Введение к работе
Актуальность проблемы.
Эхинококкоз человека является тяжелым паразитарным заболеванием, распространенным в эндемических регионах многих стран мира, и продолжает оставаться серьезной медицинской проблемой. Ставропольский край с развитым тонкорунным овцеводством является одним из регионов тяжелой эндемии эхинококкоза человека и животных в стране.
Проблема эхинококкоза только за последнее десятилетие обсуждалась на съездах хирургов в Минске (1981), Ташкенте (1985, 1991), на конференциях в Самарканде (1979), Баку (1987), Москве (1982,1990), и было показано, что в диагностике и лечении заболевания достигнуты сущсственныеуспехи, связанные с новыми методами диагностики (Б. В. Петровский и др., 1985; О. Б. Милонов, 1987; В. В. Вахидов, 1987; В. С. Помелов, В. А. Вишневский и др., 1987: Э. И. Гальперин, 1987; А. А. Мовчун, 1990, 1992).
' Хирургический метод является единственным в лечении эхинококкоза, но, к сожалению, частота рецидивов заболевания остается па высоком уровне (3,3—54%) и не удовлетворяет хирургов (И. А. Дейнека, 1968; Б. А. Акматов, 1987; М. Ю. Гилевич, 1988; Pascual Н. М. ct all, 1987; Taylor D. H. et all, 1988; Gonzalez E. M. et all, 1991). Рецидивы заболевания, особенно множественные и осложненные, представляют большие диагностические трудности, а лечение их — значительные тактические и технические проблемы, что свидетельствует об актуальности вопросов их диагностики и лечения. Далеко неполно изучены отдельные звенья в комплексной системе патогенез — клиника — лечение — профилактика, касающиеся атипических и рез «дуальных форм эхинококкоза. Недостаточно изучены причины рецидивов, зависимость их частоты от локализации, числа, размеров кист и состояния жизнедеятельности паразита, объема и характера первых оперативных вмешательств. Представляет серьезную проблемухирургическоелечениерезидуалыюго эхинококкоза, тесно связанного патогенетически с рецидивами заболевания.
Отсутствует единая клиническая классификация эхинококкоза и его рецидивов, количественная оценка диагностических к лерпев и результатов хирургического лечения с использованием патогенетического подхода.
Насущной проблемой являются разработка рациональной диагностической тактики, совершенствование методов хирургического лечения первичного, рецидивного и резидуалыюго эхинококкоза с использованием современной техники, разработка новых технических приемов
операций, обеспечивающих радикальность хирургического лечения. Поскольку эхинококкоз и его рецидивы являются социальной проблемой, представляет значительный интерес изучение вопросов их профилактики, их социально-экономическая оценка в эндемичном регионе страны и обобщение опыта работы первого на Северном Кавказе специализированного центра по диагностике, лечению и профилактике эхи-пококкоза.
Все указанное выше подтверждает актуальность изучения рецидивного эхинококкоза, его ранней диагностики, необходимость совершенствования хирургической тактики при многократных хирургических вмешательствах, связанных с лечением рецидивного и резидуального эхинококкоза, и оперативных методов их лечения.
Цель работы. Изучение причин рецидивирования эхинококкоза, улучшение результатов хирургического лечения рецидивного и резидуального эхинококкоза на основе совершенствования диагностики, лечебной тактики и способов их оперативного лечения.
Основные задачи исследования:
-
Для систематизации и статистической обработки клинического материала выработать единый принцип клинической классификации эхинококкоза и его рецидивов.
-
Изучить частоту рецидивного эхинококкоза в зависимости от локализации, числа, размеров кист и фазы жизнедеятельности паразита, характера дооперационных осложнений, вида и объема ранее перенесенных оперативных вмешательств.
-
Изучить значение первично-множественного и сочетанного поражения внутренних органов и интраонерационной диссеминации паразитарного процесса в патогенезе рецидивирования.
-
Разработать рациональную диагностическую тактику при рецидивном эхинококкозе.
-
Обосновать выбор рациональных операционных доступов при рецидивном и резидуальном эхинококкозе, разработать технические приемы, обеспечивающие апаразитарность и антипаразитарность хирургических вмешательств, дать оценку объема и характера операций, обеспечивающих радикальность хирургического лечения эхинококкоза.
-
Разработать программу диспансеризации оперированных.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения рецидивного и резидуального эхинококкоза и дать социально-экономическую оценку лечения и реабилитации оперированных.
Научная новизна. В ходе решения поставленных задач впервые решены следующие аспекты проблемы хирургического лечения эхинококкоза:
-
Предложен единый принцип клинической классификации эхинококкоза и его рецидивов.
-
Разработан принцип апаразитарности и антипаразитарности хирургических вмешательств при эхинококкозе.
-
Разработаны алгоритм диагностической тактики и программа, позволяющие использовать экономически обоснованный минимальный по объему и максимальный по информативности комплекс иссле-
дований для диагностики рецидивного и резидуалыюго эхинококкоза.
-
Исходя из сегментарной локализации кист" в печени, обоснован выбор рациональных хирургических доступов к патологическому очагу.
-
Усовершенствованы методы ликвидации и дренирования остаточных полостей, предложены новые способы антииаразитарной обработки остаточной полости, открытой и закрытой эхшюкоккэктомии с помощью плазменного потока.
-
Несмотря на вероятность реинвазии, клинически не подтверждена возможность повторного эхинококкоза.
Практическая ценность результатов исследования заключается в следующем:
-
Новая классификация эхинококкоза и его рецидивов позволяет систематизировать и унифицировать работу различных клиник.
-
Разработанная рациональная диагностическая тактика при мини-мальныхэкрномических затратах дает возможность увеличить диагностическую информативность используемых методов исследований, особенно при множественном и сочетанием эхннококкозе.
-
Выявление всех локализаций кист, их количества и размеров, уточнение состояния жизнедеятельности паразита при множественном и сочетанием эхинококкозе на пооперационном этапе позволяют разработать рациональную тактику лечения, выбрать оптимальные операционные доступы, что является важным факгором профилактики послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.
-
Соблюдение принципов апаразитарности и антипаразитарности хирургических вмешательств при эхинококкозе является главным в профилактике интраоперациошгой диссеминации зародышевых элементов и рецидивов заболевания.
-
Разработанные методы изоляции операционного поля, антипаразитарной обработки, ликвидации и дренирования остаточных полостей приоткрытой эхинококкэктомиирезкосшгжаютчастоту послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.
-
Предложенный метод антипаразитарной обработки остаточной полости, резекции фиброзной капсулы, цисторезекции с помощью плазменного потока позволяет проводить эхинококкэктомию бескровно, резко уменьшает частоту септических послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.
-
Внедрение в практику здравоохранения последовательного этапного хирургического метода лечения резидуалыюго эхинококкоза позволяет улучшить результаты его лечения.
-
Активная диагностика первичного эхинококкоза выездными диагностическими бригадами в группах риска животноводов, длительная диспансеризация оперированных по поводу первичного, рецидивного и резидуалыюго эхинококкоза позволят диагностировать эхинококкоз и его рецидивы в бессимптомной стадии до развития осложнений и значительно улучшить результаты их хирургического лечения.
-
Социально-экономическая оценка затрат общества в связи с заболеванием населения эхипококкозом, его хирургическим лечением и социальной реабилитацией оперированных положены в основу краевой
программы «Диагностика, лечение и профилактика эхинококкоза», рассчитанной на 1993—2000 гг.
Практическое использование полученных результатом
В практику работы хирургических стационаров Ставропольского края внедрены серологические методы (РЛА, РНГА, РИФА) диагностики эхинококкоза, инструментальные методы диагностики очаговых заболеваний паренхиматозных органов, диспансеризация оперированных по поводу эхинококкоза.
Организован первый специализированный центр по диагностике, лечению и профилактике эхинококкоза на Северном Кавказе (1989 г.), созданы выездные диагностические бригады, оснащенные современным диагностическим оборудованием. Опыт работы по диагностике и лечению первичного, рецидивного и резидуалышго эхинококкоза обобщен и виде методических рекомендации, изданных в 1984—1887 гг. Полученные данные используются в лекциях и па практических занятиях со студентами и слушателями факультета усовершенствования врачей Ставропольского медицинского института.
Апробация работы
Материалы исследований доложены па 147-м (1975) и 203-м (1989) заседаниях Ставропольского краевого научного общества хирургов, 16— 18-й научных конференциях хирургов Ставропольского края (1981— 1985), на республиканской научно-практической конференции хирургов Узбекистана в Самарканде (1979), Всесоюзной конференции по эхинококкозу в Баку (1987), Всесоюзной конференции хирургов в Туле (1991), 1-й Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей вТашкенте(1991), научных конференциях кафедрхирургических болезней № 1 Ставропольского медицинского института (1992) и общей хирургии лечебных факультетов Московской медицинской академии им И. М. Сеченова (1993).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 25 работ, из которых 14 — в центральной печати. Издано две методические рекомендации, сделано три заявки на изобретение, получено 10 удостоверений на рационализаторские предложения и положительное решение Госкомизобретений на одно изобретение.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
рецидивы эхинококкоза являются следствием своевременно неди-агностированного до и во время первой операции первично-множественного и сочетанного эхинококкоза, нерадикальности первых операций, тактических и технических ошибок, приводящих к диссеминации и генерализации паразитарного процесса;
апаразитарность и антипаразитарность являются основополагающими принципами хирургии эхинококкоза;
применение плазменного потока при эхинококкэктомии печени и легкого открывает новые перспективы в хирургии эхинококкоза;
последовательное этапноелечение множественного и сочетанного эхинококкоза как резидуалышго позволяет улучшить результаты их лечения.
Объем н структура работы. Диссертация изложена на 327 страницах машинописи (собственного текста — 213 стр.), состоит из введения, обзора литературы, 9 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указатели, содержащего 300 отечественных и 130 иностранных источников. Работа иллюстрирована 41 рисунком, рентгенограммами, схемами, графиками и 66 таблицами.
Работа выполнялась в 1982—91 гг. в рамках государственных отраслевых программ С. 16 но разделам «Эхпнококкозы», С. 21 — но разделам 21.04 «Хирургия органов брюшной полости» и 21.08 — «Инфекция в хирургии».
Исследования выполнялись в клинике хирургических болезней № 1 Ставропольского медицинского института на базе Ставропольской краевой клинической больницы и на кафедре общей хирургии лечебных факультетов Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.
