Введение к работе
Актуальность исследования. Лечение распространенного перитонита (РП) одна из наиболее сложных проблем ургентной абдоминальной хирургии. Демонстрацией актуальности проблемы является широкий разброс летальности, который в разных клиниках колеблется от 16,7 до 71,6% (Аскерханов Г.Р. с соавт., 2000; Мустафин Р.Д., 2004; Григорьев Е.Г. с соавт., 2005; Савельев В.С. с соавт., 2009; Schein M., 2002; Raki M. еt. al., 2005; Ren J.A. et. al., 2006) и, несмотря на все усилия, наблюдается лишь незначительное ее снижение.
Во многом течение и исход РП определяется санацией брюшной полости не только во время операции, но и в послеоперационном периоде. В последние годы, в целях улучшения результатов хирургического лечения и уменьшения уровня летальности, большое внимание уделяется методу программированных релапаротомий (ПРЛ) (Аскерханов Г.Р. с соавт., 2000; Мустафин Р.Д. с соавт., 2004; Савельев В.С. с соавт., 2007; Bosscha K. et al., 2000; Adam U. 2002; Gonzalez-Ojeda A. еt. al., 2005), который должен использоваться в строгом соответствии с тяжестью наносимой травмы и ожидаемой пользой (Григорьев Е.Г. с соавт., 2000; Савельев В.С. с соавт., 2009; Демченко В.И. с соавт., 2010; Koperna T., 2000; Schein M., 2002).
До настоящего времени показания для продолжения либо завершения ПРЛ разноречивы, в большинстве случаев опираются на опыт, знание и интуицию оперирующего хирурга, что является субъективным моментом и свидетельствует о проблемах связанных с отсутствием четко определенных критериев окончания цикла санаций (Костюченко К.В. с соавт., 2005; Курбанов Ф.Р. с соавт., 2005; Schein M., 2002; Mulier S. еt. al., 2003; Ching S. еt. al., 2003). Преждевременное окончание этапного хирургического лечения, либо выполнение необоснованных «лишних» ПРЛ влечет за собой прогрессирование перитонита и абдоминального сепсиса. При этом выполняются вынужденные релапаротомии «по требованию», которые приводят к увеличению летальности в 2 – 3 раза (Савельев В.С. с соавт., 2007; Шуркалин Б.К. с соавт., 2007; Holzheimer R.G. et. al., 2003).
Для динамического контроля за течением РП в последние годы перспективным направлением признана хирургическая тактика, основанная на прогнозировании ПРЛ и разработке критериев для продолжения, либо завершения, цикла санаций на основе математического моделирования (Аскерханов Г.Р. с соавт., 2000; Мустафин Р.Д. с соавт., 2004; Савельев В.С. с соавт., 2007; Костюченко К.В. с соавт., 2008; Шаповальянс С.Г. с соавт., 2009; Biondo S. еt. al., 2000).
Вопросы не только объективизации показаний ПРЛ, но и закрытия брюшной полости, выбора своевременной, адекватной и эффективной антибиотикотерапии неоднозначны. У больных с многократными релапаротомиями (РЛ) в 70-100% случаев развиваются гнойные осложнения послеоперационной раны, инфицирование нозокомиальной флорой в 35-70%, в 3-11% эвентрации внутренних органов (Гостищев В.К. с соавт., 2002; Шуркалин Б.К. с соавт., 2003; Гельфанд Б.Р. с соавт., 2006; Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., 2007; Белобородов В.Б., Врублевский Н.М., 2008; Луммер К.Б., 2010; Foy H.M. et. al., 2003).
Таким образом, высокие показатели осложнений и летальности диктуют необходимость поиска новых путей объективизации показаний ПРЛ, а также выработки рекомендаций по предупреждению гнойно-воспалительных осложнений операционной раны и антибактериальной терапии.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с распространенным перитонитом.
Задачи исследования:
-
Провести анализ результатов лечения больных с распространенным перитонитом за период с 2003-2010 гг.
-
Выявить и изучить наиболее значимые интраоперационные признаки, определяющие показания к программированным релапаротомиям;
-
Разработать на основе математического моделирования индивидуальную шкалу интраоперационного прогнозирования программированного хирургического лечения распространенного перитонита;
-
Определить микрофлору брюшной полости и других биосред организма у больных с распространенным перитонитом, её динамику в ходе лечения и усовершенствовать схемы антибактериальной терапии;
-
Оценить клиническую эффективность комплексного лечения больных с распространенным перитонитом при применении усовершенствованной хирургической тактики.
Научная новизна исследования. Разработана и внедрена шкала интраоперационного прогнозирования релапаротомий (ИПР) при распространенном перитоните. Предложен и апробирован в клинике алгоритм показаний к программированной релапаротомии. Доказана клиническая эффективность разработанных схем антибактериальной терапии.
Практическая значимость работы. Данная работа направлена на улучшение результатов лечения больных с распространенным перитонитом, подвергшихся программированным релапаротомиям. Разработанная шкала ИПР формализует показания к программированной релапаротомии и чётко дифференцирует тактику хирурга. Разработаны обоснованные практические рекомендации по программированным релапаротомиям. Предложенные схемы антибактериальной терапии распространенного перитонита могут быть назначены эмпирически, с обязательным еженедельным контролем бактериального посева. Результаты исследования могут быть широко использованы в условиях общехирургических стационаров.
Положения, выносимые на защиту:
-
Показания к программированной релапаротомии при распространенном перитоните определяются по предложенному алгоритму с учётом разработанной шкалы ИПР.
-
Обязательным условием повышения эффективности программированного лечения больных с распространенным перитонитом является дифференцированная антибактериальная терапия, учитывающие данные объективных микробиологических исследований биосред организма.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в повседневную клиническую практику отделений хирургии и реанимации РБ№2 – ЦЭМП и ЦРБ РС(Я). Основные положения работы используются при подготовке клинических интернов, ординаторов и аспирантов МИ и ИПОВ СВФУ.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: совместной научно-практической конференции сотрудников хирургических кафедр МИ и ИПОВ СВФУ, специалистов отделений РБ№2 – ЦЭМП; республиканской научно-практической конференции «Современное состояние хирургической службы РС(Я), перспективы развития» (Якутск, 2006); IX Международном конгрессе МАКМАХ/BSAC по антимикробной терапии (г. Москва, 2007); Всероссийском конгрессе анестезиологов – реаниматологов и главных специалистов «Современные достижения и будущее анестезиологии – реанимации в РФ» (г. Москва, 2007); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 375-летию вхождения Якутии в состав Российского государства и 60-летию высшего медицинского образования в Якутии (г. Якутск, 2007); XI Международном конгрессе МАКМАХ/ESCMID антимикробной терапии (г. Москва, 2009г.); научно-практической конференции молодых ученых (г. Якутск, 2010г.); республиканской научно-практической конференции «Медицина в современном мире» (г. Якутск, 2010г.)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста; иллюстрирована 15 рисунками, 31 таблицами, 1 схемой и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель литературы состоит из 167 отечественных и 99 зарубежных источников.
![Оценка методов лечения и прогнозирования распространенного перитонита [Электронный ресурс]](/i/i/4357/198680.png "Оценка методов лечения и прогнозирования распространенного перитонита [Электронный ресурс] Маевский Сергей Вячеславович")
