Введение к работе
Актуальность темы
Проблема хирургического лечения больных раком кардпоэзофаге-альной области по-прежнему продолжает оставаться одним из наиболее сложных и трудных разделов в онкохпрургии и содержит в себе ряд нерешенных вопросов.
Среди хирургов до сих пор нет единого подхода к выбору рационального объема оперативного вмешательства и оптимального доступа при оперативном лечении больных раком кардпоэзофагеальноп зоны. Объем оперативного вмешательства при раке этой локализации варьирует от субтотальной проксимальной резекции желудка и резекции пищевода до эзофагогастрэктомин. Не разработаны четкие показания к различным видам оперативных вмешательств при поражениях кардноэзофа-геалыюй области (Киладзе М.А., 1992; Черноусоз А.Ф., Кпладзе М.А., 1995).
При существующих методах оперативного лечения рака этой локализации послеоперационная летальность колеблется от 7,5% (Давыдов М.И. и соавт., 1995) до 21,2% (Клещевникова В.П., 1994).
Частота нерадикально выполненных операций, когда по линии резекции пищевода пли желудка обнаруживают раковые элементы, достигает 22,4-46,6% (ВашакмадзеЛ.А., 1991; Kircherctal., 1987).
Показатели пятилетней выживаемости не превышают 17,7-22% (Schumpelick V., Dreuw В., 1994; Jongon J., Velly J., 1995).
Данные литературы и наши собственные наблюдения свидетельствуют о необходимости пересмотра и совершенствования методов хирургического лечения кардпоэзофагеальноп області!.
Дальнейшее изучение различных аспектов проблемы, ставящее своей целью изучение непосредственных и отдаленных результатов оперативных вмешательств при раке кардиэзофагеальнон зоны, явилось основанием для выполнения настоящей работы.
Цель исследования
Совершенствование методов хирургического лечения рака кардио- эзофагеальной области для улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения больных.
Задачи исследования
1. Изучить результаты выполненных по поводу рака кардиоэзофа
геальной области оперативных вмешательств, выявить особенности те-
»
чения послеоперационного периода, частоту и характер послеоперационных осложнений, разработать меры их профилактики.
-
Провести сравнительную оценку результатов различных видов хирургических вмешательств при раке кардиоэзофагеальной локализации и определить показания к каждому из них.
-
Обосновать целесообразность и определить показания к операции эзофагэктомии и резекции кардии с заднемедиастинальной эзофаго-пластикой изоперистальтической желудочной трубкой из абдомино-цервикального доступа при хирургическом лечении кардиоэзофагеаль-ного рака.
-
Определить показания и обосновать выбор оптимального уровня резекции поджелудочной железы при комбинированных операциях по поводу рака кардиоэзофагеальной области.
-
Изучить отдаленные результаты хирургического лечения рака кардиоэзофагеальной области, определить основные прогностические факторы, влияющие на выживаемость больных раком этой локализации.
Научная новизна работы
Впервые на большом клиническом материале изучены результаты различных методов хирургического лечения больных раком кардиоэзофагеальной области.,
Определена оптимальная тактика и обоснован выбор метода хирургического лечения при раке кардиоэзофагеальной области в зависимости от локализации, степени распространения опухоли по пищеводу и желудку, формы ее роста, наличия метастазов и состояния больного.
Впервые приведены доказательства целесообразности выполнения эзофагэктомии и резекции кардии и эзофагогастрэктомии из абдомино-цервикального доступа при кардиоэзофагеальном раке, усовершенствована методика выполнения этих видов оперативных вмешательств.
Обоснована и усовершенствована методика дистальной резекции поджелудочной железы при комбинированных оперативных вмешательствах по поводу рака кардиоэзофагеальной области.
Практическая значимость работы
Ценность работы для практической деятельности заключается в совершенствовании методики оперативных вмешательств и использовании новых подходов при хирургическом лечении рака кардиоэзофагеальной области.
Определение рациональной тактики и обоснование выбора соответствующего метода хирургического лечения дает возможность правильно выбрать наиболее адекватный объем оперативного вмешательства и соответствующий операционный доступ исходя из основных прогностических факторов самой опухоли.
Усовершенствованная методика эзофагэктомии и резекция кардии с одномоментной эзофагопластикой желудочной трубкой, выполняемая из абдомино-цервикального доступа при кардиоэзофагеальном раке с высоким переходом на пищевод, расширяет возможности хирургического лечения у больных с сопутствующими заболеваниями органов дыхания и кровообращения и может быть рекомендована для более широкого внедрения в клиническую практику при оперативном лечении больных раком кардиоэзофагеальной локализации.
Предложенный оптимальный уровень ампутации поджелудочной железы при комбинированных оперативных вмешательствах по поводу рака кардиоэзофагеальной области позволяет снизить частоту культевых панкреатитов и панкреонекрозов и улучшить непосредственные исходы комбинированных операций при раке кардиоэзофагеальной области.
Разработанная методика расширенной абдоминальной лимфаде-нэктомии позволяет включить в удаляемый блок внесвязочные лимфати-
ческие узлы желудка, что обеспечивает значительное повышение степени радикальности оперативного лечения рака кардиоэзофагеальной области.
Внедрение результатов исследования
Практические рекомендации, сформулированные в исследовании, внедрены в практику работы Клинического онкологического центра МЗ РТ, онкологического диспансера г.Чебоксары. Материалы данного исследования используются в учебном процессе на кафедрах хирургии и онкологии, клинической анатомии и оперативной хирургии Казанской государственной медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Выбор оптимального объема оперативного вмешательства и
операционного доступа при раке кардиоэзофагеальной области опреде
ляется локализацией опухоли, степенью вовлечения в опухолевый про
цесс пищевода и желудка, макроскопической характеристикой ракового
очага, наличием метастазов в регионарные лимфатические узлы и функ
циональным состоянием больного.
-
Усовершенствованная методика эзофагэктомии и резекции кар-дии с одномоментой заднемедиастинальной эзофагопластикой желудочной трубкой из абдомино-цервикального доступа является надежным и относительно безопасным методом оперативного лечения больных раком кардиоэзофагеальной области и служит альтернативой чресплев-ральной субтотальной резекции желудка и резекции пищевода.
-
При хирургическом лечении больных раком кардиоэзофагеальной области оправданы комбинированные оперативные вмешательства, сочетающиеся с дистальной резекцией поджелудочной железы. Выбор оптимального уровня резекции железы ведет к снижению частоты послеоперационных культевых панкреатитов и панкреонекрозов и улучшению непосредственных исходов операций.
Апробация работы.
Материалы диссертации были доложены и обсуждены:
- на научной конференции молодых ученых, посвященной 75-
летию ГИДУВа (Казань, 1995);
на VIII Республиканской научно-практической конференции по актуальным вопросам диагностики и лечения злокачественных новообразований (Казань, 1995);
на Российской научной конференции «Комбинированная и комплексная терапия злокачественных новообразований органов дыхания и пищеварительного тракта» (Москва, 1996).
Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников кафедр хирургии и онкологии, клинической анатомии и оперативной хирургии, эндоскопической и общей хирургии, неотложной хирургии Казанской государственной медицинской академии и Клинического онкологического центра МЗ РТ (Казань, 1997).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.
Объем и стриктура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы и 3 глав с результатами собственных исследований, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
