Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА ТЕРМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА
1.2. ПОКАЗАНИЯ К ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ ВМЕШАТЕЛЬСТВ AM ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ
1.3. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ
1.4. МЕТОДИКА И ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ
1.5. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ
1.6. ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ И МЕТОДЫ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ
1.7. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ
1.8.НОВЫЕ МЕТОДЫ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ
ГЛАВА 2. ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 37
2.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ 37
2.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ 40
ГЛАВА З.ТЕХНИКА И МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ СУП-РАПАПИЛЛЯРНОЙ ХОЛЕДОХО ДУОДЕНОСТОМИИ.
3.1.ТЕХНИКА И МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ СУПРАПАПИЛЛЯРНОЙ ХОЛЕДОХО-ДУОДЕНОСТОМИИ
3.2. ТЕХНИКА И МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ АНТЕГРАДНОЙ ИНТРАОПЕРАЦИОННОИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ СУПРАПАПИЛЛЯРНОЙ ХОЛЕДОХОДУОДЕНОСТОМИИ
ГЛАВА 4. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ СУПРАПАПИЛЛЯРНОЙ ХОЛЕДОХОДУОДЕНОСТОМИИ ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ ТЕРМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА.
4.1.ПОКАЗАНИЯ К ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ СУПРАПАПИЛЛЯРНОЙ ХОЛЕДОХОДУОДЕНОСТОМИИ
4.2.ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ СУПРАПАПИЛЛЯРНОЙ ХОЛЕДОХОДУОДЕНОСТОМИИ
ГЛАВА 5.РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ СУПРАПАПИЛЛЯРНОИ ХОЛЕДОХОДУОДЕНОСТОМИИ ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ ТЕРМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА
5.1. ВОЗМОЖНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ СУПРАПАПИЛЛЯРНОЙ ХОЛЕДОХОДУОДЕНОСТОМИИ
5.2. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА СЛОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ТЕРМИНАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА
5.3.БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ СУПРАПАПИЛЛЯРНОЙ ХОЛЕДОХОДУОДЕНОСТОМИИ
5.4.0СЛОЖНЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ СУПРАПАПИЛЛЯРНОЙ ХОЛЕДОХОДУОДЕНОСТОМИИ И МЕТОДЫ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ
5.5. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ СУПРАПАПИЛЛЯРНОЙ ХОЛЕДОХОДУОДЕНОСТОМИИ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 74
ВЫВОДЫ 83
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 85
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 88
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Желчнокаменная болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний и, по данным литературы, встречается у 10-15% населения. При этом холедохолитиаз как проявление желчнокаменной болезни наблюдается в 10-30% случаев и является причиной постхолеци-стэктомического синдрома у 12-30% больных (А.И.Нечай и соавт., 1987; Н.А.Майстренко, В.В.Стукалов, 2000; А.С.Ермолов и соавт., 2002; Ю.М.Панцырев и соавт., 2002; J.Onken et al., 1996). Наиболее часто камни желчных путей локализуются в области терминального отдела общего желчного протока, к которому относят панкреатический и интрадуоде-нальный отделы холедоха, а также большой дуоденальный сосочек (Е.В.Смирнов, С.Д.Попов, 1969; О.Б.Милонов и соавт., 1976; В.В.Виноградов и соавт., 1977; В.И.Филин и соавт., 1977; П.Н.Напалков и соавт., 1980; М.И.Филимонов, 1984; Н.В.Ташкинов, 1994; W.Hess, 1961; Б.Нидерле, 1982). Например, по данным В.В.Родионова и соавт. (1991), ущемленные камни БДС и камни преампулярного отдела холедоха наблюдались у 82,5% больных с холедохолитиазом. В то же время, именно у этой группы больных как хирургические, так и эндоскопические операции технически наиболее сложны и сопровождаются более высокой частотой осложнений и летальных исходов (В.И.Ташкинов, 1979; М.И.Филимонов, 1984; А.С.Балалыкин, 1996; А.Е.Котовский и соавт., 2000).
Внедренная в клиническую практику M.Classen, L.Demling (1974) и K.Kawai et al. (1974) методика эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) в последующие годы во многих странах практически полностью вытеснила открытую хирургию в лечении холедохолитиаза (Ш.И.Каримов и соавт., 2000; P.Cotton et al, 1984; T.Rabenstein et al., 1998). В то же время, по мере накопления опыта, стали выявляться и недостатки данного вмешательства. Так, по данным литературы, проведение канюляционной ЭПСТ удается только в 60—82% случаев (А.С.Балалыкин и соавт., 1989; В.М.Гуцу и соавт., 1989; ПЯ.Сандаков и соавт., 1996). Другим серьезным недостатком ЭПСТ является относительно высокая частота тяжелых послеоперационных осложнений (острый панкреатит, профузное кровотечение из раны БДС, ретродуоденальная перфорация), которые наблюдаются, по данным В.С.Савельева и А.С.Балалыкина (1987), Э.И.Гальперина и Н.В.Волковой (1988); Б.С.Брискина и соавт. (1998); В.И.Ревякина и соавт. (1998); СГ.Шаповальянца и соавт., (1998); E.Strunk et al. (1978), H.Koch et al. (1979), M.Freeman et al. (1996) у 4,2—11,3% больных, с летальностью, составляющей 0,2-2,0% случаев.
В связи с этим, дальнейшие исследования были направлены на поиск вмешательств, с одной стороны, увеличивающих эффективность лечения холедохолитиаза, а с другой, повышающих безопасность эндоскопических операций на большом дуоденальном сосочке и терминальном отделе холедоха. В качестве одного из таких вмешательств была предложена эндоскопическая супрапапиллярная холедоходуоденостомия (M.Osnes, 1978; В.С.Савельев и соавт., 1982). До настоящего времени в большинстве клиник данная операция не получила широкого распространения из-за предполагаемых опасностей, редкости показаний и недостаточного опыта врачей (А.С.Балалыкин, 1996). В то же время, по мнению ряда авторов (В.Я.Заводнов, А.А.Червинская, 1989; Н.В.Ташкинов, 1994; K.Hashiba et al., 1998; C.Mavrogiannis et al., 1999), эндоскопическая супрапапиллярная холедоходуоденостомия (ЭСП ХДС), расширяя возможности оперативной эндоскопии и повышая эффективность лечения холедохолитиаза, не является более сложным и опасным вмешательством по сравнению с канюля-ционной ЭПСТ.
Таким образом, противоречивость данных литературы свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения показаний, техники выполнения, эффективности и осложнений эндоскопической супрапапиллярной холедоходуоденостомии.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Определить место и возможности эндоскопической супрапапиллярной холедоходуоденостомии в оперативном лечении холедохолитиаза терминального отдела общего желчного протока.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Выработать показания и определить противопоказания к проведению эндоскопической супрапапиллярной холедоходуоденостомии при холедохолитиазе терминального отдела общего желчного протока.
2. Разработать способ антеградной интраоперационной эндоскопической супрапапиллярнои холедоходуоденостомии при холедохолитиазе терминального отдела общего желчного протока и определить показания к его применению.
3. Оценить возможность проведения, сложность выполнения и эффективность эндоскопической супрапапиллярнои холедоходуоденостомии при холедохолитиазе терминального отдела общего желчного протока.
4. Провести сравнительную оценку развившихся осложнений после эндоскопической папиллосфинктеротомии и супрапапиллярнои холедоходуоденостомии при холедохолитиазе терминального отдела общего желчного протока.
5. Провести анализ основных причин неудовлетворительных отдаленных результатов после проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии и супрапапиллярнои холедоходуоденостомии, выработать комплекс мероприятий по профилактике осложнений после эндоскопических вмешательств на ТОХ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Систематизированы показания и противопоказания к проведению ЭСП ХДС при холедохолитиазе терминального отдела общего желчного протока.
2. Разработана методика интраоперационной антеградной ЭСП ХДС при лапаротомной и лапароскопической холецистэктомии.
3. Впервые на большом клиническом материале изучены ближайшие результаты ЭСП ХДС, показана ее высокая эффективность и преимущества перед другими эндоскопическими методами лечения ущемленного камня БДС и преампулярного холедохолитиаза.
4. Изучены возможные осложнения после ЭСП ХДС в сравнении с канюляционной ЭГТСТ.
5. Изучены отдаленные результаты после ЭСП ХДС и традиционных методов ЭПСТ.
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В РАЗРАБОТКУ ТЕМЫ Автор лично выполнил 32 эндоскопические супрапапиллярные хо-ледоходуоденостомии и 29 эндоскопических папиллосфинктеротомий. Автор принимал непосредственное участие в выполнении 15 антеградных интраоперационных эндоскопических вмешательств на терминальном отделе холедоха.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Разработанные показания и противопоказания к эндоскопической супрапапиллярной холедоходуоденостомии позволили повысить эффективность лечения холедохолитиаза терминального отдела общего желчного протока, уменьшить опасность развития послеоперационных осложнений. Внедренная в клиническую практику интраоперационная антеград-ная эндоскопическая супрапапиллярная холедоходуоденостомия позволи ла расширить возможности интраоперационного лечения больных с ущемленными камнями БДС и преампулярным холедохолитиазом. Доказано, что при соблюдении техники выполнения эндоскопической супра-папиллярной холедоходуоденостомии частота возможных послеоперационных осложнений не превышает данного показателя при применении традиционных эндоскопических методов лечения холедохолитиаза терминального отдела общего желчного протока. Применение комплекса профилактических мероприятий обеспечило у большинства больных, перенесших ЭСП ХДС, гладкое течение послеоперационного периода. Выявленные в отдаленном периоде после выполненной ЭСП ХДС рецидивный холедохолитиаз и рестеноз сформированного соустья во всех случаях могут быть устранены с помощью повторного эндоскопического вмешательства.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Эндоскопическая супрапапиллярная холедоходуоденостомия является операцией выбора при ущемленном камне БДС и показана при невозможности выполнить канюляционную ЭПСТ при преампулярном холедохолитиазе.
2. Эндоскопическая супрапапиллярная холедоходуоденостомия расширяет возможности и улучшает результаты эндоскопического лечения холедохолитиаза терминального отдела общего желчного протока.
3. Эндоскопическая супрапапиллярная холедоходуоденостомия не является более опасным вмешательством по сравнению с канюляционной ЭПСТ и не сопровождается более высоким показателем неудовлетворительных результатов лечения в отдаленном периоде.
РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ В ПРАКТИЧЕСКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ
Эндоскопическая супрапапиллярная холедоходуоденостомия широко используется в хирургических отделениях клинических больниц №11 г. Хабаровска и № Зг. Благовещенска. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах хирургии АГМА и ДВГМУ. По теме диссертации опубликовано 6 работ в научно-практической литературе.
