Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Актуальные вопросы диагностики и лечения послеоперационных абдоминальных осложнений (обзор литературы) 14
1.1. Частота и причины развития послеоперационных абдоминальных осложнений 14
1.2. Проблемы диагностики послеоперационных абдоминальных осложнений 21
1.3. Проблемы лечения послеоперационных абдоминальных осложнений 29
1.4. Проблемы диагностики и лечения послеоперационных абдоминальных осложнений в сосудистой хирургии 44
Глава II. Материал и методы исследования 48
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 48
2.2. Методы исследований, диагностики и лечения 61
2.3. Статистический анализ исследуемых групп 67
Глава III. Малоинвазивные технологии в диагностике и лечении послеоперационного кровотечения 70
3.1. Эндоскопические методы диагностики и лечения желудочно кишечного кровотечения в раннем послеоперационном периоде 70
3.1.1. Результаты эндоскопической диагностики послеоперационного желудочно-кишечного кровотечения 70
3.1.2. Результаты применения эндоскопических методов лечения больных с послеоперационным желудочно-кишечным кровотечением 74
3.2. Релапароскопия в диагностике и лечении послеоперационного интраабдоминального кровотечения 90
3.2.1. Результаты применения релапароскопии в диагностике интраабдоминального кровотечения 90
3.2.2. Релапароскопия в лечении послеоперационного интраабдоминального кровотечения 94
Глава IV. Малоинвазивные технологии в диагностике и лечении послеоперационной кишечной непроходимости 100
4.1. ЭГДС в диагностике и лечении послеоперационной непроходимости верхних отделов ЖКТ 100
4.1.1. ЭГДС в диагностике и лечении механической непроходимости верхних отделов ЖКТ 100
4.1.2. ЭГДС в диагностике и лечении динамической непроходимости верхних отделов ЖКТ 115
4.2. Релапароскопия в диагностике и лечении ранней
спаечной кишечной непроходимости 121
Глава V. Методы диагностики и лечения послеоперационных нарушений оттока желчи и отграниченных жидкостных
образований брюшной полости 131
5.1. Релапароскопия в лечении послеоперационного желчеистечения 131
5.2.Лечебные возможности эндоскопических методов в коррекции резидуального холедохолитиаза 151
5.3. Лечебные чрескожные вмешательства под ультразвуковой навигацией при послеоперационных отграниченных жидкостных образованиях брюшной полости 158
5.4. Релапароскопия в лечении послеоперационных абсцессов брюшной полости 173
Глава VI. Малоинвазивные технологии в лечении послеоперационного перитонита 179
6.1. Релапароскопия в диагностике и лечении послеоперационного перитонита 179
6.2. Лапароскопия при остром послеоперационном панкреатите 190
6.3. Возможности ЭГДС в диагностике и лечении
несостоятельности швов верхних отделов ЖКТ 196 Глава VII. Эндоскопические технологии в диагностике и лечении
абдоминальных осложнений сосудистой хирургии 203
7.1. Характеристика клинических наблюдений 203
7.2. Виды абдоминальных осложнений после операций на сосудах, тактические подходы к реализации и результаты лечебных манипуляций 205
7.3. Тактический алгоритм диагностики и лечения мезентериального тромбоза после операций на сосудах 212
Глава VIII. Оптимизированные алгоритмы диагностики и лечения послеоперационных абдоминальных осложнений 224
8.1. ЭГДС в диагностике и лечении послеоперационных осложнений 224
8.2. Релапароскопия в диагностике и лечении послеоперационных осложнений 227
8.3. Эволюция стратегии релапаротомии в свете малоинвазивных технологий 239
Заключение 245
Выводы 265
Практические рекомендации 267
Список литературы
- Проблемы лечения послеоперационных абдоминальных осложнений
- Методы исследований, диагностики и лечения
- Результаты применения эндоскопических методов лечения больных с послеоперационным желудочно-кишечным кровотечением
- ЭГДС в диагностике и лечении механической непроходимости верхних отделов ЖКТ
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Проблема адекватной диагностики и коррекции послеоперационных осложнений является одной из наиболее актуальных в современной абдоминальной хирургии.
Несмотря на наличие классически отработанных методик оперативных вмешательств, интра- и послеоперационные осложнения наблюдаются при органосохраняющих операциях у 9,2 - 17% больных, а при резекционных методиках от 19,1 до 21,5% (Курбанов Ф.С, 2009; Федоров В.Д., 2003). Увеличению частоты осложнений в абдоминальной хирургии способствует расширение диапазона и объема оперативных вмешательств на органах брюшной полости (Волков С.В., 2005; Гостищев В.К., 2001).
Актуальность выполнения малотравматичных вмешательств у пациентов с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями обусловлена трудностями неинвазивной верификации интраабдоминальной патологии и дискредитацией необоснованной релапаротомии, сопровождающейся высокими цифрами летальности. Широкое внедрение высокоинформативных малоинвазивных технологий настоятельно диктует необходимость коррекции тактического алгоритма, центральным звеном которого долгое время оставалась релапаротомия.
Достаточно сказать, что частота релапаротомий находится в пределах от 0,5% до 8,6% (Жебровский В.В., 2000; Агафонов И.В. и соавт., 2001; Кригер А.Г. и соавт., 2003; S.Price, T.Evans, 1999), а летальность составляет от 18,8 до 48%, достигая при повторных релапаротомиях и послеоперационном перитоните 90% (Борисов А.Е. и соавт., 2000; Давыдов М.И. и соавт., 2000; Жебровский В.В., 2000; Шуркалин Б.К., 2000; Бабаджанов БД. и соавт., 2002; Исаев Г.Б., 2002). При возникновении внутрибрюшных осложнений, требующих выполнения релапаротомии, в 26% случаев допускаются диагностические, тактические и технические ошибки, в том числе и во время самой релапаротомии. Количество нераспознанных интраабдоминальных послеоперационных осложнений достигает 20,8 - 29,7%, а в 17 - 48% наблюдений релапаротомии выполняются несвоевременно или необоснованно (Репин В.Н., 2005; Косенко А.В., 2009; Cueto J. et al., 2004).
С широким внедрением в клиническую практику лапароскопической техники появилась возможность свести к минимуму негативное влияние хирургической агрессии на организм пациента (С.И. Емельянов, 1998, А.М. Шулутко 1998, А.В. Федоров, 2000), что особенно актуально при повторных оперативных вмешательствах.
Постоянное усовершенствование медицинских технологий на современном этапе позволяет выполнять малоинвазивные вмешательства различными сочетанными способами. Многообразие эндоскопических, эндохирургических, ультразвуковых технологий позволяет значительно улучшить качество диагностики и лечения осложнений абдоминальной хирургии.
Однако, при существующем многообразии современных методик, недостаточное внимание уделяется их унификации и анализу, нет четкой определенности в показаниях к применению, не оценена эффективность при различных осложнениях. Кроме того, стремление к изолированному применению малоинвазивных технологий, а в некоторых клинических ситуациях необоснованное противопоставление их релапаротомии не позволяет добиться желаемых результатов и не способствует решению проблемы.
В этой связи представляется необходимым анализ эффективности диагностики и лечения различной патологии и патогенетически обоснованное интегрирование малоинвазивных технологий и релапаротомии в общий алгоритм коррекции осложнений абдоминальной хирургии для наиболее полного проявления их синергизма, что и определило цели и задачи проведенного исследования.
Цель исследования
Целью настоящего исследования является улучшение результатов диагностики и лечения послеоперационных абдоминальных осложнений путем оптимизации показаний к применению малоинвазивных технологий и релапаротомии.
Задачи исследования
Для достижения вышеуказанной цели необходимо решить следующие задачи:
1. Определить общие закономерности применения малоинвазивных технологий в диагностике и лечении всей совокупности послеоперационных абдоминальных осложнений и определить их эффективность.
2. Уточнить классификацию осложнений и изучить результаты применения малоинвазивных технологий в их коррекции.
3. Уточнить показания и позиционирование релапаротомии в алгоритме применения методов диагностики и лечения осложнений абдоминальной хирургии.
4. Оценить эффективность релапаротомии, как части единого алгоритма, базирующегося на активном применении малоинвазивных технологий, в сравнении с ее изолированным выполнением на основании клинической картины и неинвазивных методов исследования.
5. Оценить структуру осложнений со стороны органов брюшной полости и забрюшинного пространства после операций и процедур на магистральных и периферических сосудах и эффективность малоинвазивных технологий в их своевременной диагностике. Определить критерии и построить прогностическую многофункциональную модель для обоснования показаний к ранней лапароскопии при подозрении на мезентериальный тромбоз.
6. Провести комплексную сравнительную оценку совокупных результатов диагностики и лечения послеоперационных абдоминальных осложнений в основной и контрольной группах.
Научная новизна
Впервые самостоятельным объектом целенаправленного изучения стала совокупность самых различных клинических наблюдений, объединенных наличием какого-либо послеоперационного осложнения;
впервые в рамках этой совокупности проанализирована эффективность разнообразных по технологии малоинвазивных вмешательств, что позволило рассмотреть проблему современных методов диагностики и лечения абдоминальных послеоперационных осложнений в целом;
получены достоверные сведения о высокой эффективности разработанных тактических схем в диагностике и коррекции осложнений абдоминальной хирургии;
построена прогностическая многофункциональная регрессионная модель своевременного определения показаний к релапароскопии при клинической картине мезентериального тромбоза после операций и процедур на магистральных сосудах;
разработаны технологические аспекты применения релапароскопии в зависимости от вида оперативного вмешательства и степени выраженности спаечного процесса;
релапаротомия интегрирована в единый тактический алгоритм диагностики и коррекции осложнений абдоминальной хирургии, получены достоверные данные об улучшении показателей интеграции в сравнении с ее изолированным применением.
Практическая значимость работы
Проблема диагностики и коррекции послеоперационных абдоминальных осложнений имеет важное практическое значение, так как правильно определенная тактика позволяет значительно улучшить результаты лечения хирургических больных, снизить сроки пребывания больных в стационаре и период послеоперационной нетрудоспособности, улучшить качество жизни в отдаленном периоде.
На основании клинических данных получены и оценены новые результаты, касающиеся проблемы диагностики и лечения послеоперационных абдоминальных осложнений.
Оптимизиция тактического алгоритма позволила значительно сократить количество напрасных релапаротомий и конверсий к лапаротомии, а также определить четкие показания и сроки выполнения релапаротомии.
Разработанная методология и технология применения релапароскопии в зависимости от вида оперативного вмешательства позволили значительно улучшить результаты применения метода при осложнениях абдоминальной хирургии.
Оптимизированная технология лечения отграниченных жидкостных образований под контролем УЗИ позволила улучшить результаты лечения данной патологии.
Применение в тактическом алгоритме диагностической и лечебной фиброгастроскопии при внутрипросветных осложнениях позволило значительно улучшить результаты лечения.
Вышеперечисленные методы могут быть использованы в практической деятельности с целью выбора адекватного способа диагностики и коррекции осложнений абдоминальной хирургии.
Положения, выносимые на защиту
1.Только одновременное изучение совокупности послеоперационных абдоминальных осложнений во всем их многообразии позволяет рассмотреть проблему диагностики и лечения этих патологических состояний в целом.
2. Применение такого подхода как общего фундамента для дальнейшей оптимизации алгоритмов диагностики и лечения, обосновывает перспективу развития современной концепции коррекции различных послеоперационных абдоминальных осложнений.
3. Применение эндохирургических технологий позволяет успешно корректировать внутрипросветные и интраабдоминальные послеоперационные осложнения, а также своевременно определять показания к релапаротомии.
4. Коррекция послеоперационных осложнений с применением малоинвазивных технологий, позволяет существенно снизить продолжительность госпитализации, частоту развития осложнений после повторных вмешательств, количество релапаротомий, а также показатели летальности у данной категории пациентов.
5. Своевременно выполненная на основе метода математического многофакторного прогнозирования диагностическая лапароскопия при мезентериальном тромбозе позволяет определить показания к релапаротомии до развития инфицирования протеза и необратимых полиорганных нарушений.
6. Выполненная по показаниям своевременная релапаротомия является полноправным звеном тактического алгоритма лечения осложнений абдоминальной хирургии.
Апробация работы
Результаты исследований и основные положения диссертации доложены на V-й Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2002), VIII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2005), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов н/Д, 2005), Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», посвяшенной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов (Астрахань, 2006), IX Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2006), Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты кишечной непроходимости» (Анапа, 2007), Первом съезде хирургов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2007), III международном конгрессе хирургов (Москва, 2008), II съезде хирургов ЮФО (Пятигорск, 2009), XII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2009), XI Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ, из них 18 – в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК.
Внедрение результатов диссертации
Предложенные методы диагностики и лечения осложнений абдоминальной хирургии применяются в лечебной работе клинических баз кафедры факультетской хирургии, хирургических стационарах города и области.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 312 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 75 таблицами, 43 рисунками. Библиографический указатель содержит 397 источников: 218 - отечественных и 179 - иностранных авторов.
Проблемы лечения послеоперационных абдоминальных осложнений
По литературным данным, абдоминальные послеоперационные осложнения развиваются у 0,3-29,7 % оперированных больных [8, 13, 34, 62, 69, 82, 184, 247, 282, 341, 343, 371, 388], а релапаротомии для их коррекции выполняются в 0,5-7 % наблюдений [13, 29, 34, 82, 150, 151, 204, 247].
Частота возникновения осложнений зависит от срочности оказания оперативного пособия (плановая или экстренная операции), характера основного заболевания, объема и вида первичного хирургического вмешательства, микробной обсемененности операционного поля, степени нарушения гомеостаза, особенностей иммунореактивного состояния больного [159, 208, 247], а также тактических, организационных и технических ошибок оперирующих хирургов [8, 63, 72, 82, 142].
Единого мнения относительно частоты релапаротомии в зависимости от срочности оказания первичного оперативного пособия до настоящего времени в литературе не существует. Так, по данным ряда авторов [82, 94, 184, 247], повторные оперативные вмешательства выполняются почти в 1,5-3,0 раза чаще после плановых операций, чем после экстренных, в 3,4 % и 1,1-2,6 % наблюдений соответственно, что объясняется большим объемом, травматизацией и длительностью проведения первичной операции. По другим наблюдениям [8, 29, 34, 40, 62], частота повторного чревосечения в ургентной хирургии выше, чем в плановой в соотношении 1,8-2,4 % к 1,2-1,4 %. У онкологических больных послеоперационные абдоминальные осложнения возникают в 4 раза чаще, чем у больных с другой патологией, а повторные чревосечения выполняются в 4,7- 22,5 % наблюдений [8, 34, 151]. Частота релапаротомий после аппендэктомии составляет 14,2-45 % от общего количества повторных вмешательств [82, 142] при сравнительно небольшом проценте интраабдоминальных осложнений - 0,06-1,9 % [247, 337, 369], что связано с большей заболеваемостью аппендицитом по сравнению с другой хирургической патологией органов брюшной полости. Летальность после повторных чревосечений у этой категории больных колеблется от 1,0 % до 23,2 % [82, 201, 247]. После операций на желудке и двенадцатиперстной кишке, выполненных по поводу язвенной болезни, частота релапаротомий составляет 3,4-7,1 % [196, 247] и достигает 11,4 % при онкологических заболеваниях [247]. У пациентов, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости, релапаротомий выполняются у 2,8-14,3 % больных [2, 8, 34, 81, 104]. После холецистэктомии и операций на внепеченочных желчных путях повторные оперативные вмешательства производятся в 0,7-4,6 % наблюдений [34, 56, 120, 157, 168, 248, 267, 289, 300]. Частота осложнений после лапароскопической холецистэктомии составляет в среднем 1,0-5,1 % [22, 53, 54, 120, 157, 166, 193, 216, 242, 267, 288, 289, 290, 300, 318, 338, 382], причем желчеистечение развивается в 0,5-1,1 % наблюдений [21, 120, 267, 285, 290, 296, 307, 393]. После эндоскопических транспапиллярных вмешательств (РПХГ, ЭПСТ) осложнения возникают у 0,6-23,4 % больных, в 2 % клинических ситуаций для их коррекции требуется хирургическое вмешательство, летальность варьирует от 0,4 % до 2,3 % [135, 181, 209, 266, 302]. Частота релапаротомий при ущемленной грыже составляет до 1,1 % [8, 34, 247].
Послеоперационный перитонит развивается у 0,4-9,5 % оперированных больных [41, 82, 210, 247, 254, 352, 362, 388] и составляет 1,4-11,3 % в структуре всех видов перитонита [142, 195, 210, 254], а среди абдоминальных осложнений, послуживших причиной релапаротомий - 21,7 70,9 % [133, 155, 207, 247]. Наиболее частой причиной гнойного послеоперационного перитонита является несостоятельность швов анастомозов - 34-80 % наблюдений [41, 63, 102, 167, 201, 247], прорыв внутрибрюшного абсцесса в свободную брюшную полость - 23,9 % [82, ПО, 119], в 16-34 % всех послеоперационных перитонитов отмечают перитонит при герметичном кишечном шве, некрозе стенки полого органа - 11,6 %, некрозе паренхиматозного органа- 7,1 % [35, 41, 287].
Одной из основных причин развития послеоперационного перитонита является желчеистечение в свободную брюшную полость [19, 21, 66]. По данным литературы, частота желчного перитонита значительно варьирует: от 0,4 % до 4 % при хроническом холецистите [114, 154, 289], достигая 10 % при остром холецистите [154, 157, 201]. Истинную частоту послеоперационного желчеистечения установить трудно, поскольку оно часто протекает бессимптомно. По данным литературы, жидкость в подпеченочном пространстве после холецистэктомии можно обнаружить у 20-25 % пациентов [19, 54, 65]. Источниками послеоперационного желчеистечения могут быть аберрантные протоки (ход Люшка, дополнительный проток квадратной доли печени), несостоятельная культя пузырного протока, дефекты внепеченочных желчных протоков и несостоятельность билиобилиарных и билиодигистивных анастомозов [21, 53, 76, 114, 296]. Провоцирующим фактором при этом является неустраненная желчная гипертензия, причиной которой могут быть сужение желчных путей или большого дуоденального сосочка (БДС), холедохолитиаз [19,21, 135,253,294].
По мнению многих исследователей, одним из наиболее частых осложнений оперативного лечения больных с холелитиазом до настоящего времени является резидуальный (РХЛ) и рецидивный холедохолитиаз, с частотой развития в пределах 4-18 % наблюдений [17, 140, 235, 253, 266, 280]. Несмотря на совершенствование методов периоперационной диагностики холедохолитиаза, предотвратить это осложнение не удается ни в одной клинике, занимающейся абдоминальной хирургией.
Желчеистечение в послеоперационном периоде также может быть обусловлено дислокацией наружных дренажей внепеченочных протоков или возникать после их удаления. По данным литературных источников послеоперационные осложнения, связанные с наличием наружного желчного дренажа, встречаются в 11,8-28,6 % наблюдений [114, 304, 342], после удаления Т-дренажа гепатикохоледоха частота развития желчного перитонита составляет 2,5-5,8 % [12, 64, 289, 296, 304, 338], также существует угроза миграции Т-дренажа в проксимальном или дистальном направлениях, что может способствовать развитию механической желтухи в послеоперационном периоде [114, 230, 291].
Высокий риск развития осложнений заставляет некоторых авторов отказываться от применения Т-дренажей после вмешательств на желчных протоках в пользу первичного шва холедоха [87, 263, 291, 304] или эндоскопического стентирования желчных протоков [253, 263, 272, 277]. В связи с этим более широкое применение эндоскопического стентирования привело к появлению редких специфических послеоперационных осложнений, таких как перфорация тонкой кишки [347, 378].
Методы исследований, диагностики и лечения
В контрольной группе при клинических, инструментальных и лабораторных признаках желудочно-кишечного кровотечения (п=58), анастомозита (п=25), моторно-эвакуаторных нарушений (п=12), несостоятельности швов анастомозов (п=15), резидуального холедохолитиаза (п=33) малоинвазивные технологии в лечении и определении тактики не применялись (таблица 2.7).
Отграниченные жидкостные образования в брюшной полости при УЗИ выявили в 273 наблюдениях основной группы.
Клинические ситуации с интерпозицией петель толстой кишки или плевральной полости на пункционной трассе (п=16), визуализацией в полости образования крупных гиперэхогенных включений (п=8) , наличием свободной жидкости в брюшной полости (п=10) мы расценивали как показание к релапароскопии (12,5%). Лечение отграниченных жидкостных образований с помощью наименее инвазивных чрескожных эхоконтролируемых вмешательств мы произвели 239 (18%) пациентам: абсцессов (п=154), гематом (п=26), желчных затеков (п=59). Эффективность эхоконтролируемых пункций оценивали при динамическом УЗИ через сутки. Отсутствие положительной динамики в 9,2% (п=22) наблюдений было показанием к релапароскопии.
В контрольной группе при клинической картине и ультразвуковом подтверждении интраабдоминальных абсцессов (п=31) во всех наблюдениях выполнены релапаротомии.
В 429 (32,4%) наблюдениях для диагностики и коррекции внутрибрюшных осложнений мы применили релапароскопию (в 22 наблюдениях релапароскопия рекомендована при неэффективности лечебных 4KB в лечении отграниченных жидкостных образований брюшной полости).
На диагностическом этапе предполагаемые интраабдоминальные осложнения исключили в 8,4% (п=36) наблюдений. Релапаротомию рекомендовали в 13,8% (п=59) клинических ситуаций, когда выполнение эндоскопических лечебных манипуляций признано нецелесообразным. В 77,8% (п=334) случаев установили показания к лечебной релапароскопии.
Из них, эффективные лечебные релапароскопии произвели в 81,1% (п=271) наблюдений, релапароскопии, дополненные минилапаротомией в 8,7%» (п=29) клинических ситуаций. В 10,2% (п=34) наблюдений ввиду неадекватности эндохирургических манипуляций мы были вынуждены выполнить конверсии в релапаротомии.
Остановку послеоперационного желчеистечения выполнили в 87 наблюдениях: клипированием хода Люшка (п=21), дополнительного протока квадратной доли печени (п=27), культи пузырного протока (п=27), краевых дефектов внепеченочных желчных протоков (п=12). В 39 наблюдениях источник желчеистечения выявить не удалось, в 6 наблюдениях, несмотря на желчные затеки в подпеченочном пространстве ив 18 клинических ситуациях при незначительном количестве желчи в брюшной полости критерием отказа от релапаротомии считали полноценную ревизию зоны операции и отсутствие подтекания желчи в ходе санационных манипуляций.
Лечебные релапароскопии применили в 85 ситуациях с клинической картиной послеоперационной внутрибрюшной геморрагии. Продолжающееся кровотечение диагностировали в 49, состоявшееся - в 29, в 7 наблюдениях осложнение исключено. Выполняли гемостаз электрокоагуляцией (п=35), клипированием (п=15), прошиванием (п=12), тампонадой из видеоассистированной минилапаротомии (п=9). В 18,8% (п=16) наблюдений выполнены релапаротомии.
Санационную лапароскопию при послеоперационном перитоните применили в 72 наблюдениях. В процессе манипуляции разделяли рыхлые сращения, эвакуировали экссудат, промывали брюшную полость растворами антисептиков, производили тщательную ревизию зоны оперативного вмешательства. Перитонеальный экссудат направляли на бактериологическое исследование. Операцию завершали дренированием брюшной полости.
Лечебную лапароскопию при абсцессах брюшной полости произвели в 49 наблюдениях. Лечебные манипуляции заключались во вскрытии полости абсцесса, эвакуации содержимого, санации гнойной полости растворами антисептиков. Объем абсцессов составлял от 10 до 1000 мл. Далее осуществляли гемостаз и повторную санацию полости абсцесса. Дренирование полости гнойника производили через отдельную контрапертуру по принципам традиционной хирургии. Содержимое абсцесса в обязательном порядке направляли на бактериологическое исследование. Формирование плотного инфильтрата с участием петель кишечника и невозможность его атравматичного разделения в 4 наблюдениях послужило показанием к выполнению минилапаротомии и применению техники пальцевой ассистенции.
Санационные релапароскопии выполнили 32 пациентам с клиническими и УЗ признаками послеоперационного деструктивного панкреатита. Объем лечебных манипуляций включал санацию брюшной полости с целью максимального удаления токсичного экссудата, блокаду круглой связки печени раствором новокаина, дренирование брюшной полости. В ситуациях с панкреатогенными абсцессами (п=5) лапароскопию дополняли минилапаротомией с использованием техники оперирования по М.И. Прудкову. Программированные санационные вмешательства произвели в 11 наблюдениях.
При спаечной тонкокишечной непроходимости релапароскопии выполнили в 46 наблюдениях. В 15,2% наблюдений (п=7) произведены динамические релапароскопии направленные на санацию брюшной полости, динамическую оценку состояния кишечнику и профилактику рецидивов спайкообразования. В 8,7% наблюдений (п=4) виду неэффективности малоинвазивных технологий определены показания к релапаротомиям. В контрольной группе при клинических, лабораторных и инструментальных признаках внутрибрюшного желчеистечения (п=38), кровотечения (п=44), перитонита (п=30), абсцессов брюшной полости (п=31), панкреонекроза (п=29), спаечной непроходимости (п=22) релапаротомии выполнены в 194 наблюдениях (таблица 2.8).
Результаты применения эндоскопических методов лечения больных с послеоперационным желудочно-кишечным кровотечением
Определив возможность выполнения лечебной лапароскопии, эвакуировали кровь и сгустки, промывали и санировали брюшную полость, добиваясь адекватного обзора зоны предстоящего вмешательства.
По результатам диагностического этапа релапароскопии релапаротомия рекомендована в 11 наблюдениях, причем у 5 больных в период освоения методики, когда лапароскопию выполняли только с диагностической целью. Показаниями к релапаротомии явились: продолжающееся массивное внутрибрюшное кровотечение в сочетании с невозможностью визуализации источника геморрагии в проекции гепато дуоденальной связки (п=3), обнаружение обширных напряженных гематом (забрюшинной и брыжейки тонкой кишки) у 4 пациентов, выявление значительных дефектов мышечного слоя матки у 3 пациенток после консервативной миомэктомии, что требовало детальной ревизии и ушивания, массивное артериальное кровотечение у пациента после спленэктомии и невозможности его устранения эндохирургически.
У пациентов с кровотечением из ложа желчного пузыря гемостаз выполняли электрокоагуляцией (п=14), в сочетании с тампонированием из минилапаротомии (п=3), клипированием (п=5) . В 2 наблюдениях ввиду неэффективности эндогемостаза выполнены конверсии в релапаротомии. При кровотечениях из-под клипс на a.cystica (п=5) и сосудах лимфоузлов в проекции lig. hepatoduodenale (п=2) выполняли клипирование кровоточащих сосудов. Во всех наблюдениях кровотечение было остановлено, рецидивных геморрагии не отмечено, релапаротомии не выполняли (таблица 3.11).
При кровотечении из раны брюшной стенки накладывали дополнительные гемостатические швы в 6 наблюдениях, в 2 клинических ситуациях выполнили электрокоагуляцию, которая в 1 наблюдении была дополнена клипированием. Таблица 3.11 Тактика и эффективность методов эндоскопической остановки внутрибрюшного кровотечения в зависимости от источника
ЭК - электрокоагуляция; Кл - клипирование; Пр - прошивание; T из МЛ - тампонирование из минилапаротомного доступа; Рек РеЛТ - рекомендована релапаротомия. В 9 наблюдениях применены сочетанные методы гемостаза.
При кровотечении из ткани печени в 5 наблюдениях после пункционной биопсии применили электрокоагуляцию, в 2 наблюдениях после левосторонней гемигепатэктомии кровотечение остановлено прошиванием. В 2 клинических ситуациях: после левосторонней гемигепатэктомии (п=1) и ввиду неэффективности гемостаза после пункционной биопсии печени на фоне цирроза (п=1) выполнены конверсии в релапаротомии.
У пациенток с кровотечением из ткани яичника (п=8) участки геморрагии коагулировали, во всех наблюдениях гемостатические мероприятия были эффективны. При кровотечении из сосудов мышечного слоя матки эффективную электрокоагуляцию выполнили в 2, прошивание - в 2 клинических ситуациях, при выявлении значительных7 дефектов мышечного слоя матки релапаротомия рекомендована в 3 наблюдениях.
Сосуды большого сальника коагулировали (п=2), клипировали (п=2), прошивали (п=1), тампонировали из минилапаротомии (п=1).
У пациентов с кровотечением из полости абсцесса (п=3) тщательно санировали и осматривали полость абсцесса, коагулировали места геморрагии и дренировали полости гнойников, дополнив в 1 наблюдении тампонированием из минилапаротомии. В 1 клинической ситуации ввиду неэффективности гемостаза выполнена релапаротомия.
При невозможности адекватной остановки диффузного кровотечения тампонирование из минилапаротомного доступа под контролем лапароскопа в проекции источника геморрагии выполнили, в общей сложности, в 9 наблюдениях (таблица 3.11): при кровотечении из ложа желчного пузыря (п=3), сосудов в проекции lig. hepatoduodenale (n=2), сосудов большого сальника (п=1), гематом брыжейки тонкой кишки(п=2), полости абсцесса (п=1). Сочетание методов в клинических ситуациях при невозможности применения электрокоагуляции ввиду опасности повреждения элементов lig. hepatoduodenale или тонкого кишечника, а также при неэффективности остановки кровотечения из ткани печени позволило выполнить малоинвазивные лечебные вмешательства и избежать релапаротомий.
Средняя продолжительность выполнения лечебной лапароскопии составила 33,1±22,8минут. Летальных исходов не было. Средняя продолжительность стационарного лечения после выполнения релапароскопии составила 12,3±3,8 суток, у пациентов после гемигепатэктомии 28,1±2,4 суток. Таким образом, выполнение лапароскопии позволило избежать релапаротомии у 69 из 85 пациентов (81,2%), при этом у 7 (8,2%) пациентов внутрибрюшная геморрагия исключена (таблица 3.12).
ЭГДС в диагностике и лечении механической непроходимости верхних отделов ЖКТ
Во всех наблюдениях пункционный материал, полученный при диагностической чрескожной пункции, визуально представлял собой гной.
Во время лечебной пункции выполняли максимально возможную аспирацию гнойного содержимого с введением в полость абсцесса растворов антибиотиков и/или антисептиков (рисунок 5.21). Для окончательной ликвидации очага требовалось от 2 до 5 лечебных пункций под контролем ультразвука.
При отсутствии тенденции к уменьшению размеров гнойника по данным УЗ-мониторирования после повторных пункций у 24,7 % больных (п=38) произведено чрескожное дренирование внутрибрюшных абсцессов с последующей санацией полости абсцесса с учетом чувствительности микрофлоры. При этом использовали различные типы катетеров разнообразного калибра (7-10-14-20 Fr) в зависимости от объема гнойной полости и характера содержимого. Осложнений, связанных непосредственно с выполнением 4KB, не было.
Адекватность проводимого чрескожного лечения интраабдоминальных абсцессов в комплексе с другими лечебными мероприятиями оценивали по таким параметрам, как общее состояние больного, температурная реакция, снижение лейкоцитоза и исчезновение палочкоядерного сдвига, уменьшение объема отделяющегося содержимого. При УЗ-мониторинге контролировали состояние полости абсцесса - размеры, характер содержимого, наличие недренируемых затеков, положение дренажных катетеров, появление новых ВОЖС.
У 70,1 % больных (п=108) на 3-е сутки от начала пункционного лечения послеоперационных внутрибрюшных абсцессов отмечено улучшение состояния в виде нормализации температуры тела, снижения лейкоцитоза и исчезновения сдвига лейкоформулы влево, постепенном уменьшении количества гнойного отделяемого по катетеру, отсутствии УЗ-признаков увеличения размеров полости абсцесса. Еще у 20,1 % пациентов (п=31) подобные изменения клинико-лабораторных и ультразвуковых показателей отмечены на 5-е сутки с момента начала чрескожных вмешательств.
Показаниями к применению пункционного метода лечения интраабдоминальных абсцессов мы считаем: - наличие жидкостного образования размерами более 30 мм в свободной брюшной полости или в проекции печени; 169 - наличие клинической картины интоксикации; - высокий риск повторного оперативного вмешательства. Противопоказаниями к применению пункционного метода считаем: - ситуации, когда выполнение пункции технически невозможно (наличие орагнического препятствия (петли кишечника, селезенка и т.п.) в проекции предполагаемого пункционного канала; - УЗ-признаки структур воздуха в жидкостном образовании. Показаниями к применению пункционно-дренирующего метода лечения являются: - размеры жидкостного образования в свободной брюшной полости или в проекции печени более 40 мм; - неэффективность пункционного метода; - высокий риск повторного оперативного вмешательства. Противопоказаниями к применению пункционно-дренирующего метода являются: - ситуации, когда выполнение пункции технически невозможно (наличие орагнического препятствия (петли кишечника, селезенка и т.п.) в проекции предполагаемого пункционного канала; - эхопризнаки крупных включений (некротизированные ткани, секвестры).
Внедрение в практику рентгенинтервенционных методов позволило дополнить комплексное лечение абсцессов печени у 7,1% пациентов (п=11) селективной внутриартериальной антибактериальной терапией. Для этого выполняли катетеризирование ветвей печеночной артерии с последующим круглосуточным регионарным введением антибактериальных препаратов с учетом предварительного бактериального исследования материала, полученного при УЗ-пункции гнойного очага печени. Длительность курса селективной антибактериальной терапии составила 6,1 ± 2,8 суток.
При сохранении интоксикационного синдрома, выделении гнойного содержимого по катетеру более 7 суток, сохранении размеров полости абсцесса при ультразвуковом контроле 8,4% пациентов (п=13) (ввиду неэффективности ЧКД (п=9) и многократных пункций (п=4)), выполнили лечебно-санационные лапароскопии, вскрытие и дренирование абсцессов.
Для лечения желчных затеков, диагностированных при УЗИ в послеоперационном периоде, в 59 наблюдениях использовали 4KB.
В 28,8 % наблюдениях (п=17) после диагностической пункции выполняли чрескожное дренирование, необходимость которого была обусловлена темпом заполнения (1-2 дня) относительно небольших по размеру и объему полостей желчью, что клинически сопровождалось лихорадкой и усилением болей в правом подреберье. Продолжительность пункционно-дренажного лечения у больных с желчными затеками составила 16,7±2,1 дня.
Для лечения гематом, диагностированных при УЗИ в послеоперационном периоде, 4KB применили в 26 наблюдениях. Пункционное дренирование использовали в 84,6% клинических ситуаций (п=22), при этом однократные пункции применили в 57,7 % наблюдений (п=15), повторные пункции - у 26,9% пациентов (п=7), чрескожное дренирование - у 15,4 % пациентов (п=4). В 2 клинических ситуациях при неэффективности многократных пункций мы выполнили релапароскопии.
