Введение к работе
Актуальность темы. Неуклонный рост травматизма, увеличение социальной нестабильности, военные события, ухудшение криминогенной ситуации, падение общего уровня культуры, увеличение степени человеческой агрессии и отсутствие четких установок в лечении пострадавших с сочетанными повреждениями головы и шеи, приводят к резкому увеличению количества больных с посттравматическими деформациями, дефектами, выходами на инвалидность, и их смертью. Тенденция такова, что к 2020 году на планете ожидается снижение смертности от инфекционных заболеваний и перинатальной патологии при резком увеличении её в результате транспортных аварий, насилия и войн; летальность от которых выйдет на первое место (Заричанский В.А., 2000; Елизаров М.Н., Сенченко В.И., 2005).
В последние годы лицевые травмы являются наиболее частым видом травматизма и составляют от 12,4% до 96,2% случаев (Брюсов П.Г., 1995 Данилевич М.О., 1996; Дацко А.А., 1999; Соколов В.А., 2006; Завгородний Н.В., 2007; Горшков С.З., Волков В.С., 2009; Brins P.M., 1998; Blackmore C.C., Wilson A.J., 2000).
Тяжелые множественные переломы костей лицевого скелета сопровождаются эндофтальмитом, нарушением зрения, что часто бывает внешне мало заметно, из-за скрыто выраженного отека, кровоизлияний в мягкие ткани и может быть определено только при целенаправленном исследовании.
Посттравматические эндофтальмиты по частоте занимают второе место после постоперационных. Эндофтальмит развивается после проникающих ранений глаза в 2–17% (Brinton G.S., Topping T.M., Hyndiuk R.A., et al., 1984). При наличии внутриглазного инородного тела риск развития инфекции существенно возрастает (Thompson W. S., Rubsamen P.E., Flynn H.W. Jr., et al., 1995; Virgil A.D., Roth D., Ligget P.E., 1994). Динамика развития симптомов заболевания зависит от типа возбудителя. Как и при послеоперационном эндофтальмите две трети возбудителей посттравматических эндофтальмитов являются грамм положительными, а 10–15% – грамотрицательными. В отличие от послеоперационной инфекции, наиболее часто возбудителями посттравматических эндофтальмитов являются вирулентные виды бактерий, а не условно-патогенная флора. Они выделяются в 20% из всех случаев посттравматических эндофтальмитов и в 42% при эндофтальмитах, развившихся после травмы, полученной в сельских условиях, и чаще всего связаны с внутриглазными инородными телами (Brinton G.S., Topping T.M., Hyndiuk R.A., et al., 1984). Грибки вызывают 10–15% посттравматических эндофтальмитов, в то время как при послеоперационных эндофтальмитах смешанная инфекция развивается относительно редко. В 42% случаев посттравматических эндофтальмитов выделяются одновременно несколько возбудителей (Brinton G.S., Topping T.M., Hyndiuk R.A., et al., 1984).
Проблема лечения повреждений головы и шеи является междисциплинарной и находится в компетенции врачей смежных специальностей (травматологов, нейрохирургов, челюстно-лицевых хирургов, отиатров, офтальмологов и других специалистов). Так как тяжесть состояния прежде всего бывает обусловлена сотрясением головного мозга, внутричерепными кровоизлияниями, переломами лицевого скелета, то травма глаза выходит на второй план, поэтому посттравматические эндофтальмиты не всегда своевременно диагностируются, особенно у тяжело пострадавших с наличием явно выраженных повреждений других локализаций (Маслов И.К., 2006; Медведев Ю.А., 2007; Данилевич М.О., 2008; Соколов В.А., 2009)
Удельный вес посттравматического эндофтальмита увеличивается в общем числе больных с гнойной хирургической инфекцией (Шаповал А.И., 2003; Ярыгин Н.В., 2007; Sheridan R., Peralta R., Rhea J., 2003).
Гнойно-воспалительные осложнения у больных с сочетанными травмами органов, мягких тканей и костного скелета головы и шеи характеризуются затяжным рецидивирующим течением и являются причиной длительной утраты трудоспособности (Фаязов Р.Р., Тимербулатов М.В., Уразбахтин И.М., 2004; Шаповал А.И., 2005).
Особенность течения гнойно-воспалительных процессов в глазу состоит в затруднении доступа антибактериальных препаратов к очагам воспаления и обуславливает необходимость совершенствования традиционных методов лечения (Ярема И.В., 2007; Выренков Ю.Е., 2008; Колобов С.В., 2009).
Хочется отметить, что в настоящее время мало внимания уделяется применению эндолимфатического метода введения лекарственных препаратов при сочетанных повреждениях головы и шеи (Ярыгин Н.В., Казарян В.М., Махова А.М., Ярема В.И., 2006).
Все это указывает на то, что проблема лечения травматических эндофтальмитов еще далека от своего завершения. В связи с этим все новые исследования в данном направлении являются актуальными и имеют большую практическую значимость.
Цель исследования – повысить эффективность лечения пациентов с сочетанными повреждениями в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом, а также больных с эндофтальмитом послеоперационным путем проведения в комплексе лечебных мероприятий эндолимфатической лекарственной терапии.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:
-
Выявить причины неэффективности проведения лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с сочетанными повреждениями в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом
-
Определить концентрацию тиенама во влаге передней камеры при различных способах его введения
-
Определить эффективность проведения эндолимфатической анальгезии (анальгин), антибактериальной (тиенам), антикоагулянтной (фраксипарин) и иммунной (тактивин) лекарственной терапии у пациентов с сочетанными повреждениями в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом, оценить эффективность комплексной эндолимфатической терапии у этой группа пациентов.
-
Разработать общие принципы диагностики и лечения пациентов с сочетанными повреждениями в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом и оценить эффективность их использовании при проведении комплексных мероприятий.
Научная новизна
Дано анатомо-топографическое обоснование методам эндолимфатической лекарственной терапии посттравматического эндофтальмита, развившегося на фоне сочетанных повреждений мягких тканей, органов и костей при краниофациальных травмах и в результате хирургических вмешательств на глазах.
По данным клинических, лабораторных и инструментальных исследований, произведена комплексная оценка эффективности применения эндолимфатической лекарственной терапии у больных посттравматическим эндофтальмитом с сочетанными повреждениями мягких тканей, органов и костей головы и шеи, а также в результате хирургических вмешательств на глазном яблоке.
Доказано влияние комплексной эндолимфатической лекарственной терапии на динамику различных показателей у данной категории больных.
Выявлены преимущества эндолимфатического введения анальгетиков, антибиотиков, иммуностимуляторов и антикоагулянтов, позволяющие уменьшить дозу и снизить частоту введения препаратов.
Практическая значимость
1. Разработана методика комплексного лечения больных посттравматическим эндофтальмитом, развившемся на фоне сочетанных травматических повреждений мягких тканей, органов и костей головы и шеи или в результате проведенных хирургических вмешательств на глазах с использованием эндолимфатической лекарственной терапии.
3. Предложенный метод эндолимфатической лекарственной терапии посттравматического эндофтальмита позволил выявить преимущества перед традиционным способом введения лекарственных препаратов.
4. Полученные положительные результаты лечения больных с посттравматическим эндофтальмитом при повреждениях мягких тканей, органов и костей головы и шеи, или возникших в результате оперативных вмешательств на глазах позволили внедрить эндолимфатическую лекарственную терапию в клиническую практику, как эффективный и экономичный способ лечения.
5. Разработанные в диссертации программы-алгоритмы действий позволяют определить наиболее рациональную тактику ведения больных с данной патологией. Правильный выбор лечебной тактики и индивидуализация применения предложенных схем с учетом особенностей каждого случая дают возможность значительно улучшить результаты лечения больных посттравматическим эндофтальмитом: сохранить зрение, опорно-мышечный аппарат глаза, анатомию черепно-челюстно-лицевого скелета, архитектонику лица.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Определены критерии эффективности комплексных методов лечения, включающих также эндолимфатическую лекарственную терапию больных с посттравматическими эндофтальмитами, возникших на фоне повреждений головы и шеи или после некоторых оперативных вмешательств на глазах.
2. Применение комплексной эндолимфатической лекарственной терапии в лечении больных посттравматическим эндофтальмитом развившихся в результате краниофациальных травм или оперативных вмешательств на глазном яблоке способствует достижению стойкого клинико-лабораторного эффекта, сокращает количество осложнений и сроки стационарного лечения.
3. Метод эндолимфатической лекарственной терапии имеет достоверные преимущества перед традиционными методами в достижении общего клинического эффекта, и более качественных отдаленных результатов лечения посттравматических эндофтальмитов.
Апробация работы
Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на:
-
IV юбилейной научно-практической конференции городской клинической больницы № 54 Департамента Здравоохранения г. Москвы, сентябрь 2010 г.
-
Научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, глазных болезней, оперативной хирургии и топографической анатомии, медицины катастроф, анестезиологии и реаниматологии Московского государственного медико-стоматологического университета, Москва, 30 октября 2010 г.
Внедрение результатов работы в практику
Полученные результаты нашли применение в хирургических и травматологических отделениях Московской городской клинической больницы скорой помощи № 33 и ГУ НПО Дагестанский центр микрохирургии глаза.
Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведения практических занятий на кафедрах глазных болезней, медицины катастроф и госпитальной хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ.
Степень личного участия в работе
Личное участие аспиранта в разработке проблемы составляет более 80% и основано на личном выполнении хирургических вмешательств на глазах, катетеризации периферических лимфатических сосудов с целью эндолимфатической терапии; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлениях на научно-практических конференциях и конгрессах; написании и оформлении диссертационной работы.
Публикации по материалам диссертации
Опубликовано 3 научных работы по материалам, представляемой к защите диссертации; из них 2 научные публикации – в изданиях, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 192 отечественных и 134 иностранных источников. Текст диссертации изложен на 143 страницах компьютерного текста, иллюстрирован 13 таблицами, 4 диаграммами и 14 рисунками и один график.
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии МГМСУ (зав. кафедрой - член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ярема Иван Васильевич) на базе городской клинической больницы №33 им. А.А.Остроумова и ГУ НПО Дагестанский центр микрохирургии глаза (доктор медицинских наук, профессор Алиев Абдул-Гамид Даудович).
![Нутритивная поддержка в интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности у больных общим перитонитом [Электронный ресурс]](/i/i/4416/192276.png "Нутритивная поддержка в интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности у больных общим перитонитом [Электронный ресурс] Григорьев Андрей Иванович")
![Комплексное лечение огнестрельных ран мягких тканей перевязочными средствами на основе микрокапсулированной формы \Na-токоферола и фотодинамической терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4326/192694.png "Комплексное лечение огнестрельных ран мягких тканей перевязочными средствами на основе микрокапсулированной формы \Na-токоферола и фотодинамической терапии [Электронный ресурс] Магомедов Магомед Алиевич")
![Применение региональной гидропрессивно-сорбционной терапии в комплексе лечения больных с гнойными ранами [Электронный ресурс]](/i/i/4490/206405.png "Применение региональной гидропрессивно-сорбционной терапии в комплексе лечения больных с гнойными ранами [Электронный ресурс] Абакумов Валерий Иванович")
![Внутрисосудистое лазерное облучение крови в комплексной терапии распространенного атеросклероза у больных пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4332/200143.png "Внутрисосудистое лазерное облучение крови в комплексной терапии распространенного атеросклероза у больных пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Давыденко Татьяна Евгеньевна")
![Вакуум-терапия в комплексном лечении хронических ран [Электронный ресурс]](/i/i/4334/205578.png "Вакуум-терапия в комплексном лечении хронических ран [Электронный ресурс] Антонюк Андрей Васильевич")