Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Методы лечения эхинококкоза легких (обзор литературы) 10 - 24
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 25 - 51
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 25 - 34
2.2. Методы исследования и их результаты 34 - 51
Глава 3. Лечение эхинококкоза легких у детей 52 - 84
3.1. Общие принципы оперативного вмешательства 52 - 57
3.2. Дифференциация лечения в зависимости от фазы развития паразитарной кисты 57-75
3.3. Тактический алгоритм при эхинококкозе легких у детей...75 - 84
Заключение 85-95
Выводы 95-96
Практические рекомендации 96 - 97
Список литературы 93 - 118
- Методы лечения эхинококкоза легких (обзор литературы)
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Методы исследования и их результаты
- Общие принципы оперативного вмешательства
Введение к работе
Актуальность проблемы : Исследования многих авторов показывают, что в последние 10 лет в некоторых регионах Российской Федерации, в том числе и в Дагестане, отмечается рост числа больных с эхинококкозом (24, 25, 48, 49, 90, 122, 130, 184, 201). При этом у детей до 55-60 % составляет локализация паразита в легком, а также сочетанный эхинококкоз легких и других органов. Кроме того, значительная часть пациентов (до 35 - 40%) имеют множественное поражение или осложнения в виде нагноения паразитарной кисты, прорыва в бронхиальное дерево и плевральную полость. Нередкими являются отдаленные последствия в виде хронических бронхитов, пневмосклероза, фиброторакса (50, 59, 93, 122,190). Однако, с момента выхода единственной монографии по эхинококкозу у детей (Пулатов А.Т., 1983 ) за последние 20 лет в России не выполнялись диссертационные исследования, посвященные эхинококкозу легких у детей, а опубликованы лишь отдельные статьи. Не решены окончательно вопросы выбора методики оперативного вмешательства и способов ликвидации остаточной полости при различных вариантах эхинококкоза, последовательности оперативных вмешательств при двустороннем и сочетанном эхинококко-зе легких и других органов, не определены показания к назначению антипаразитарных препаратов (альбендазол и его аналоги) с целью профилактики рецидивов заболевания и лечения. Все это и обусловливает актуальность настоящей работы.
Цель работы.
Улучшение результатов лечения детей с эхинококкозом легких и профилактика рецидивов заболевания путем разработки и обоснования дифференцированного лечения в различные фазы жизнедеятельности паразита.
Задачи
Изучить клинические, лабораторные, рентгенологические, сонографические, морфологические и другие проявления эхинококкоза легких у детей в различных фазах развития паразитарной кисты.
Определить критерии выбора необходимого объема исследований, методики оперативного вмешательства и показаний к послеоперационному назначению антипаразитарных препаратов.
Разработать дифференцированный подход к эхинококкэктомии легкого, обработки и ликвидации остаточной полости в зависимости от фазы развития паразитарной кисты.
Обосновать последовательность и сроки оперативных вмешательств при двустороннем и сочетанном эхинококкозе легких.
Научная новизна.
Впервые проведено комплексное исследование особенностей течения, диагностики и лечения эхинококкоза легких у детей в зависимости от фазы жизнедеятельности паразитарной кисты. Вкладом в медицинскую науку являются:
а) выяснение параллелей между клиническим течением заболевания и результатами комплексного обследования в различные фазы развития паразитарной кисты,
б) разработка способа микроскопии нативных препаратов зародышевых элементов эхинококковой кисты (удостоверение на рацпредложение № 03-1236, выданное ДГМА от 21.04.2003 г.), способа поддержания температурного режима при микроскопии нативного препарата зародышевых элементов эхинококковой кисты (удостоверение на рацпредложение № 03-1235, выданное ДГМА от 21.04.2003 г.), устройства для повышения эффективности аспирации содержимого эхинококковой кисты во время оперативного вмешательства (удостоверение на рацпредложение № 03-1237, выданное ДГМА от 21.04.2003 г.), способа лечения нагноившейся и прорвавшейся в бронх эхинококковой кисты легкого (удостоверение на рацпредложение № 04-1259,выданное ДГМА от 18.02.2004 г.).
в) полученные результаты морфологических исследований биоптатов легкого, которые подтверждают особенности течения эхинококкоза легких у детей и при дальнейшем углубленном изучении помогут решить проблему проницаемости фиброзной капсулы для антипаразитарных средств при обработке остаточной полости и использовании препаратов типа альбендазо-ла внутрь.
Практическая значимость. В результате анализа результатов лечения 168 больных разработан диагностический и тактический алгоритм для различных групп больных: с неос-ложненной одиночной кистой легкого, множественными кистами одного
легкого или двусторонним эхинококкозом, нагноившимся эхинококкозом без прорыва и с прорывом в бронхиальное дерево или плевральную полость. Предложенное устройство для аспирации содержимого эхинококковой кисты предупреждает вероятность попадания паразитарной жидкости в плевральную полость и повышает эффективность аспирации. Использованный нами метод лечения при нагноившемся эхинококкозе легкого, основанный на выполнении малой торакотомии, аспирации содержимого кисты, удалении хитиновой оболочки и последующем дренировании остаточной полости в сочетании с бронхоокклюзией является малотравматичным и предупреждает послеоперационные осложнения. Определены показания к применению альбендазола для профилактики рецидивов эхинококкоза легких.
Внедрение результатов в практическое здравоохранение.
Разработанные методы диагностики и лечения детей с эхинококкозом легких внедрены в практику хирургических отделений Детской республиканской клинической больницы г. Махачкалы. Результаты проведенных диссертационных исследований использованы в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 5 и 6 курсов педиатрического и лечебного факультетов, а также со слушателями ФПО, клиническими ординаторами и интернами по педиатрии и детской хирургии Дагестанской государственной медицинской академии на тему: «Эхинококкоз у детей», а также при освещении дифференциальной диагностики во время занятий на темы «Острая бактериальная деструкция
тий на темы «Острая бактериальная деструкция легких у детей», «Хронические нагноительные заболевания легких у детей», «Острая и хроническая дыхательная недостаточность у детей».
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 9 работ, среди которых: 4 - в материалах международных и Всероссийских конференций, 4 - в тезисах республиканских конференций и 1 - в юбилейном сборнике научных трудов Дагестанской медицинской академии.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
Международной научно-практической конференции «Проблемы эхино-коккоза» (Махачкала, 2000 г.).
1-ой республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы детской хирургии» (Махачкала, 2001 г.).
15-ом съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2002 г.).
Заседании Общества хирургов Дагестана (Махачкала, 2004 г.).
Межкафедральной научно-практической конференции сотрудников Дагестанской государственной медицинской академии (Махачкала, 2004 г.).
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст диссертации изложен на 118 страницах, содержит 10 таблиц и 17 иллюстраций. Указатель литературы включает 219 литературных источников из них 124 - на русском языке, 95 иностранных.
Методы лечения эхинококкоза легких (обзор литературы)
Эхинококкоз является тяжелым распространенным паразитарным заболеванием и продолжает оставаться серьезной медицинской и народно - хозяйственной проблемой во многих странах мира - Средиземного моря, США, Австралии, Новой Зеландии, Аргентины, Чили, Уругвая (16, 18, 32, 36, 50, 69, 184, 201). Кроме того, он распространен в странах СНГ - на Украине, в Молдавии, в республиках Центральной Азии, во многих регионах Российской Федерации, в том числе и в Дагестане (16,18,19,22, 30,46,47,49). Эхинококкоз может проникать в любой орган и в любую ткань человеческого организма. Тем не менее, по частоте локализации эхинококкоза у взрослых 1 место занимает печень, а затем легкое, а у детей явно превалирует эхинококкоз легкого. По данным Пула-това А.Т. (99) эхинококкоз печени обнаружен у 30,1% больных, а эхинококкоз легкого у 53,4% детей. У детей значительный удельный вес до (60%) составляет локализация паразита в легком, а также сочетанный эхинококкоз легких и других органов (48,49, 95, 100, 102, 18 Г, 198). Грозными осложнениями данного заболевания являются прорыв кисты в бронх и плевральную полость, нагноение и реже - кровотечение, которые могут привести к гибели больных вследствие аллергического шока, асфиксии и кровопотери (16, 18, 50, 51, 72, 151) . Несмотря на большие достижения в диагностике и лечении эхинококкоза легких сохраняется тенденция к увеличению осложненных форм данной локализации.
По данным Каримова Ш.И. (69) осложненные формы эхинококкоза легких встречаются в 30 - 40% случаев. Пулатов А.Т. с соавторами (100,101) сообщают, что среди 228 больных эхинококкозом, осложнения со стороны легких наблюдались у 84 (36,8%) больных. По данным Петровского Б.В. с соавторами ) среди 2900 оперированных больных по поводу эхинококкоза у 34,8% имели место различные осложнения. Развитие осложнений при эхинококкозе легких значительно ухудшает течение и результаты хирургического лечения заболевания (18, 99, 122, 187, 190)
Клиническая картина и данные лабораторных и других методов исследования. Широкое признание среди хирургов нашла классификация, предложенная Мельниковым А.В. в 1935 году (90), согласно которой различают 3 стадии клинического течения заболевания: а) бессимптомную или начальную, б) стадию клинических проявлений, в) стадию осложнений (нагноение, перфорация и обызвествление). Близка к ней и классификация Пулатова А.Т. (99), в которой различают 1 - начальную стадию, 2 - стадию разгара и 3 - стадию осложнений болезни. Аналогичные данные приводят и многие другие авторы (31,35,36,92,122,146,217). Клиническая картина осложненных форм эхинококкоза легких различна, она зависит от локализации кисты, ее размеров, быстроты роста и степени механического воздействия на окружающие органы (16,18, 50,56,72,122,151). Наиболее частым признаком осложненного эхинококкоза легких является кашель с одномоментным выделением большого количества прозрачной жидкости желтоватого цвета, солоноватой на вкус, что свидетельствует о прорыве неинфици-рованной эхинококковой кисты в бронх. Кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты свидетельствует о прорыве инфицированной (нагноившейся) эхинококковой кисты (62,105,113,119,151). Боль в груди наблюдается при развитии перифокального воспалительного процесса вокруг кисты с переходом на плевру. С другой стороны, резкая внезапная боль в груди, сопровождающаяся ухудшением общего состояния больного и повышением температуры свидетельствует о прорыве эхинококковой кисты в бронх или в плевральную полость (130,131,135,137,141,175). Для анафилактического шока при прорыве кисты также характерны одышка, цианоз, притупление перкуторного звука, аускуль-тативно - изменение дыхательных шумов в сочетании с острой болью в груди, мучительным кашлем, а также поверхностное дыхание, бледность кожных покровов, покрытых холодным потом, тахикардия, падение АД (18, 51, 56, 122, 176). Одним из типичных лабораторных симптомов является эозинофилез, который встречается у 27,7% - 29,2% больных (18, 51, 96, 137, 146). Петровский Б.В. с соавторами (97) отмечает, что наиболее высокий эозинофилез у больных с множественным эхинококкозом. При обызвествлении или нагноении паразитарной кисты эозинофилия практически отсутствует. Достаточно постоянным признаком эхинококкоза является повышение СОЭ, которое наблюдается от 52 до 80% больных. Классической картиной при рентгенологическом исследовании обычно является однородная округлая или овальная тень с четкими ровными контурами, подвижными при дыхании (18, 50, 51, 66, 157). По данным различных авторов, рентгенологическое изображение эхинококковых кист может варьировать по форме от округлой до овальной, и даже восьмиоб-разной. Гигантские эхинококковые кисты, заполняя всю плевральную полость или значительную ее часть, вызывают нередко смещение органов средостения, кроме того, они рентгенологически обусловливают симптом Вогано, характеризующийся наличием участков просветления в реберно-диафрагмальных синусах, которые видны как медиально у границы, так и латерально. Осложненный эхинококкоз легких имел ряд рентгенологических признаков, зависящих от вида осложнения.
Общая характеристика клинических наблюдений
Настоящее исследование основано на анализе результатов лечения 168 детей с эхинококкозом легкого, находившихся в клинике детской хирургии Дагестан ской государственной медицинской академии на базе Детской республиканской клинической больницы г. Махачкалы в период с 1982 года (с момента откры тия Детской многопрофильной больницы, переименованной в 1987 г. в ДРКБ) по 2003 г. включительно. С учетом неоднократного поступления больных с двусторонним, сочетанным и рецидивным эхинококкозом были изучены 202 истории болезни. Как видно из таблицы, отмечается рост числа больных, больные в возрасте и дети старше 8 лет составляют 2/3 всех пациентов, что связано, по-видимому, с возрастающей активностью детей, интересом к животным и т.д. Различия по полу не столь существенны, хотя практически в любом возрасте отмечается преобладание числа мальчиков. Большинство авторов связывают данное обстоятельство с тем, что девочки, как правило, более опрятны и проводят свой досуг чаще в домашних условиях или в гигиеническом отношении более защищенных местах. А мальчики в силу своего повышенного интереса к окружающему и более активного проведения досуга могут быть в местах, неблагоприятных с точки зрения санитарного состояния: на чердаках, на свалках мусора, на животноводческих фермах, часто общаются с бродячими собаками и кошками. Все больные условно разделены на 2 группы: 1-ая группа - 58 больных, поступивших в период с 1982 по 1994 год, 2-ая группа - 110 пациентов, поступивших с 1995 по 2003 гг. Поводом для такого разделения послужили два обстоятельства: 1). С 1995 года при анализе динамики поступления больных по годам отмечается резкий скачок количества детей, госпитализированных за год. Динамика поступления представлена на диаграмме (рис. № 1). 2). Существенный рост количества больных с эхинококкозом заставил более детально изучить данную категорию пациентов, расширить методы исследования и разработать новые варианты лечения в зависимости от формы поражения, локализации и наличия осложнений. Как видно из таблицы, 58 больных 1-ой группы поступили за 13 лет (т.е. в среднем в год поступало 4-5 больных), а 110 детей 2-ой группы были госпитализированы за 9 лет (в среднем за 1 год поступали 11-13 детей). Таким образом, число госпитализируемых в год увеличилось 2,5 - 3 раза. Вместе с тем, несмотря на широкое внедрение современных методов диагностики (УЗИ, КТ, иммуноферментный анализ и т.п.), количество больных с двусторонним и со-четанным поражением не только не уменьшилось, но напротив возросло в 2 - 3 раза. Соотношение поражения правого и левого легкого осталось примерно на том же уровне - в обеих группах преимущественно отмечен эхинококкоз правого легкого, а относительное уменьшение одностороннего поражения в общем, раскладе больных во 2-ой группе обусловлено увеличением числа больных с двусторонним и сочетанным эхинококкозом. Сочетанный эхинококкоз легких мы наблюдали среди анализируемых нами больных у 31 из 168 детей (18,5 %) т.е. достаточно часто, несмотря на совершенствование методов диагностики. Данное обстоятельство подтверждает, что проблема эхинококкоза в последнее десятилетие приобрела социальный характер. Увеличение числа больных с эхинококкозом и среди них, с осложненными, множественными и сочетанными формами, свидетельствует о неэффективности и недостаточности мер профилактики эхинококкоза (ветеринарная служба, санитарно-эпидемиологический режим при забое скота и продаже мяса, множество бродячих собак и кошек и т.п.). Причем, изучение анамнеза наших пациентов свидетельствует о том, что он не является столь длительным, т.е. диссеменирование эхинококкоза у детей, по-видимому, происходит раньше, чем у взрослых пациентов. Не исключено, что дети в отличие от взрослых заражаются многократно различными путями (энтеральным и аэробронхиальным) и каждая новая доза зародышевых элементов паразита может попадать в различные органы.
Актуальность изучения проблемы эхинококкоза легких у детей подтверждается также и тем фактом, что, несмотря на наличие возможности своевременно диагностировать заболевание, увеличился также и удельный вес осложненного эхинококкоза, что видно из таблицы № 3.
Данные, представленные в таблицах № 1, 2, 3 свидетельствуют не только об актуальности проблемы эхинококкоза легких у детей, но и необходимости разработки четкого диагностического и тактического алгоритма для разных категорий больных с данной патологией.
Методы исследования и их результаты
1. Карта наблюдения, использованная нами при анализе каждого больного, включала в себя 26 параметров. Кроме общепринятых (паспортные данные, клинические проявления, результаты лабораторных, рентгенологических, инструментальных и других исследований) индивидуальная карта обязательно содержала основные данные операционной находки (локализация, диаметр и объем кисты, характер содержимого, характеристика фиброзной капсулы и др.), а также результаты морфологических исследований биопта-тов легкого и сведения о катамнестических наблюдениях в динамике.
2. Клинические данные имели в наших наблюдениях существенные различия в каждой фазе жизнедеятельности паразита. В 1-ой фазе они соответствовали «начальной» или «латентной» стадии по классификациям Мельникова А. В. (1935), Пулатова А. Т. (1983) и др. авторов. При изучении анамнеза этой подгруппы у 25 больных (62,5 %) отмечены скудные неспецифические проявления заболевания в виде общего недомогания, быстрой утомляемости, повышенной потливости, что послужило поводом для обследования, во время которого кистозное образование в легком явилось, по сути, рентгенологической находкой. У 12 детей (30 %) округлая тень в легком выявлена при профилактической флюорографии, а у 3-х пациентов киста нижней доли правого легкого случайно обнаружена при ультразвуковом исследовании печени. Ни в одном случае до указанных исследований эхинококкоз не предполагался. 2-ая фаза (период посмертных изменений) в целом соответствует стадии «клинических проявлений» по классификации Мельникова А. В. и характеризуется тем, что у больных отмечаются отчетливые симптомы патологии легочной системы: сухой кашель, одышка при физической нагрузке, периодические подъемы температуры, небольшие боли в грудной клетке. Рентгенологические и другие методы исследования у данной подгруппы больных уже выполнялись целенаправленно, с целью выявления патологии бронхолегочной системы. Однако, и в этой подгруппе пациентов эхинококкоза легкого до рентгенологического исследования также не предполагался. Клиническая картина эхинококкоза в 3-ей фазе течения заболевания достаточно яркая. При нагноении кисты, как мы уже указали, имеются отчетливые симптомы гнойно-септического заболевания. При прорыве кисты в плевральную полость у всех 3-их детей наблюдали проявления плевро-пульмонального шока с резкими болями в грудной клетке, тяжелой одышкой и выраженной дыхательной недостаточностью. Наиболее частым осложнением эхинококкоза легких в 3-й фазе в наших наблюдениях был прорыв в бронхиальное дерево. Практически во всех случаях выявлен типичный анамнез: длительный, но нечеткий (от 3-х до 10 месяцев) «латентный период», около 1,5 - 2-х месяцев периода «клинических проявлений», а затем на фоне кашля резкое ухудшение состояния, сопровождающееся приступом асфиксии, рвотой с отхождением жидкости и обрывков белесоватой пленки (хитиновая оболочка) и болями в грудной клетке. Множественный и соче-танный эхинококкоз отличается неравномерным ростом различных кист и, соответственно имел весьма разнообразную клиническую картину. Характерными были общие неспецифические симптомы болезни: выраженное ослабление ребенка, потеря массы тела, снижение аппетита, вялость, кожный зуд, отсутствие настроения и т.п., на фоне которых локальные симптомы теряли свою отчетливость. В целом, наши клинические наблюдения подтверждают, что симптомы эхинококкоза весьма разнообразны, в основном малоспецифичны и практически не позволяют в абсолютном большинстве случаев установить правильный диагноз без дополнительных методов исследования. 3. В общих анализах крови мы акцентировали внимание на выраженность анемии и лейкоцитоза, ускорение СОЭ, уровень эозинофилии и лимфоцито-за, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижение общего белка в плазме крови. Указанные параметры служили косвенными признаками той или иной фазы жизнедеятельности паразита. При единичных кистах в 1-ой фазе у 23 из 40 больных (57,5 %) отмечена умеренная эозинофилия и небольшое ускорение СОЭ до 13-16 мм/час, а у остальных детей показатели анализа крови были в пределах нормы. Во 2-ой фазе жизнедеятельности паразита, а также при множественном и сочетанном эхинококкозе практически у всех больных отмечены характерные изменения: выраженная эозинофилия, ускорение СОЭ более 20 мм/час, умеренная анемия и лейкоцитоз. При ослож ненном эхинококкозе преобладали признаки общей интоксикации (выраженный лейкоцитоз, ускорение СОЭ свыше 30 мм/час и снижение гемоглобина ниже 100 г/л). 4. Рентгенологические исследования выполнены в стандартных позициях (в фас и профиль) у всех 168 больных до операции и в процессе послеоперационного и диспансерного наблюдения. Рентгенологическая картина кисты характеризовала локализацию, форму и размеры тени, ее четкость, однородность или наличие прослойки воздуха и уровня жидкости, выраженность перифокальной реакции, отношение к тени сердца и к диафрагме, наличие участков уплотнения. В типичных случаях рентгенодиагностика не осложненного эхинококкоза легких не представляла затруднений.
Общие принципы оперативного вмешательства
Проблема лечения эхинококкоза легких на первый взгляд представляется достаточно однозначно решенной и заключающейся в хирургическом удалении кисты. Разногласия в литературе касаются в основном деталей методик оперативного вмешательства. Процесс лечения включает в себя ряд этапов: 1. Диагностика, показания к операции и предоперационная подготовка 2. Оперативный доступ, методика апаразитарной эхинококкэктомии 3. Способы антипаразитарной обработки и ликвидации остаточной полости 4. Лечение оперированных детей в раннем послеоперационном периоде, показания к применению антипаразитарных препаратов 5. Реабилитация больных в отдаленные сроки и профилактика рецидивов
Способы диагностики эхинококкоза легких и их результаты мы представили в предыдущей главе. Вопрос о сроках и последовательности проведения операций при эхинококкозе неоднократно обсуждался на различных научных форумах и в научных публикациях и считается в основном решенным: а). Неослож-ненный эхинококкоз легких оперируется в плановом порядке после кратковременной предоперационной подготовки, б). Осложненный эхинококкоз оперируется в максимально короткие сроки после интенсивной предоперационной подготовки, в), при двустороннем эхинококкозе первоначально оперативное вмешательство выполняется на стороне большего поражения, г), при сочетанном эхинококкозе легких и печени первоначально предпочтительнее оперировать легкое, а затем - печень. Однако все эти положения в настоящее время требуют детализации и дифференциации для каждой формы паразитарного поражения легких с учетом современных возможностей диагностики и лечения. Продолжительность дооперационного обследования и подготовки к операции в наших наблюдениях существенно уменьшилась по срокам и улучшилась качественно при сравнении 2-х групп анализируемых нами больных (1 гр. - 1982 -1994 гг., 2 гр. - 1995-2003 гг.). В 1-ой группе диагностика основывалась на клинике, данных общего анализа крови, рентгенографии грудной клетки и пробе Casoni. С 1995 г. диапазон методов исследования постоянно расширялся и включал в себя помимо указанных УЗИ легких и печени, КТ, ИФА, а в ходе операции - микроскопию осадка эхинококковой жидкости и морфологические исследования биоптатов. Новые диагностические возможности позволили не только более достоверно и раньше устанавливать диагноз, но и судить о стадии развития паразита и, соответственно, дифференцировать лечебную тактику. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре до операции сократилась с 9, 5 до 4,4 дней, при этом частота диагностических ошибок свелась практически на нет.
Локализация эхинококковых кист, их количество и размеры с клинической точки зрения важны для выбора оперативного доступа. Во многих классических литературных источниках, посвященных эхинококкозу (18, 50, 56,97,99, 122) отдается предпочтение широкому торакотомному доступу с ревизией всего легкого, что, на наш взгляд, представляется излишним при современных диагностических возможностях. Использованные нами оперативные доступы при эхинококкозе легких представлены в таблице № 7.
Как видно из таблицы № 7, у 168 анализируемых нами больных выполнено 187 эхинококкэктомий легкого. Количество операций превышает количество больных в связи с тем, что у 12 детей отмечался двусторонний эхинококкоз, среди 31 пациентов с сочетанным эхинококкозом легкого и печени у 6 также имело место двустороннее поражение легких, наконец, 1 ребенок был повторно oneрирован по поводу рецидивного эхинококкоза правого легкого через 6 лет после предшествующей операции. В целом, оценивая преимущества того или иного доступа, нам кажется, что при современных диагностических возможностях, позволяющих до операции совершенно достоверно установить локализацию одиночной кисты в легком, ее размеры, фазу жизнедеятельности паразита и т.п. у детей более предпочтительны относительно небольшие торако-томные разрезы. Мы прибегали к широкой торакотомии и ревизии всего легкого и плевральной полости лишь при множественном и осложненном эхинокок-козе. С этой целью использовали заднебоковой доступ, позволяющий произвести полную ревизию всего легкого, включая и верхушку.
Оперативные доступы и варианты лечения эхинококкоза печени у больных с сочетанным эхинококкозом мы не анализируем, т.к. данный аспект проблемы является предметом самостоятельного исследования. Укажем лишь, что у 1-го ребенка с эхинококкозом нижней доли правого легкого и 8-го сегмента произведена торакотомия и эхинококкэктомия легкого, а вслед за этим - диафрагмо-томия и эхинококкэктомия печени.
![Послеоперационные осложнения при аппендикулярном перитоните и оптимизация его лечения у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4383/205432.png "Послеоперационные осложнения при аппендикулярном перитоните и оптимизация его лечения у детей [Электронный ресурс] Доржиев Баир Доржиевич")
