Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы хирургического лечения больных с осложненными каллезными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки
1.1 . Современное представление об образовании каллезных язв 8
1.2. Современное состояние хирургического лечения 10
1.3. Современное состояние медикаментозного лечения 25
ГЛАВА 2. Общая характеристика материала и методы исследования
2.1. Распределение клинического материала 30
2.2. Методы исследования 45
ГЛАВА 3. Традиционное хирургическое лечение больных с осложненными каллезными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки
3.1. Хирургическая тактика 47
3.2. Виды и объемы хирургических вмешательств 50
3.3. Обработка культи двенадцатиперстной кишки 53
3.4. Лабораторные и биохимические показатели 54
3.5. Результаты лечения 58
ГЛАВА 4. Разработанное хирургическое лечение больных с осложненными каллезными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки
4.1. Хирургическая тактика 62
4.2. Виды и объемы хирургических вмешательств 68
4.3. Обработка культи двенадцатиперстной кишки 70
4.4. Лабораторные и биохимические показатели 71
4.5. Результаты лечения 75
Обсуждение результатов исследования 79
Основные выводы 89
Рекомендации для практики 90
Библиографический список использованной литературы
- Современное представление об образовании каллезных язв
- Распределение клинического материала
- Хирургическая тактика
- Хирургическая тактика
Введение к работе
Актуальность темы. Клиническая практика показывает, что, не смотря на широкое применение медикаментозных средств для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в последние годы количество больных с осложненным ее течением увеличилось в 2-3 раза, превратившись в «язвенную эпидемию» (В.К.Гостищев, А.М.Евсеев, 2007). Вместе с тем, качество оказания медицинской помощи при язвенной болезни остается одним из низких и составляет 47,4% (А.В.Кочетков, С.М.Михайлов, 2007). В связи с этим отмечается увеличение числа пациентов с запущенными стадиями таких осложнений язвенной болезни, как малигнизация язвы, кровотечение, пилородуоденальный стеноз, пенетрация (С.А.Афендулов и соавт., 2006; А.П.Михайлов и соавт, 2006; А.В.Пугаев и соавт., 2007). Среди них немалое количество лиц с каллезными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. По сведениям И.И.Таранова (1998), при сочетанных осложнениях язвенной болезни каллезные язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке выявляются в 29,2% наблюдений.
В классификации гастродуоденальных язв по эндоскопической картине, предложенной С.И.Пимановым (2000) и дополненной В.К.Гостищевым, М.А.Евсеевым (2005, а), каллезные язвы выделены в отдельную группу. Хорошо известно, что эти язвы являются результатом длительного, хронического течения заболевания с обострением язвенного процесса и последующим грубым рубцеванием стенок и дна язвы.
Каллезные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки приводят к выраженным патоморфологическим изменениям в гастродуоденальной зоне пищеварительного тракта. В связи с этим хирургическое лечение пациентов с осложненными каллезными язвами представляется сложным как в выборе адекватной хирургической тактики, так и выполнении хирургического пособия. Четко определенной тактики хирургического лечения нет. Развитие
вокруг язвы воспалительных и рубцовых инфильтратов, ее малигнизация, наличие кровопотери и пилородуоденального стеноза значительно усложняют выполнение хирургической операции (Ю.И.Калиш, А.А.Турсуметов, 2007). По сведениям С.В.Тарасенко и соавт. (2006), технические трудности во время операции имеют место у 72,2% пациентов. Все это вызывает необходимость особого внимания при послеоперационном лечении больных с целью предупреждения возникновения таких осложнений как геморрагический шок, острая печеночная недостаточность, несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки, панкреонекроз (А.С.Ермолов и соавт., 2004; К.М. Курбонов, Б.О. Назаров, 2005; Lesur et al., 2005; Gisbert et al., 2006).
С учетом изложенного становится ясным, что необходимы дальнейшие исследования, направленные на повышение качества хирургического лечения данной категории пациентов.
Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы является улучшение результатов хирургического лечения больных с осложненными каллезными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:
Разработать оптимальную хирургическую тактику лечения больных.
Усовершенствовать предоперационную подготовку пациентов с данной патологией.
Предложить новый способ лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
Научная новизна. Научная новизна работы сводится к следующему:
1. Разработана оптимальная хирургическая тактика лечения пациентов в
зависимости от вида осложнения язвенной болезни, позволяющая определять
сроки выполнения хирургического вмешательства.
2. Усовершенствована медикаментозная терапия предоперационной
подготовки больных, дающая возможность повысить эффективность
хирургического лечения.
3. Предложен способ лечения язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки (патент РФ № 2294204), улучшающий результаты
лечения больных.
Практическая значимость. Для клинической практики предложены:
Разработанные показания к срокам выполнения хирургической операции в зависимости от вида осложнения каллезной язвы, дающие возможность своевременно выполнять хирургические вмешательства.
Дополненный комплекс медикаментозной предоперационной подготовки, позволяющие более полно компенсировать метаболические нарушения в организме больных.
Способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, повышающий эффективность подготовки больных к операции.
Научные положения, выносимые на защиту:
Определены критерии выбора хирургической тактики, позволяющие своевременно выполнять хирургические вмешательства.
Разработан способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, повышающий качество предоперационной подготовки пациентов и, тем самым, улучшающий непосредственные результаты лечения больных.
Использование основных положений. Основные положения диссертационной работы используются в практической работе хирургического отделения муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская больница скорой медицинской помощи № 2» г. Ростова-на-Дону и хирургического отделения № 1 муниципального лечебно-профилактического
учреждения «Городская больница № 1» г. Ростова-на-Дону. Результаты диссертационной работы применяются в качестве дополнения в лекционном курсе и практических занятиях на кафедре военно-полевой хирургии Ростовского государственного медицинского университета по темам «Кровотечения, переливание крови и кровезаменителей», «Заболевания внутренних органов у раненых и контуженных».
Публикации работы и ее апробация. По теме диссертации опубликовано 8 статей, в том числе 1 рецензируемой печати. При выполнении настоящей диссертационной работы был разработан новый способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, на который получен патент Российской Федерации. Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции врачей «Успенские чтения» (Тверь, 2006), на VI конференции гастроэнтерологов Южного Федерального округа (Ессентуки, 2007), на «Первом съезде хирургов Южного Федерального округа» (Ростов-на-Дону, 2007).
Современное представление об образовании каллезных язв
Морфологически в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки в зоне каллезной язвы происходят глубокие структурные изменения тканей. Как известно, заживление язвы происходит путем образования грануляционной ткани, составными частями которой являются сеть капилляров и фибробластов. При этом фибробласты находятся между капиллярами. Они синтезируют белок коллаген типа I и III, необходимый для рубцевания язвы и ее эпителизации. В процессе развития и созревания грануляционной ткани образуется соединительная ткань, которая превращается затем в рубцовую. Во время обострения язвенного процесса нарушается синтез этих типов коллагена и, тем самым, задерживается заживление язвы. Кроме того, развивается отек и гипоксия в соединительной ткани, суживаются ее капилляры и уменьшается их проницаемость. Под воздействием лечения процесс повторяется. При длительном течении заболевания эти повторения обострения язвенного процесса и заживления бывают многократными (Г.Н.Соколова и соавт., 2003).
В процессе обострения и заживления язвы деятельность клеток соединительной ткани около язвенного дефекта регулируется центральной нервной и эндокринной системами, а также вырабатываемыми клетками биологически активными веществами: простагландинами, циклическими нуклеотидами, аминами, цитокинами и др. (Ю.В.Васильев, 2003).
Патогенетическая роль нарушений метаболизма простагландинов в возникновении и обострении язвенного процесса показана в исследованиях П.Я.Григорьева и соавт. (1997), И.В.Маева и соавт. (1999) и Foschi et al. (1990). Эти ученые считают, что уменьшение уровня простагландинов в области слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки вызвано блоком активности фермента циклооксигеназы, стимулирующего синтез простагландинов. Особенно это касается простагландинов типа Е-Еь Е2, F2a, которые могут усиливать сокращения продольной мускулатуры и расслаблять циркулярные мышечные волокна. Кроме того, эти простагландины усиливают секрецию слизи, улучшают регенеративные способности слизистой оболочки желудка и повышают ее устойчивость, в том числе за счет обратной диффузии ионов водорода. Одновременно простагландины типа Ej увеличивают продукцию гликопротеидов слизи желудка, восстанавлрівая ее барьерную функцию, а также улучшают микроциркуляцию крови в слизистой оболочке (В.А.Исаков и соавт., 2003).
Выявлено, что у пациентов с длительно незаживающими язвами желудка уровень простагландинов Е2 и F2a резко снижен даже в неизмененной слизистой оболочке. При этом, содержание простагландинов Е2 было уменьшено в 2 раза в слизистой оболочке и в 3,8 раза в крае язвы, а простагландинов F2a - в 3 и 1,2 раза, соответственно (А.В.Калинин, 2000).
В тоже время в тканях около язвы уменьшалось количество циклических нуклеотидов. Так, уровень цАМФ был в 16 раз ниже в крае язвы, чем в слизистой оболочке. Одновременное снижение содержание простогландинов и циклических нуклеотидов свидетельствует о низкой устойчивости слизистой оболочки к повреждающим факторам язвенного процесса и слабо выраженной способности к заживлению. Кроме того, в слизистой оболочке и в зоне язвы изменяется содержание биологически активных веществ - ацетилхолина, гистамина, серотонина. В частности, уровень ацетилхолина в крае язвы уменьшается, а содержание серотонина увеличивается. Общепризнано, что снижение концентрации ацетилхолина является прогностически неблагоприятным фактором и способствует длительному течению язвенного процесса, а нарушение соотношения ацетилхолин/серотонин отрицательно сказывается на обменных процессах в слизистой оболочке желудка (В.А.Исаков и соавт., 2003).
Следовательно, каллезные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки являются результатом длительного, хронического течения заболевания с обострением язвенного процесса и многократным рубцеванием ее стенок, что чревато развитием осложнений в виде малигнизации, стенозирования, кровотечения, пенетрации и перфорации. В медицинской литературе имеется очень мало работ, выполненных по данной проблеме. Вместе с тем в классификации гастродуоденальных язв, предложенной С.И.Пимановым (2000) и дополненной В.К.Гостищевым, М.А.Евсеевым (2005, а) отмечается, что по эндоскопической картине выделяют язвы: а - хронические, б -каллезные, в - острые. Становится ясным, что каллезные язвы выделены в отдельную группу.
Распределение клинического материала
В основу работы положен научный анализ клинических наблюдений хирургического лечения 125 пациентов с осложненными каллезными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, находившимися на лечении в МЛПУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи № 2» и МЛПУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А.Семашко» г. Ростова-на-Дону.
Распределение больных на группы осуществляли с учетом особенностей их хирургического лечения (таблица 1).
Как видно из таблицы 1, пациенты были разделены на 2 группы: 1 - лица, получавшие традиционное лечение (48 чел., 39,7% ); 2 - лица, получавшие разработанное лечение (73 чел., 60,3%). В 1-й группе каллезные язвы локализовались в 21 случае (17,3%) в желудке и 27 наблюдениях (21,6%) в двенадцатиперстной кишке. Во второй группе каллезные язвы обнаружены у 32 чел. (26,4%) в желудке и у 41 пациента (32,8%) в двенадцатиперстной кишке. Обе группы больных были однозначны по возрасту, тяжести состояния, срокам госпитализации в стационар, видам и выраженности осложнений язвенной болезни, наличию сопутствующих заболеваний.
Выбор вида и объема операции при традиционном лечении больных осуществляли с учетом их общего их состояния, возраста, тяжести и особенностей течения осложнений язвенной болезни (кровотечение, малигнизация, пенетрация, стеноз, перфорация), непосредственной угрозы для жизни больного осложнений язвенной болезни (малигнизация, перфорация, продолжающееся кровотечение), наличия и тяжести сопутствующих заболеваний, выраженности метаболических нарушений, кислотности желудочного сока. После операции пациентов переводили в реанимационное отделение для наблюдения и лечения под контролем врачей-анестезиологов. Лечение включало общепринятую для таких пациентов терапию. Наряду с медикаментозными средствами больные получали парентеральное питание в ближайшие 3-е суток после операции. За счет растворов глюкозы, а в отдельных случаях за счет инфузий жировых эмульсий организм пациентов обеспечивали 1400-1600 ккал в сутки. Питание через рот назначали больным с третьего дня после операции при условии отсутствия моторно-эвакуаторных нарушений со стороны желудка. Это позволяло дополнительно обеспечивать организм пациентов 1000 ккал в сутки. В качестве источников аминокислот внутривенно вводили гидролизаты белков и аминокислотные препараты. Для обеспечения организма больных витаминами С и группы В их вводили вместе с электролитными растворами. Общий объем вводимых в организм жидкостей составлял около 30-40 мл/кг в сутки. На 5-6 день после операции внутривенные инфузий отменяли. Функциональное состояние желудочно-кишечного тракта к этому времени позволяло осуществлять пероральное питание пациентов с энергетической ценностью 2600-2800 ккал в сутки.
В отличие от традиционного при разработанном лечении хирургическая тактика была активной. Экстренные операции выполняли при прободении язвы, продолжающемся кровотечении из язвы и его рецидиве в период предоперационной подготовки. Кроме того, при разработанном хирургическом лечении расширяли показания к срочным хирургическим вмешательствам. Их производили при наличии угрозы рецидива геморрагии из язвы, угрозе перфорации язвы, а также при выявлении ее малигнизации. Угрозой рецидива кровотечения из язвы считали: остановившееся кровотечение из гигантской каллезной язвы, наличие тромба на язве, выявление двух и более язв в желудке и (или) двенадцатиперстной кишке на фоне остановленного кровотечения. К угрозе возникновения перфорации язвы или рецидива кровотечения относили сохранение выраженного болевого синдрома, несмотря на проводимую медикаментозную терапию. В связи с этим срочные операции носили опережающий характер в отношении возникновения перфорации язвы, рецидива кровотечения и распространения опухолевого процесса.
В период предоперационной подготовки проводили медикаментозную терапию язвенной болезни по разработанному нами способу (патент РФ № 2294204). Суть его состояла в дополнительной коррекции обмена веществ, в частности обмена липидов путем введения в организм больных незаменимых (эссенциальных) фосфолипидов. Для этого лицам с невыраженным болевым синдромом и незначительными диспептическими расстройствами на фоне традиционно проводимой в предоперационном периоде терапии назначали препарат ливолин форте по 1 капсуле 3 раза в день. Пациентам с выраженным болевым синдромом, сопровождающимся тошнотой и рвотой внутривенно вводили препарат эссенциале форте по 5 мл на аутокрови, а также 30% раствор а-токоферола по 1 мл внутримышечно. Такое лечение пациенты получали в течение 10 дней. Далее выполняли хирургическое вмешательство. В случае необходимости продолжения предоперационной подготовки назначали пероральный прием препарата эссенциале форте по 2 капсулы 3 раза в день, а а-токоферола по 1 капсуле, содержащей 0,2 мл 50% раствора, 3 раза в сутки до ее окончания.
Хирургическая тактика
Подходы к хирургическому лечению определяли наличием осложнений язвенной болезни. Опасность их для жизни пациентов играла роль в срочности выполнения операции. Экстренные хирургические вмешательства производили при продолжающемся кровотечении из каллезной язвы по данным клиники и эндоскопии, рецидиве геморрагии и перфорации язвы. Остальным больным выполняли плановые операции после полного обследования . и предоперационной подготовки. Срочность выполнения хирургических вмешательств представлена в таблице 10.
Из сведений, изложенных в таблице 10, следует, что всего экстренных операций выполнено в количестве 20. Из них 6 хирургических вмешательств произведено при продолжающемся кровотечении из каллезной язвы, 5 операций - при рецидиве геморрагии из каллезной язвы и 9 - при ее перфорации. В качестве примера приводим одно из наших наблюдений
Б-ной К-в, 43 года, и.б. № 1711 поступил в хирургическое отделение МЛПУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А.Семашко» по поводу кровоточащей язвы желудка. Пациент отмечал слабость головокружение, боли в эпигастрии, изжогу и тошноту. Пульс 86 1 минуту, артериальное давление 140/90 мм рт.ст. При экстренной рентгеноскопии желудка выявлена каллезная пенетрирующая язва на малой его кривизне. Больному назначена гемостатическая, инфузионная терапия, а также спазмолитики, обезболивающие средства, строгий постельный режим, диета 1а, витамины группы В и витамин С. Через двое суток у пациента появилась тошнота, головокружение, рвота типа «кофейной гущи». Нарастала бледность кожных покровов и общая слабость. Пульс 110 в 1 минуту, артериальное давление 100/60 мм рт. ст. В общем анализе крови: эритроцитов 2,8 х 10 7л, гемоглобин 78 г/л, гематокрит 27% по эритроцитам. В связи с рецидивом кровотечения больному выполнена экстренная операция субтотальная резекция желудка по Бильроту 2 в модификации Гофмейстера-Финстерера и канулирование пупочной вены для внутрипортальных инфузий в послеоперационном периоде. После операции пациент 3 суток находился в реанимационном отделении, где проводилась интенсивная терапия с внутрипортальными инфузиями плазмы, донорской крови, глюкозо-электролитных растворов, витаминов группы В, витамина С. Постепенно состояние больного улучшилось, перистальтика кишечника восстановилась на 3 сутки. Осуществляли очищение кишечника от кровянистых каловых масс с помощью очистительных клизм. На 6 день после операции пациент начал ходить по палате. На 11-е сутки сняты швы с операционной раны. Она зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии больной выписан из стационара на амбулаторное лечение. Патогистологический диагноз (анализ № 794046-054): хроническая язва желудка с аррозией одного из сосудов в дне язвы. Дном является рубцовая ткань.
Данный пример наглядно демонстрирует благоприятный исход операции при рецидиве кровотечения из каллезной язвы.
Срочное хирургическое вмешательство выполнено только одному больному по поводу малигнизированной язвы. Плановых операций было 27, в том числе 12 - при остановившемся кровотечении из язвы, 4 - при малигнизации язвы, 7 - по поводу стеноза и 4 в связи с пенетрацией язвы. Контингентом пациентов, которым выполняли плановые операции были лица с остановившимся кровотечением из каллезной язвы без угрозы его рецидива, а также пациенты со стенозом 3 и 4 степени (7 чел.), поскольку им нужен был значительный период времени (до 2 недель, а при стенозе 4 степени - до 3 недель) для предоперационной коррекции выраженных метаболических нарушений. Описываем одно из таких наблюдений в качестве примера.
Б-ной 3-н, 51г. (и.б. № 1501) поступил в хирургическое отделение МЛПУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А.Семашко» по поводу обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, стеноза 4 степени пилородуоденальной зоны. Состояние пациента крайне тяжелое, истощен. Пульс 120 в 1 минуту, артериальное давление 80/60 мм рт.ст. Кожа сухая, кожная складка на предплечье расправляется медленно, в желудке определяется «шум плеска». Во время фиброгастроскопии обнаружена жидкость в желудке, гастроптоз, сужение выхода из желудка до 0,5 см. В области передней стенки привратника выявлена хроническая язва размером 1,2 х 1,0 см с глубоким кратером и воспалительным валом вокруг. С учетом тяжести состояния больного и выраженности метаболических нарушений ему требовалась длительная подготовка. Пациенту установлен назогастральный зонд, через который проводили многократные промывания желудка раствором соды и раствором Рингера. Проводили внутривенные инфузии глюкозо-электролитных растворов, нативной плазмы, аминокислотных препаратов, витаминов группы
Хирургическая тактика
Хирургическую тактику лечения больных при разработанном лечении решали путем учета осложнений язвенной болезни, которые составляют прямую угрозу жизни пациентов или могут привести к развитию этих осложнений. Исходя из этих положений, экстренные операции выполняли при перфорации каллезной язвы, наличии продолжающегося кровотечения из язвы и рецидиве кровотечения. Срочные хирургические вмешательства производили при явной угрозе возобновления геморрагии из язвы или угрозе развития ее перфорации, а также при выявлении малигнизации язвы. Такими состояниями были: наличие тромба на каллезной язве, выявление двух и более язв в желудке и (или) двенадцатиперстной кишке, из которых хотя бы одна была каллезной, а также сохранение выраженного болевого синдрома, несмотря на лечение. Плановые (отсроченные) операции выполняли во всех других случаях. Эти положения лежали в основе срочности хирургических вмешательств (таблица 22).
Как видно из сведений, изложенных в таблице 22, экстренные операции были произведены 23 больным. При этом в случаях продолжающегося язвенного кровотечения хирургические вмешательства выполнены в 9 наблюдениях, при рецидиве кровотечения в 1 случае. Наибольшее число экстренных операций (у 13 чел.) произведено по поводу перфорации каллезной язвы. Срочные хирургические вмешательства выполнены 21 пациенту. Из них у 4 чел. в связи с угрозой рецидива кровотечения при наличии тромба на каллезной язве, 3 пациентам с остановленным кровотечением из гигантской язвы, 3 лицам с выраженным болевым синдромом и 6 больным с двумя и более язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.
В качестве примера операции при наличии 2-х язв, одна из которых была каллезная, приводим наше наблюдение.
Б-ной Н-н, 58 лет (и.б. № 693) поступил в хирургическое отделение МЛПУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А.Семашко» по поводу кровоточащей язвы желудка. Пациент жаловался на общую слабость головокружение, стихание болей в эпигастрии после начала кровотечения, тошноту. Пульс 82 1 минуту, артериальное давление 130/80 мм рт.ст. Накануне, в амбулаторных условиях, выполнена фиброгастродуоденоскопия, во время которой обнаружены 2 язвы в желудке. Одна язва располагалась на задней стенке тела желудка, другая на малой кривизне. Последняя была с признаками пенетрации. При рентгеноскопии выявлена ниша по малой кривизне с фиксацией желудка в этой области. Расположение 2-х язв в желудке, одна из которых каллезная и пенетрирующая, явилось показанием к выполнению срочной операции для предупреждения рецидива кровотечения. На 3-й сутки стационарного лечения больному произведена субтотальная резекция желудка по Бильроту 2 в модификации Гофмейстера-Финстерера. Во время операции действительно обнаружены 2 язвы тела желудка, одна из которых пенетрировала в левую долю печени и имела каллезные края и воспалительный инфильтрат вокруг нее размером 4,6 х 6,0 см. После операции состояние пациента тяжелое. Он 4 суток находился в реанимационном отделении. Постепенно состояние больного улучшилось. Развития послеоперационных осложнений не наблюдалось. Через 12 дней после операции были удалены швы с операционной раны и больной в удовлетворительном состоянии выписан из стационара. Патогисто-логический диагноз (анализ № 7604-20): хронические язвы желудка с обострением. В одной из них развитие фиброзной ткани в краях и дне.
Данный пример демонстрирует правильный выбор хирургической тактики - выполнение операции до развития рецидива кровотечения из язвы, поскольку наличие 2-х язв в желудке, одна из которых была каллезная, увеличивали риск возобновления геморрагии в ближайшее время..
В случаях сохранения выраженного болевой синдром в период предоперационной подготовки имеет место продолжение пептического процесс в язве, что угрожает возникновением перфорации язвы или развитием рецидива кровотечения.
Срочные хирургические вмешательства выполняли также пациентам с малигнизированными язвами (5 чел.). Однако такой тактический подход можно было соблюсти не всегда, поскольку клинические предположения о малигнизации язвы необходимо было подтвердить результатами патогистологического исследования биопсийного материала из краев язвы.
Поэтому срочные операции производили при наличии патогистологического заключения до госпитализации. Описываем одни из наших наблюдений.
Б-ной К-в, 67 лет (и.б. № 2986) поступил в хирургическое отделение МЛПУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи № 2» с признаками желудочного кровотечения. Накануне пациент был обследован амбулаторно. Выявлена гигантская каллезная язва желудка с малигнизацией, подтвержденная патогистологическим исследованием биопсийного материала. От лечения в горонкостационаре больной отказался. Однако в домашних условиях у него развилось желудочное кровотечение. В связи с этим в порядке скорой помощи был доставлен в хирургическое отделение. Во время экстренной фиброгастроскопии обнаружена каллезная язва размером 1,6 х 2,5 см на малой кривизне в области тела желудка, признаки состоявшегося кровотечения. Учитывая наличие каллезной язвы с кровотечением, больной после 2 суток предоперационной подготовки был срочно оперирован. Выполнена субтотальная резекция желудка по Бильроту 2 в модификации Гофмейстера-Финстерера с удалением малого и большого сальника (рис. 6). Послеоперационное течение без осложнений. Перистальтика кишечника восстановилась на 3-й сутки после операции. Стул был после клизмы на 3-й день послеоперационного периода. Швы с операционной раны сняты на 11-е сутки после операции. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии из хирургического стационара под наблюдение врача-онколога. Патогистологический диагноз (анализ № 803719-728): аденокарцинома желудка на фоне хронической язвы.
