Введение к работе
Актуальность проблемы. Экскреторная азооспермия составляет пятую часть всех случаев мужской стерильности. Это определяет как морально-этическую, так и социальную значимость данной патологии в популяции и актуальность поиска высокоэффективных способов её лечения.
Невысокая эффективность экстракорпорального оплодотворения в варианте ICSI: 13-50% (P.Vanderzwalmen et al., 1995; Здановский В.М., 1996) ещё более осложняется территориальной удалённостью и экономической недоступностью вспомогательных репродуктивных технологий для большинства жителей России, что диктует необходимость развития и внедрения именно гидрологических методов хирургического лечения проксимальных обструкций семявыносящих путей направленных на повышение частоты проходимости анастомозов в послеоперационном периоде, к которым относится и вазоэпидидимостомия.
Частота восстановления проходимости технологически доступных и чаще всего применяемых вариантов вазоэпидидимоанастомозов остаётся достаточно низкой (Кирпатовский И.Д.. 1989; О.Л. Тиктинский, В.В. Михайличенко, 1999) и составляет в среднем - 40-55 % (О.Л. Тиктинский, В.В. Михайличенко, 1999; П.А. Щеплёв 2000).
Эффективность вазоэпидидимостомии повышается до 30-82 % случаев при использовании микрохирургической техники (ДА. Бондарев, П.А. Щеплёв, С.А Кухаркин, 2000) и не превышает 85 - 87 % по данным зарубежной литературы (P.N. Schlegel, М. Goldstein, 1993; R. Hauser, 1995; P.N. Kolettis, A.J. Thomas Jr., 1997; K. Jarvi, A. Zini, M.B. Buckspan, 1998; Goldstein M.J., 1999).
Наиболее прогрессивными, в настоящее время, восстанавливающими проходимость в 11 из 12 случаев (92 % - 91,7 % по данным авторов: R.E. Berger, 1998; S. McCallum, 1999) являются триангулярные инвагинационные варианты вазоэпидидимостомии по типу «конец в бок». Но столь эффективные операции единичны и являются технологически сложными авторскими вмешательствами, требующими эксклюзивного оснащения. Поэтому, методики вазоэпидидимостомии, сочетающие в себе высокую эффективность и технологическую доступность, до настоящего времени разработаны недостаточно. Совершенствование микрохирургической техники именно инвагинационной технологии вазоэпидидимостомии представляется нам наиболее перспективным в этом направлении.
Цель исследования: разработать в эксперименте и внедрить в клиническую практику микрохирургическую технику инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза, для повышения эффективности оперативного лечения пациентов с экскреторным бесплодием.
Задачи исследования: 1. Разработать в эксперименте способ микрохирургической техники инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза, с учётом сходства анатомического строения придаткового протока собаки и особенностей хирургической анатомии её придатка, а так же микрохирургическую технику клинического варианта этой операции.
Изучить в хроническом эксперименте функциональные возможности вазоэпидидимоанастомозов и варианты их заживления через 6 месяцев физиологическим, механическим и морфологическим способами.
Внедрить в клиническую практику разработанный инвагинационный вазоэпидидимоанастомоз с использованием микрохирургической техники.
Научная новизна исследования:
Разработан новый способ инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза с использованием микрохирургической техники, сущность которого состоит в глубокой антеградной инвагинации приносящего отдела протока придатка в просвет семявыносящего протока, сохраняющего моторную функцию, на который получен Патент РФ на изобретение № 2195205 «Способ формирования вазэпидидимоанастомоза».
Предложенный вариант операции, позволил дистанцировать соустье и линию сперматореи от места рубцевания капсульно-мускулярного шва анастомоза и применить по линии соустья лишь наводящие швы.
Впервые доказано, что предложенный способ инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза при первичном заживлении обеспечивает создание функционально полноценного соустья между протоком придатка и семявыносящим протоком, с анатомически последовательным соединением просветов анастомозируемых органов по типу «конец в бок» без промежуточной полости, функционально состоятельное в 20 из 22 случаев и достоверно эффективное (р = 0,031) по сравнению с традиционным способом вазоэпидидимостомии в контроле.
Полученные результаты говорят о высокой частоте послеоперационной проходимости предложенного способа операции, сопоставимой с ведущими результатами современных авторов.
Впервые доказано наличие трёх вариантов заживления предложенного инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза. Заживление соустья по типу первичного натяжения (в 18 из 22 анастомозов) происходит в двух вариантах: 1) на уровне слизистой оболочки семявыносящего протока с ишемическим некрозом и отторжением инвагинированного участка протока придатка и 2) на инвагинированном придатковом протоке, с приживлением его к стенке в просвете семявыносящего протока. Третий вариант заживления соустья происходит по типу вторичного натяжения на прилежащих к анастомозу петлях придаткового протока (в 4 анастомозах).
Практическая значимость: Первый опыт клинического применения показал проходимость инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза в ранние сроки после операции, что определяет эффективность хирургического лечения бесплодия у мужчин с придатковой обструкцией.
Внедрение: Предложенный способ инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза с использованием микрохирургической техники внедрён в клиническую практику отделения урологии МСЧ № 10 и в учебный процесс: на кафедре хирургии с курсом урологии и факультете последипломного образования Омской государственной медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту:
Разработанный способ инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза легко воспроизводим при использовании микрохирургической техники, при первичном заживлении анатомично восстанавливает последовательность просветов анастомозируемых органов без промежуточной полости и формирует функционально полноценное соустье между протоками по типу «конец в бок», проходимое в эксперименте в 20 из 22 случаев и статистически достоверное (р = 0,031) по сравнению с контролем. Его заживление по типу первичного натяжения (в 18 из 22 анастомозов) происходит с отторжением или приживлением инвагинированного участка протока придатка в просвете семявыносящего протока.
Сходство анатомического строения придатковых протоков у собаки и человека, доступность воспроизведения разработанного способа инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза при использовании микрохирургической техники, его высокая функциональная эффективность в эксперименте, позволяют рекомендовать эту операцию к внедрению в клиническую практику, для повышения эффективности хирургического лечения экскреторного бесплодия у мужчин с придатковой обструкцией, что подтверждается наличием послеоперационной проходимости таких инвагинационных вазоэпидидимоанастомозов при первом опыте их клинического применения.
Апробация работы: Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены: на семинаре Российской Ассоциации Репродукции Человека в г. Санкт-Петербурге (1996), на конференции «Актуальные вопросы хирургии» в рамках второй Международной выставки - ярмарки «Медицина, Здравоохранение - 97» в г. Омске, на конференции по проблеме сексуально-трансмиссивных инфекций в г. Омске (1999), на республиканских конференциях «Охрана репродуктивного здоровья» в рамках «Недели планирования семьи» в г. Омске (1998, 2002), на заседаниях Омского областного общества хирургов (2003), Омского областного общества урологов (1994, 1996, 2003), доложены на Андрологической секции Российского съезда урологов (Москва; 2002).
Публикации:
По теме исследования опубликовано 11 работ, в том числе одна - в центральной печати. Получено 3 Патента РФ на способы вазоэпидидимоанастомозов, 1 удостоверение на рационализаторское предложение.
Объём и структура диссертации:
Диссертационная работа состоит из 5 глав, соответствующих задачам исследования. Общий объем диссертации составляет 146 страниц машинописного текста, фактические данные иллюстрированы 37 рисунками, 16 таблицами. Указатель литературы включает 116 источников, из них иностранных - 76.
