Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 7
1.1. Распространенность, этиопатогенез и клиническая характеристика хронического бескаменного холецистита 7-13
1.2. Диагностические возможности и принципы терапевтического и хирургического лечения хронического бескаменного холецистита 13-24
Глава II. Материалы и методы исследования 25
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 25-27
2.2. Краткая характеристика методов исследования 27-32
Глава III. Результаты клинико-лабораторных и инструментальных методов исследований ХБХ 33
3.1. Клинико-лабораторные методы исследования 33-34
3.2. Исследование физико-химических свойств желчи 34-40
3.3. Исследование желчных кислот 40-43
3.4. Микробиологическое исследование 43-45
3.5. Рентгенологическое исследование 45-51
3.6. Ультразвуковое исследование 51-59
Глава IV. Лечение хронического бескаменного холецистита 60
4.1. Консервативные методы лечения ХБХ 60-68
4.2. Показания к хирургическому лечению ХБХ 68-70
4.3. Хирургическое лечение ХБХ 71-78
Глава V. Оценка отдаленных результатов лечения хронического бескаменного холецистита 79
5.1. Отдаленные результаты консервативного лечения ХБХ 79-84
5.2. Отдаленные результаты хирургического лечения ХБХ 85-89
Заключение 90-103
Выводы 104
Практические рекомендации 105-106
Список литературы... 107-127
- Распространенность, этиопатогенез и клиническая характеристика хронического бескаменного холецистита
- Краткая характеристика методов исследования
- Исследование физико-химических свойств желчи
- Консервативные методы лечения ХБХ
Введение к работе
Актуальность проблемы
Заболевания желчевыводящих путей (ЖВП) являются одним из самых распространенных заболеваний пищеварительной системы. Среди этих заболеваний особое место занимает-хронический бескаменный холецистит (ХБХ). По данным различных авторов (9,33,44,100,149,151,159), больные с ХБХ составляют от 3,5 до 30 % по отношению к общему числу больных с хроническими заболеваниями желчных путей, 7-9 % к числу больных, которым произведена холецистэктомия.
ХБХ является наиболее благоприятной почвой для развития желчнокаменной болезни (8,32,158,161) и чаще встречается у лиц -молодого возраста, поэтому имеет не только медицинское, но и социальное значение (31,57,184).
Проблема изучения этиопатогенеза ХБХ остается актуальной. Ведущее место в возникновении ХБХ занимает инфекционный фактор (17,22,51,54,69). Однако, только присутствие микроорганизмов не может стать причиной воспаления желчного пузыря (24,39,162). Условием для роста и развития микроорганизмов является застойное явление в желчном пузыре (29,46,157,177). Среди других причин развития ХБХ отмечают нарушение липидного обмена, режима питания и дисгормональные расстройства (25,78,57,168,176).
Несмотря на достижение в области- диагностики заболеваний гепатобилиарной системы, существующие методы диагностики ХБХ не всегда дают объективную характеристику состояния ЖВП, печени и других смежных органов. Информативность рентгеноконтрасных методов исследований при ХБХ составляет 42 % (58,130,196) информативным методом диагностики ХБХ является ультразвуковое исследование (УЗИ) (35,53,58,130,214). В последнее время с усовершенствованием ультразвуковых приборов УЗИ чаще стали использовать для определения функционального состояния желчного пузыря (6,58,). Несмотря на эти способы оценки функциональной активности желчного пузыря недостаточно разработаны и требуют дальнейшего усовершенствования.
Вопрос о выборе тактики лечения при ХБХ является нерешенным и спорным. Критерии показаний и противопоказаний к консервативному и хирургическому лечению ХБХ окончательно не разработаны (57,78,200). Существующие критерии показаний к хирургическому лечению ХБХ имеют офаниченный и относительный характер (45,101,200) своевременное и целесообразное оперативное лечение ХБХ обеспечивает высокие показатели хороших отдаленных результатов. Однако процент неудовлетворительных отдаленных результатов остается высоким и колеблется от 5 % до 20 % (47,57). Следует отметить, что проблема изучения роли микробных факторов в изменении химизма желчи и патогенезе .ХБХ, усовершенствование существующих методов определения степени функциональных расстройств желчного пузыря, разработка критериев показаний и противопоказаний к консервативному или хирургическому лечению при данной патологии является назревшей и актуальной.
Таким образом, вопросы этиопатогенеза, диагностики и лечения ХБХ до настоящего времени остаются в значительной мере дискутабельными, нерешенными и требуют дальнейшего изучения и усовершенствования.
Цель исследования.
Улучшение диагностики и комплексного лечения хронического бескаменного холецистита.
Задачи исследования.
1. Изучить особенности клинического течения ХБХ.
2. Оценить роль клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования в диагностике ХБХ.
3. Изучить роль неклостридиальной анаэробной инфекции в этиопатогенезе ХБХ.
4. Выработать критерии показаний и противопоказаний к хирургическому и терапевтическому лечению ХБХ.
5. Оценить эффективность терапевтического и хирургического лечения ХБХ.
Научная новизна
На основании изучения результатов проведенных клинических исследований установлено, что наряду с общеизвестными факторами, вызывающими воспалительный процесс желчного пузыря, особую роль играют неклостридиальные анаэробные микроорганизмы. Исследования показали, что при некоторых функциональных нарушениях толстого кишечника и недостаточности баугиниевой заслонки отмечается избыточная микробная колонизация тонкой кишки с последующим распространением её в верхние отделы ЖКТ и ЖВП - феномен транслокации бактерий. Доказано, что метаболизм этих микробов приводить к нарушениям концентрации и соотношения основных ингредиентов желчи.
Разработан новый, простой и информативный способ ультразвуковой диагностики функциональной способности желчного пузыря при ХБХ (Рац. удостворение №2083, выд. ТГМУ).
Проведена патогенетически обоснованная консервативная терапия ХБХ препаратами галстена, одестон и мотилиум в зависимости от дискинетических расстройств желчного пузыря с учетом дисфункции органов гепатобилиодуоденальной зоны и толстого кишечника.
Впервые установлено, что феномен транслокации бактерий является показателем стойких нарушений функции желчного пузыря и баугиниевой заслонки, который наряду с общепринятыми показаниями к оперативному лечению ХБХ, может служить важным критерием в выборе дальнейшей тактики лечения.
Практическое значение работы
Разработана и усовершенствована диагностика моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у больных ХБХ ультразвуковым методом, которая позволяет дифференцировать различные формы дисфункции желчного пузыря.
Изучена роль неклостридиальной анаэробной инфекции в изменении физико-химических свойств желчи и развитии воспалительного процесса в желчном пузыре. Учитывая прямую корреляционную связь между степенью обсеменения неклостридиальных анаэробов и сократительной способностью желчного пузыря, необходимо в плане терапии больных ХБХ включить препараты, улучшающие функции желчного пузыря, и антибиотики с учетом их чувствительности.
На основании изучения результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования разработаны показания и противопоказания к консервативному и хирургическому лечению ХБХ.
С целью профилактики постхолецистэктомического синдрома функционального генеза проведена целенаправленная консервативная терапия с учетом типа дискинезии желчного пузыря в непосредственном послеоперационном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Для оценки моторно-эвакуаторной способности желчного пузыря при ХБХ необходимо проводить динамическую эхохолецистографию, так как выбор дальнейшего лечения при данной патологии зависит от типа и степени дискинетических расстройств желчного пузыря.
2. В этиопатогенезе ХБХ, кроме застойных явлений в желчном пузыре, нарушений липидного обмена и аэробных микроорганизмов, ведущее место занимает неклостридиальная анаэробная инфекция.
3. Основным методом лечения ХБХ является консервативное лечение, которое должно проводиться с учетом типа дискинезии ЖВП, функции печени, поджелудочной, железы и толстой кишки. Антибактериальная терапия должна проводиться с учетом чувствительности микробов к антибиотикам.
4. Показания к хирургическому лечению ХБХ должны быть строго дифференцированными. Наряду с общепринятыми показаниями к оперативному лечению ХБХ, феномен транслокации бактерий как показатель стойких нарушений химизма желчи и сократительной деятельности желчного пузыря может служить важным критерием выбора хирургической тактики при данной патологии.
5. Операцией выбора при ХБХ является холецистэктомия и, с учетом сопутствующих патологии, целесообразно проводить корригирующие операции на смежных органах пищеварительного тракта.
6. В послеоперационном периоде необходимо продолжать консервативное лечение, направленное на улучшение функции печени, сфинктера Одди, поджелудочной железы и двенадцатиперстной и толстой кишки.
Внедрение результатов работы
Результаты комплексного обследования и лечения больных с хроническим бескаменным холециститом внедрены в практической деятельности хирургических отделений ГКБ №5 им. Академика К.Т. Таджиева и ГКБ СМП г.Душанбе.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на 50-ой научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2002); X - юбилейной научно - практической конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Москва, 2003); заседании Республиканской экспертно-проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам МЗ РТ (Душанбе, 2004).
Публикации По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 3 журнальных статьи, изданы методические рекомендации. Имеются 4 рационализаторских предложений.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 127 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы,
В работе имеется 19 рисунков и 24 таблиц. Список литературы включает 214 источников, в том числе 149 отечественных и 65 зарубежных авторов.
Распространенность, этиопатогенез и клиническая характеристика хронического бескаменного холецистита
В последние годы отмечаются большие успехи в хирургии желчевыводящих путей, но до настоящего времени многие вопросы, касающиеся этиопатогенеза, диагностики и лечения хронического бескаменного холецистита (ХБХ) являются актуальными, нерешенными и дискутабельными. Данные литературы о частоте и распространенности ХБХ разноречивы, большинство авторов считает, что ХБХ среди заболеваний желчных путей занимает незначительное место и встречается очень редко (195,206). Однако мнение о редкости ХБХ не соответствует истине. Среди всех заболеваний желчевыводящих путей ХБХ встречается у 8-30% больных. (8, 30, 54, 57, 71,78, 80, 152, 183,185,203).
По данным О.Б..Милонова (100) ХБХ обнаружен у 10,5% больных, оперированных по поводу хронических заболеваний желчных путей. А.Б.Галицкий и соавт. (29) среди 1043 оперированных больных с хроническим холециститом у 106 (10,1%) больных камней не обнаружили.
В.А.Галкин с соавт. (31) сообщают, что ХБХ является одной из распространенных патологий желчевыводящих путей и чаще встречается у людей трудоспособного возраста, поэтому является не только медицинской, но и социальной проблемой.
Вопрос об этиологии хронического бескаменного холецистита окончательно не решен. Многие исследователи (4, 32, 57, 71, 171, 197) признают ведущее место в возникновении ХБХ инфекционный фактор. В норме желчь стерильна и даже, по мнению некоторых клиницистов (175, 198) имеет бактериоцидное действие, но в условиях патологии желчных путей её инвазируют множество микроорганизмов. Наиболее часто встречающимися микробами в желчи и стенке желчного пузыря являются кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, клостридий, клебсиелла, протей (17, 23, 214). Источником инфекции могут быть хронический аппендицит, гастродуоденит, гастрит, энтероколит и другие заболевания брюшной полости. Инфекция проникает в желчный пузырь гематогенным и лимфогенным путем, а также восходящим путем из кишок. Рост микрофлоры в желчи по данным разных авторов получены у 11 -82% больных с ХБХ (22, 69, 172).
Большинство исследователей считает, что высеваемость микрофлоры из желчи увеличивается с возрастом больных, составляя до 30%) у лиц молодого возраста и более 50% у лиц старшего возраста Частота высеваемости бактерий из биоптатов желчного пузыря выше, чем из желчи (51,170).
Только присутствие микроорганизмов не достаточно для развития воспалительного процесса (25, 39, 83, 92, 172, 173). Другим фактором для возникновения ХБХ является длительный застой желчи в желчном пузыре (29, 43, 46, 89, 143, 178, 210), который способствует постепенному развитию инфекции. Кроме этого нарушается концентрация желчи, изменяются её физико-химические свойства, которые в свою очередь способствуют развитию воспалительного процесса. Причинами застоя желчи в желчном пузыре могут быть различные врожденные и приобретенные аномалии, деформации желчного пузыря и желчных протоков, гипомоторная гипокинетическая дискинезію ЖВП (30, 42, 57, 132, 140, 208, 209).
Нарушение моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки (ДПК) - хроническая дуоденальная непроходимость или дуоденостаз способствует развитию холестаза, перенасыщению желчи холестерином, недостаточности запирательного аппарата желчных протоков, поджелудочной железы и забросу дуоденального содержимого в протоки с последующим инфицированием билиарного тракта (11, 13, 14, 74, 43, 97). В последние годы в литературе чаще сообщается о хронических бескаменных шеечных холециститах. Развитие данной патологии обусловлено нарушением дренажной функции желчного пузыря за счет органического нарушения проходимости в шеечно-протоковом отделе. Шеечно-протоковый сегмент желчного пузыря чаще поражается при инфекционном процессе, что обусловлено богатым лимфатическим коллектором этой области (19, 45, 54, 99, 165, 191). Среди других причин ХБХ отмечают нарушенный режим питания с длительными перерывами, злоупотребление алкоголем, дисгормональные нарушения (24, 88, 78, 189). Другие авторы (44,134) в своих работах сообщают о возможности развития ХБХ после ваготомии по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Определенную роль в развитии ХБХ играют ферменты поджелудочной железы (25, 30, 47, 54, 144, 160, 181). В экспериментальных и клинических исследованиях доказана прямая связь развития холецистита от заброса панкреатического сока в желчный пузырь, но при раздельном выпадении общего желчного протока и протока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку, ферментативный холецистит не развивается (144). Вопрос о патогенетической общности бескаменного и калькулезного холецистита остается до конца неизученным. Многие авторы ХБХ рассматривают как благоприятный фон для развития желчнокаменной болезни и как начальную стадию хронического калькулезного холецистита (8, 20, 23, 33, 137, 150, 153). Имеется прямая связь между ХБХ и желчнокаменной болезнью. При хроническом воспалительном процессе в желчном пузыре происходят биохимические изменения желчи с последующим нарушением ее коллоидной устойчивости, которая может приводить к образованию камней (31, 53, 54,61,143, 162,174). Индекс литогенности желчи больных ХБХ занимает промежуточное положение между здоровыми людьми и больными ХКХ (73, 87, 111, 120, 161, 162). Образование литогенной желчи, считает А.Р.Сербест (124), связано с изменениями всасывательной функции слизистой оболочки желчного пузыря с последующим изменением концентрации электролитов и микроэлементов желчи (34, 124, 164, 165). В группу риска по развитию желчнокаменной болезни следует выделять больных ХБХ с гипокинетически-гипотонической, гиперкинетически-гипотонической дискинезией желчного пузыря (застойный желчный пузырь со спазмом сфинктера Одди). Однако у некоторых больных ХБХ желчнокаменная болезнь не развивается (54, 151,209).
Краткая характеристика методов исследования
Для количественного определения желчных кислот в желчи больных ХБХ применен метод газожидкостной хроматографии с использованием газового хроматографа «хром-5» с пламенно-ионизационным детектором по методу А.Х.Кадырова и соавт. (1985). В пузырной и печеночной порции желчи, кроме определения 4 основных желчных кислот - дезоксихолевой (ДХК), хенодезоксихолевой (ХДХК), холевой (ХК) и дегидрохолевой кислоты (ДГХК), определяли спектр литохолевой кислоты, (ЛК). Все полученные хроматограммы оценивали методом внутреннего стандарта. В качестве стандарта использовали эргостерин. Результаты проведенных исследований выражали в ммоль/л.
Индекс литогенности желчи рассчитывался математически как отношение СЖК к ХС отдельно для каждой порции желчи. Оценка насыщенности желчи холестерином у больных проводилась с использованием кривой насыщения, предложенной Х.Х.Мансуровым и соавт. (84, 86). При использовании этой кривой учитываются три основных ингридиента желчи - ХС, ФЛ и СЖК.
Желчь и биоптаты желчного пузыря для микробиологического исследования были получены с соблюдением всех условий, необходимых при работе с анаэробными микроорганизмами. У больных получавших консервативное лечение, желчь получили методом дуоденального зондирования по модификации А.В.Галкина (35). Взятие материала после холецистэктомии осуществлялось путем аспирации желчи из желчного пузыря с помощью- шприца и немедленного помещения в глубину питательной транспортной среды. Культивирование желчи и биоптатов желчного пузыря для выявления неклостридиалыюй анаэробной микрофлоры проводили с агаром Шедлера и инкубировали в анаэростатах с использованием Gas Рак Plus (Becton Dicinson,USA) в течение 3-5 суток. С целью выделения аэробных микроорганизмов посев культивированного материала производили общепринятыми методами.
Для четкого выделения порций желчи и точного учета её оттока по минутам и определения состояния сократительной функции желчного пузыря и тонуса сфинктера Одди, больным ХБХ проведено непрерывное фракционное хроматическое дуоденальное зондирование по методу В.А.Галкина. В качестве желчегонного раздражителя нами использован 25 % раствор магния сульфата. Полученная в результате дуоденального зондирования желчь подвергается микроскопическим, биохимическим и микробиологическим методам исследования.
Микроскопическое исследование проводили непосредственно после получения желчи, так как форменные элементы желчи быстро разрушаются. Характерными показателями воспалительного процесса являются скопление лейкоцитов, слизи, наличие кристаллов холестерина, билирубина и билирубината кальция.
Рентгеноконтрастные исследования желчевыводящих путей проведены 42 (51,2%) больным по общепринятой методике с применением трийодированных препаратов. При этом 28 (66,7%) больным проведена пероральная холецистография препаратом холевид, внутривенный метод с использованием 20% раствора билигноста применен в 14(33,3%)) случаях. Для определения формы желчного пузыря использовали классификацию Н.С.Петровой (1965) различая овальную, грушевидную, цилиндрическую неправильную (с перегибом в области дна и шейки) её форму. Для изучения сократительной функции желчного пузыря исследование проводились после приема желчегонного завтрака, в виде двух яичных желтков. Серийные холецистограммы проведены через 45 и 90 минут. Для изучения дискинетических расстройств двенадцатиперстной кишки 6(7,3%) больным проведена зондовая дуоденография в условиях искусственной гипотонии по методике М.М.Сальмана.
Для оценки функционального состояния баугиниевой заслонки 47 больным провели динамическую ирригоскопию. Степень несостоятельности баугиниевой заслонки оценивали наличием заброса контрастного вещества в просвет тонкого кишечника.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) желчного пузыря, желчных протоков, печени, поджелудочной железы проведено всем больным. Ультразвуковое сканирование проведено с "помощью аппарата фирмы "Siemens" (Германия), снабженного датчиком 3,5 мГц. Кроме получения объективной информации о размерах, форме и толщине стенок желчного пузыря, для изучения функционального состояния органа, всем больным проведена ультразвуковая холецпстография после приема желчегонного завтрака. Больным ХБХ с сопутствующими заболеваниями желудка и ДПК в связи с нарушением пассажа желчегонного завтрака истинная оценка сокращения желчного пузыря затруднена. В связи с этим, нами разработан способ ультразвуковой диагностики больных ХБХ с сопутствующими заболеваниями желудка и ДПК (рац.пред. №2083-Р-202 выд. ТГМУ). При этом желчегонный раздражитель - раствор магния сульфата вводится через назодуоденальный зонд в просвет ДПК. Серийные эхохолецистограммы проводятся через каждые 15 минут.
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) произведена 64 (78%) больным. Исследование проведено с помощью фиброгастродуоденоскопов фирмы "Olympus" (Япония). Эндоскопический метод позволяет выявить состояние желудка, ДПК и большого дуоденального соска. У 21(25,6%) больного ХБХ с функциональными нарушениями толстого кишечника проведена колоноскопия с использованием фиброколоноскопов фирмы "Olympus". Морфологическое исследование стенки желчного пузыря проведено всем оперированным больным. Ткань желчного пузыря для исследования после соответствующей фиксации, проводка и получения срезов толщиной 5-12 мкм, красили гематоксилин-эозином по Ван-Гизон Суданом III и черным. Все полученные результаты лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования подвергнуты статистической обработке с использованием статистического пакета стандартных программ и элементов компьютерной графики.
Исследование физико-химических свойств желчи
В терапии больных ХБХ основное и ведущее место занимают консервативные методы лечения. Несмотря на достижения в области терапии заболеваний гепатобилиарной системы, число неудовлетворительных результатов после консервативного лечения ХБХ остается высоким. По мнению ряда авторов своевременное и правильное лечение ХБХ является профилактикой калькулезного холецистита (33,38). Учитывая вышеуказанное, проблема улучшения результатов консервативного лечения ХБХ является своевременной и актуальной.
В наших наблюдениях консервативное лечение проведено 51 (62,2%) больному (основная группа), с длительным анамнезом заболевания (более 5 лет), и многократно прежде госпитализировавшихся в стационары. Контрольную группу составили 26 больных, которым проводилось традиционное терапевтическое лечение в условиях стационара.
Лечение больным основной группы проводилось с учетом типа дискинезии желчевыводящих путей. 30 (58,8%) больным с гипокинетической дикинезией желчного пузыря консервативное лечение проводилось с применением лекарственного препарата галстена (фирма «Рихард Биттнер ГмбХ», Австрия). Галстена состоит из 5 натуральных лекарственных компонентов, комбинация которых улучшает функцию желчного пузыря, печени и поджелудочной железы. Препарат назначали по 10 капель 3 раза в сутки через 1 час после приема пищи в течение 4 недель. Больным с пшеркинетической формой дискинезии желчного пузыря, кроме препарата галстена назначали миотропный спазмолитик одестон (фирмы Polfa S.A.) по 200 мг 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 3 недель. Препарат обладает желчегонным действием, проявляет сильное специфическое действие на дисфункцию сфинктера Одди. По данной схеме лечение проведено 16 (31,4%) больным. 5 (9,8%) больным с нормокинетической функцией желчного пузыря проводили лечение обеими препаратами по указанной дозе, но с сокращением курса лечения (2 и 3 недели). Также в плане лечения больных основной группы в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний и характера микробного пейзажа использовали антиферментные, антибактериальные препараты, Н2 - блокаторы. Антибиотики назначались с учетом чувствительности микрофлоры желчи к ним. Как показали результаты микробиологического исследования, препаратом выбора для антибактериальной терапии больных ХБХ является амоксациллин, который назначается по 0,5г 4 раза в день.
У 33(40,2%) больных ХБХ имелась картина дисфункции толстой кишки, которая сопровождалась периодическим вздутием живота и чувством дискомфорта. Этим больным назначали мотилиум по 10мг 2 раза в день в течение 2 недель. Пациенты группы контроля получали традиционное лечение в виде желчегонных и антибактериальных препаратов, спазмолитиков и других препаратов в зависимости от сопутствующих заболеваний (табл. 15). В качестве критериев оценки клинической эффективности разработанной в клинике схемы консервативного лечения ХБХ, а также традиционных методов терапии использовались следующие показатели: субъективные изменения по результатам анкетирования, динамика наблюдения и клинических анализов (снижены показатели воспаления и холестаза, изменения содержания липидов, динамики уровня холестерина и желчных кислот) и функционального состояния желчного пузыря при УЗИ ЖВП и дуоденальном зондировании.
Больные ХБХ с гиперкинической дисфункцией желчного пузыря до лечения жаловались на периодических ноющих болей в правом подреберье, усиливающихся после приема пищи. Больных с гипокинетической формой дискинезии до лечения беспокоили периодические боли, иногда приступообразного характера в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо или правую лопатку и диспепсические расстройства различной степени выраженности. Следует отметить, что у больных основной группы в (40,2%) случаев, имелась картина дисфункции толстого кишечника. У больных основной группы в течение первых 6-8 дней общее самочувствие улучшилось, боли и чувство тяжести в правом подреберье постепенно уменьшались, исчезли диспепсические расстройства, улучшились сон и аппетит, нормализовалась функция толстого кишечника. Со стороны биохимических показателей сыворотки крови у больных основной группы отмечались заметные положительные сдвиги по сравнению с контрольной группой (табл. 16).
Консервативные методы лечения ХБХ
Для подтверждения эффективности курса консервативного лечения с учетом типа дискинезии ЖВП приведем следующее наблюдение:
Больная М., 41 лет, история болезни №3,584. Поступила в клинику с жалобами на боли приступообразного характера и чувство тяжести в правой подреберной области, иррадирующее в правое плечо и лопатку, горечь во рту, периодическое вздутие живота, общую слабость. Из анамнеза выяснилось, что больная страдает в течение 8 лет, и многократно получала стационарное и амбулаторное лечение с кратковременным улучшением.
Объективно: общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот умеренно вздут, пальпаторно мягкий, болезненный в правой подреберной области. Симптомы Ортнера-Грекова и Мерфи слабо положительные. Печень и желчный пузырь не пальпируются. УЗИ - ЖВП и поджелудочной железы: Печень обычных размеров, желчный пузырь 13,2x4,3 см, стенки уплотнены, в просвете конкременты не визуализируются, паренхима поджелудочной железы уплотнена. Динамическая холецистография: желчный пузырь сократился на 1\3 через 90 мин после приема желчегонного завтрака. Заключение УЗИ: Хронический бескаменный холецистит. Дискинезия желчного пузыря по гипокинетическому типу. Динамическая ирригография: Отмечается выраженный метеоризм толстого кишечника, заброс контрастного вещества в просвет тонкой кишки. Заключение: явления хронического колита, недостаточность баугиниевой заслонки. Исследования основных показателей химизма желчи: ХС 9,69ммоль/л, СЖК-21,2ммоль/л, ХК-15,86 ммоль/л, ФЛ-3,6 ммоль/л, общий билирубин - 2,54 ммоль/л. Заключение: увеличение концентрации ХС, ХК и снижение содержания СЖК и ФЛ. Спектральный анализ желчных кислот: ДХК-9,72ммоль/л, ХДХК-8,34ммоль/л, ЛК-1,72 ммоль/л, ХК-3,57 ммоль/л, ДГХК-2,36 ммоль/л. Заключение: снижение содержания ХДХК, повышение содержания ЛК,ХК Микробиологическое исследование желчи: отмечается рост Bacteroides в желчи, которые имеют высокую чувствительность к амоксациллину. В результате проведенных комплексных клин и ко-лабораторных и инструментальных методов обследований пришли к выводу, что больная нуждается в консервативном лечении. Больной проведен полный курс консервативной терапии по разработанной нами схеме: галстена по 10 капель 3 раза в день через 1 ч после еды, мотилиум по 10 мг 2 раза в день и амоксациллин по 0,5г 4 раза в день. Через 5 суток от проведенного лечения состояние больной улучшилось, исчезли диспепсические расстройства, утихли боли и чувство тяжести в правом подреберье, уменьшилось вздутие живота. Больная обследована после получения полного курса консервативной терапии. При повторной УЗИ размеры желчного пузыря - 7,2 х 2,8 см, после желчегонного завтрака орган сократился на 1\3 в течение 60 мин. Отмечались положительные сдвиги биохимических показателей желчи: ХС- 6,7 ммоль/л, СЖК- 27,87 ммоль/л, ФЛ-4,2 ммоль/л, общий билирубин -0,36 ммоль/л, ХК-12,47 ммоль/л. Заключение: содержание ХС и ФЛ соответствуют норме. Уровень СЖК повысился. Концентрация ХК и общего билирубина снизились. Анализ желчных кислот после лечения: ДХК- 8,78 ммоль/л, ХДХК-10,1 ммоль/л, Л К-1,24 ммоль/л, ХК-3,06 ммоль/л, ДГХК-1,38ммоль/л.
Повторное микробиологическое исследование желчи: рост неклостридиальных анаэробных микроорганизмов не отмечался. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. Таким образом, суммируя вышеизложенные данные можно заключить, что консервативное лечение больных ХБХ должно проводиться с учетом типа дискинезии ЖВП и сопутствующих заболеваний. Дифференцированный подход к консервативному лечению приводил к заметному улучшению результатов проведенной терапии у больных основной группы по сравнению с контрольной.
Проблема хирургического лечения ХБХ до настоящего времени является дискутабельной и до конца нерешенной. Существуют разноречивые сведения о показаниях и противопоказаниях к оперативному лечению этой патологии. Это, прежде всего, обусловлено высоким процентом неудовлетворительных результатов хирургического лечения ХБХ.
По данным литературы и о результатам наших исследований показания к оперативному лечению ХБХ имеют ограниченный характер и отмечались следующие показания к холецистэктомии: длительное неэффективное стационарное консервативное лечение, стойкое нарушение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, вследствие органических нарушений в его шеечно-проточном отделе и наличие перегибов, перетяжек и грубых деформаций пузыря, наличие осложнений со стороны смежных органов - индуративный панкреатит, хронический холангит, перихоледохеальный лимфаденит. Следует отметить, что вышеуказанные показания к оперативному лечению ХБХ, в отдельности не должны быть как критерием показаний к операции и только в сочетании нескольких показаний можно решить вопрос о дальнейшей хирургической тактике. В нашем наблюдении у всех пациентов, нуждающихся в оперативном лечении, имелась картина сочетания нескольких критериев показаний к оперативному лечению ХБХ. Учитывая, что вышеизложенные критерии показаний к оперативному лечению ХБХ имеют ограниченный и относительный характер, вопрос об оптимизации этих критериев остается открытым и актуальным.
![Пути улучшения результатов эндовидеохирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4324/200393.png "Пути улучшения результатов эндовидеохирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Юрин Сергей Витальевич")
![Хирургическое лечение острого холецистита в сочетании с холедохолитиазом [Электронный ресурс]](/i/i/4362/207931.png "Хирургическое лечение острого холецистита в сочетании с холедохолитиазом [Электронный ресурс] Чумак Роман Анатольевич")
![Лимфотропные методы в хирургическом лечении больных острым деструктивным холециститом [Электронный ресурс]](/i/i/4413/183970.png "Лимфотропные методы в хирургическом лечении больных острым деструктивным холециститом [Электронный ресурс] Кузнецов Алексей Владимирович")