но и сама динамика изменения ПЛТИИ отражает аналогичные колебания уровня ЭН. Таким образом, синдром энтеральной недостаточности при ОКН имеет решающее значение в развитии эндогенной интоксикации. Использование же ПЛТИИ позволяет достоверно оценивать уровень интоксикации больных в послеоперационном периоде, показывает эффективность проводимой терапии и во многом отражает общее состояние пациента. А одно из прикладных значений использования ПЛТИИ в рамках нашей работы является определение сроков пребывания интестинального зонда.
Наконец, для отражения полиорганной недостаточности/дисфункции у больных контрольной группы нами использовалась шкала SOFA. Длительное пребывание больных в реанимационном отделении после операции по поводу ОКН, разнообразные нарушения во многих органах и системах на фоне сохраняющейся интоксикации подчеркивает целесообразность использования данной шкалы. А минимальное количество клинико-лабораторных показателей, простота применения делают шкалу SOFA весьма перспективной для использования у больных с ОКН. Расчет показателя SOFA занимает минимум времени, что является неоспоримым преимуществом в сравнении с другими шкалами. Кроме того, высока практическая значимость SOFA, позволяющая своевременно корригировать проводимую терапию.
Сама же динамика изменения SOFA, изученная в ходе нашего исследования у больных контрольной группы, наиболее показательна у больных с выраженной энтеральной недостаточностью. Основные тенденции изменения SOFA схожи с колебаниями коэффициента энтеральной недостаточности. Таким образом, синдром энтеральной недостаточности при ОКН не только является определяющим в развитии эндогенной интоксикации, но и играет главенствующую роль в нарастании полиорганной недостаточности даже в условиях устраненного фактора кишечной непроходимости.
Разработанный нами алгоритм ведения больных с ОКН в послеоперационном периоде с использованием селективных ингибиторов/сорбентов токсичных желчных кислот, был использован у 28 больных основной группы. Для оценки эффективности проводимых мероприятий для оценки состояния больных основной группы использованы абсолютно аналогичные клинико-лабораторные методы, что и в группе сравнения. Результаты, проведенных исследований в сравнении с интегральными показателями группы II доказывают возросшую эффективность лечения больных I группы. Определяющим явилась более выраженная регрессия показателя энтеральной недостаточности. Показатели дисфункции отдельных основных органов и систем, наиболее страдающих при ОКН, также регрессируют заметно быстрее. Быстрое восстановление функциональной активности энтерального барьера противомикробной защиты у больных I группы, существенно снижает степень воздействия экзо- и эндогенных токсинов на гепатоциты. Напряженность печеночного барьера противоинфекционной защиты, отмечаемая в первые сутки послеоперационного периода, в дальнейшем с убыванием энтеральной недостаточности стремительно ликвидируется. А гепатопротекторное действие урсофалька позволяет ретикулоэндотелиальной системе печени полноценно осуществлять дезинтоксикационную функцию, снижая при этом уровень токсемии. Следствием быстрого восстановления энтерального и печеночного барьеров противоинфекционной защиты у больных I группы отмечена значительно сниженная частота осложнений со стороны легких и головного мозга. Частота пневмоний снизилась в 1,5 раз, а частота развития энцефалопатии в 1,75 раз. Также положительная динамика отмечена в регрессии интегральных показателей, определяющих тяжесть состояния, у больных I группы, что, безусловно, является прямым следствием регрессирующей ЭН. ПЛТИИ, отражающий уровень эндогенной интоксикации у больных основной группы закономерно снижается. Но, что характерно, отсутствует резкий подъем ПЛТИИ на вторые сутки послеоперационного периода, столь характерный для больных II группы.. Этот факт, вместе с аналогичными тенденциями ликвидации выраженных колебаний уровня печеночных ферментов, индекса де Ритиса в сравнении с контрольной группой, позволяют заключить о патогенетическом воздействии проводимой терапии на устранение «второй волны» эндогенной интоксикации в условиях разрешенной КН. Регрессия показателя SOFA также более отчетливая у больных I группы, что подчеркивает важность реализуемой терапии в коррекции полиорганных нарушений.
Поиск маркеров эндогенной интоксикации, специфичных для острой кишечной непроходимости, не завершен до сих пор. Перспективно использование в качестве индикаторов эндотоксикоза при ОКН биогенных аминов в сыворотке крови, в частности уровня серотонина. Определение серотонина имеет ряд преимуществ в сравнении с другими критериями лабораторной диагностики интоксикационного синдрома: основная локализация серотонина в тонкой кишке отражает специфичность повышения его уровня при повреждении кишечной стенки в условиях внутрикишечной гипертензии; прямая связь уровня серотонина с состоянием нервно-регулятивного звена кишечной перистальтики, страдающего при ОКН, в т.ч. в послеоперационном периоде; непосредственное участие серотонина, как одного из важнейших метаболитов, в формировании эндотоксинового порочного круга при ОКН; наконец, определение концентрации одного единственного соединения, непосредственно задействованного в патогенезе ОКН, в сравнении с диагностической ценностью, например уровня МСМ, гораздо перспективнее с позиций суждения о структуре эндогенной интоксикации, подчеркивает ее специфичность при ОКН.
В рамках работы проведено экспериментальное исследование уровня серотонина у 15 больных из I группы. Отмечена тождественность уровня серотонина в послеоперационном периоде со снижением выраженности энтеральнои недостаточности и показателем индекса интоксикации (ПЛТИИ). Таким образом, ясно вырисовывается перспектива использования серотонина в качестве универсального маркера энтеральнои недостаточности и эндогенной интоксикации, вызванной нарушенным энтеральным барьером противоинфекционной защиты. Кроме того, весьма перспективным видится использование определения серотонина как маркера ЭН не только при ОКН, но и при других заболеваниях, протекающих с явлениями абдоминального сепсиса: при перитоните, панкреонекрозе.
