Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы хирургического лечения сложных форм острого гнойного парапроктита (обзор литературы) 12
1.1. Краткая история развития учения об этиологии и патогенезе парапроктита 12
1.2. Классификация, клиника и диагностика сложных форм острого парапроктита 24
1.3. Лечение сложных форм острого парапроктита 31
Глава 2. Материалы и методы исследований 42
Глава 3. Способ радикального хирургріческого лечения сложных форм острого гнойного парапроктита 67
Глава 4. Ближайшие и отдаленные результаты лечения 83
Заключение 90
Выводы 101
Практические рекомендации 103
Библиография 104
- Краткая история развития учения об этиологии и патогенезе парапроктита
- Лечение сложных форм острого парапроктита
- Ближайшие и отдаленные результаты лечения
Введение к работе
Острый гнойный парапроктит - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний прямой кишки. Среди проктологических болезней занимает второе место после геморроя. Основное место в оказании экстренной медицинской помощи таким больным занимает хирургическое лечение.
Известно, что заболеваемость парапроктитом составляет около 0,5 % населения (Федоров В. Д., Дульцев Ю. В., 1984; Кузин М. И., Шкроб О. С. и соавт., 1986; Акопян А. С, Эксюзян Г. Э. с соавт., 2002). Среди общего числа заболеваний прямой кишки и анального канала, частота возникновения острого парапроктита составляет от 24 % до 48 % (Федоров В. Д. с соавт., 1984; Болквадзе Э. Э., 1998; Ан В. К. с соавт., 2001; Dennis J. et. al.,1995; Tang С. L. et. al., 1996).
По нашим данным, в эпидемиологии острых воспалительных заболеваний прямой кишки и тазовой клетчатки, больные острым парапроктитом составляют 37 % всех больных, а сложные формы отмечены у 8,9 % больных (Ан В. К., Полукаров В. А., Гаджимурадов Э. М. и соавт., 2001).
Лечение острого парапроктита достаточно широко освещено в отечественной и зарубежной медицинской литературе. Радикальные операции, применяемые в настоящее время, при которых, кроме вскрытия параректального гнойника осуществляется санация основного гнойного хода и ликвидация внутреннего отверстия гнойника в просвете прямой кишки позволили значительно улучшить результаты лечения данной категории больных (Шульгина Н. М., 1986; Федоров В. Д., Воробьев Г. И., Ривкин В. Л., 1994; Ан В. К. с соавт., 2001; Y. Y. Lee, Choi S. К.,2002).
Вместе с тем, и в наше время встречаются случаи, когда хирурги при остром парапроктите выполняя паллиативное вскрытие параректальных гнойников, обеспечивают в отдельных случаях довольно длительную ремиссию, однако это неизменно ведет к возникновению рецидивов или формированию свищей прямой кишки (Бунятян А. А., 1963; Назаров Л. У.,
1966; Гошицкий Л. Г., Мозель Ю. М., Михлин Б. А., 1994; Алиев Э. А., 2000; Masahiro Takano, 2002).
Существует несколько классификаций острого парапроктита, среди которых самой популярной и удобной для практического применения остается классификация по локализации гнойной полости, согласно которой выделяют: подкожную, подслизистую, ишиоректальную, пельвиоректальную, ретроректальную и подковообразную формы заболевания (Рыжих А. Н., Баркан М. Б., 1951; Альф И. М, 1973; Федоров В. Д., Дульцев Ю. В., 1984; Дульцев Ю. В., Саламов К. Н., 1987; Воробьев Г. И., 2001).
При подкожных и подслизистых формах, которые относятся к простым формам острого парапроктита, вопросы диагностики, тактики и техники хирургического лечения в значительной мере выработаны, приносят удовлетворительные и хорошие результаты (Рыжих А. Н., 1956; Бунятян А. А., 1964; Аминев А. М., 1973; Акопян Э. Б., 1996; Сахаутдинов В. Г. и др., 1997; Ан В. К., 2001).
Однако своевременная диагностика сложных форм острого парапроктита остается неудовлетворительной, не решены вопросы инструментальной топической диагностики данных форм болезни (Жакипбаев К. А., Макишев А. К.,МунН.В., 1998).
Сложными называются формы острого парапроктита, представляющие собой глубокорасположенные гнойники, которые невозможно определить при визуальном осмотре промежности, а также распространенные, переходящие на соседние анатомические области, вызывающие сложности в их хирургическом лечении (Ан В. К., Борисов Е. Ю., Полукаров В. А., 2001.)
Даже, после выполнения радикальных операций при сложных формах этой болезни наблюдается значительное количество рецидивов заболевания и осложнений, не имеющих тенденции к снижению, и составляет 9- 17 % (Дульцев Ю. В., Саламов К. Н., 1981; Болквадзе Э. Э., 1998; Ан В. К., Ривкин В. Л., 2003).
Предложено много методов радикального хирургического лечения больных со сложными формами острого парапроктита, что лишний раз указывает на нерешенность данной проблемы.
Многие авторы предлагают радикально оперировать всех больных с острым парапроктитом в экстренном порядке. Для этого они применяют лигатурный метод, вскрытие и дренирование межмышечного пространства, дозированную сфинктеротомию, рассечение и последующее ушивание сфинктера (Боброва А. Г., 1956; Рыжих А. Н., Боброва А. Г., 1957; Грабовецкий Д. Б. с соавт. 1982; Назаров Л. У. С соавт., 1984; Васюков С. М, 1985; Бебезов X. С. с соавт., 1997; Мадаминов А. М., 1997; Агавелян Э. М. с соавт., 2002).
Вместе с тем, ряд специалистов выполняют двухэтапные операции. В экстренном порядке производят вскрытие, санацию и дренирование параректального гнойника, а в отсроченном периоде выполняют радикальную операцию, не выписывая больных из стационара. При этом, также используют лигатурный метод, различные пластические операции, рассечение гнойного хода с ушиванием сфинктера (Блинничев Н. М., 1972; Аминев А. М, 1973; Масляк В. М., Мандзюк В. Д., 1976; Ишимов М. С, Хидиятов X. С, 1997; Акопян А. С, Эксюзян Г. Э., Манукян Э. В., 2002; Charbot С. М, Prassad М. L., 1983).
Наряду с ними, есть группа хирургов- проктологов, которые рекомендуют выполнять экстренное вскрытие гнойника и выписывать больных из стационара. При сформировавшемся свище больных повторно госпитализируют и выполняют плановую радикальную операцию, одним из перечисленных методов (Аминев А. М., 1979; Султанов Г. А., 1984; Scoma Т. А. et. al., 1974; Vasilevsky С. А., 1984; Gordon P. Н., 1984).
Существует много причин, которые при нерешенной проблеме адекватного выбора радикального метода хирургического лечения сложных форм острого парапроктита, способствуют увеличению заболеваемости парапроктитом и усложняют его течение. Укажем некоторые из них.
Повсеместная химизация и урбанизация жизни (по данным литературы, 79 % больных острым парапроктитом - жители города и всего 21 %- сельчане), необоснованное применение антибиотиков, растущее число сердечнососудистых заболеваний, болезней крови, иммунодефицитных состояний, ведут к росту числа гнойных заболеваний в общем, и парапроктита в частности, к изменению его характерной клинической картины (Мурадов Б. X., 1993; Гошицкий Л. Г., МозельЮ. Л., 1994; Родионов А. А., Рязанцев Е. В., Кулыгин И. В., 2003).
Попытки лечения в домашних условиях, широкое развитие амбулаторной медицины приводят к тому, что все большее число больных получают неадекватную, а зачастую, неквалифицированную помощь. Гнойный процесс быстро распространяется в клетчаточных пространствах таза и на соседние анатомические области. Больные попадают в стационар в поздние сроки, с выраженными явлениями интоксикации и сепсиса. Часто такие больные госпитализируются в общехирургические отделения и лечатся нерадикально (Аминев А. М., 1973; Юхвидова Ж. М., 1975; Назаров А. Б., Акопян Э. Б., 1980; Зиневич И. П., Иванова Р. М. с соавт., 1984; Gabriel W. В., 1945; Goldenberg Н. С, 1982).
Сумма этих факторов приводит к тому, что все чаще в практической деятельности встречаются формы острого парапроктита, не выделенные ни в одной из ныне принятых классификаций, имеющие вместе с тем, особенности клинической картины и лечения. Отсутствие полноценных сведений о клинических формах и анатомо- морфологических особенностях сложных форм острого гнойного парапроктита не позволяет осуществить дифференцированный подход к выбору оптимального метода радикальной операции для каждого конкретного больного.
Чтобы исключить шаблонное применение какого- либо метода операции необходимо создание новой, дополненной классификации сложных форм острого гнойного парапроктита, которая будет служить твердой основой в выборе оптимальной тактики и адекватного способа хирургического лечения
при различных формах этого заболевания. Это обстоятельство привело к необходимости дополнения принятой ГНЦК МЗ РФ классификации, выделению новых сложных форм острого гнойного парапроктита.
Разногласие вызывает и локализация гнойного хода относительно волокон сфинктера при сложных формах заболевания. Несмотря на то, что А. И. Когон (1962) и В. Wood (1988) установили внесфинктерную локализацию гнойного хода независимо от расположения гнойника в параректальной клетчатке, большинство проктологов убеждены, что сложным (высоким) формам парапроктита соответствует экстрасфинктерное прохождение основного гнойного хода (Рыжих А. Н., 1956; Назаров Л. У., 1966; Блинничев А. М, 1972; Дульцев Ю. В., Саламов К. Н., 1987; Воробьев Г. И., Коплатадзе А. М., Бондарев Ю. А., 1995; Агавелян А. М., Энфенджян А. К., 2002).
Нет единства взглядов и в послеоперационном лечении больных. Одни хирурги предпочитают воздействовать на репаративные процессы в послеоперационной ране путем воздействия на микроорганизмы- возбудителей патологического процесса (Трескина О. С, 1986; Евсеев А. А. с соавт., 1989; Глушков Н. И. с соавт., 1997; Нехрикова С. В., 1999; Мс. Ardle С. G., 1995). Другие специалисты пытаются влиять на процессы протекающие в ране путем воздействия на макроорганизм (Мартынова Т. И., 1975; Кейт Л. Г., Бергер Г. С, 1988; Кривша Ю. В., 1990; Хаитов Р. М., 1995; Белая Ю. А., Белая О. Ф., 1996; Соклов Е. И., 1998; Лазарев В. М, Захаров А. Ю. с соавт., 2003; Alexander J. W., Good R. A., 1970). Третья группа врачей предпочитает улучшать процесс заживления путем местного лечения ран (Рыжих А. Н., 1968; Мозель Ю. Л., 1976; Андреев С. Д., Адамян А. А., 1986; Коган А. С, Гончар А. М., 1986; Мурадов Б. X., 1993; Доценко Б. М., 1995; Хренов В. Е. с соавт., 1996; Добыш С. В. с соавт., 2000). Следствием применения различных методик являются и разные результаты лечения.
Актуальность проблемы лечения больных со сложными формами острого парапроктита в настоящее время связана с тем, что не решены вопросы инструментальной топической диагностики сложных форм острого
парапроктита. Отсутствует подробная классификация сложных форм острого парапроктита, руководствуясь которой, можно определить показания и тип лечения. Не разработана единая тактика лечения и послеоперационного ведения больных со сложными формами острого парапроктита. Рецидивы заболевания и осложнения в послеоперационном периоде при применении современных методов хирургического лечения составляют 9-17% наблюдений (Болквадзе Э. Э., 1998; Ан В. К., Ривкин В. Л., 2003).
В результате многие больные переносят повторные операции, увеличиваются сроки госпитализации, иногда и инвалидизация, снижается качество жизни вследствие хронического течения неизлеченного гнойного процесса или возникновения грубой рубцовой деформации в перианальной области с недостаточностью анального жома.
Если учесть, что острым парапроктитом в 70 % случаев болеет трудоспособная категория населения, большинство из них мужчины, то эта проблема в масштабах государства приобретает не только медицинскую, но и социально- экономическую значимость.
ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ является выбор радикального метода хирургического лечения больных со сложными формами острого парапроктита.
Для достижения поставленной цели планируется решить следующие задачи:
дополнить классификацию сложных форм острого парапроктита;
соответственно классифицируемой степени сложности парапроктита выбрать наиболее радикальный метод хирургического лечения данной категории больных;
изучить непосредственные результаты хирургического лечения;
изучить отдаленные результаты;
выявить и сопоставить возможные взаимосвязи между результатами хирургического лечения с исходным состоянием больного, вида выполненной операции и способа послеоперационной реабилитации больных.
Научная новизна
Данная работа специально посвящена решению проблемы радикального лечения сложных форм острого парапроктита. Для оптимального решения данной проблемы впервые предложена новая, дополненная классификация, наиболее полно отображающая встречающиеся сложные формы острого парапроктита.
Впервые предложен метод Т- образного рассечения гнойника в просвет кишки для радикального хирургического лечения больных со сложными формами острого парапроктита. В зависимости от степени сложности впервые предлагается адекватный способ операции. На основании большого клинического материала проведен анализ и дана оценка результатов хирургического лечения больных со сложными формами острого парапроктита.
Практическая значимость работы
Практическая значимость работы состоит в том, что на основании проведенного исследования выделены новые сложные формы острого парапроктита. Дополненная классификация острого парапроктита служит опорой в выборе метода хирургического лечения данной категории больных.
Показана эффективность операции Т- образного рассечения гнойника в просвет кишки при лечении больных со сложными формами острого парапроктита.
Основные положения, выносимые на защиту:
Больные с острым парапроктитом независимо от их сложности не могут быть радикально излечены без ликвидации первопричины-пораженной крипты с внутренним отверстием гнойника.
Выделены новые сложные формы острого парапроктита.
Предложен принцип выбора метода хирургического лечения в зависимости от классифицируемой сложной формы острого парапроктита.
Независимо от локализации гнойной полости в параректальной клетчатке, гнойный ход, соединяющий ее с просветом кишки, проходит внесфинктерно.
Наиболее эффективным методом радикального хирургического лечения больных со сложными формами острого парапроктита является операция, заключающаяся в Т- образном рассечении гнойника в просвет кишки.
Внедрение результатов работы в практику
Предлагаемый нами метод Т- образного рассечения гнойника в просвет кишки, новая классификация сложных форм острого парапроктита, направленные на улучшение результатов лечения больных со сложными формами острого парапроктита внедрены в практику отделения неотложной проктологии ГКБ № 24 г. Москвы, отделения колопроктологии ГКБ № 79 г. Москвы, колопроктологического отделения ГКБ № 67 г. Москвы, а также, в процесс обучения студентов 6-го курса на кафедре госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова и отделения колопроктологии ГКБ №67 г. Москвы 28 ноября 2003 года
Публикации
По теме диссертации опубликовано 2 научные работы
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста. Состоит из введения, глав, включающих обзор литературы, материалов и методов исследования, описания предлагаемого метода хирургического лечения, результатов лечения, заключения, выводов и
11 практических рекомендаций. Работа содержит 23 таблицы, иллюстрирована 13 рисунками. Список литературы включает 203 источника, из них 155 отечественных и 48 иностранных авторов.
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова, на базе отделения колопроктологии ГКБ №67 (Зав. каф. Миланов Н. О., зав. отд. Ан В. К.).
Выражаю огромную благодарность научному руководителю, доктору медицинских наук, профессору Ю. В. Бирюкову и зав. отд. колопроктологии ГКБ № 67 г. Москвы, к. м. н. В. К. Ан.
Я безгранично признателен за помощь в работе сотрудникам кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова.
Приношу глубокую благодарность и искреннюю признательность всем сотрудникам отделения колопроктологии ГКБ № 67 за благосклонное внимание и постоянную помощь в работе.
Краткая история развития учения об этиологии и патогенезе парапроктита
Парапроктит - неспецифическое воспалительное поражение стенки конечного отдела прямой кишки и окружающей его клетчатки. Это определение дали еще в 1951г. А. Н. Рыжих и М. Б. Баркан в своей книге «Парапроктит».
Острый парапроктит - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний прямой кишки. В структуре заболеваний прямой кишки занимает второе место после геморроя. В эпидемиологии острых воспалительных заболеваний прямой кишки и параректальной клетчатки, больные с острым гнойным парапроктитом составляют 24 - 48% всех больных (А. Н. Рыжих, 1968; Н. М. Блинничев, 1972; А. М. Аминев, 1973; В. К. Ан, В. А. Полукаров, 2001; F. Flemming, 1973; С. L. Tang, 1996).
История изучения острых воспалительных заболеваний аноректальной зоны имеет очень глубокие корни.
Первые упоминания о свищах прямой кишки и методах их лечения относятся еще к I в. до н. э.. В дошедших до нас трудах Гиппократа, Цельса, Галена и Авиценны имеются разделы, в которых детально описаны такие вмешательства, как ликвидация свища с помощью лигатуры (Гиппократ, Цельс, Авиценна), рассечение свища (Цельс), иссечение свища с ушиванием раны (Галлен). То есть, еще в далекой древности были заложены основы лечения таких больных, которые, несмотря на значительный прогресс медицинской науки и техники не претерпели принципиальных изменений, а лишь модифицированы и усовершенствованы (Ю. В. Дульцев, К. Н. Саламов, 1987; В. К. Ан, В. Л. Ривкин, 2002).
Если изобразить интерес к проблеме лечения острого парапроктита графически, то линия имеет вид волнистой кривой. С тех пор и до середины XX в. упоминания о данной болезни носят периодический характер.
В середине XX в. вновь обострился интерес к проблеме острого парапроктита. Хирурги стали отмечать, что среди ургентных проктологических больных, пациенты с острым гнойным поражением мягких тканей параректальной области составляли большинство. После вскрытия и санации таких абсцессов процесс переходил в хроническую стадию или возникал рецидив гнойника. Стало ясно, что в отличие от других гнойных процессов параректальной области, таких, как фурункул, карбункул, постьинъекционный абсцесс, существует особая форма гнойников, склонная к рецидивированию. Широко обсуждался вопрос о том, почему после вскрытия острого парапроктита так часто формируется свищ прямой кишки. A. G. Cantor (1948) и Н. Е. Bacon (1949) даже считали, что после вскрытия острого парапроктита всегда следует предупреждать больных о возможном образовании свища прямой кишки (Ю. В. Дульцев, К. Н. Саламов, 1981).
В работах отечественных (А. Н. Рыжих, 1951; В. Р. Брайцев, 1952; А. М. Аминев, 1956; и др.) и зарубежных (F. A. Buie, 1938; Н. Bacon, 1954; A. J. Cantor, 1948; С. N. Milligan а. Н. R. Thompson, 1956) хирургов начались специальные исследования, которые привели их к очень важному, принципиально новому выводу: острый парапроктит представляет собой особый абсцесс, основной причиной которого является проникновение инфекции из заднего прохода в параректальные клетчаточные пространства.
Чтобы картина патогенеза острого парапроктита стала ясней, остановимся на строении слизистой оболочки в месте перехода дистального отдела прямой кишки в эпителий анального канала, то есть на уровне аноректальной (зубчатой, гребешковой) линии. На этом уровне слизистая оболочка образует кармашки - Морганиевы крипты. Каждая крипта ограничена с одной стороны слизистой оболочкой прямой кишки, со срединной стороны -полулунной заслонкой, а по бокам - Морганиевыми столбиками. Число анальных крипт колеблется от 6 до 12. В анальные крипты на их дне открываются протоки анальных желез, которые имеют различную длину и изветвленность. Анальные железы наиболее часто расположены по передней и задней стенкам анального канала (Когон А. И., 1962; Акопян Э. Б., 1982; Wood В., 1988). В. А. Аминева (1972) утверждает, что в каждую анальную крипту открывается 6-8 анальных желез, 70% желез имеют разветвления в количестве от Ідо 46 (Когон А. И., 1962; Дульцев Ю. В., Саламов К. Н., 1987; Акопян Э. Б., 1982; Масляк В. М., 1990). F. Stelzner (1959) установил, что крипты могут иметь глубину до 2 см. Самый большой синус обычно локализуется в области задней крипты, поэтому здесь чаще находят внутреннее отверстие гнойного хода (В. А. Аминева, 1974; Н. G. Lilius, 1968; G. P. Hill, 1970; Е. Rosean, 1973).
С. Н. Morgan, Н. В. Thompson (1956) и G. Shropshear (1960) считали, что в развитии парапроктита играют роль только анальные железы, расположенные в подслизистом слое. По их мнению, гнойный процесс распространяется через крипту в железу, а затем через волокна внутреннего сфинктера идет выше в межмышечное пространство, а оттуда в ретроректальное или ишиоректальное пространство.
Есть мнение, что инфекция проникала в параректальную клетчатку гематогенным и лимфогенным путем. В литературе встречаются указания на связь начала заболевания с панарицием, ангиной, различными гнойными заболеваниями других областей (Брайцев В. Р., 1910; Бунятян А. А., 1961; . SibnerM., 1932; HaydenE., 1948; Wilson Е., 1954).
А. М. Аминев (1973), Н. М. Блинничев (1974), F. Melzner (1959), A. G. Parks (1961), I. P. Nesselrod (1964) предлагали свой вариант развития острого парапроктита. Инфекция через крипты попадает в анальные железы, инфицирует их, вследствие чего наступает отек и закупорка протока, соединяющего железу с криптой, образуется ретенционная киста, по вскрытии которой инфекция распространяется в перианальное и параректальное пространство.
Определенный итог в решении вопроса патогенеза острого гнойного парапроктита подвел в 1962 г. А. И. Когон, который провел в этом отношении фундаментальное исследование. В своей докторской диссертации он доказал, что причиной возникновения острого парапроктита является инфицирование устьев анальных желез, располагающихся в анальных криптах. В дистальных концах этих крипт скапливаются фекальные комочки, которые инфицируют переходной эпителий устьев анальных желез и затем по извитым, разным по длине ходам инфекция распространяется в клетчаточные пространства промежности: подслизистое, подкожное, седалищно-прямокишечное, тазово-прямокишечное, позадипрямокишечное.
Позже, эти положения подтвердили и дополнили в своих работах В. А. Таранин (1970), А. В. Аминева (1974), И. М. Альф (1978), Э. Б. Акопян (1982).
Так, Э. Б. Акопян изучая строение анальных крипт, четко показал, что наиболее широкие, глубокие, выраженные крипты располагаются по задней стенке анального канала. Поэтому внутреннее отверстие гнойного хода, которое соединяет просвет заднепроходного канала с гнойной полостью, чаще всего находят в задней стенке.
Частое поражение задней крипты связано также с тем, что задняя стенка связана с неподвижным крестцово-копчиковым сочленением анокопчиковой связкой, которая прочно фиксирует ее к данному костному образованию, что резко ограничивает подвижность задней стенки дистального участка прямой кишки при прохождении кала, особенно при запорах. В результате, эпителий на дне задних анальных крипт чаще травмируется, что и ведет к развитию острого парапроктита (Рыжих А. Н., Баркан М. Б., 1951).
Лечение сложных форм острого парапроктита
Как было отмечено выше, методы лечения простых форм острого парапроктита уже выработаны и дают хорошие результаты, однако, лечение сложных форм этой болезни в большинстве случаев остается неудовлетворительным Ґ
Операция при остром парапроктите состоит из двух основных этапов: I-вскрытие парапроктита;- И- ликвидация внутреннего отверстия гнойника (Дульцев Ю. В., Саламов К. Н., 1981; Болквадзе Э. Э., 1998; Ан В. К.с соавт.2001).
Первый этап операции выполняется в экстренном порядке, тотчас после установления диагноза. Это положение не вызывает противоречий у специалистов.
Для выполнения второго этапа операции необходимо определить локализацию пораженной крипты с внутренним отверстием гнойника и самого гнойного хода. Несмотря на то, что еще в 1962 году А. И. Когон доказал, а в 1988 году Б. Вуд (В. Wood) подтвердил тот факт, что независимо от локализации гнойной полости, гнойный ход соединяющий ее с просветом анального канала проходит подкожно, большинство проктологов убеждены, что при сложных формах острого парапроктита гнойный ход расположен экстрасфинктерно (Рыжих А. Н., 1956; Назаров Л. У., 1966; Аминев А. М., 1973; Улановский И. Н., 1973; Мандзюк В. Д., Масляк В. М., 1978; Дульцев Ю. В., Саламов К. Н., 1981; Воробьев Г. И., Коплатадзе А. М, Бондарев Ю. А., 1995; Болквадзе Э. Э., 1998; Акопян А. С, Эксюзян Г. Э., Манукян Э. В., 2002). Это означает рассечение всей толщи мышечного аппарата наружного сфинктера, выполняющего основную роль в замыкательной функции заднего прохода, при выполнении радикальной операции. Именно данный факт влияет на выбор метода радикальной операции и значительно усложняет задачу хирургов- проктологов, заставляя изобретать новые, технически сложные варианты хирургического лечения
В настоящее время во всем мире наибольшее распространение получили несколько типов оперативных вмешательств: 1) рассечение и иссечение свища в просвет кишки; 2) иссечение свища с перемещением лоскута слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки; 3) лигатурный метод; 4) операции сопровождающиеся рассечением сфинктера; 5) прочие методы.
Самый древний из них - лигатурный метод, упомянутый еще в трудах Гиппократа. В России этот метод ввел И. Г. Карпинский в 1879г. Суть его состоит в постепенном рассечении гнойного хода и волокон сфинктера лигатурой проведенной по свищевому ходу через его внутреннее отверстие. Ко времени прорезывания лигатуры в перианальных тканях формируется рубец. Предложено много модификаций данного метода. Так Н. Ф. Карапетян (1972), Л. У. Назаров с соавт.(1973), В. Н. Дроздова с соавт.(1974) предложили одномоментно затягивать лигатуру во время операции и ушивать рану с оставлением отверстия для оттока отделяемого. А. К. Жакипбаев с соавт. (1998) предложили регулировать тоническое затягивание лигатуры не субъективными ощущениями врача, а использовать для этого специальное устройство, которое позволяет дозировать и регулировать постепенное рассечение гнойного хода и волокон сфинктера ходом регулировочной гайки и цифрами винтового дозатора.
Лигатурный метод лечения широко пропагандируется в основном зарубежными хирургами. В настоящее время в основном применяется в Японии, Франции, Индии. В современной Индии льняную лигатуру пропитывают специальным составом, приготовленным из лекарственных растений, и называется этот метод КШАРА СУТРА, методику которой разработал в 1968г. проф. П. Дж. Дешпанде (S. К. Sharma, К. R. Sharma, 1998). Л. У. Назаров и соавт. В 1994г. предложили пунктировать абсцесс, исследовать его содержимое для качественной и количественной оценки флоры гнойника, определения его чувствительности к антибактериальным препаратам, промывать полость абсцесса специальным антибактериальным раствором " КОМПАС". Внутреннее отверстие ликвидировать лигатурой.
Основными недостатками данного метода являются образование грубого рубца и различной степени анальная недостаточность, что требует весьма критического отношения к применению лигатурного метода (Гришин К. Н., Есин В. И., Силищев Р. Ф.,1998;Ан В. К., Полукаров В. А., 2001). Н. М. Блинничев (1973) подытожил многолетний опыт работы клиники под руководством А. М. Аминева и выявил рецидивы заболевания в 19,3%, ослабление функции анального жома в 30,7% случаев. Э. Э. Болквадзе (1998) отмечает неудовлетворительные результаты при применении этого метода у 17,4 % оперированных. Такие результаты не могут удовлетворять хирургов.
Большой популярностью среди хирургов пользуются операции иссечения свища с перемещением лоскута слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки. Впервые идею Уайтхеда при свищах прямой кишки применил в 1912г. A. Elting, выполнив низведение слизистой оболочки анального канала, укрыв ею внутреннее отверстие свища. Джадд и Робле (Jadd et Robles) модифицировали эту методику, выделяя и низводя П - образный лоскут. Сторонниками этого метода были Ю. Ю. Джанелидзе (1934), А. А. Бунятян (1957), В. Д. Мыш (1959), А. В. Масляк (1965), И. Г. Аснач (1966). А. В. Масляк предложил выделять трапециевидный лоскут в пределах мышечного слоя, а операцию заканчивать дозированной сфинктеротомией. В настоящее время эта операция складывается из экстренного вскрытия и дренирования гнойника через кожу промежности и отсроченной операции - низведение слизисто-подслизистого лоскута стенки прямой кишки (Болквадзе Э. Э., 1998).Н. М. Блинничев (1972)видоизменил операцию Джадда - Робле: он перемещал выделенный лоскут слизистой оболочки в сторону.
Ближайшие и отдаленные результаты лечения
Из данных, приведенных в этой таблице, видно, что в контрольной группе значительно чаще выявлялись осложнения. Это объясняется тем, что остается несанированным участок гнойного хода между параректальнои раной и просветом заднего прохода. Именно он служит причиной частых повторных нагноений ран, что мы наблюдали в 3 случаях из 5 ближайших осложнений среди пациентов контрольной группы.
Из осложнений в ближайшем послеоперационном периоде среди пациентов основной группы можно также отметить несколько единичных наблюдений. Одним из таких наблюдений является повторное хирургическое вмешательство у пациента, у которого во время первой, радикальной операции не был вскрыт гнойный затек. В этом случае в послеоперационном периоде сохраняется клиническая и лабораторная картина воспаления. Приведем пример.
Б- я И., 53 лет, ИБ № 35358 за 07/05.2002. Поступила с жалобами на боль, припухлость в области заднего прохода, ознобы. Данное состояние отмечает впервые, в течение последних 7 дней. Из сопутствующих заболеваний отмечает сахарный диабет. При обследовании местного статуса: справа от ануса определяется болезненная припухлость размерами 12x10x5 см., кожа над ней гиперемирована, в центре инфильтрата отмечается флюктуация. Per rectum: исследование резко болезненно, определяется инфильтрат по правой и задней стенке анального канала. Консультация эндокринолога: сахарный диабет II-типа, тяжелое течение, стадия декомпенсации, микро- и макроангиопатия. В день поступления выполнена срочная операция 07/05. 2002.: абсцесс вскрыт полулунным разрезом справа и сзади от ануса, выделилось около 40 мл. гноя. В течение 10 дней после операции у больной оставалась субфебрильная температура тела. 17/05.02. при ревизии раны под местной анестезией выявлен и вскрыт гнойный затек по задней стенке раны с распространением в область ано - копчиковой связки. Далее также проводилось местное лечение раны, выполнялись назначения эндокринолога. Состояние больной значительно улучшилось, и через 10 дней она была переведена в отделение эндокринологии. Еще одним из примеров осложнений, наблюдаемых в ближайшем послеоперационном периоде, является формирование раны по типу «песочных часов», что возможно в двух случаях. Либо вследствие ошибки хирурга при выполнении операции, когда он вскрывает нижнюю камеру абсцесса, в то время, как верхняя камера остается недренированной. Либо из-за невнимательности при выполнении перевязок, когда сообщение между верхней и нижней частью абсцесса закрывается раньше времени, что приводит к нарушению дренирования и санации гнойной полости, в результате в части раны скапливается раневое отделяемое, она инфицируется, что сопровождается развитием повторной клинической картины, характерной для гнойного процесса данной локализации. Жалобы больного на боли в области раны, чувство тяжести в тазу, повышение температуры тела, являются показанием к проведению ревизии раны. Чаще всего такое гнойное сообщение удается выявить по капле гноя, которая появляется при аккуратном пальцевом надавливании на края раны, или при осмотре стенок и дна раны с помощью зонда или сомкнутого зажима. При обнаружении такой гнойный ход расширяется, ликвидируются все спайки и перемычки с формированием единой, хорошо дренирующейся гнойной полости. В контрольной группе данное осложнение выявлено у 1 больного, что составило 2,1 % больных этой группы, в то время, как в основной группе такие наблюдения составили 1,2 %, то есть выявлены у 3 из 246 больных.
В случаях, когда мы наблюдали диффузное выделение крови из послеоперационной параректальной раны, то последнюю туго тампонировали сухими марлевыми салфетками или салфетками, смоченными 3 %-ным раствором перекиси водорода, либо оставляли в ране гемостатическую губку. Назначался постельный режим, проводилась консервативная гемостатическая терапия. Если имеет место профузное кровотечение, то, как правило, мы накладывали единичные гемостатические швы и проводили дальнейшее консервативное лечение по стандартной схеме. Необходимо обратить внимание на то, что даже те единичные гемостатические швы, наложенные на кровоточащий сосуд, через несколько дней резко выделяются наложением фибрина на фоне чистой гранулирующей раны. Данное наблюдение еще раз подчеркивает, что в параректальной ране имеются особые условия, неблагоприятные для ушивания ран и выполнения пластических операций. Случаи кровотечения из послеоперационных ран составили 2,1 % (1 больной) и 1,2 % (3 больных) наблюдений пациентов контрольной и основной групп соответственно.
Однако выделенные выше случаи осложнений ближайшего послеоперационного периода нельзя назвать типичными или специфическими для операции Т- образного рассечения гнойника в просвет прямой кишки. Они могут наблюдаться и при других методах хирургического лечения сложных форм острого гнойного парапроктита, да и при вскрытии абсцессов любой другой локализации. Ведение послеоперационной раны открытым методом позволяет нам вовремя принимать меры по их профилактике и лечению без выполнения сложных дополнительных манипуляций, не занимая много времени, сил и средств у специалистов.
Даже в случаях, когда острый гнойный парапроктит сочетался с тяжелой, декомпенсированной сопутствующей патологией, своевременная операция с одномоментным или отсроченным иссечением внутреннего отверстия гнойника значительно облегчала состояние больного или приводило к излечиванию острого парапроктита. После операции эти больные переводились в специализированный стационар или наблюдались соответствующими специалистами в условиях нашего отделения.
Количество больных, которым радикальная операция Т- образное рассечение гнойника в просвет прямой кишки выполнена в отсроченном периоде, после операции - вскрытие гнойника, проведенной в экстренном порядке, было 22, что составило 9 % от пациентов основной группы. Средний послеоперационный койко-день у данной категории больных составил 29,6 дня.
В группу из 224 больных (92 %) вошли пациенты, которым выполнили экстренную одномоментную, радикальную операцию Т- образного рассечения гнойника в просвет кишки. Средние сроки пребывания этой группы больных в стационаре составили 11,8 дня.
Отдаленные результаты лечения прослежены у 241 пациента из 293 оперированных. В сроки, более года после операции сбор информации в основном проводился при обработке данных анкет, разосланных нашим пациентам. Возврат анкет составил 82,2 %. При этом рецидивы заболевания выявлены у 3 больных и составили 1,2 % пациентов основной группы. В контрольной группе рецидив заболевания определен у 18 (38,3%) пациентов.
![Сравнительная оценка результатов хирургического лечения сложных форм хронического парапроктита [Электронный ресурс]](/i/i/4293/193305.png "Сравнительная оценка результатов хирургического лечения сложных форм хронического парапроктита [Электронный ресурс] Чубарова Елена Евгеньевна")
