Введение к работе
Доктор медицинских наук, профессор Цициашвили М.Ш.
Актуальность темы
Хирургическое лечение паховых грыж имеет более чем вековую историю. Разработанная еще Bassini в 1884 году концепция реконструкции задней стенки пахового канала явилась основой для возникновения множества других способов герниопластики. Однако, существенным недостатком подавляющего большинства предложенных методик, приводящих к рецидиву заболевания, являлось и является натяжение сопоставляемых (сшиваемых) тканей (Фабер М.И., 2008; Заводчиков Д.А., 2009; Бочкарев А.А., 2009; Еряшев Ф.А., 2009; Lichtenstein I.L., 1987, 1991; Gilbert A.I., 1995, 2004).
Своего рода «революционным этапом» в развитии хирургии грыж передней брюшной стенки различной локализации явился опыт применения аллопластических материалов. На сегодняшний день во всем мире при плановом хирургическом лечении паховых грыж наиболее часто (70-80%) применяют герниопластику без натяжения по Lichtenstein I.L. или ее модификации (Lichtenstein I.L., 1989, 1990; Martin R.E., 1984; Nyhus L.M., 1988; Rives J., 1965, 1978, 1982; Stoppa R., 1984, 1989; Shulman A.G., 1990, 1992; Trabucco E., 1993, 1998; Rutkow I.M., 1993, Robbins A.W., 1993).
Применение различных хирургических методик ненатяжной герниопластики безусловно способствовали значительному снижению рецидивов заболевания по сравнению с «классическими» натяжными методиками грыжесечения.
Но в тоже время, несмотря на вроде бы определенный инновационный «прорыв» в улучшении конечных результатов лечения при данной патологии, даже в США и странах Европы проблема рецидива заболевания по-прежнему является весьма актуальной и зачастую остается предметом оживленных дискуссий.
При проведении плановых операций общее количество рецидивов после перенесенного оперативного вмешательства по поводу первично оперируемой паховой грыжи составляет в настоящее время от 0,2 до 35% (Белоконев В.И., 2006; Фабер М.И., 2008), а при операциях по поводу так называемых сложных паховых грыжах процент рецидивов достигает 41,2% (Абоев А.С., 2004; Егиев В.Н., 2002; Седов В.М., 2002; Тоскин К.Д., 1990; Кукуджанов Н.И., 1969; Тарбаев С.Д., 1999; Фелештиский Я.П., 2006).
Число рецидивов заболевания существенно возрастает при устранении рецидивных грыж, и количество их неуклонно возрастает с каждой последующей операцией (Фабер М.И., 2008, Заводчиков Д.А., 2009; Еряшев Ф.А., 2009).
Результаты всестороннего литературного обзора мировой и отечественной литературы объективно указывают на то, что, несмотря на большое количество рассматриваемых «основных» причин определяющих генез рецидива заболевания после первичной операции, будь это натяжение тканей, погрешности в хирургической технике, воспалительные процессы в зоне операции, дегенеративные изменения тканей в паховой области, выбор метода анестезии и др., основным производящим фактором, по-прежнему, остается фактор повышенного внутрибрюшного давления.
Безусловным является общепризнанное мнение, что нивелировать фактор повышения внутрибрюшного давления на этапе первичной операции (Саенко В.Ф, 2007; Заводчиков Д.А., 2009; Фабер М.И., 2008; Gilbert A.I., 1991; Kingsnorth A.N., 2000; Robbins A.W., 1993; Rutkow J.M., 1998) является весьма сложной и, зачастую, неразрешимой задачей, особенно в условиях неотложной хирургии, несмотря на применение современных методик «ненатяжной» герниопластики.
Мы полностью разделяем точку зрения Robbins A.W и Rutkov J.M (1993, 1998) в том, что патогенетически обоснованными подходами к оперативному лечению рецидивных грыж являются попытки создания максимально надежной преграды повышенному внутрибрюшному давлению, а именно, формирования искусственного препятствия - «заслонки».
Определенные успехи в данном направлении были достигнуты при применении метода «пробки и заплаты» с помощью системы «Plug end Patch» (Ильин В.А., 2006; Gilbert A.I., 1991; Robbins A.W., Rutkov I.A., 1993; Sanjay P., 2006). Опыт США и европейских стран показал, что применение данной хирургической методики является весьма успешным при полном разрушении задней стенки пахового канала (рецидивные грыжи R3 - классификация G.Campanelli et al., 2006), в тоже время для лечения грыж типа R1 и R2, данный способ операции является весьма травматичным и, зачастую, сопровождается значительным количеством местных осложнений и более выраженным послеоперационным болевым синдромом что, естественным образом, сказывается на «качестве жизни» пациента в послеоперационном периоде.
Применение лапароскопической герниопластики при рецидивных паховых грыжах на сегодняшний день не находит широкого применения в РФ и за рубежом в связи с высокой стоимостью, а также из-за статистически достоверно неизученных отдаленных результатах лечения (Фелештинский Я.П., 2006; Wellwood J., 1998; Sarli L., 1997; Paganini A.M., 1998; Heikkinen T.J., 1998).
В связи с вышеизложенным, нам представлялось весьма актуальной задача разработки новой и малотравматичной хирургической методики при оперативном лечении рецидивных паховых грыж.
Улучшение результатов лечения больных с рецидивными паховыми грыжами за счет оптимизации выбора методики операции и усовершенствования техники хирургического вмешательства.
1. Провести клиническую оценку ауто - и аллопластических хирургических методик герниопластики, применяемых в лечении рецидивных паховых грыж.
2. Разработать, обосновать и внедрить в клиническую практику основные критерии выбора адекватной хирургической методики реконструктивной герниопластики при рецидивных паховых грыжах.
3. Изучить ближайшие и отдаленные послеоперационные результаты внедренной хирургической методики.
4. Дать оценку полученных результатов в сравнении с другими способами герниопластики при рецидивных паховых грыжах.
Впервые, на основании глубокого и всестороннего анализа историй болезни оперированных пациентов с использованием ауто- и аллотрасплантантов при реконструктивных оперативных вмешательствах (герниопластиках) при рецидивных паховых грыжах, проведенного как ретро-, так и проспективно, сформирован строго стандартизированный методологический подход, включающий в себя научно-обоснованный алгоритм предоперационного обследования.
Впервые определены основные клинические критерии, принципиально определяющие выбор наиболее адекватной методики реконструктивного оперативного вмешательства при рецидивных паховых грыжах.
С учетом поставленных задач настоящего диссертационного исследования впервые разработан и применен в клинической практике синтетический эндопротез оригинальной конструкции.
Использование научно-обоснованного методологического подхода к проблеме, направленной на успешное хирургическое лечение рецидивных паховых грыж, позволило определить основные клинические критерии, на основании которых сформирован стандартизированный объем пред- и послеоперационного обследования пациентов с вышеуказанной патологией.
В соответствии с задачами настоящего диссертационного исследования, разработан и внедрен в клиническую практику синтетический имплант оригинальной конструкции, изготовление и низкая себестоимость которого выгодно отличаются от зарубежных аналогов, что определяет его высокую конкурентоспособность.
Возможность применения разработанного оригинального синтетического импланта с использованием методики местной анестезии из хирургического малоинвазивного доступа приводит к значительному снижению болевых ощущений у пациентов в раннем послеоперационном периоде и, соответственно, способствует существенному улучшению комфортности жизни после перенесенного оперативного вмешательства.
Использование разработанного оригинального синтетического эндопротеза в рамках реконструктивной герниопластики при рецидивных паховых грыжах позволяет существенно уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений, а также снизить койко-день, что соответствующим образом отражается на уменьшении экономических затрат.
Основные положения и результаты клинических исследований применяются в лечебной деятельности хирургических отделений Центральной Клинической Больницы Российской Академии Наук; Городской Клинической Больницы № 55 Департамента Здравоохранения г. Москвы; Городской Больницы № 4 Муниципального Учреждения Здравоохранения г. Тольятти, а также используются в учебном процессе на кафедре экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета РГМУ.
Высокая диагностическая эффективность ультразвукового исследования обуславливает необходимость применения этого метода для выбора наиболее адекватной методики реконструктивной герниопластики при рецидивных паховых грыжах.
Выполнение реконструктивной протезирующей герниопластики задней стенки пахового канала из миниинвазивного доступа с использованием оригинального синтетического эндопротеза сопровождается меньшим количеством послеоперационных осложнений, приводит к значительному сокращению койко-дня, что доказывает большую экономическую эффективность предложенного метода лечения перед другими способами герниопластик.
Материалы диссертации доложены на XI международном конгрессе «Euromedica - Hannover 2011» (Германия).
Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета РГМУ и сотрудников хирургических отделений Городской Клинической Больницы № 55 и Центральной Клинической Больницы Российской Академии Наук 4 марта 2011.
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, 2 из которых в ведущих рецензируемых научных изданиях.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
![Современная тактика и технологии в лечении паховых грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4467/183971.png "Современная тактика и технологии в лечении паховых грыж [Электронный ресурс] Кузнецов Алексей Владимирович")
