Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные малоинвазивные способы диагностики и лечения холедохолитиаза. (Обзор литературы) 13
1.1. Актуальность темы 13
1.2. Этапы развития эндоскопии 15
1.3. Малоинвазивные способы диагностики и лечения холедохолитиаза на современном этапе 17
Резюме 39
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методов исследования 40
2.1. Клиническая характеристика больных 40
2.2. Методы лабораторной диагностики 48
2.3. Методы инструментальной диагностики 49
2.3.1. Особенности ультразвукового исследования 50
2.3.2. Фиброгастродуоденоскопия 51
2.3.3.Мето дика чрездренажной холангиографии (фистулографии) при резидуальном холедохолитиазе 52
2.3.4. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (показания, противопоказания, техника выполнения) 52
2.4. Методы эндоскопического лечения 57
2.4.1. Эндоскопическая папиллотомия (виды, показания, противопоказания, техника выполнения) 57
2.4.2. «Послойная» эндоскопическая папиллотомия 65
2.4.3. Механическая литоэкстракция 70
2.4.4. Механическая билиарная литотрипсия 70
2.4.5. Назобилиарное дренирование 72
2.5. Методика лапароскопической холедохолитотомии и литоэкстракции 74
2.6. Методы статистической обработки 81
Резюме 83
Глава 3. Результаты комплексного обследования и лечения больных с холедохолитиазом 84
3.1. Ультразвуковое исследование, фиброгастродуоденоскопия, ретроградная холангиопанкреатография и эндоскопическая папиллотомия в диагностике холедохолитиаза 84
3.2. Эндоскопическая папиллотомия, механическая литоэкстракция и литотрипсия, назобилиарное
дренирование в лечении холедохолитиаза 90
Резюме 106
Глава 4. Результаты дальнейшего лечения больных с холедохолитиазом при неудачах эндоскопического 108
4.1 . Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия 108
4.2. Лапароскопическая холедохолитотомия 109
4.3. Лапаротомная холедохолитотомия 112
Резюме 114
Глава 5. Технологические особенности малоинвазивного лечения холедохолитиаза (обсуждение полученных результатов) 115
Заключение 124
Выводы 127
Список литературы
- Актуальность темы
- Клиническая характеристика больных
- Ультразвуковое исследование, фиброгастродуоденоскопия, ретроградная холангиопанкреатография и эндоскопическая папиллотомия в диагностике холедохолитиаза
- Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия
Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема диагностики и лечения холедохолитиаза, как одного из самых частых осложнений желчнокаменной болезни (ЖКБ), остается актуальной и по сегодняшний день. По сообщениям ряда авторов, холедохолитиаз при остром холецистите отмечается в 12 - 26 % случаев. Хронический калькулезный холецистит осложняется холедохолитиазом в 5 - 25 % наблюдений, частота резидуального холедохолитиаза составляет 3 - 5 %, а по данным некоторых хирургов достигает 10 - 36 % [M.J.Dorenbusch et al., 1995; J.Moreaux, 1995; Onken J.E., et al., 1996; B.Millat et al., 1997; Ю.М. Панцырев и соавт., 2002; I.C.Roberts-Thomson, 2004]. Рецидивный холедохолитиаз наблюдается в 3-20%. [О.В.Милонов и соавт., 1988; C.Machay, 1990; G.Schwab, 1992; А.Е.Борисов и соавт., 2002; I.C.Roberts-Thomson, 2004].
Распознавание камней в желчных протоках и по сей день является актуальной проблемой билиарной хирургии. Не только при скрытых формах течения, но и в случаях выраженной симптоматики распознать холедохолитиаз весьма затруднительно.
Большинство больных с механической желтухой, вызванной желчнокаменной болезнью, относятся к категории пожилого и старческого возраста. Э.П. Рудин с соавт. (1990) отмечает, что если при неосложненном течении ЖКБ каждый третий больной был старше 60 лет, то при присоединении механической желтухи доля больных данной возрастной категории увеличивалась до 64%. Повышенный риск хирургического вмешательства, наряду с тяжестью основного заболевания, обусловливается сопутствующими заболеваниями, главным образом, сердечно-сосудистой системы и органов дыхания на фоне нарушения компенсаторных механизмов гомеостаза. Исследователями отмечается, что
сопутствующие заболевания встречаются у 84,6-100% пациентов, причем у трети больных приобретают характер конкурирующих [И.А.Гиленко, 1989; К.Н.Цацаниди с соавт., 1990].
С другой стороны, у 30 - 45% больных с выявленным во время операции холедохолитиазом желтухи не наблюдается, или точнее, она не успевает еще проявиться в связи с ранним распознаванием заболевания.
Вышесказанное еще раз подтверждает актуальность и сложность этой патологии.
Развитие эндоскопии в начале 70-х годов XX века вывело на принципиально новый путь лечение больных с ЖКБ и ее осложнениями. Внедрение в клиническую практику Mc.Cune et al. (1968) эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и Nakajima et all, Classen et Demling (1973) эндоскопической папиллотомии (ЭПТ) открыло большие возможности в снижении летальности и осложнений при лечении больных с данной патологией. С середины 70-х годов прошедшего столетия ЭПТ активно внедряется в различных странах мира и в настоящее время вместе с последующими санационными эндобилиарными вмешательствами считается «золотым стандартом» в лечении холедохолитиаза [Cotton Р.В., 1984; В.В.Родионов и соавт., 1991; Б.С.Брискин и соавт., 1998; Michael E.R. et al., 1998; Rabenstein Т. et al., 1998; Ramirez-Luna M.A. et al., 2004]. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения факт преимущества данного метода перед другими. Из материалов 2-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии (Москва, 1997г.) следует, что этот принцип лечения холедохолитиаза в нашей стране является ведущим [А.Г.Кригер, 1997].
Доступность операции и ее высокая эффективность привлекли внимание гастроэнтерологов всего мира, и в течение более чем 30- летнего применения накоплен опыт нескольких сотен тысяч данных операций [P.Cotton, M.Classen, M.Cremer, L.Safrani, E.Seifert, В.С.Савельев,
А.А.Шалимов, А.С.Балалыкин, Ю.И.Галлингер, Ю.В.Васильев]. Успешная эндоскопическая папиллосфинктеротомия с удалением камней баллонным или корзинчатым зондом возможна у 75-95% больных [M.E.Arregui et al., 1992; И.И.Затевахин и соавт., 1997; В.Б.Мосягин и соавт., 1997; Freeman et al., 1998; W.H.Chang et al., 2005].
Однако, в начале 90-х годов, наряду с восхищением новой эндоскопической методикой постепенно стала нарастать настороженность, обусловленная осложнениями ближайшего послеоперационного периода и неблагоприятными последствиями ЭПТ в отдаленные сроки после ее выполнения. Остается высоким показатель неудач при данных операциях. Так, частота неудачных ЭРХПГ достигает 16-24%, осложнения бывают в 0,6-4% случаев [Freeman et al., 1998]. По большим сводным статистикам, ЭПТ не удается у 5-12% пациентов, частота ранних осложнений после операции колеблется в пределах 6-10%, а летальность 1-4% [P.B.Cotton et al., 1991; M.L.Freeman, 1997; D.G.Macintosh et al., 2004]. Поздние осложнения ЭПТ развиваются у 5,2-24% пациентов [JJ.G.H.M.Bergman et al., 1996; Prat et al., 1998; E.Frimberger, 1998]. Применение нетипичных способов папиллотомии увеличивает частоту осложнений до 30% [Б.С.Брискин с соавт., 1998; Freeman et al., 1998; M.Kahalen et al., 2004; P.Katsinelos et al., 2004]. Частота неудач при эндоскопической механической литоэкстракции достигает 16,3%, а механической литотрипсии - 19,4% [А.С.Балалыкин с соавт., 2004г.; W.H.Chang et al., 2005].
До сих пор вызывают трудности крупные, множественные конкременты, внутрипеченочный холедохолитиаз [А.Г.Кригер, 1997]. Высокая частота полостных операций при холедохолитиазе, осложненном синдромом Мирризи или стриктурой холедоха, при интрадивертикулярном расположении БДС и после резекций желудка. Все больше дискутируется вопрос о сохранении сфинктерного аппарата большого дуоденального
сосочка, особенно у лиц молодого возраста [МJacobs et al., 1991; I.G.Martin et al., 1993; B.J.Carrol et al., 1996; Н.А.Майстренко и соавт., 2000; S.Tanaka et al., 2004]. К отрицательным сторонам многоэтапных эндоскопических операций относится и повышенная радиационная нагрузка на больного и персонал [J.R.Nucci et al., 1997]. Нет единого стандарта в терминологии.
Следовательно, дальнейшие исследования в эндоскопическом лечении больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями необходимы и актуальны.
Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось повышение эффективности диагностики и эндоскопического чрессосочкового лечения холедохолитиаза.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Уточнить показания и противопоказания к проведению ЭРХПГ в группах больных с сохранённым и удалённым желчным пузырём.
Определить для случаев неудачных попыток контрастирования билиарной протоковой системы показания и противопоказания к выполнению диагностической эндоскопической папиллосфинктеротомии.
Разработать и внедрить в клиническую практику вариант неканюляционной эндоскопической папиллосфинктеротомии, техника которой позволит уменьшить количество неудач и осложнений, характерных для предрассечения и супрапапиллярной холедоходуоденостомии.
Изучить причины неудач и осложнений чреспапиллярных методик лечения холедохолитиаза и разработать систему мероприятий для их профилактики.
5. Оптимизировать алгоритм эндоскопического чрессосочкового
лечения холедохолитиаза.
Новизна результатов исследования
Уточнены показания и противопоказания к проведению ЭРХПГ у больных с постхолецистэктомическим синдромом и, в случаях использования методики, у пациентов с сохранённым желчным пузырём.
Определены показания для выполнения диагностической (предварительной) папиллотомии при невозможности свободной селективной канюляции общего жёлчного протока.
Разработаны технические принципы «послойной» - не-канюляционной эндоскопической папиллотомии для случаев, когда невозможна селективная канюляция общего желчного протока и доказаны её преимущества в сравнении с методиками предрассечения и супрапапиллярнойхоледоходуоденостомии.
Определён комплекс мер, направленный на профилактику и раннюю диагностику неудач и осложнений чреспапиллярных методик лечения холедохолитиаза.
Дана оценка роли эндоскопического чрессосочкового лечения холедохолитиаза в комплексе современных малоинвазивных технологий и оптимизирован алгоритм применения.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Расширение показаний к диагностической неканюляционной папиллотомии позволяет увеличить количество успешно проведенных ЭРХПГ, значительно сократить время манипуляции и соответственно лучевую нагрузку на пациента и персонал, уменьшить количество этапов вмешательства, неудач и осложнений, что приводит к сокращению сроков госпитализации.
Техника «послойной» эндоскопической папиллотомии является методом выбора при необходимости выполнения неканюляционной папиллотомии. При определённом опыте врача-эндоскописта она обеспечивает наименьшую травматизацию тканей в зоне Фатерова соска в
сравнении с методиками предрассечения и супрапапиллярной холедоходуоденостомии, селективную канюляцию общего желчного и панкреатического протоков и наиболее подходит для адекватной декомпрессии панкреатического протока, что значительно уменьшает количество ЭРХПГ индуцированных панкреатитов.
3. Эффективность применения эндоскопических чреспапиллярных методик диагностики и лечения холедохолитиаза определяет их комплексное использование.
Теоретическая значимость исследования. Полученные факты углубляют имеющиеся данные о возможностях эндоскопического чрессосочкового лечения холедохолитиаза, а также неудачах, сложностях и осложнениях при их применении.
Практическая значимость исследования
В клиническую практику внедрена новая, альтернативная предрассечению и супрапапиллярной холедоходуоденостомии техника «послойной» неканюляционной эндоскопической папиллотомии, ставшая в нашей клинике методом выбора.
Доказана целесообразность применения диагностической папиллотомии при неудачных попытках селективной канюляции холедоха, что позволило значительно сократить время манипуляции и количество этапов ЭПТ, а это соответственно снизило лучевую нагрузку на пациента и персонал, а также количество неудач и осложнений. Значительно сократились сроки госпитализации.
Разработаны новые технологические стандарты выполнения ЭПТ и других чреспапиллярных операций, заключающиеся как в использовании новых технических вариантов вмешательств, так и в сокращении количества этапов и сроков подготовки больного к очередному этапу. Основой для этого является комплексное использование всего арсенала малоинвазивных хирургических вмешательств.
Определена ведущая роль в диагностике и лечении холедохолитиаза на текущем этапе развития медицины в нашей стране эндоскопических чреспапиллярных методик и их постоянно возрастающее социально-экономическое значение, особенно, в связи с повсеместным распространением лапароскопической холецистэктомии. Сведения о практическом использовании результатов исследования
Методика комплексного малоинвазивного лечения больных с холедохолитиазом с применением модифицированного способа нетипичной эндоскопической папиллотомии («послойной») внедрена в клиническую практику отделения эндоскопии Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии г. Краснодара, а также в эндоскопическом отделении Краевой клинической больницы им. проф.С.В.Очаповского г. Краснодара (см. приложение 2.1 и 2.2).
Основные положения диссертации доложены на трех научно-практических конференциях. По результатам исследования опубликовано 21 научная работа в медицинской печати. В том числе издано 1 пособие для врачей «Нетипичная эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Чреспапиллярные способы лечения холедохолитиаза» (Краснодар, 2001. -с.31).
Получено положительное решение о выдаче патента по заявке № 2004132111 с приоритетом от 03.11.2004г. «Способ нетипичной эндоскопической папиллотомии» и оформлена заявка на патент «Устройство для дренирования гепатикохоледоха» (приоритетная справка № 2004124620 от 12.08 2004 г.).
Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своему учителю - доктору медицинских наук Александру Владимировичу Оноприеву за предоставленную тему исследования и создание всех условий для ее выполнения. Одновременно благодарю весь
коллектив отдела эндоскопической хирургии Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии за повседневную помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.
Актуальность темы
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) остается одним из наиболее распространенных заболеваний, а проблема лечения больных с ЖКБ и ее осложнениями приобретает особую актуальность. Это связано с рядом факторов. Во-первых, неуклонно продолжается увеличение числа больных ЖКБ, что связано с изменением образа жизни человека, увеличивающимся потреблением рафинированных продуктов, возрастанием нервно-психического напряжения [Г.Г.Устинов, Я.Н.Шойхет 1997; Ш.Шерлок, Дж.Дули, 1999]. Во-вторых, в связи с увеличением продолжительности жизни и снижением рождаемости отмечается общее постарение населения и, как следствие, увеличение среди больных желчнокаменной болезнью лиц пожилого и старческого возраста.
По данным разных авторов, этим заболеванием страдает 10 - 20% населения мира [А.В.Кириакиди, 1996; Э.В.Луцевич и соавт., 1998; М.В.Семенов, 1998;], причем число больных продолжает возрастать, увеличиваясь каждое последнее десятилетие примерно в 2 раза. Однако установить истинную распространенность ЖКБ затруднительно, так как во многих случаях болезнь протекает бессимптомно. Более достоверными являются данные, полученные при анализе результатов вскрытий, согласно которым холелитиаз обнаруживается в 20 - 40% случаев [Е.Г.Бурдина, 1990].
Остается актуальной и проблема холедохолитиаза, как одного из самых частых осложнений желчнокаменной болезни. Холецистолитиаз осложняется холедохолитиазом в 10 - 30% случаев [Д.Ф.Благовидов и соавт., 1976; P.Maillet et al., 1978; Ю.М.Панцырев и соавт., 1978; Б.В.Петровский и соавт., 1980; Ю.М.Дедерер и соавт., 1980; А.И.Нечай и соавт., 1983; В.В.Виноградов и соавт., 1985; Э.В.Луцевич и соавт., 1998; А.И.Нечай и соавт., 1998; А.Л.Шестаков и соавт., 1999,]. Частота наблюдений резидуального холедохолитиаза также довольно вариабельна и колеблется от 1,5 до 10% [Ю.М.Дедерер и соавт., 1980; A.Cooperman et al., 1982; В.В.Родионов и соавт., 1985; А.М.Сазонов и соавт., 1986; А.И.Нечай и соавт., 1998;], 20% [Р.Х.Васильев и соавт., 1978; Baldazzi-G. et al., 1994; М.В.Семенов, 1998] и 36% [В.В.Виноградов и соавт., 1985]. Холедохолитиаз, так же как и холецистолитиаз, чаще встречается у женщин, чем у мужчин и более характерен для лиц пожилого и старческого возраста, доля которых составляет 65 - 80 % [В.В.Цвиркун, 1980; В.В.Родионов и соавт., 1985; Р.А.Меграбян, 1988]. Это значительно повышает риск операции и непосредственно влияет на ее результаты, увеличивая число неблагоприятных исходов.
Распознавание камней в желчных протоках и по сей день является актуальной проблемой билиарной хирургии. Клинические проявления холедохолитиаза во многом зависят от размера и локализации конкрементов и характеризуются выраженным полиморфизмом. Частота встречаемости наиболее частых симптомов, по данным ряда авторов, составляет: боль - до 90%, механическая желтуха - 50-60%, холангит 25 -35% [В.В.Виноградов и соавт.,1985; В.В.Родионов и соавт., 1985; Р.А.Меграбян, 1988]. Важно подчеркнуть, что у 10 - 30% [В.В.Родионов и соавт., 1985; В.В.Виноградов и соавт., 1985] больных с выявленным во время операции холедохолитиазом клиническая симптоматика отсутствует, или точнее, она не успевает еще проявиться.
В недалеком прошлом в числе распространенных оперативных вмешательств при холедохолитиазе и доброкачественных стенозах терминального отдела общего желчного протока были хирургические методы с чревосечением: холедохолитотомия, трансдуоденальные операции на большом дуоденальном соске - папиллосфинктеротомия, папиллосфинктеропластика, различные виды билиодигестивного анастомозирования. Выполняемые при высокой интенсивности желтухи, нарастающей печеночной недостаточности, метаболических нарушений, приводящих к угнетению деятельности жизненно важных систем, в условиях воспалительных изменений гепатодуоденальнои связки данные операции сопровождались большим количеством таких осложнений, как панкреатит, недостаточность швов дуоденотомического отверстия, желчеистечение и желчные свищи [C.Battistini et al., 1976; А.В.Гуляев и соавт., 1977; А.Г.Караванов и соавт., 1977; В.В.Виноградов и соавт., 1985г.]. Послеоперационная летальность составляла 1,5 - 20% [Ю.М.Панцырев и соавт., 1984; В.В.Виноградов и соавт., 1985; М.В.Семенов, 1998]. Рецидивный холедохолитиаз отмечался у 4 - 22% больных [В.В.Виноградов и соавт., 1985; А.И.Нечай, 1998].
Клиническая характеристика больных
Диссертация основана на анализе результатов комплексного обследования и лечения 691 больного с холедохолитиазом, проходивших обследование и лечение в РЦФХГ с 1998 г. по 2004 г. (см.рис.2.1.1).
Сразу необходимо подчеркнуть, что в работу включены все больные с данной патологией, которые госпитализировались в РЦФХГ за указанный период, независимо от размеров и локализации конкрементов, наличия в анамнезе операций или других анатомических особенностей, затрудняющих лечение больных, и это, на наш взгляд, повышает объективизм нашего исследования.
Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл.2.1.1.
Возраст больных варьировал в достаточно широких пределах, от 20 до 93 лет. Из таблицы 2.2 видно, что больные в возрасте от 60 до 80 лет составили 50%. Интересно отметить, что в возрастной категории до 40 лет соотношение мужчин и женщин, страдавших холедохолитиазом, составило 1:6,5, а в более старших возрастных категориях - 1:2. Подавляющее большинство пациентов - женщины (70%).
Выраженная сопутствующая патология, являющаяся серьезным фактором риска в случае выполнения оперативного лечения, выявлена у 166 больных, что составило 24%. В таблице 2.1.2 показан характер сопутствующей патологии.
Из данной таблицы видно, что у более чем 70% больных была сопутствующая кардиологическая патология. Большое количество больных страдали ожирением и различными заболеваниями почек (мочекаменная болезнь, пиелонефрит и др.).
Разделение больных с холецистолитиазом и без желчного пузыря представлено на рис. 2.1.2. 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 1С сопутствующим холецистолитиазом После холецистэктомии Из данного рисунка видно, что соотношение больных с холецистолитиазом и после холецистэктомии было примерно одинаковым. Кроме того, был проанализирован характер оперативных вмешательств на желчных протоках (см. табл. 2.1.3).
При изучении течения заболевания, рецидивным холедохолитиаз признан в 65 случаях, что составило 9,4%. Разделение послеоперационного холедохолитиаза на рецидивный и резидуальныи, зачастую, достаточно условно, поскольку не все причины камнеобразования поддаются анализу. Нельзя ориентироваться лишь на сроки, прошедшие после оперативного вмешательства, следует учитывать препятствия на пути желчеоттока, литогенность желчи, развитие заболевания, данные анамнеза и т.д.
Диагностический алгоритм выявления холедохолитиаза включал анализ анамнестических сведений, оценку субъективных и объективных показателей состояния больного.
Наиболее частым и постоянным признаком холедохолитиаза была боль. Болевой синдром обусловлен как билиарной гипертензией, так и наличием осложнений (холангит, панкреатит). Боли различной интенсивности наблюдались нами при поступлении у 58% больных (401 человек). Как правило, боли локализовались в правом подреберье и эпигастрии и иррадиировали в спину или под правую лопатку. Боли носили сильный приступообразный характер со светлыми промежутками. Продолжительность болевого синдрома различная. В некоторых случаях наблюдались постоянные интенсивные боли. Наиболее сильные боли отмечались у больных с острым панкреатитом (1,2%). При поступлении в клинику состояние расценено как удовлетворительное у 623 больных (90%), средней степени тяжести - у 47 больных (6,8%), тяжелое - у 21 больного (3%).
В основном тяжесть состояния обуславливало наличие осложнений основного заболевания: механическая желтуха, гнойный холангит, панкреатит или панкреонекроз.
Ультразвуковое исследование, фиброгастродуоденоскопия, ретроградная холангиопанкреатография и эндоскопическая папиллотомия в диагностике холедохолитиаза
Одним из основных скрининг-методов, позволяющих заподозрить холедохолитиаз, является ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ при холедохолитиазе является высокоинформативным методом, позволяющим получить дополнительные сведения о состоянии органов гепатопанкреатобилиарной зоны.
Данный метод обследования выполнен у 637 (92,2%) больных. Частота ложноотрицательных результатов, по нашим данным, составила 94 человека (14,8%).
Нами отмечено, что при холедохолитиазе множественные камни желчного пузыря встречались с частотой 87%, единичные - 10%, а в 3% случаев конкременты в желчном пузыре не определялись.
На рисунке 3.1.1 приведены данные диаметра холедоха при холедохолитиазе по результатам УЗИ. Из данного рисунка видно, что у большинства больных с холедохолитиазом, выявленном при УЗИ, диаметр холедоха был от 1,0 до 2,0 см.
Из 94 больных с невыявленным при УЗИ холедохолитиазом у 91 (96,8%) диаметр холедоха был менее 0,8 см, а размеры конкрементов до 0,5 см.
Ультразвуковое исследование мы не применяли при резидуальном холедохолитиазе, у больных с наружным дренажем холедоха, считая наиболее информативным в данном случае чрездренажную холангиографию. Такой метод был применен у 54 (7,8%) пациентов.
Следующим этапом обследования больных была фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Показаниями к ее выполнению были: наличие операций в анамнезе на желудке и (или) ДПК, подозрение на наличие сопутствующей патологии со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Достоверно осматривать зону БДС аппаратом с торцевой оптикой мы не стремились, считая использование дуоденоскопа с этой целью более информативным.
Ретроградная холангиопанкреатография была выполнена у 684 больных (99%). Первоначальное контрастирование холедоха достигнуто у 187 (27,3%) больных. Вирсунгов проток контрастировался первоначально у 316 больных (46,2%). Одновременное контрастирование холедоха и вирсунгова протока наблюдалось у 72 (10,5 %) больных.
У 109 (16%) больных первоначально заканюлировать БДС не удалось. В этих случаях выполнялась диагностическая эндоскопическая папиллотомия. Причины, способствующие этому, приведены в таблице 3.1.4. Результаты РХПГ приведены в таблице 3.1.6.
Как следует из данной таблицы дилятация холедоха выявлена у 96,6% больных. Диаметр общего желчного протока варьировал от 0,4 до 3,8 см и составил в среднем 1,7 см +0,5 см. Основную массу составляли больные с единичными и множественными камнями до 1,5 см.
Наиболее частым осложнением РХПГ является обострение панкреатита, вплоть до панкреонекроза. В нашем анализе наблюдались случаи острого панкреатита, но мы их связываем с выполняемой после РХПГ папиллотомией и рассматриваться они будут ниже.
Таким образом, в результате проведенного обследования у 7 больных (1%) пришлось отказаться от ретроградной литоэкстракции по следующим причинам: 1. Состояние после резекции желудка по схеме Б-2 - 5 больных. 2. Интрадивертикулярное расположение БДС - 2 больных. Применение комплексного обследования, включающего клинические, лабораторные и инструментальные методы, позволяет уточнить диагноз и определить дальнейшую лечебную тактику у конкретного больного.
Важным этапом в доступе к конкрементам холедоха при эндоскопической санации является эндоскопическая папиллотомия.
Мы - сторонники активной тактики при выявлении холедохолитиаза. После контрастирования холедоха и подтверждения диагноза холедохолитиаза выполняли эндоскопическую папиллотомию.
Как известно, в настоящее время описаны в литературе два основных метода выполнения ЭПТ: типичный (канюляционный) и нетипичный (неканюляционный). В нашей клинике разработан и успешно применяется альтернативный способ нетипичной эндоскопической папиллотомии, названный нами - «послойная», методика которой подробно описана во 2-й главе в параграфе 2.4.2.
С 1998г.эндоскопическое лечение больных с холедохолитиазом осуществляли две врачебные бригады (опыт и стаж работы примерно одинаковые). При лечении больных первой бригадой врачей (основная группа) при выполнении нетипичной ЭПТ использовали методику послойной папиллотомии. Во второй группе (контрольная) использовали описанные в литературе способы.
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия
В случае неудачи эндоскопического лечения холедохолитиаза у трех больных нами была предпринята попытка экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛТ). У всех больных неудачи ретроградной санации холедоха были обусловлены крупными размерами конкрементов (3,0, 3,5 и 4,0 см), которые не удавалось захватить в корзинку литотриптора. Всем больным была выполнена адекватная ЭПТ и НБД. ЭУВЛТ осуществлялась с помощью установки для экстракорпоральной литотрипсии «Piezolith-3000». Литотрипсия проводилась с рентгеновским наведением при введении через НБД контрастного вещества. В двух случаях ЭУВЛТ оказалась неэффективной. В одном случае удалось достичь фрагментации конкремента:
Больная Ч., 61 лет, поступила в клинику 23.04.2004г. с диагнозом: ЖКБ. Состояние после традиционной холецистэктомии, холедохолитотомии (1996г.). Рецидивный холедохолитиаз. Механическая желтуха. 23.04.2004г. выполнена РХПГ с комбинированной папиллотомией. При этом выявлено: холедох расширен до 4,0 см. Весь его просвет представляет собой слепок разнокалиберных (от 1,0 до 3,0 см) конкрементов. Неудается завести и раскрыть корзинку Дормиа. Установлен НБД, через который производилась санация холедоха антисептиками (дицинон) и дезагрегация конкрементов поляризующим раствором гепарина. 24.04. и 11.05.2004г. произведены дополнительные канюляционные папиллотомии. После проведения лаважа холедоха неоднократно проводилась механическая литотрипсия и фрагментарная
МЛЭ. Тем не менее, два конкремента размерами 3x2,5 и 3,0x2,0 см не удавалось захватить корзинкой. 06.05.2004 г. произведен сеанс ЭУВЛТ с частотой ударов 2500. При проведении контрольной фистулографии выявлена фрагментация камней. 7.05, 11.05 и 12.05 проводились этапы эндоскопической механической литотрипсии и литоэкстракции. 14.05.2004г. при контрольной ЭРХПГ холедох гомогенный. Больная выписана 17.05.2004г. в удовлетворительном состоянии.
В остальных двух случаях неудач ЭУВЛТ предпринимались попытки лапароскопической холедохолитотомии. Один раз успешно. Во втором случае не удалось лапароскопически захватить конкремент -произведена конверсия.
При неудачах эндоскопического лечения холедохолитиаза нами предпринимается попытка лапароскопической холедохолитотомии. Данный метод активно применяется в нашем центре с 1994г. Общее количество выполненных ЛХЛТ показано на рис. 4.2.1.
Методика ее выполнения описана подробно в главе 2.4. Таким образом, за анализируемый период попытки лапароскопической холедохолитотомии предпринимались у 28 больных (4%). Успешно данная операция выполнена у 16 (2,3%). Причины лапароскопической ХЛТ приведены в таблице 4.2.1. Таким образом, основная причина неудач эндоскопической санации холедоха и выполнения лапароскопической холедохолитотомии - это крупные, множественные и фиксированные камни холедоха, которые ретроградно не удается захватить корзинкой Дормиа.
Приведем пример:
Больная Д., 54 лет, поступила в клинику 27.12.2001г. с диагнозом: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит в стадии обострения. Множественный холедохолитиаз. 27.12.2001г. выполнена РХПГ, комбинированная адекватная ЭПТ. При этом выявлено: холедох в Д до 3,5см. Весь его просвет заполнен разнокалиберными конкрементами в диаметре от 1,5 до 3,0 см.
