Содержание к диссертации
Список сокращений Введение
Глава I
Современные подходы к лечению конгломератных
форм спаечной кишечной непроходимости
(аналитический обзор литературы)
Глава II
Характеристика больных с конгломератными
формами спаечной кишечной непроходимости и
методы обследования
2.1 2.2
Общая характеристика больных
Сравнительная характеристика групп больных,
оперированных по поводу конгломератных форм
2.3 2.3.1
2.3.2 2.3.3
2.3.4
2.3.5
2.3.6 Глава III
острой спаечной кишечной непроходимости
Клиническое обследование больных
Клинико-лабораторные и биохимические
исследования
Рентгенологические методы исследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной
полости
Компьютерное томографическое исследование
органов брюшной полости
Оценка качества жизни пациентами после наложения
Методы статистической обработки 49
Диагностика и выбор метода хирургического лечения 50
больных с конгломератными формами спаечной
кишечной непроходимости
3.1
3.2 3.3 3.4 3.5
Глава IV
Клиническое течение конгломератных форм спаечной 50
кишечной непроходимости
Ультразвуковое исследование
Рентгенологическая диагностика
Лабораторное обследование
Хирургическое лечение больных с конгломератными
формами спаечной кишечной непроходимости
Результаты хирургического лечения больных с
применением еюнотрансверзоанастомоза в
комплексном лечении больных с конгломератными
4.1
формами спаечной кишечной непроходимости
Течение послеоперационного периода и динамика
исследуемых показателей
4.2
Динамика рентгенологической картины у больных с
конгломератными формами спаечной кишечной
непроходимости в раннем послеоперационном
периоде
4.3
Динамика моторики после наложения ЕТА по данным 94
компьютерной томографии картины у больных с конгломератными формами спаечной кишечной непроходимости
-
Динамика лабораторных показателей в раннем 95 послеоперационном периоде
-
Динамика лабораторных показателей у больных с 100 конгломератными формами спаечной кишечной непроходимости в отдаленные сроки после операции
-
Изучение качества жизни больных с 102 конгломератными формами спаечной кишечной непроходимости в отдаленные сроки после операции
Заключение 109
Выводы 117
Практические, рекомендации 118
Список литературы 120
Список используемых сокращений
ЕТА — еюнотрансверзоанастомоз ИТА — илеотрансверзоанастомоз КТ — компьютерная томография СКН — спаечная кишечная непроходимость СОЭ - скорость оседания эритроцитов УЗИ - ультразвуковое исследование ФГДС — фиброгастродуоденоскопия ЦРБ - центральная районная больница
Введение к работе
Острая спаечная кишечная непроходимость является одним из наиболее тяжелых заболеваний органов брюшной полости и занимает ведущее место в неотложной абдоминальной хирургии (С.Н.Хунафин, 1986; Л.С.Бова, 1989; Р.А.Женчевский, 1989; А.И. Ерюхин с соавт., 1999; Б.П.Филенко, 2000; А.Г.Кригер с соавт., 2001; Г.А.Баранов с соавт., 2006; К.М.Курбонов с соавт., 2006; Н.Л.Матвеев с соавт., 2007; Mensies, 1990; Ray, 1993; Zerega, 1994; Ellis, 1997; Liakakos, 2001; Miller, 2003). Количество больных с острой спаечной кишечной непроходимостью составляют 3,5% общего числа хирургических пациентов в стационаре (А.Л.Гуща с соавт., 1991; Г.А. Баранов с соавт.,2006). В ряде случаев спаечный процесс принимает агрессивный характер, число повторных оперативных вмешательств у одного больного может достигать 7-15 (Р.А Женчевский, 1989 Ellis, 1997). Рецидивы у лиц, перенесших хирургическое вмешательство по поводу острой спаечной кишечной непроходимости, возникают в 20,3 - 71%, у них могут вновь формироваться конгломераты кишечных петель (Э.И. Романов с соавт., 1998; А.Л. Власов с соавт., 2003; Г.А. Баранов, 2006; Н.Л.Матвеев с соавт., 2007; Mensies, 1990; Miller, 2003). В этих ситуациях лечение больных с конгломератными форами спаечной кишечной непроходимости становится сложной и трудоемкой проблемой для хирургов. Послеоперационная летальность, несмотря на совершенствование методик хирургического лечения, составляет при острой спаечной кишечной непроходимости, особенно ранней, 13 - 60% (В.П.Петров с соавт., 1989; И.А. Ерюхин с соавт., 1999; А.Г.Кригер с соавт., 2002; А.Г.Кригер с соавт., 2003; А.С.Ермолов, 2006; Thomas, 2000).
Важным патогенетическим звеном в развитии острой спаечной кишечной непроходимости, является травма брюшины в сочетании с местной ишемией тканей, инфицирование брюшной полости, инородные тела (Ю.М.Дедерер, 1971; Р.А. Женчевский, 1989, С.А.Пашков с соавт., 2004; А.П.Власов с соавт., 2005; Rozga et al.,1989; Farthmann, 1991; Haney et al., 1992; Ewans et al., 1993; Francois, 1994; Thompson, 1995; Bergstrom, 2003). Большое значение в формировании патологического спаечного процесса отводят способности организма реагировать на повреждающие агенты, что сходно с развитием коллагеноза и подтверждается исследованиями по динамике образования аутоантител (М.Н. Иванова с соавт., 1996; Гобеджишвили с соавт., 2006; Шамсиев с соавт., 2006).
Особое место в литературе отводится ранней спаечной кишечной непроходимости. Приводимые статистические данные по частоте возникновения ранней спаечной непроходимости кишечника различны и составляют от 9 до 33% (Р.Ш.Вахтангишвили с соавт., 1991; Б.С.Брискин с соавт., 2000; А.Г.Кригер с соавт., 2003; А.А.Власов с соавт, 2003.; А.Г. Лебедев с соавт., 2005; В.Я. Пак, 2005; Б.С.Суковатых с соавт., 2005; Mensies, 1992; Griffin, 1993; Pijlman, 1994; Moore, 1995; Malinak, 1997). Летальность при ранней спаечной непроходимости наиболее высока и может достигать 68,2% (Р.Ш.Вахтангишвили с соавт., 1991; О.В.Галимов с соавт., 1993; В.ПАрсютов с соавт., 2002; А.Г.Кригер с соавт., 2003; А.П.Власов с соавт., 2005.). Нет единства мнений в отношении операций, предшествовавших развитию этого грозного осложнения. Развитие РСКН наступает в сроки на 6-7 сутки и не зависит от экстренности или плановости оказанного оперативного пособия (В.С.Качурин с соавт., 1991; Л.Г.Заверный с соавт, 1993; Э.Г.Абдуллаев с соавт., 1995; А.А.Власов с соавт., 2003; А.А.Гумеров с соавт., 2004). Диагностика ранней спаечной непроходимости крайне сложна. Установление диагноза затрудняет проведение в послеоперационном периоде интенсивной антибактериальной и инфузионной терапии, которая способствует уменьшению выраженности интоксикации и клинических проявлений (З.В.Тишинская с соавт., 1980; Р.ПАскерханов с соавт., 1986; В.Лазарев, 1995; Б.П.Филоненеко, 2000; В.П.Арсютов с соавт., 2004). В связи со сложностью диагностики большое значение придается использованию современных инструментальных средств, особенно ультразвуковому исследованию (Э.А.Береснева с соавт, 1995; В.М.Буянов с соавт., 1999; В.И.Греясов; с соавт., 2000; О.Д.Черноморская с соавт., 2002; А.Г.Кригер с соавт., 2003; Д.М.Красильников с соавт., 2004; К.М.Курбонов с соавт., 2006). Отмечены также особенности в комплексе лабораторных исследований, возникающих при формировании спаечных конгломератов: высокий лейкоцитоз, гипопротеинемия, снижение содержания гемоглобина (Абуджалилов с соавт.,2005; А.Г.Лебедев с соавт.; В.Я.Пак, 2005; Б.С.Суковатых с соавт., 2005; Ellis, 1997; Zerega, 1997). Неоценима роль лапароскопии в диагностике ранней спаечной непроходимости (А.Г.Бебуришвили с соавт., 2000; А.С.Балалыкин с соавт., 2001; И.Ф.Фаткуллин с соавт., 2001;А.Г.Кригер с соавт., 2002; И.П.Дуданов с соавт., 2005; В.Е.Соболев, 2006; Moore, 1995; Shcafer, 1998; Araki, 2001; Fisher, 2002; Miller, 2003).
Серьезное значение имеет профилактика спайкообразования, которая должна начинаться еще до операции и включает введение иммунокорректоров, однако фармакологическая адъювантная терапия не снимает проблему (Б.П. Филенко 2000; Tompson et al.,1989; Mensies, 1992; Mensies, 1993). С профилактической целью используют противоспаечные барьеры: макромолекулярные растворы и механические барьеры, однако они дорогостоящи и не всегда эффективны, что делает их использование экономически нецелесообразным (В.А.Липатов с соавт., 2005; Д.Ю.Матвеев с соавт. 2007; Raftery, 1981; Pagidas et al., 1992; Sahakian ,1993; Zerega, 1994; Wilson et al., 2002).Традиционным видом оперативных вмешательств, выполняемых у 70% больных по поводу острой спаечной кишечной непроходимости, является энтеролиз (Б.П.Филоненко, 2000, А.Г. Кригер с соавт., 2003, Г.А.Баранов с соавт., 2006, Brolin, 1984, Ottinger, 1994). Проведение энтеролиза при спаечных конгломератах, особенно в раннем послеоперационном периоде, представляется высокотравматичным, что в свою очередь стимулирует повторное спайкообразование (Э.И.Романов с соавт.,1998; М.Шайн , 2003 ;Г.А.Баранов с соавт., 2006; Brolin., 1984; Mensies, 1993).
Видеолапароскопические вмешательства, уменьшающие риск развития спаечного процесса, делают такие вмешательства особенно ценными при хирургическом лечении острой спаечной кишечной непроходимости (Э.Н.Праздников с соавт., 2000; А.Г.Кригер с соавт., 2001; В.Е.Соболев, 2007; А.Г.Хасанов с соавт., 2008; Bastug, 1991; Franclin, 1995; Ibrahim, 1996; Leon, 1998; Shcafer, 1998; Araki, 2001; Fisher, 2002; Trew, 2004). Однако, при отборе пациентов для данного вмешательства, исключаются именно больные с высокой вероятностью распространенного спаечного процесса, поскольку дилатация кишечных петель и наличие спаечного конгломерата делает лапароскопический адгезиолизис невозможным (Э.Г.Абдуллаев, 2001; А.С. Балалыкин с соавт., 2001;А.Г. Бебуришвили с соавт.. 2001; Ibrahim et al., 1999; Araki, 2001).
Наложение межкишечных анастомозов в обход спаечных конгломератов используется редко: лишь в 1,5% - 2,3% наблюдений ( С.А.Алиев, 1994; Г.А. Баранов 2006; В.В. Жебровский, 2006). Имеющиеся в литературе сведения о наложении межкишечных анастомозов для лечения больных с конгломератными формами спаечной кишечной непроходимости скудны, не выделены показания и методы их использования. Нередко наложение энтероэнтероанастомоза с терминальным отделом тонкой кишки нецелесообразно вследствие его атрофии или воспалительной инфильтрации.
В ситуации, когда практически все кишечные петли вовлечены в спаечный конгломерат, традиционные подходы с энтеролизом, кишечной интубацией становятся неэффективными. Приоритетной задачей в таких случаях является наложение соустья, которое позволяет осуществить сброс содержимого тонкой кишки, гарантирующий от возникновения осложнений. В этих ситуациях наиболее оптимальным является наложение соустья с поперечной ободочной кишкой.
Цель работы: улучшить результаты хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости, сопровождающейся формированием конгломератов кишечных петель путем наложения еюнотрансверзоанастомоза с пересечением или без пересечения тонкой кишки.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
Разработать методику наложения еюнотрансверзоанастомоза: с пересечением и без пересечения тонкой кишки в лечении больных с конгломератными формами спаечной кишечной непроходимости.
Исследовать влияние наложения еюнотрансверзоанастомоза на основные гомеостатические константы и состояние кишечного транзита по данным инструментального обследования.
Оценить ближайшие результаты лечения больных с конгломератными формами спаечной кишечной непроходимости.
Изучить качество жизни больных после наложения еюнотрансверзоанастомоза в отдаленные сроки после операции.
Научная новизна.
Впервые исследовано влияние еюнотрансверзоанастомоза (патент на изобретение № 2199278; 26.02.2001) на состояние кишечного транзита у больных с конгломератными формами спаечной кишечной непроходимости в ближайшие и отдаленные сроки после операции. Установлено сохранение пассажа через спаечный конгломерат у больных с использованием еюнотрансверзоанастомоза без пересечения тонкой кишки. Оценены компенсаторно-приспособительные механизмы, позволяющие улучшить всасывание питательных веществ из короткого фрагмента тонкой кишки. Изучено влияние наложения еюнотрансверзоанастомоза на состояние белкового и липидного обмена ближайшие и отдаленные сроки после операции, а также на качество жизни оперированных больных.
Практическая значимость работы.
Представляется целесообразным использовать в комплексном лечении больных с конгломератными формами спаечной кишечной непроходимости еюнотрансверзоанастомоз, применение которого позволит уменьшить количество послеоперационных осложнений и летальность. Разработанные методы медикаментозной коррекции в сочетании с диетой дадут возможность купировать проявления развивающейся ферментативной недостаточности. Оперированные больные сохраняют трудоспособность и достойное качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде. Разработанная методика наложения еюнотрансверзоанастомоза без пересечения тонкой кишки является малотравматичной и эффективной в лечении больных с конгломератами кишечных петель и может применяться на базе отделений хирургического профиля. Еюнотрансверзоанастомоз без пересечения тонкой кишки предпочтителен, поскольку не дает выраженных проявлений синдрома мальабсорбции за счет включения входящих в конгломерат кишечных петель и участия их в процессе пищеварения.
Теоретическая значимость работы.
Установлено наличие компенсаторных механизмов, заключающихся в удлинении времени пребывания пищевых масс и их ферментативной обработки в оставшемся фрагменте тонкой кишки после наложения еюнотрансверзоанастомоза, участие «выключенного» спаечного конгломерата в процессе пищеварения после наложения еюнотрансверзоанастомоза без пересечения тонкой кишки. Впервые показаны изменения, происходящие в белковом и липидном обмене в ближайшие и отдаленные сроки после операции и разработаны методы их коррекции. Впервые получены сведения о качестве жизни оперированных больных в отдаленном послеоперационном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту:
Применение еюнотрансверзоанастомоза в лечении больных с конгломератными формами СКН позволяет уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений с 26,5% до 8,9%, снизить послеоперационную летальность с 16,9% до 1,3%, сократить длительность пребывания в стационаре с 47,9 до 21,0 дней.
Еюнотрансверзоанастомоз без пересечения тонкой кишки позволяет сохранить участие в пищеварении конгломерата кишечных петель за счет сохранения пассажа химуса через него и дает меньше клинических проявлений синдрома мальабсорбции.
3.Еюнотрансверзоанастомоз с пересечением тонкой кишки позволяет ликвидировать клинику спаечной кишечной непроходимости, однако у 6,4% больных приводит к развитию синдрома мальабсорбции.
