Введение к работе
Актуальность проблемы.
За последние два десятилетия возможности нейрохирургии значительно расширились. В повседневной практике используется операционный микроскоп, усовершенствуется микрохирургическая техника (Семенов С.Е., с соавт., 1999, Ammirati М., et.al, 1987, Ciric I., et. al, 1987, Fadul C, et. al, 1988, Hillerhage H.G., et.al, 1991). Разрабатывается и заметно шире применяется большое количество медицинской аппаратуры. (Бабиченко В.В., с соавт., 2001, Карахан В.Б. с соавт., 2002, Epstein F., 1983, Pia H.W., et. al, 1984). Все это позволило разработать операции на тех отделах мозга,, которые ранее считались недоступными для хирургического вмешательства. Демонстрируются успешные результаты удаления на примере злокачественных глиом в 80 - 85% случаев со снизившейся послеоперационной летальностью до 2 - 7% (Алексеев А.Г. с соавт., 2002, Бурнин К.С. с соавт., 2002, Олюшин В.Е. с соавт., 2002, Pavlicevic G. et. al, 2003).
Широкое использование в диагностическом комплексе компьютерной томографии и магнитно — резонансной томографии позволило сделать диагностику внутричерепных объемных образований на этапе появления уже первых симптомов заболевания гораздо более информативной и неинвазивной (Корниенко В.Н. с соавт., 1993, Тютин Л.А. с соавт., 2001, Усов В.Ю. с соавт., 2001, Brismar J., et.al, 1978, Davis С.Н., et.al, 1981).
Современный уровень оказания помощи больным, включающий высокотехнологические методы обследования и лечения, не только позволяет, но и требует соблюдения основных принципов минимальной инвазивности при проведении нейрохирургических операций. В основе этих принципов лежит стремление к наименьшему интраоперационному повреждению интактного мозгового вещества при максимальном удалении опухоли, что и послужило основанием для разработки систем наведения или же навигационных систем.
Компьютерная томография в сочетании со стереотаксическим методом дает возможность точной и надежной пункции внутричерепных мишеней, которыми наиболее часто являются глубинно расположенные опухоли. Метод применяется не только для проведения КТ - стереотаксической биопсии, но и для введения внутритканевых источников радиации и катетеров с целью проведения химиотерапии или криотомии (Лещинский В.Г. с соавт., 2002, Меликян А.Г. с соавт., 1991, BergerM.S., 1994, Nimsky С. et. al, 2001).
Как альтернатива описанному методу, применяется интерактивная (безрамная) навигация, поддерживающая трехмерную систему координат на основе дооперационых данных. Основная задача такой системы - выведение хирурга на объект, подлежащий удалению (Кривошапкин А.Л. с соавт., 2002, Лошаков В.А с соавт., 2002, Suess О. et. al, 2001, Nimsky С. et. al, 2001).
Однако все нейронавигационные системы, основанные на данных предоперационных КТ и МРТ имеют один общий недостаток. В процессе
ОПераЦИИ ВОЗМОЖНО Значительное Изменение иянилппі-ппптіг>-ш.« n,ryVn-ft,
структур головного мозга (Timo Krings et. al., 2001] KflSwtM^WQftAjflli'W^t
БИБЛИОТЕКА СПетер; 09 NO1
Nimsky С. et. al., 2000, Roberts D.W. et. al, 1998, Schneider J.P. et. al., 2001). При этом, по мнению многах авторов, единственным методом, позволяющим определить размеры и глубину расположения новообразования в режиме реального времени и избежать ошибок в расчетах, является интраоперационная ультразвуковая диагностика. (Comeau R.M. et. al, 2000, Koivukangas J. et. al, 1993, Neil L. Dorward et. al, 1998, Schneider J.P. et. al, 2001, Suess O. et. al, 2001).
Ультразвуковые технологии отличаются своей дешевизной и простотой применения. В настоящее время разработана основная стратегия применения нейронавигации на основе ультразвукового изображения в В - режиме. Известны возможности данного метода по определению места расположения патологического образования и уточнению степени радикальности удаления инфильтративно растущих полушарных опухолей. (Иова А.С. с соавт., 1997, Крюков Е.Ю., 2002, Чеснокова ЕА, 2002, Chandler W.F. et. al, 1983, Hyodo A. et. al, 1983, Lange S.C. et. ah, 1982, Rubin J.M. et. al, 1980).
Постоянно обновляется парк ультразвуковых сканеров, что открывает все новые условия для ультразвуковой диагностики в нейрохирургии. Создание новых аппаратов, работающих в режиме цветового допплеровского картирования, позволяет применить эту методику в хирургии патологии сосудов головного мозга и требует использования новых методик интраоперационной ультразвуковой навигации, на основе сравнения возможностей метода распознавать различную гистобиологическую структуру новообразования.
Таким образом, создание более современной ультразвуковой аппаратуры открывает новые перспективы интраоперационной диагностики и проведения более качественного лечения хирургического лечения больных. В настоящее время актуально оценить эффективность использования этих технологий с качественно новыми режимами и разработать систему их применения.
Цель исследования:
Разработать систему определения более безопасного доступа к новообразованию с возможностью контроля манипуляций хирурга в любой момент операции на основе использования ультразвуковой визуализации патологических объектов различной локализации и гистобиологической структуры, в различных режимах сканирования.
Задачи исследования:
1. Оценить возможности интраоперационной ультразвуковой навигации
и мониторинга, в условиях запланированного по данным дооперационной МРТ
доступа, после костно - пластической трепанации черепа для определения
положения объекта и соотношения с другими анатомическими структурами
при различной локализации патологических образований.
2. Определить возможности интраоперационной ультразвуковой
навигации с использованием В режима, цветового допплеровского
картирования, и D режимоа для дифференциальной диагностики
новообразований различной гистобиологической структуры
3. Уточнить информативность интраоперационного ультразвукового
мониторинга для определения степени радикальности удаления при различной
локализации патологических образований.
4. Оценить эффективность применения интраоперационной
ультразвуковой навигации и мониторинга для уменьшения повреждения
вещества головного мозга.
Научная новизна
Разработанная эффективная и простая в применении, не требующая специально оснащенной операционной, поэтапная система применения ультразвуковой навигации с различными режимами сканирования, позволяет в любой момент операции оценивать состояние структур головного мозга. Использование именно такой ультразвуковой эхолокации обеспечивает возможности определить точную локализацию и размеры патологического образования, его взаимоотношение с другими анатомическими структурами и рассчитать к нему более оптимальный транскортикальный доступ.
Использование различных режимов сканирования создает условия проводить дифференциальную диагностику между артериовенозными мальформациями и опухолями головного мозга, а также кистозными образованиями и корригировать тактику хирургического вмешательства.
Дискретно проводимый мониторинг позволяет уточнить степень радикальности удаления патологического образования и закончить оперативное вмешательство с перспективой на устойчивый положительный результат хирургического лечения.
Практическая значимость.
Разработанная и примененная методика позволяет выбрать адекватный доступ и уменьшить интраоперационную травму вещества головного мозга в лечении больных объемными образованиями различной локализации и гистобиологической структуры, с использованием ультразвуковой визуализации патологических объектов в различных режимах сканирования в любой момент операции.
Определены возможности интраоперационной дифференциальной диагностики между артериовенозными мальформациями и опухолями головного мозга или кистозными образованиями, которые дают возможность корригировать тактику хирургического вмешательства.
При проведении интраоперационного ультразвукового мониторинга выявляются неудаленные фрагменты патологического образования, которые после проведения дополнительного УЗИ исследования могут быть резецированы, а также уточнить степень радикальности удаления инфилыративно растущей опухоли.
Применение ультразвуковой навигации создаст возможности в наибольшей степени соблюдать принципы минимальной инвазивности в нейрохирургии, что приводит к уменьшению повреждения вещества головного мозга и снижению выраженности ишемических изменений и/или отека мозга после операции.
Положения, выносимые на защиту,
1. Применение интраоперационного ультразвукового исследования с использованием режима цветового допплеровского картирования следует относить к современным высокоинформативным навигационным технологиям. При эхолокации определяются точная локализация патологического образования и его взаимоотношение с другими анатомическими структурами как транедурально, так и транскортикально, а проводимые измерения отражают реальные размеры образования в момент проведения оперативного вмешательства.
Использование В режима в сочетании с цветовым допплеровским картированием и D режимами позволяет интраоперационно отличать артериовенозные мальформации от опухолей головного мозга или кистозных образований, верифицировать тип роста новообразований.
Использование ультразвуковой интраоперационной навигации и мониторинга способствует выявлению неудаленных фрагментов патологического образования в ходе операции, которые после проведения дополнительного УЗИ исследования могут быть резецированы.
Внедрение в практику.
Результаты проведенного исследования используются в клинической практике в отделении нейрохирургии детского возраста и отделении патологии сосудов головного мозга Российского научно - исследовательского института им. проф. Л.Л. Поленова. Основные положения внедрены в учебный процесс кафедры нейрохирургии Санкт - Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Апробация работы
Результаты исследования доложены на I Всероссийской конференции по детской нейрохирургии (Москва, 2003), IV съезде специалистов ультразвуковой диагностики (Москва, 2003), конференции «Актуальные проблемы неврологии, нейрохирургии и психиатрии» (Санкт - Петербург, 2003), Санкт - Петербургской ассоциации нейрохирургов (2004), проблемной комиссии «Нейрохирургия детского возраста» РНХИ им. проф. АЛ. Поленова.
Публикации По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ. Получена приоритетная справка № 2004110465 от 06.04.2004:
Структура и объем диссертации.
Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка использованной литературы. Она изложена на 205 машинописных страницах, содержит 61 рисунок и 17 таблиц. Список литературы включает 250 литературных источника, из них 86 в отечественных изданиях.
![Патологические микрополостные образования как вариант атрофии головного мозга [Электронный ресурс]](/i/i/4298/202750.png "Патологические микрополостные образования как вариант атрофии головного мозга [Электронный ресурс] Пахомов Игорь Михайлович")