Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из наиболее сложных и во многом не решенных проблем неотложной хирургии является лечение острых гастродуоденальных кровотечений, в частности, неязвенного генеза, которые встречаются в 25-41,0% случаев (Э.В. Луцевич, 1971; Ю.М. Панцырев и соавт., 2003; В.Н. Репин, А.О. Возгомент, 2003; Л.П. Спрусский и соавт., 2003; В.Ю. Кривощеков и соавт., 2003; Ю.Р. Маликов и соавт., 2006; S.S. Hans, 1982; W.E. Dewhirst et а!., 1990).
Еще несколько лет назад многие врачи считали, что по своей тяжести непосредственную угрозу жизни представляют исключительно язвенные кровотечения. В настоящее время каждый хирург, оказывающий ургентную помощь больным, встречается со случаями летальных исходов при острых геморрагиях, возникающих в связи с разрывно-геморрагическим синдромом, геморрагическим эрозивным гастритом и дуоденитом, раком желудка, кровотечениями из аррозированных сосудов желудка или двенадцатиперстной кишки как следствие медикаментозной терапии и другими причинами (Б.И. Мирошников, А.К. Рассказов, 1994; В.Р. Корита и соавт. 2003; Ю.М. Шептунов и соавт., 2003; Д.Г. Сордия и соавт., 2005; О.С. Матушкова и соавт., 2008; L. Michel et al., 1980; М. Kuhl et al., 1986.).
Если больным с кровотечениями на почве язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, по мнению большинства хирургов, показания к срочному хирургическому вмешательству должны быть расширены, то при неязвенных гастродуоденальнх кровотечениях многими авторами (Ю.А. Пархисенко, 1997; А.С. Ермолов, Г.В. Пахомова и соавт., 2002; А.Ф. Тверитнева, Н.С. Утешев, Г.В. Пахомова, 2003; В.Г. Гостищев и соавт., 2003; Ю.Г. Шапкин, СЕ. Урядов, 2003; Б.В. Крапивин и соавт., 2004; В.В. Волженин, А.П. Торгунаков, 2005; В.В. Ключевский, В.П. Введенский, 2008; V. Nociti, 1985 и др.) большое значение придается малоинвазивным методам достижения гемостаза.
Развитие эндохирургического метода значительно изменило представление о лечении острых желудочно-кишечных кровотечений (Э.В. Луцевич и соавт., 1991,1996; А.А. Коробченко, 1996; И.В. Агафонов и соавт., 2003; Б.Р. Исхаков и соавт., 2004; О.Л. Дегтярев и соавт., 2008; J.H. Johonson, 1988; К. Nakagawa et al., 1989). Несмотря на значительные достижения в
эндоскопическом лечении этого грозного осложнения, сопровождающего ряд патологических процессов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, идеальных способов эндоскопического гемостаза не существует. Об этом свидетельствует большое количество рецидивов геморрагии у пациентов с состоявшимся кровотечением (12-20%), неснижающийся рост числа неотложных операций на высоте кровотечений и высокая послеоперационная летальность (Ю.М Панцырев и соавт., 2003; В.К. Гостищев и соавт., 2003; В.А. Баунов и соавт., 2003; А.Н. Хореев и соавт., 2003; Ю.Р. Маликов, 2004; Е.А. Смольянинов и соавт., 2006; Machicodo et al., 1981). Решающим в исходе заболевания является то, насколько удается предотвратить вероятность рецидива кровотечения, достигнув максимально стойкого гемостаза (А.С. Ермолов, Г.В. Пахомова и соавт., 2002; В.К. Гостищев и соавт., 2003; Л.Ф. Тверитнева, Н.С. Утешев, Г.В. Пахомова, 2003; Ю.А. Антонов и соавт., 2003; А.Ф. Афанасьева и соавт., 2008; СВ. Капралов и соавт., 2008). В этой связи поиск новых средств и совершенствование патогенетически обоснованных и более эффективных методов лечения гастродуоденальных кровотечений является актуальной проблемой.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных, страдающих
гастродуоденальными кровотечениями неязвенного генеза из верхних отделов пищеварительного тракта. Определить закономерность развития разрывно-геморрагического синдрома (Меллори-Вейсса) как одной из наиболее часто встречающихся в настоящее время причин кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта и обосновать меры прогнозирования и повышения эффективности гемостаза с использованием новых технологий.
' Задачи исследования
1. Провести анализ результатов традиционных методов лечения
неязвенных гастродуоденальных кровотечений в региональном центре
лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями.
2. Изучить синтопию и вариантную анатомию абдоминального отдела
пищевода и желудка (на биологическом материале) как предрасполагающих
анатомических факторов возникновения разрывно-геморрагического
синдрома. Определить зависимость формирования разрывно-
геморрагического синдрома от топографо-анатомических особенностей
4
абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка, особенностей морфологической структуры и межфутлярных взаимоотношений в стенках разных секторов эзофагокардиального отдела пищеварительного тракта.
3. Теоретически обосновать, разработать и апробировать в эксперименте
и клинике концепцию механизма возникновения разрывно-геморрагического
синдрома.
4. Оценить гемостатическую и репаративную эффективность
дренирующих сорбентов при кровотечениях из области кардиального отдела
желудка в эксперименте.
Определить группы риска рецидива кровотечения у больных с продолжающимся и остановившимся кровотечением в зависимости от локализации и степени выраженности разрывов пищеводно-желудочного перехода при развывно-геморрагическом синдроме.
Разработать эффективный метод комплексного эндоскопического гемостаза при разрывно-геморрагическом синдроме и других видах острых гастродуоденальных кровотечений неязвенного генеза из верхних отделов пищеварительного тракта.
7. Оценить возможности диагностической и лечебной внутрипросветной
эндоскопии и эндоскопического гемостаза в выборе тактики лечения
неязвенных гастродуоденальных кровотечений.
8. Внедрить разработанные методы в клиническую практику
комплексного лечения больных, страдающих неязвенными
гастроинтестинальными кровотечениями.
Научная новизна. Выполненное интегрированное медико-биологическое, физико-химическое, анатомическое, экспериментальное и клиническое исследование позволило установить ранее неизвестную закономерную зависимость возникновения разрывно-геморрагического синдрома от топографических и структурных особенностей эзофагокардиального отдела пищеварительного тракта, особенностей кровоснабжения зоны (диплом РАЕН на открытие № 324 от 25.01.2007 г.).
На . основе топографо-анатомических, морфологических,
экспериментальных, клинических и биофизических доказательств раскрыт механизм вертикальной направленности разрывов в зоне перехода пищевода
в желудок и преимущественной их сегментарной локализации при разрывно-геморрагическом синдроме.
На основе выявленных морфологических и биомеханических особенностей массива и структуры различных уровней эзофагокардиального отдела предложена физико-математическая модель формирования разрывно-геморрагического синдрома.
Впервые экспериментально и клинически исследована и доказана возможность эффективного использования биологически активных дренирующих сорбентов для достижения эндоскопического гемостаза при кровотечениях на почве разрывно-геморрагического синдрома и других гастродуоденальных кровотечениях неязвенного генеза и возможность стимуляции репаративной регенерации (патент РФ на изобретение №2256452 РФ от 20.07.2005г.) у таких больных.
Разработано, обосновано и успешно применено в клинической практике устройство для эндоскопического введения лекарственных веществ (патент РФ на изобретение № 2260448 от 20.09.2005 г.).
Разработан, обоснован и успешно применяется в клинической практике метод жидкостной диатермокоагуляции в комплексном лечении гастродуоденальных кровотечений неязвенного генеза.
Разработаны, обоснованы и успешно используются в повседневной деятельности практические рекомендации по применению эндоскопической внутрипросветной сорбционной терапии для лечения гастродуоденальных кровотечений неязвенного генеза.
Практическая значимость работы
Установлены структурные морфологические предпосылки для возникновения разрывно-геморрагического синдрома.
Разработана биомеханическая модель появления разрывно-геморрагического синдрома, основанная на законах физики с учетом причинно-следственных связей, выраженных «языком физических формул», процессов, приводящих к разрывам анатомических структур в эзофагокардиальном отделе пищеварительного тракта и возникновению тяжелых кровотечений в пищеварительный тракт.
Получены новые данные о механизме разрывно-геморрагического синдрома. Показано, что при внезапном повышении внутрижелудочного давления растягивающая сила в направлении правого и заднего секторов не 6
расходуется на сжатие газов и остается неизменно большей, чем в направлении переднего и левого, а способность тканей растягиваться в право-заднем направлении ослаблена из-за наличия связочного аппарата (критическое значение квазиупругой силы здесь меньше). Это способствует разрыву тканей в первую очередь в правом и заднем секторах эзофагокардиальной области.
Выявленные закономерности имеют важное значение для хирургов, специалистов в области эндосопии и гастроэнтерологии, обеспечивающих диагностику и лечение больных с разрывно-геморрагическим синдромом, в прогнозировании тяжести течения заболевания, предотвращении диагностических и лечебных ошибок и осложнений.
Применение дренирующих сорбентов в комплексной терапии позволило улучшить результаты лечения больных с неязвенными гастродуоденальными кровотечениями. Метод эндоскопического гемостаза с использованием биологически активных гранулированных сорбентов и жидкостной диатермокоагуляции, препятствует развитию рецидивов кровотечений, что дает возможность избежать операций у больных с гастродуоденальными геморрагиями. В отличие от общеизвестных, разработанный метод высоко эффективен, прост в практическом исполнении и доступен для использования в любом лечебном учреждении.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В структуре кровотечений из верхнего отдела пищеварительного
тракта кровотечения неязвенного генеза составляют 44,1%. В течение
последних 13 .лет число больных с гастродуоденальными кровотечениями
неязвенной природы увеличилось 1,5 раза с общей летальностью 12,3%,
превышающей летальность, в частности, при кровотечениях на почве
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки более чем в 3 раза и
не имеющей тенденции к снижению.
Наиболее частой причиной, обусловливающей возникновение гастродуоденального кровотечения, является разрывно-геморрагический синдром.
2. Выявленная взаимосвязь между особенностями пространственной
топографической анатомии абдоминального отдела пищевода и желудка,
массивом и структурой футляров эзофагокардиального отдела
пищеварительного тракта, межфутлярными структурными связями и
характером возникающих разрывов области пищеводно-желудочного перехода у больных разного пола и возраста позволяет объяснить механизм образования разрывно-геморрагического синдрома.
3. Выполненные интегрированные топографо-анатомические,
морфологические, физико-химические, биомеханические,
экспериментальные и клинические исследования позволили установить ранее
неизвестную закономерность развития разрывов зоны перехода пищевода в
желудок, обусловливающих разной степени тяжести кровотечение в
пищеварительный тракт.
Доказано, что локализация разрывов преимущественно в правой и задней стенках эзофагокардиального перехода и их вертикальная направленность определяются особенностями морфологической структуры и разной выраженностью массивов тканей, обладающих разной степенью упругости и биологической прочности.
Проведенные исследования показали, что основным разрешающим фактором в механизме разрывов является акт рвоты с внезапной мощной антиперистальтической волной в желудке, повышением внутрижелудочного давления, расслаблением эзофагокардиального перехода.
6. Результаты функциональной интервенции на область
эзофагокардиального перехода, тяжесть механической деструкции
анатомических образований и выраженности кровотечения при разрывно-
геморрагическом синдроме усугубляются многочисленными факторами :
повторность акта рвоты, наличие сопутствующих, в том числе и системных
заболеваний, местных патологических изменений, наличием мощной
регионарной системы артериального кровоснабжения (a. gastrica sinistra).
7. Дренирующие сорбенты обладают выраженными неспецифическими
гемостатическими свойствами. При их инсуффляции в области
геморрагического дефекта образуется крупнозернистый гель, который
поддерживает влажность среды, сохраняет слизисто-бикарбонатный барьер,
устраняет риск лизиса тромба под действием соляной кислоты и пепсина
желудочного сока, создает благоприятные условия для течения репаративных
процессов. Антимикробная композиция сорбента обеспечивает подавление в
области очага геморрагии как патогенной микробной флоры, так и инфекции
Н. pylori.
8. Разработанная комплексная программа позволяет улучшить результаты лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями неязвенного генеза. Использование внутрипросветной эндоскопической технологии в комплексной терапии способствует достижению стабильного гемостаза, сокращению числа рецидивов кровотечения и числа экстренных операций на высоте кровотечения, снижению летальности.
Внедрение основных положений работы в практику
Результаты проведенных исследований по диагностике и лечению неязвенных гастродуоденальных кровотечений внедрены в клиническую практику Воронежского городского Центра по лечению больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями.
Выявленная и исследованная закономерность развития разрывно-геморрагического синдрома используется в эндоскопическом и хирургических отделениях МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП №1 для предотвращения ошибок при диагностике, лечении и прогнозировании тяжести течения разрывно-геморрагического синдрома.
Разработанный способ эндоскопического лечения разрывно-геморрагического синдрома (патент РФ на изобретение № 2256452 от 20.07.2005 г.) внедрен в практику эндоскопического и хирургических отделений МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП №1, эндоскопического отделения Семилукской ЦРБ Воронежской области.
Методика комплексных исследований по изучению вариантной анатомии абдоминального отдела пищевода, кардиального отдела и дна желудка как факторов риска развития разрывно-геморрагического синдрома внедрены в учебный процесс на кафедрах факультетской хирургии и оперативной хирургии с топографической анатомией ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Предложенное устройство для введения лекарственных веществ (патент РФ на изобретение № 2260448 от 20.09.2005 г.) применяется в эндоскопическом отделении МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП №1 при лечении больных с гастродуоденальными кровотечениями неязвенного гинеза.
На основании полученных данных разработаны и изданы методические рекомендации по диагностике и лечению гастродуоденальных кровотечений. Материалы диссертации, видеоматериалы по применению внутрипросветной
эндоскопии используются на лекциях и практических занятиях кафедры факультетской хирургии ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Апробация основных положений работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: XI съезде хирургов Липецкой области совместно с Российской ассоциацией эндоскопической хирургии (Липецк, 2002); межрегиональной конференции, посвященной 70-летию профессора В.И. Булынина «Современные подходы науки и практики в хирургии» (Воронеж, 2002); 68-й итоговой конференции КГМУ и отделения медицинских биологических наук Центра РАМН (Курск, 2002); 7, 8, 9 Международных конгрессах по эндоскопической хирургии (Москва, 2003, 2004, 2005); Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (Саратов, 2003); Международном хирургическом конгрессе (Москва, 2003); IV съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2004); Всероссийской конференции «Физиология и патология пищеварения» (Краснодар, 2004); заседании областного научного хирургического общества (Воронеж, 2004); Региональной научно-практической конференции «Стимуляция регенерации в хирургии» (Воронеж, 2005); Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); Межрегиональной научно-практической конференции (Курск, 2005); научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы» (Воронеж, 2006); Всероссийской научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.Н. Максименкова (Санкт-Петербург, 2006); Межрегиональной конференции «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии» (Воронеж, 2006); научной конференции «II Должановскиё морфологические чтения» (Воронеж, 2006); IV Всероссийской конференции «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии» (Санкт-Петербург, 2007), II Всероссийской конференции (Волгоград, 2007); I съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007); заседании областного научно-практического Общества хирургов (Воронеж, 2009).
Публикации
По результатам выполненных исследований опубликованы: 1 монография и 40 научных статей в центральных журналах и изданиях, в 10
сборниках трудов международных, всероссийских и межрегиональных конференций, конгрессов и симпозиумов, из них 8 - в журналах перечня ВАК. Изданы методические рекомендации для врачей-эндоскопистов, хирургов и гастроэнтерологов. Получены: диплом на открытие «Закономерность развития разрывно-геморрагического синдрома у человека (синдрома Меллори-Вейсса)», патент РФ на изобретение № 2256452 от 20.07.2005г. «Способ лечения синдрома Меллори-Вейсса», патент РФ на изобретение №2260448 от 20.09.2005г. «Устройство для введения лекарственных веществ».
Структура и объем диссертации
