Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1. Состояние иммунного гомеостаза при спаечной болезни брюшины с этиопатогенетической точки зрения 10-17
1.2. Обмен коллагена
1.2.1. Химическое строение коллагена 17-18
1.2.2. Синтез и катаболизм коллагена 18-20
1.2.3. Особенности обмена коллагена 20-24
1.3. Заключение по обзору литературы 25-26
Глава II. Материал и методы исследования
2.1. Материалы исследования
2.1.1. Характеристика экспериментального материала 27-28
2.1.2. Характеристика клинических групп 28-32
2.2. Методы исследования
2.2.1. Диагностика спаечной болезни брюшины 33-34
2.2.2. Методы определения иммунного гомеостаза 34-38
2.2.3. Методы исследования коллагена по оксипролину 38-40
Глава III. Результаты экспериментальных исследований
3.1. Характеристика биологической модели 41-42
3.2. Результаты исследования 43-50
Глава ІV. Состояние иммунологической реакивности организма у детей со спаечной болезнью брюшины и у детей, оперированных по поводу деструктивного аппендицита
4.1. Иммунограмма при спаечной болезни брюшины у детей 51-65
4.2. Иммунологическая реактивность у детей, оперированных по поводу острого деструктивного аппендицита 65-77
4.3. Обмен коллагена при спаечной болезни и в послеоперационном периоде острого деструктивного аппендицита
4.3.1. Оксипролинсодержащие метаболиты коллагена при спаечной болезни брюшины у детей 77-81
4.3.2. Оксипролинсодержащие метаболиты плазмы в послеоперационном периоде острого деструктивного аппендицита 81-85
Глава V. Способ диагностики и прогнозирования спаечной болезни брюшины у детей
5.1. Корреляционный анализ гематологических, иммунологических и биохимических показателей 86-92
5.2. Кластерный анализ 92-93
5.3. Способ диагностики спаечной болезни брюшины 94-98
5.4. Заключение по главе 98-100
Обсуждение результатов исследования 100-106
Выводы 107
Практические рекомендации 108-109
Список литературы
- Состояние иммунного гомеостаза при спаечной болезни брюшины с этиопатогенетической точки зрения
- Характеристика экспериментального материала
- Иммунограмма при спаечной болезни брюшины у детей
- Корреляционный анализ гематологических, иммунологических и биохимических показателей
Введение к работе
Актуальность исследования. Вопросы диагностики, лечения и профилактики спаечной болезни брюшины остаются актуальной проблемой абдоминальной хирургии. Причиной возникновения данной патологии .мог> і быть любые оперативные вмешательства на органах брюшной полости, но. учитывая большую частоту операций по поводу острого аппендицита у детей и взрослых, это заболевание стоит на одном из первых месі среди причин развития спаечного процесса [20, 8]. До 50% всех релапароюмий у детей выполняется по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. В 10% из них отмечаются повторные приступы непроходимости кишечника (Исаков Ю.Ф. с соавт., 1985; Бондарь Б.М., Бакланов И.В., 2000).
Проблема спаечной болезни наиболее остро стоит у больных перенесших перитонит, являясь при этом причиной релапаротомии в 33-52% случаев, летальность при этом осложнении может достигать 3,5-6,2% [4, 99, 20, 6].
Вопросы патогенеза образования спаек изучены недостаточно полно, в
литературе представлены сведения о значении изменений
фибринолитических свойств брюшины [95,58], нарушении
металлолигандного гомеостаза, ацетилирующей способности организма [67, 49, 107]. Однако имеющаяся информация не даёт полного представления о причинах формирования спаечного процесса. Это затрудняеі прогнозирование возникновения спаечной болезни и объясняет отсутствие программ эффективной превентивной терапии.
Роль иммунной системы в процессе поствоспалителыюй II посттравматической репарации брюшины в литературе широко не освещена, практически нет работ по исследованию коллагенового обмена и его связи с иммунологической реактивностью. Не установлено значение иммунопатологических реакций при течении репаратпвпого процесса с преобладанием пролиферативного компонента воспаления. Эти обстоятельства и определили актуальность предпринятого исследования.
6 Цель работы. Разработать способ ранней диагностики и прогнозирования спаечной болезни брюшины на основании комплексного исследования иммунологической реактивности и обмена коллагена при формировании спаечного процесса в брюшной полости у детей.
Задачи исследования:
Исследовать особенности иммунопоэза при спаечной болезни бркнпп і. эксперименте на животных.
Изучить иммунологическую реактивность у больных со спаечной болезнью брюшины в клинике.
Исследовать обмен коллагена у детей со спаечной болезнью брюшины по уровню оксипролинсодержащих метаболитов крови.
Выяснить взаимосвязь интенсивности метаболизма коллагена и иммунопатологических реакций при спаечной болезни брюшины.
Изучить особенности иммунопоэза и метаболизма коллагена в ближайшем послеоперационном периоде у детей с острым флегмоночным аппендицитом.
Разработать методы диагностики и прогнозирования формирования спаечного процесса после оперативных пособий на органах брюшной полости у детей.
Научная новизна исследования. Впервые в эксперименте на живоїны^ показана роль мононуклеарных фагоцитов в патогенезе формирования спаечного процесса в брюшной полости. Изучена иммунологическая реактивность при спаечной болезни брюшины у детей, выявлено вел> шее значение моноцитарного звена клеточного иммунитета при наличии и вероятности формирования спаечного процесса в брюшной полос і п. Определена парадоксальная реакция моноцитов: на фоне мпоіеїшм
7 функциональной активности имела место стимуляция внутриклеточных ферментативных процессов.
Впервые у больных со спаечной болезнью брюшины на фоне измененною иммунопоэза изучен обмен коллагена путем определения \ровня, оксипролинсодержащих метаболитов в плазме крови. Показана взаимосвязь между интенсивностью коллагенопластического процесса и функциональным состоянием мопонуклеарных фагоцитов.
Впервые у трети больных с острым флегмонозным аппендицитом и раннем послеоперационном периоде выявлено нарушение иммунопоэза аналогичное показателям иммунограммы пациентов со спаечной болезнью брюшины. Эти данные позволяют формировать непосредственно после оперативного вмешательства группу риска по возникновению спаечного процесса в брюшной полости.
Методом вариационной статистики, корреляционной зависимости и кластерного анализа показана диагностическая значимость всех полученных данных. Предложен новый способ диагностики и прогнозирования спаечной болезни брюшины - индекс активации распластывания моноцитов (ИАРМ) в среде, содержащей оксипролин. Диагностическая достоверность индекса 98%, прогностическая 70%.
На основании полученных результатов в традиционную программ) лечения и профилактики спаечной болезни брюшины внесены патогенетически обоснованные дополнения.
Практическая значимость рабо і ы. Предложен новый способ диагностики и прогнозирования спаечной болезни брюшины > больных посте оперативных вмешательств на органах брюшной полости, на основании которого можно в 98% установить наличие спаечного процесса в брюшной полости и прогнозі1 ч)вать его в 70% в раннем послеоперационном периоде.
С учетом патогенеза спаечной болезни, дополнена традиционная программа профилактики, терапии и реабилитации больных с данной формой патологии. Дополнения рекомендованы для клинической апробации в
8 условиях хирургического стационара. Результаты исследования используются в лекционном курсе кафедры детской хирургии по теме «Спаечная болезнь и непроходимость кишечника после операций в абдоминальной хирургии». Методы диагностики и прогнозирования используются в отделениях неотложной хирургии клинических баз кафедры.
Апробация материалов диссертации.
Результаты исследований, основные положения диссертации доложены на научно - практических конференциях: «Актуальные проблемы современной медицины» (г. Новосибирск, 1998), «Итоговая научно - практическая конференция студентов и молодых ученых» (г. Новосибирск, 1997-1998гг.), «Новые технологии в хирургии» (г. Новосибирск, 1999); на Всероссийском симпозиуме «Хроническое воспаление» (г. Новосибирск, 2000); проблемной комиссии по хирургии Новосибирской государственной медицинской академии (г. Новосибирск, 2000); заседании кафедры детской хирургии Новосибирской государственной медицинской академии (г. Новосибирск, 2002). Апробация материалов диссертации на расширенном заседании проблемной комиссии по хирургии НГМА и кафедры детской хирургии НГМА (г. Новосибирск, 2002).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования
используются в клинической практике детских хирургических отделений Муниципальной детской клинической больницы №1 и Муниципальной детской клинической больницы скорой помощи №3 г. Новосибирска; включены в программу по детской хирургии в разделе «Неотложная абдоминальная хирургия» для студентов старших курсов и хирургов -интернов Новосибирской государственной медицинской академии. Получен патент на изобретение «Способ диагностики спаечной болезни брюшины у детей» № 2103689 Прутовых Н.Н., Архипов С.А., Начинов И.Н. и др. Патент зарегистрирован в Государственном реестре изобретений 27. 01. 1998.
9 Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 в центральной печати. Получен 1 патент на изобретение. Структура и объем диссертации.
Содержание диссертации изложено на 124 страницах машинописного текста. Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 22 таблицами и 10 рисунками. Библиография включает 113 отечественных и 48 зарубежных источников.
Личный вклад автора. При выполнении работы автор принимал непосредственное участие в 63 оперативных вмешательствах. Все исследования проведены либо с участием, либо лично автором. Материалы, представленные в диссертации, собраны, проработаны и проанализированы автором.
Состояние иммунного гомеостаза при спаечной болезни брюшины с этиопатогенетической точки зрения
Этиологические моменты спайкообразования весьма разнообразны. В связи с этим можно говорить о полиэтиологичности формирования сращений. При лапаротомии и манипуляциях на органах брюшной полости брюшина подвергается многочисленным, неестественным, для неё воздействиям. Травма вызывает воспалительные и деструктивные изменения брюшины с включением патогенетического механизма, приводящего к появлению сращений [86, 30, 6].
Причинные факторы, ведущие к возникновению послеоперационных сращений, чрезвычайно разнообразны. Сращения, возникающие после операций, тупой травмы живота и заболеваний органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, аднексит и др.) можно объединить как сращения воспалительной природы. Патогенез их однотипен: ведущим моментом является воспалительный процесс брюшины. Последний сопровождается нарушением местного тканевого обмена, образованием экссудата, выпадением фибрина, слущиванием мезотелия. В связи с выпадением фибрина, как на поверхности брюшины, так и в строме происходит склеивание соседних органов. В результате пролиферативной фазы воспалительного процесса на выпавшем фибрине на 2-3-е сутки появляются фибробласты, которые начинают продуцировать коллагеновые волокна. Выраженная соединительнотканная организация начинается с 7-го дня и завершается к 21-му дню. В течение этого времени фибринные сращения превращаются в плотные фиброзные спайки, в которых появляются кровеносные капилляры, начинается врастание нервных волокон. Формирование нервов в спайках завершается к 30-му дню [55, 58]. Именно сращения воспалительной природы занимают основной удельный вес в возникновении спаечной патологии [86, 30, 100, 99, 102] .
Существует мнение, что сращения в брюшной полости отграничиваю! очаги инфекции и предупреждают развитие перитонита, т.е. спайки представляют биологически оправданное явление природы [86. 20]. г)ю положение нуждается в уточнении, так как не сращения, а свежие фибринозные оіложения отграничивают очаги инфекции, вызывая слипание соседних органов, кишечных петель. Спаек в этот период ещё неї. После купирования инфекции фибринозные образования под воздействием активированного фибринолиза и протеолиза должны рассосаться. Организация фибринозных отложений и образование спаек теряет своё рациональное значение и превращается в патологический процесс [100,99,30].
Несмотря на существование разносторонних взглядов на этиологию и патогенез образования спаек остаётся неясным один из узловых вопросов: почему при одинаковых условиях у одних людей после операции в брюшной полости остается выраженный и распространенный спаечный процесс, а у других наоборот, спаек не образуется или же имеются единичные сращения в зоне послеоперационного рубца?
Повышенную наклонность к возникновению спаек в брюшной полости связывали с конституциональными особенностями организма. Упорное возобновление спаек называли «фибропластическим диатезом», приписывали «лимфатической» и «астенической» конституции, «артришческомч конституциональному типу» [86, 30], однако все эти конеппмшопа.тьные особенности не объясняли сути вопроса. Была попытка возроди і ь взыяды о фатальных предрасполагающих факторах [30]. Считали, что послеоперационная спаечная болезнь чаще возникает у носителей 0(1) гр\ппы крови по системе АВО, при астеническом типе конституции у лип склонных к образованию келоидных рубцов, страдающих коллагенозамп. имеющих аллергическую предрасположенность, заболевания пищеварительного тракта или оперированных в сезон - осень и весна [86, 112]. Приведенные гипотезы малоубедительны - слишком много факторов риска.
Женчевским Р.А. (1989) в эксперименте с моделированием спаечного процесса в брюшной полости было показано наличие патоиммуиного компонента, сопровождавшегося выраженным фиброзированием и дезорганизацией архитектоники брюшины. Слои её были инфильтрированы эозинофильными лейкоцитами и плазматическими клетками, встречались нейтрофильные лейкоциты по типу микроабсцессов, папилломатозные разрастания. При выраженном спаечном процессе брюшина больного изменялась аналогичным образом. Таким образом, данные экспериментальной работы и клинические находки у больных позволили автору считать, что наклонность к продуктивному процессу возникает при присоединении патоиммуиного компонента или при сенсибилизации с попаданием разрешающего фактора в брюшную полость. Причём изменения в брюшине носят системный характер.
Об обострении спаечного процесса или развитии осложнений можно судить также по появлении в крови С-реактивного белка, который у здоровых людей отсутствует. Иммунобиологические изменения в организме больных оценивали по данным изучения белка и белковых фракций сыворотки крови [27, 30, 34]. У больных со СББ отмечалось увеличение грубодисперсных фракций белка. Известно, что иммуноглобулины являются носителями антител, и увеличение их концентрации свидетельствовало о перегруженности организма антителами. Кроме того, увеличение этих фракций вне приступа спаечной непроходимости указывало на иммунологические изменения з организме этих больных.
Характеристика экспериментального материала
Эксперимент проводили на мелких лабораторных животных (крысы). Общее количество животных - 70 . Сформировано 3 группы: 1-я - контроль, - интактные животные (10 крыс); 2-я группа - ложнооперированные крысы (30); 3-я - создана биологическая модель перитонита с исходом в спаечную болезнь брюшины (30 животных).
Кроме интактных животных контролем служила 2-я группа ложнооперированных крыс. Под эфирным наркозом животным проводилась срединная продольная лапаротомия. Внутренние органы не эвентрировались. Рана послойно ушивалась наглухо двухрядным швом. 3 группа. Создание биологической модели перитонита с исходом в СББ.
Под эфирным наркозом животным проводилась срединная продольная лапаротомия. В рану извлекалась слепая кишка. Резецировался клиновидно бессосудистый участок её стенки. Брюшная полость инфицировалась. Отверстие в кишке ушивалось отдельными узловыми швами, негерметично за счет пролабирования слизистой. Это позволило в течение 3-7 суток поддерживать течение воспалительного процесса. Брюшная стенка ушивалась наглухо двухрядным швом.
На 3, 5 и 7-ые сутки животных выводили из опыта. В указанные сроки определенная группа животных забивалась путём декапитации. При этом выполняли забор крови для исследования её морфологического состава. Для оценки миелограммы готовилась суспензия костного мозга взятого из бедренной кости. Затем вскрывали брюшную полость и макроскопически оценивали характер спаечного процесса. Все манипуляции осуществлялись одномоментно, в перечисленной выше последовательности.
Всего обследовано 92 больных в возрасте от 3 до 14 лет, которые составили 3 группы: 1-контрольная - дети, перенесшие плановые неполосные операции малой длительности (29). 2-е установленным диагнозом спаечной болезни брюшины - 29 детей. 3-оперированные по поводу острого флегмонозного аппендицита - 34 человека. Контрольная группа. Группа больных включала 14 девочек и 15 мальчиков в возрасте 3-14 лет. Распределение больных в основных нозологических группах по полу и возрасту представлено в таблице 2.1.
Все больные контрольной группы были в удовлетворительном состоянии, без сопутствующих заболеваний; до операции осмотрены педиатром. обследованы лабораторно (анализы крови, мочи). Изменений со стороны внутренних органов и данных лабораторного исследования не было.
Вторую клиническую группу составили больные с установленным диагнозом спаечной болезни брюшины - 29 детей, из них: 11 оперированы по поводу спаечной кишечной непроходимости (СКЫ) (7 пациентов оперированы впервые, а 4 - повторно).
Из 18, леченных консервативно, 6 больных ранее подвергались оперативному вмешательству по поводу СКН.
Основной первопричиной оперативного вмешательства явился острый аппендицит - 20 человек. У 9 первичная патология носила невоспалительный характер: тупая травма живота с повреждением полых и паренхиматозных органов (5 детей): 4 оперированы по поводу острой, кишечной непроходимости, обусловленной в 2 случаях дивертикулом Меккеля, осложненным инвагинацией (выполнена дезинвагинация с резекцией дивертикула); 1 наблюдение - удвоение тонкой кишки с заворотом, некрозом и перитонитом; 1 наблюдение - синдром Ледда (табл. 2.2, стр. 30). Среди больных преобладали мальчики - 65,5% и дети обоего пола в возрасте 11-14 лет (62,0%).
На момент обследования больных со СББ сроки, прошедшие после первой операции как у оперированных, так и неоперированных больных составили от 1-ой недели до 5-ти лет.
Иммунограмма при спаечной болезни брюшины у детей
В таблице 4.1 (стр. 53) приведены гематологические показатели детей контрольной группы и детей со СББ. У больных спаечной болезнью отмечалось незначительное повышение содержания лейкоцитов крови. Наряду с лейкоцитозом, связанным с увеличением в периферической крови палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов (соответственно на 1% и 8%), отмечается лимфопения при относительном снижении моноцитов (на 3%). СОЭ была выше в группе детей со СББ на 100% по сравнению с показателями контрольной группы. Следовательно, формула крови больных со спаечной болезнью, свидетельствовала о наличии воспалительного процесса при отсутствии клинической картины последнего.
В таблице 4.2 (стр. 54) представлена иммунограмма детей контрольной группы и детей со СББ. В группе больных детей отмечено относительное снижение количества В-лимфоцитов крови по сравнению с контрольной группой. Выявлено достоверное повышение содержания Т-супрессоров и снижение Т-хелперов у больных СББ относительно контроля. При этом важно отметить заметное снижение показателя соотношения Тх/Тс. Это свидетельствует об определенном нарушении иммунного гомеостаза, обусловленного межклеточными взаимодействиями и кооперацией между различными субпопуляциями Т-лимфоцитов в процессе развития иммунного ответа. В целом полученные данные показывают уменьшение при спаечной болезни популяций иммунокомпетентных клеток, ответственных за полноценное развитие не только клеточного, но и гуморального иммунитета, эффективность которого определяется уровнем синтеза различных типов иммуноглобулинов. Однако эти данные могут лишь косвенно свидетельствовать об ослаблении гуморального иммунитета, поскольку при снижении В-лимфоцитов в крови возможно развитие эффекта гиперпродукции антител имеющимися в лимфоидных органах плазматическими клетками.
Важно отметить, что у детей с диагнозом СББ выявлено значительное увеличение в крови нулевых клеток (не несущих маркёров Т - и В -лимфоцитов) по сравнению с соответствующим показателем контроля. Кроме того, в группе оперированных детей (СББ), количество нулевых клеток находилось в обратной корреляционной зависимости от количества Т-лимфоцитов ( г = р 0,05). Увеличение содержания в крови нулевых клеток при одновременном уменьшении количества Т-лимфоцитов может рассматриваться как неблагоприятный признак, свидетельствующий об ослаблении Т-клеточного звена иммунитета и ингибировании процессов дифференцировки Т-лимфоцитов из тимоцитов в тимусе.
Известно, что ключевую роль в развитии многих иммунологических реакций играют мононуклеарные фагоциты: незрелые предшественники макрофагов - моноциты и различные типы макрофагов, объединяемые в единую функциональную систему - мононуклеарных фагоцитов [63,59,64]. По некоторым показателям функциональной активности можно оценить степень их активации в организме, интенсивность процессов дифференцировки в макрофаги, способность блокировать распространение инфекционного процесса в послеоперационных ранах, в организме в целом, способность принимать участие в репаративных процессах при заживлении ран.
В таблице 4.3 (стр. 57) представлены данные, полученные при исследовании функциональной активности моноцитов крови.
НСТ-тест, основанный на способности метаболитов восстанавливать нитросиний тетразоль до фармозана, показал, что уровень «спонтанной» продукции кислородных метаболитов/радикалов (по индексу накопления формазана) в моноцитах при СББ выше в 2 раза по сравнению с контрольной группой. Предварительная стимуляция моноцитов полисахаридом «Родексманом» (сильным активатором мононуклеарных фагоцитов) приводила к ликвидации этого различия между группами. Это связано с тем, что при стимуляции моноцитов крови в контрольной группе их метаболическая активность возрастала в 2 раза. Напротив, моноциты крови детей со спаечной болезнью при инкубировании с полисахаридом «Родексманом» не изменяли свою метаболическую активность, определяемую в спонтанном НСТ-тесте. Таким образом, индекс активации моноцитов в присутствии полисахарида оказался выше в контрольной группе. Эти данные свидетельствуют о том, что уровень продукции кислородных метаболитов/радикалов в моноцитах детей со СББ изначально достигал максимальной величены. Вероятно, при спаечной болезни развивается напряжение всей системы мононуклеарных фагоцитов, обусловленное характером основного заболевания, оперативным вмешательством и его последствиями. Такое предположение согласуется с клиническими данными, а также с результатами корреляционного анализа, свидетельствующими о наличии положительной корреляции между показателями «спонтанного» НСТ-теста и величиной СОЭ ( г = р 0,05). Фагоцитарный индекс-показатель мобилизации клеток, относящихся к системе мононуклеарных фагоцитов и фагоцитарное число - показаталь фагоцитарной активности клеток способных к фагоцитозу, у больных спаечной болезнью, достоверно снижались по отношению к соответствующим показателям контрольной группы. Таким образом, при СББ выявлено заметное нарушение одной из основных функций мононуклеарных фагоцитов - фагоцитарной активности.
Известно, что мононуклеарные фагоциты обладают коллагенолитической активностью. Этот эффект обусловлен их способностью синтезировать коллагеназу [63, 59, 64]. Существует предположение, что макрофаги могут принимать участие в регуляции синтеза рыхлой соединительной ткани при непосредственном взаимодействии с клетками фибробластического ряда [63, 59, 64]. Исходя из этого мы считали, что компоненты гидролизированного коллагена могут каким-то образом влиять на функциональную активность моноцитов как непосредственных предшественников макрофагов.
В таблице 4.4 (стр. 58) представлены результаты исследования реакции распластывания моноцитов крови при СББ в ответ на внесение в среду для культивирования различных концентраций L-гидроксипролина по сравнению с показателями распластывания моноцитов контрольной группы.
Корреляционный анализ гематологических, иммунологических и биохимических показателей
Методом корреляционного анализа [22] было установлено, что между различными гематологическими, иммунологическими и биохимическими показателями существует множество корреляционных связей. В контрольной группе и в группе детей со СББ выявлено около 20 статистически значимых корреляционных отношений между показателями. В группе детей, оперированных по поводу острого флегмонозного аппендицита, определено более 50 статистически значимых корреляционных связей между различными показателями. Вместе с тем, только в іруїшач «контроля» и СББ совпало 2 корреляционных соотношения: отрицательная корреляция между содержанием общего оксипролина в плазме крови и индексом содержания лизосом в моноцитах, а также отрицательная корреляция между концентрацией белковосвязанного оксипролина и фагоцитарным числом.
У детей со спаечной болезнью брюшины, выявлена положительная корреляция между концентрацией общего оксипролина в плазме крови и процентом распластанных моноцитов крови в присутствии 60 мкг/кг гидроксипролина. Можно сделать вывод, что увеличение содержания оксипролина в плазме крови у детей со спаечной болезнью влияет на метаболические процессы, протекающие в моноцитах крови. В свою очередь, эти «процессы» определяют реакцию повышенной чувствительности таких моноцитов к оксипролину. Выражается эта реакция в увеличении популяции моноцитов, способных к активному распластыванию на субстрате. Оксипролинзависимая активация моноцитов и фибробластов расположенных в брюшной полости может приводить к увеличению продукции различных цитокинов, которые в свою очередь, влияют на процессы дифференцировки лимфоцитов. Например, интерлейкин 4 - фактор роста и дифференцировки В - лимфоцитов, стимулятор дифференцировки Т - лимфоцитов. Фактор некроза опухоли, источником которого являются моноциты и макрофаги, активно участвует в иммунных и воспалительных реакциях [2]. Возможно, изменения в соотношении медиаторов воспаления, приводит к формированию гиперэргической воспалительной реакции с выходом в спаечный процесс.
Считаем, что наибольшее представление об объеме корреляционного анализа может дать рабочая таблица коэффициентов и значимости оценки ранговой корреляции в наиболее многочисленной группе детей (34 наблюдения), оперированных по поводу острого флегмонозного аппендицита на фоне продолжающегося, подтвержденного клиникой, воспалительного процесса (табл. 5.1, стр. 88-91).
Как уже указывалось выше, среди лабораторных тестов у детей с острым аппендицитом определена более 50, а точнее 51 статистически значимая корреляционная связь между гематологическими, иммунологическими и биохимическими показателями. Все они статистически достоверны.
Наиболее значимыми (р 0,01) являются отрицательные взаимоотношения между величиной фагоцитарного индекса моноцитов, концентрацией общего (г = - 0,52) и пептидосвязанного оксипролина (г = - 0,51). В обратной зависимости находится фагоцитарное число и ИАРМ (г = - 0,51). Эти данные подтверждают взаимосвязь между функциональной активностью моноцитов и количеством продуктов деградации коллагена в организме. Увеличение последних создает благоприятные условия для накопления «строительного материала», формирующего спаечный процесс.
Методом корреляционного анализа показано, что величена соотношения Т - лимфоцитов хелперов к Т - супрессорам у детей, оперированных по поводу острого аппендицита, коррелирует с индексом активации распластывания моноцитов в присутствии оксипролина (г = + 0,46; р 0,05); у этих же больных количество распластанных моноцитов в присутствии 15 мкг/мл гидроксипролина коррелировало с концентрацией белковосвязанного гидроксипролина (г = + 0,43; р 0,05), и пептидосвязанного гидроксипролина (г = + 0,55; р 0,01). Следовательно, при возрастании уровня оксипролинсодержащих метаболитов в крови, способность мононуклеарных фагоцитов к распластыванию возрастает.
![Прогнозирование спаечной болезни брюшины у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4460/190285.png "Прогнозирование спаечной болезни брюшины у детей [Электронный ресурс] Комаров Олег Александрович")
