Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПАРКИНСОНИЗМА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
Характеристика заболевания, классификация, эпидемиология, этиология и патогенез паркинсонизма 12
Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика паркинсонизма 20
Консервативная терапия 31
Хирургическое лечение 37
Хирургические аспекты хронической электростимуляции субта-ламического ядра 53
Заключение 66
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Характеристика клинического материала 68
Методика клинической оценки 73
Глава 3. МЕТОДИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.
Имплантация систем для нейростимуляции 83
Послеоперационное программирование 97
Осложнения хирургического лечения 103
Заключение 105
Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАРКИНСОНИЗМА МЕТОДОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ДВУСТОРОННЕЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ ОБЛАСТИ СУБТАЛАМИЧЕСКОГО ЯДРА.
4.1. Общие данные 108
Влияние ЭС STN на основные паркинсонические симптомы 109
Влияние ЭС STN на речевые нарушения 124
Влияние ЭС STN на тяжесть двигательных нарушений 126
Динамика нейропсихологического статуса 132
Динамика дофаминзаместительной терапии 139
Эффективность хирургического лечения 145
Обсуждение 151
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 154
ВЫВОДЫ 157
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 158
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ '. 161
ПРИЛОЖЕНИЯ 187
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
П - Паркинсонизм.
БП - Болезнь Паркинсона.
СП - Симптоматический паркинсонизм.
АР - Акинетико-ригидная форма.
АРД - Акинетико-ригидно-дрожательная форма.
КТ - Компьютерная томография.
МРТ - Магнитно-резонансная томография.
ДЗТ - Дофаминзаместительная терапия.
ДСП - Дофаминсодержащие препараты.
НТ - Нейротрансплантация.
ЭС - Электростимуляция.
НС - Нейростимулятор.
STN - Субталамическое ядро.
SNC - Черная субстанция (компактная часть).
SNR - Черная субстанция (ретикулярная часть).
GP - Бледный шар.
GPE - Бледный шар (наружный сегмент).
GPI - Бледный шар (внутренний сегмент).
NR - Красное ядро.
Введение к работе
Актуальность проблемы:
Паркинсонизм (П) является одним из наиболее распространенных прогрессирующих дегенеративных заболеваний центральной нервной системы. Заболевание клинически характеризуется двигательными нарушениями (гипокинезией, мышечной ригидностью, дрожанием и нарушением постураль-ного контроля) в сочетании с вегетативными дисфункциями, когнитивными и психическими расстройствами. Частота П составляет в среднем 100 на 100 тысяч населения и увеличивается с возрастом. В общей структуре заболевания около 80% приходится на болезнь Паркинсона (БП). (Яхно Н.Н. с соавт, 1992, Шток В.Н. и Федорова Н.В., 1997; Jankovic, 1992; Schapira, 1999).
Высокая медицинская и социально-экономическая значимость проблемы паркинсонизма обусловлена рядом причин.
Средний возраст начала заболевания составляет 56,2 лет (Федорова Н.В. и Шток В.Н., 2002), охватывая работоспособную и социально активную категорию населения. Это сочетается с тенденцией к росту заболеваемости и омоложению паркинсонизма (Якимовский А.Ф. с соавт, 1997; Голубев В.Л. с соавт, 2000).
Тяжесть двигательных нарушений прогрессивно нарастает, приводя к глубокой инвалидизации заболевших. При этом интеллектуальные функции пациентов крайне редко нарушаются до глубокой деменции.
Существующие медикаментозные методы лечения носят симптоматический характер, направлены на снижение тяжести основных симптомов заболевания, не влияя существенно на его прогрессию.
Консервативная дофаминзаместительная терапия (ДЗТ) наиболее эффективна при БП. Спустя 3-5 лет после начала лечения дофаминсодержа-щими препаратами (ДСП), эффективность консервативного лечения посте-
пенно снижается, появляются специфические осложнения, которые ограничивают дальнейшие резервы фармакотерапии. У ряда больных медикаментозные дискинезий и моторные флюктуации не всегда успешно поддаются медикаментозной коррекции, и становятся самостоятельным* инвалидизи-рующим фактором. (Голубев В.Л. с соавт., 2000; Шток В.Н. с соавт. 2002; Lang and Lozano, 1998; Schrag and Quinn., 2000).
5. Паркинсонизм существенно ухудшает качество жизни заболевших вследствие нарушения трудоспособности и уменьшения социальной активности. Необходимость постоянного ухода, тяжелая психологическая обстановка в семье, связанная с эмоционально-личностными изменениями больного, высокие семейные экономические затраты на лечение приводят к снижению качества жизни всей семьи заболевшего.
Стереотаксические операции на вентро-оральном комплексе ядер таламуса (вентро-латеральном ядре по классификации Walker) и бледном шаре (GP) используются при паркинсонизме с начала 50-х годов. Наибольшее распространение в клиниках Российской Федерации получила вентро-латеральная (VL) таламотомия (Кандель Э.И., 1981; Тюрников В.М. с соавт., 1999), в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН деструкция, а в последние годы электростимуляция (ЭС) вентрального промежуточного (V.im) ядра таламуса (Шабалов В.А., 2003). Подобные операции позволяют эффективно уменьшить тяжесть гиперкинетического синдрома паркинсонизма (тремор и ригидность) в контралатеральных стороне операции конечностях. Операции на V.im могут применяться при паркинсоническом треморе любой этиологии. Двусторонние таламотомии имеют высокий риск стойких неврологических осложнений (Louw and Burchiel, 1998).
Указанный метод лечения при всех своих достоинствах не влияет клинически значимо ни на гипокинетический синдром П (гипокинезию и расстройства постурального контроля) ни на осложнения ДЗТ. Возможен регресс медикаментозных дискинезий за счет уменьшения суточной дозы ДСП
(Roller et al., 1997; Lang and Lozano, 1998; Caparros-Lefebvre et al., 1999; Polak et al., 2002).
Акинетико-ригидная форма встречается у 32%, акинетическая у 2% больных с болезнью Паркинсона (Шток В.Н. с соавт., 2002). Указанная категория пациентов в Российской Федерации традиционно подлежала только консервативной терапии в связи с неэффективностью односторонних VL-таламотомий (Тюрников В.М. с соавт., 1999). Существует мнение ряда авторов о неизменности формы П (Столярова Л.Г. с соавт., 1978). Однако у многих больных с преобладанием гиперкинетического синдрома, по мере про-грессирования заболевания именно гипокинетический синдром начинают приобретать основное клиническое значение (акинетико-ригидно-дрожательные формы). В этом случае применялась односторонняя VL-таламотомия и ДСП (Тюрников В.М. с соавт., 1999). Проблему лечения гипокинетического синдрома и коррекции осложнений ДЗТ, являющихся основными факторами, ограничивающими жизнедеятельность, адаптационные возможности больного и определяющих тяжесть БП (Голубев В.Л. с соавт., 2000; Шток В.Н. с соавт., 2002) указанная стратегия не решила.
С 1994 года (Benabid et al.) для лечения акинетико-ригидных форм болезни Паркинсона применяется высокочастотная ЭС субталамического ядра (STN). Хроническая ЭС, в отличие от лечебных ЭС различных структур головного мозга через «пучки вживленных электродов» (Грачев К.В., 1963, Смирнов В.М., 1976), использует автономные имплантируемые системы, позволяющие осуществлять длительную постоянную или циклическую нейрос-тимуляцию. Выбор STN в качестве «точки-мишени» основан на современных данных о роли этой структуры в патогенезе гипокинезии при БП (Alexander et. al. 1990; Wichmann et al., 1997).
Для Российской Федерации метод ЭС STN является новым. Он мало освещен в отечественной литературе. До настоящего времени ЭС STN используется в стенах единственного учреждения (НИИ нейрохирургии им.
Н.Н.Бурденко РАМН). Современные возможности функциональной нейрохирургии, позволяющие у ряда пациентов с паркинсонизмом уменьшить тяжесть клинических симптомов заболевания и расширить возможности фармакотерапии, недостаточно известны и недооцениваются неврологами. Указанная проблема существует не только в Российской Федерации, но и имеет место во всем мире. Это приводит к запоздалому направлению перспективных для хирургического лечения больных, необоснованным консультациям, к самообращению пациентов минуя неврологов.
Не смотря на опыт применения ЭС STN при БП в различных европейских и американских клиниках, остаются неизученными многие патофизиологические и клинические вопросы. Большинство авторов имеют результаты лечения немногочисленных (несколько десятков пациентов) групп больных. Только единичные клиники и кооперативные исследования охватывают более сотни пациентов с БП (Stowe et al, 2003). Не изучено влияние ЭС STN на паркинсонические симптомы при симптоматическом паркинсонизме (СП). Недостаточно знаний о механизмах влияния ЭС STN на патофизиологию основных паркинсонических симптомов, психо-эмоциональную сферу и перспективы ДЗТ.
Остаются не уточненными вопросы отбора больных для хирургического лечения с учетом возраста, стадии заболевания, темпа прогрессирования болезни, тяжести двигательных нарушений и степени недофаминергических расстройств. Не оптимизирована схема подбора программы ЭС и ДЗТ. Не разработана система оценки эффективности лечения. Публикуемые в иностранной литературе результаты лечения носят преимущественно описательный характер, представляя собой лишь статистические данные изменения различных клинических показателей. Не выделяются неудачные результаты ЭС STN, не выясняются предрасполагающие к этому факторы. Изучение перечисленных вопросов является актуальной проблемой современной функциональной нейрохирургии паркинсонизма.
Цель исследования:
Исследовать влияние хронической двусторонней электростимуляции области субталамического ядра на клиническую картину паркинсонизма.
Задачи исследования:
Оптимизировать хирургическую технику имплантации систем для электростимуляции в область субталамического ядра и послеоперационного программирования у больных с паркинсонизмом.
Оценить влияние двусторонней электростимуляции STN на тяжесть двигательных нарушений, основные клинические проявления болезни Паркинсона и симптоматического паркинсонизма.
Изучить динамику фармакотерапии и ее осложнений на фоне электростимуляции области STN.
Исследовать нейропсихологические эффекты хронической ЭС STN.
Усовершенствовать систему оценки результатов хирургического лечения при паркинсонизме с преобладанием гипокинетического синдрома.
5. Уточнить критерии отбора к применению хирургических вмешательств на области субталамического ядра при паркинсонизме.
Научная новизна.
В НИИ нейрохирургии им Н.Н.Бурденко РАМН ЭС STN применяется с 1999 года. До 2003 года использовались нейростимуляторы (НС), позволявшие осуществлять периодическую (3-6 раз в сутки) ЭС. Настоящее исследование посвящено результатам постоянной (круглосуточной) двусторонней ЭС STN. Аналогов настоящему исследованию в отечественной литературе нет.
Оптимизирована стратегия использования ЭС STN при БП с преобладанием гипокинетического синдрома, включая критерии отбора, методику
операции, вопросы послеоперационного программирования и оценки результатов хирургического лечения. Проанализированы неврологические и ней-ропсихологические аспекты двусторонней хронической ЭС STN при БП. Впервые проанализированы результаты применения ЭС STN у больных с симптоматическим паркинсонизмом.
Практическая значимость.
Усовершенствована методика стереотаксической имплантации систем для ЭС STN.
Описана методика подбора программы электростимуляции и послеоперационной дофаминзаместительной терапии.
Усовершенствована система оценки результатов хирургического лечения паркинсонизма с преобладанием гипокинетического синдрома.
Уточнены критерии отбора больных для хронической двусторонней электростимуляции STN.
Основные положения, выносимые на защиту
ЭС STN уменьшает тяжесть основных симптомов болезни Пар-кинсона в OFF- и в ON- медикаментозных состояниях.
ЭС STN позволяет снизить эффективную суточную дозу ДСП и уменьшить тяжесть осложнений ДЗТ.
Двусторонняя постоянная ЭС STN не сопровождается клинически значимым ухудшением нейропсихических функций.
ЭС STN малоэффективна при симптоматическом паркинсонизме. Уменьшение тяжести тремора и ригидности не сопровождается регрессом гипокинетического синдрома.
Внедрение в практику
Основные положения работы внедрены в клиническую практику НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН.
Апробация работы состоялась на расширенном совместном заседании проблемных комиссий «Функциональная нейрохирургия» и «Спинальная нейрохирургия» НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН 30.09.2004.
Материалы диссертации доложены на 83 заседании Московского общества нейрохирургов (2004), VII международном симпозиуме "Новые технологии в нейрохирургии" (Санкт-Петербург, 2004), XVI-th Congress of the European society for stereotactic and functional neurosurgery (Vienna, Austria, 2004).
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 201 странице (из них 122 страницы машинописного текста), состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы (37 отечественных и 209 зарубежных работ). Работа содержит 11 таблиц и 42 рисунка, 7 приложений.
