Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 10
ГЛАВА2 Материал и методы 55
2.1 Протокол исследования больных с синдромом хронического колостаза на фоне долихоколон 55
2.2 Клиническая характеристика больных 57
2.3 Результаты обследования толстой кишки 63
2.3.1 Результаты ирригоскопии 63
2.3.2 Результаты рентгенологического исследования кишечного транзита 67
2.3.3 Результаты эндоскопического исследования толстой кишки (колоноскопии) 69
2.4 Результаты проктологического обследования 69
2.4.1 Результаты пальцевого исследования прямой кишки 70
2.4.2 Результаты ректороманоскопии 71
2.4.3 Результаты аноректальной манометрии 73
2.5 Предоперационная консервативная терапия 76
2.6 Методы оценки результатов исследования 81
Глава 3 Показания к операции у больных с хроническим колостазом на фоне долихоколон. Виды хирургического лечения 82
3.1 Алгоритм оценки показаний к хирургическому лечению больных с хроническим колостазом на фоне долихоколон 82
3.2 Хирургическое лечение больных с хроническим колостазом на фоне долихоколон (обоснование и технические аспекты вмешательств) 102
3.2.1 Хирургическое лечение кологенного колостаза 103
3.2.2 Хирургическое лечение проктогенного колостаза 114
3.2.3 Хирургическое лечение колопроктогенного колостаза 121
Глава 4 Непосредственные результаты хирургического лечения больных с хроническим колостазом на фоне долихоколон 135
4.1 Хирургическое лечение больных. Характер выполненных вмешательств 135
4.2 Продолжительность хирургических вмешательств у больных с хроническим колостазом на фоне долихоколон 142
4.3 Характер интраоперационных осложнений у больных с хроническим колостазом на фоне долихоколон 145
4.4 Продолжительность госпитализации у больных с хроническим колостазом на фоне долихоколон 145
4.5 Характер осложнений раннего послеоперационного периода у больных с хроническим колостазом на фоне долихоколон 149
Глава 5 Отдаленные результаты хирургического лечения больных с хроническим колостазом на фоне долихоколон 152
5.1 Функциональные результаты хирургического лечения больных с хроническим колостазом на фоне долихоколон 152
5.2 Послеоперационное медикаментозное лечение у больных с хроническим колостазом на фоне долихоколон 170
5.3 Осложнения отдаленного послеоперационного периода у больных с хроническим колостазом на фоне долихоколон 176
5.4 Анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных с хроническим колостазом на фоне долихоколон 176
Заключение 189
Выводы 217
Практические рекомендации 219
Список литературы
- Предоперационная консервативная терапия
- Алгоритм оценки показаний к хирургическому лечению больных с хроническим колостазом на фоне долихоколон
- Продолжительность хирургических вмешательств у больных с хроническим колостазом на фоне долихоколон
- Послеоперационное медикаментозное лечение у больных с хроническим колостазом на фоне долихоколон
Предоперационная консервативная терапия
Ирригоскопию рассматривали как важнейший метод исследования, подтверждающий сам факт удлинения толстой кишки, то есть документировать наличие долихоколон или долихосигмы, а также получить иные сведения о состоянии различных отделов кишки, их анатомическом положении, что было, несомненно, полезно для выработки плана операции.
Ирригоскопии придавалось особое значение, так как эндоскопическое исследование (колоноскопия)у подобных больных часто представляет технические сложности ввиду значительной протяженности кишки, наличия дополнительных изгибов, провисаний, а также многочисленных вариантов расположения. В то же время, рентгеновское исследование толстой кишки с использованием бариевой клизмы нередко предоставляет врачу существенную дополнительную информацию. При ирригоскопии оцениваются анатомические особенности толстой кишки, варианты её расположения, изменения просвета и рельефа. Данное исследование позволяет оценить тонус кишки и ее способность к опорожнению. Ирригоскопия позволяет визуализировать патологические изменения в труднодоступных для колоноскопии участках (за складками слизистой, в области изгибов ободочной кишки, в извитой сигмовидной кишке). Кроме того, ирригоскопия сопровождается меньшей (сравнительно с иными методами рентгеновской визуализации) лучевой нагрузкой.
Таким образом, при использовании современных методик ирригоскопия позволяет получить разнообразную информацию о состоянии кишки. В этом отношении наша точка зрения совпадает с мнением иных авторов о предпочтительности бариевой клизмы (ирригоскопии) при обследовании больных с хроническим колостазом различного этиопатогенеза (24, 87, 102, 103, 165).
В качестве подготовки за два-три дня до исследования больному назначали бесшлаковую диету, а также, исключали продукты, способствующие газообразованию. За одни сутки до исследования больной принимал 30 г касторового масла. Вечером накануне ирригоскопии делали 1-2 очистительные клизмы. Больной не ужинал. Утром в день исследования допускался легкий завтрак, после чего вновь делали 1—2 очистительные клизмы. В качестве альтернативного способа подготовки кишки к исследованию допускалось использование медикаментозных средств, таких как осмотическое слабительное «Макроголь 4000» (Fortrans) или солевое слабительное с осмотическими свойствами «Fleet Phospho-soda»
При исследовании в качестве рентгеноконтрастного вещества использовали водную взвесь сульфата бария из расчета 400 гр. сухого порошка на 1600-2000 мл воды с добавлением не более 2 гр. танина. Рентгеноконтрастную взвесь подогревали до 33-35С и вводили в толстую кишку с помощью аппарата Боброва через резиновую трубку без жесткого наконечника.
Перед выполнением исследования больного инструктировали, с разъяснением этапов и технических аспектов предстоящей процедуры. Под рентгенологическим контролем постепенно заполняли рентгеноконтраст-ной взвесью толстую кишку и производили обзорные и прицельные снимки всех ее отделов в разных положениях больного. На следующем этапе, после удаления из толстой кишки рентгеноконтрастной взвеси, исследовали рельеф слизистой оболочки кишки.
На заключительном этапе ирригоскопии для более детальной визуализации толстой кишки исследование проводили при дозированном заполнении кишки воздухом, используя аппарат Боброва (двойное контрастирование).
Таким образом, само исследование выполнялось по стандартной методике, включающей постепенное заполнение рентгеноконтрастной массой всех отделов толстой кишки с выполнением обзорных и прицельных снимков в разных положениях больного. В следующей главе (Глава 3), в разделе, посвященном алгоритму обследования и лечения больных с хроническим колостазом на фоне долихоколон, будут представлены примеры рентгенологических исследований толстой кишки у больных различных групп.
Характер выявленных при рентгенологическом обследовании толстой кишки анатомических изменений у больных с кологенным колоста-зом показан в таблице 4. Удлинение всей кишки было обнаружено у 46 больных (71,9%), у остальных больных отмечалось удлинение преимущественно левой или правой ее половины (см. рисунок 3), а также сигмовидной кишки. Иные признаки значимого удлинения толстой кишки (транс-верзоптоз, дополнительные петли ободочной кишки) определялись у 43,7%) больных 1 группы.
Во 2 группе долихоколон при ирригоскопии был выявлен во всех случаях, в том числе с преимущественным удлинением левой половины толстой кишки у 9 больных (40,1%), дополнительные петли кишки были у 2 больных с проктогенным колостазом.
Алгоритм оценки показаний к хирургическому лечению больных с хроническим колостазом на фоне долихоколон
При анализе данных аноректальной манометрии у пациентов с коло-генным колостазом на фоне долихоколон были выявлены нормальные показатели сфинктерометрии, дефекосфинктерометрии и анопроктометрии. Напротив, у больных 2 и 3 групп, с проктогенным и смешанным характером колостаза, закономерно зафиксировано отклонение параметров аноректальной манометрии от нормальных показателей.
В частности, у больных этих двух групп отмечено некоторое повышение тонуса внутреннего сфинктера при сфинктерометрии, повышение внутрианального давления при дефекосфинктерометрии (в момент выталкивания баллона), а также повышенные показатели анопроктометрии при относительно незначительном повышении или нормальных показателях внутрипросветного давления в прямой кишке. Различия не были достоверными (р 0,05), однако тенденция проележвается отчетливо.
Можно сделать вывод, о том, что повышение тонуса внутреннего сфинктера, внутрианального давления, а также параметров анопроктометрии при сохранном давлении в просвете кишки говорят в пользу прокто-генного компонента колостаза у больных 2 и 3 групп.
Принципиальным обстоятельством при постановке показаний к операции была оценка специальной диеты и предоперационной консервативной терапии, которые получали большнетво наших больных. Внимание обращали, прежде всего, на продолжительность и полноценность медикаментозного лечения, а также на наличие положительного эффекта от терапии и длительность его действия.
Оценивая диету, применяемую больными в качестве лечения до операции, отмечали потребление изделий из муки грубого помола, свежих и сушеных фруктов, овощей, необходимое количество жидкости (до 2-3 литров в сутки). Фиксировали наличие в диете и лечении пищевых волокон (пшеничные отруби, микрокристаллическая целлюлоза, гемицеллюло за, мукофальк, лигнин, льняное семя, препараты из семян подорожника) с учетом среднего дефицита этих компонентов пищи в пределах от 15 до 30 г в сутки, либо их комбинаций.
Еще одной группой препаратов, активно применявшихся у больных описываемых групп, были слабительные, в первую очередь — осмотические. Механизм действия этих препаратов основан на удержани большого количества жидкости в просвете кишечника, увеличении объема его содержимого, что приводит к механическому стимулированию функции кишечника, повышению его моторной активности и ускоренной эвакуации. При выборе тактики отдавали предпочтение лекарствам, предназначенным для пролонгированного приема — лактулоза, форлакс. В ряде случаев пищевые волокна и осмотические слабительные сочетали друг с другом, причем дозировку и тех и других уменьшали при комбинированном лечении.
В качестве регуляторов моторики у больных всех описываемых групп использовали как спазмолитики, так и прокинетики. Выбор препарата диктовала конкретная клиническая ситуация. У части больных применение этих препаратов давало кратковременный эффект.
Препараты, размягчающие каловые массы не только размягчают фекалии, но и ускоряют пассаж содержимого тонкого кишечника и уменьшают всасывание жидкости. Вазелиновое (жидкий парафин), миндальное и касторовое масло и прочие, были использованы у части наших больных, несмотря на то, что они обладают рядом побочных эффектов и использование этой группы слабительных средств ограничено (31, 112).
У части наших больных большую проблему представляло формирование зависимости от слабительных и клизм. Характерно, что зависимые пациенты проявляй повышенную тревогу при отсутствии ежедневного стула или при отсутствии стула спустя небольшой срок после приема слабительного. Это служило настойчивой мотивацией к приему дополнительных доз препарата или постановке клизмы. Известно, что при подобной зависимости пациенту угрожает развитие признаков нутритивной недостаточности (стеатореи, гипопротеинемии, железодефицитной анемии, нарушений кальциевого обмена), а также вторичного гиперальдостеронизма. В нашем случае, формирование подбного психоэмоционального фона и выраженной зависимости служило дополнительным основанием при установке показаний к хиургическому вмешательству.
В предоперационном периоде 90,6% больных 1 группы и все больные 2 группы лечились консервативно в сроки от 2 до 30 лет без существенного эффекта (ср. продолжительность лечения — 5,0 лет).
В 1 группе треть больных (34,5%) обходилась регулярным приемом лишь слабительных медикаментов (бисакодил, листья сенны, гутталакс), используя, при этом, нескольких суточных доз. Практически все больные принимали слабительные препараты в течение ряда лет, причем отмечали постепенное снижение их эффективности. Еще 13,8% больных сочетали прием слабительных с очистительными клизмами.
Комплексную терапию, включающую, помимо слабительных, диету, прием ферментных препаратов, витаминов, нормокинетиков и/или проки-нетиков, лактулозы использовали 43,1% с хроническими запорами. Более 40% из этих больных также регулярно использовали очистительные клизмы.
Таким образом, современная лекарственная терапия не привела к желаемому эффекту у больных 1 группы. Несмотря на обилие использованных лекарственных и иных медикаментозных средств у 22,4% больных этой группы отмечалось полное отсутствие самостоятельного стула в сроки от одного года до пяти лет (ср. 2,4±0,5 лет).
Продолжительность хирургических вмешательств у больных с хроническим колостазом на фоне долихоколон
По мнению хирургов, специализирующихся в колопроктологии, для достижения оптимального функционального результата при хирургическом1 лечении запоров унифицированным и принципиальным подходом, независимо от вида аномалии, является резекция толстой кишки. Целью операции, при этом, является не воссоздание нормального анатомического расположения толстой кишки в брюшной полости или ее размеров, а сокращение пути транзита для кишечного содержимого. Этот принцип, сформулированный С.И.Ачкасовым с соавт. (10), основывается на полученных данных о преимущественно медленно-транзитном характере запоров у больных с аномалиями толстой кишки. Собственно, подобную точку зрения многие хирурги придерживались всегда, но вот лечебная тактика за последние годы претерпела существенные изменения.
Следует отметить, что большинство таких операций как резекция сигмовидной кишки и левосторонняя гемиколэктомия в сочетании с резекцией прямой кишки применялись в то время, когда в арсенале хирурга не было современных диагностических методов. Тем не менее, и сегодня есть клиники, в которых операцией выбора у больных с хроническими рефрактерными запорами на фоне долихоколон является резекция сигмовидной кишки. В то же время известно, что подобные операции могут приводить и приводят к рецидиву толстокишечного стаза. В 20—25% случаев после различных вариантов оперативного лечения хронического запора результаты остаются неудовлетворительными и такие операции, в настоящее время, оставлены большинством хирургов (9, 64, 66, 184, 265). Опираясь на этот опыт можно утверждать, что резекции части толстой кишки, в том числе гемиколэктомия, зачастую не приводят к желаемому результату у больных с хроническим колостазом на фоне долихоколон.
По мнению С.И.Ачкасова объем хирургического вмешательства у этих больных должен быть не меньше субтотальной резекции толстой кишки. Полученные автором при длительном динамическом наблюдении за больными благоприятные отдаленные результаты этого оперативного вмешательства подтверждают обоснованность предлагаемой им. хирургической тактики. Однако существуют сообщения и о неэффективных субтотальных резекциях толстой кишки у больных с рецидивом хронического колостаза (197, 248, 312).
Что же касается колэктомии с наложением илеоректального анастомоза, то высокая эффективность этого способа коррекции хронического колостаза сегодня признана большинством хирургов, работающих с этими больными. Хорошие функциональные результаты операции, полученные у 90-97% больных, малое число осложнений в раннем и в отдаленном послеоперационном периодах, сделали это вмешательство основным в лечег нии больных с долихоколон и хроническим кологенным запором (39, 198, 208, 252, 272). Подробный разбор этих положений был дан в первой главе.
Мы придерживаемся этой же точки зрения и операцией выбора у больных хроническим колостазом на фоне долихоколон считаем колэкто-мию и илеоректостомию. Именно поэтому описание технических аспектов вмешательств, выполненных по поводу кологенного колостаза у больных с долихоколон, будет начато с методики тотальной колэктомии.
Опыт показывает, что для выполнения таких операций, как колэкто-. мии, субтотальная резекция толстой кишки, левосторонняя и правосторонней гемиколэктомии наиболее приемлем такой доступ, как срединная ла-паротомия. Разрез выполняем от лобка до мечевидного отростка грудины (или на несколько сантиметров ниже его), что, как правило, обеспечивает достаточный доступ ко всем отделам ободочной кишки. При выполнении резекции меньшего объема, когда требуется доступ к небольшому сегменту толстой кишки (например, сигмовидной кишке), ограничивались лапар-томией меньшей протяженности. В настоящем исследовании мы не производили атипичных разрезов передней брюшной стенки.
Колэктомию выполняем из широкого срединного лапаротомного доступа с обходом пупка слева. После вскрытия брюшины выполняем тщательную ревизию органов брюшной полости, для уточнения анатомического расположения как различных отделов толстой кишки, что особенно важно для больных с долихоколон, так и взаиморасположения толстой кишки и органов брюшной полости.
Толстую кишку обычно осматриваем, начиная с зоны слепой и подвздошной кишки, и заканчиваем ректосигмоидным переходом и тазовой брюшиной. При ревизии обращаем внимание на наличие и степень расширения правых отделов толстой кишки (слепой и восходящей ободочных) и поперечно-ободочной кишки, уточняем, имеется или нет провисание поперечно-ободочной кишки в малый таз, фиксируем присутствие дополнительных петель и их локализацию. Отдельно оцениваем положение и высоту расположения селезеночного угла кишки, удлинение нисходящей ободочной и сигмовидной кишки, провисание сигмовидной кишки в малый таз. Кроме того, отмечаем признаки периколита и спаечного процесса в различных отделах кишки, степень воспалительных изменений в стенке кишки, наличие или отсутствие экссудата в отлогих местах брюшной полости.
Кроме того, ревизия брюшной полости преследовала цель выявить наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний органов брюшной полости. Результаты осмотра кишки обязательно заносим в протокол операции.
После лапаротомии и ревизии брюшной полости петли тонкой кишки укрываем влажной пеленкой и перемещаем в верхний этаж брюшной полости. Колэктомию начинаем с мобилизации слепой кишки. Рассечением в месте соединения висцерального и париетального листков брюшины (переходная складка брюшины) правого бокового канала освобождаем купол слепой кишки и терминальный отдел подвздошной кишки (рисунок 25).
Послеоперационное медикаментозное лечение у больных с хроническим колостазом на фоне долихоколон
B нашем исследовании были больные, у которых в патогенезе хронического запора» серьезную роль играло удлинение толстой кишки (доли-хоколон), сочетавшееся с внутреннего пролапса прямой-кишки.
Известно, что внутренний пролапс прямой кишки, как правило, обусловлен сочетанием нескольких неблагоприятных факторов, приводящих к развитию заболевания. В качестве таких причин выделяют наследственность, особенности строения прямой кишки, приобретенные заболевания, ведущие к дегенеративным изменениям в мышечном аппарате кишки. На формирование этого заболевания»влияют серьезные и постоянные физические нагрузки, хронические заболевания, травмы живота, резкая потеря веса и многое другое. Предрасполагают к пролапсу и особенности конституции человека, а также специфические анатомические черты, в частности врожденная сла бость связочного аппарата, наличие глубокого тазового кармана брюшины, чрезмерная, подвижность кишки. К таким коституционально анатомическим особенностям, предрасполагающим к появлению пролапса прямой кишки, относят также долихоколон и долихосигму. Есть и еще ряд способствующих пролапсу факторов, среди которых важным считается дисфункция кишечника, особенно хронические запоры.
Таким образом, появление внутреннего пролапса прямой кишки у больных с хроническим колостазом на фоне долихоколон представляется вполне возможным и обоснованным. В этой связи разработка оптимального варианта хирургического лечения этой сочетанной патологии является актуальной современной задачей.
Таким образом, появление внутреннего пролапса прямой кишки у больных с хроническим колостазом на фоне долихоколон представляется вполне возможным и обоснованным. В этой связи разработка оптимального варианта хирургического лечения этой сочетанной. патологии является актуальной современной задачей; тем более, что на сегодняшний день ни один из предложенных методов: консервативного и хирургического лечения хронических колопроктогенных (смешанных)» запоров у подобных больных, не обладает стопроцентной эффективностью,, частота неудовлетворительных результатов может достигать 27,3-45,9% (10; 91,120):
Известен- способ ректопексии жьКюммелю-Зеренину в модификации НИИ проктологии МЗ.РЄФСР, применяемый при-выпадении, прямой кишки с устранением прямокишечно-маточного кармана брюшины у женщин или прямокишечно-пузырного кармана у мужчин (103).
Наиболее близким аналогом является резекцияудлиненных нефунк-ционирующих левых отделов толстой кишки (левосторонняя гемиколэк-томия)в сочетании с операцией Кюммеля, предложенная Г.И.Воробьевым и соавт. (25): Последний метод, тем не менее, не может гарантировать восстановление перистальтики оставшейся удлиненной и атоничной поперечно-ободочной и правой половины толстой кишки, а значит, может не приводить к устранению хронических колопроктогенных запоров.
Нами предложен способ одномоментного комбинированного хирургического лечения хронических колопроктогенных запоров, путем выполнения ректопексии по Кюммелю-Зеренину в сочетании.с тотальной колэк-томией (патент № 2414861 на изобретение «Способ хирургического лечения хронического колопроктогенного запора», дата приоритета 11.03.2010 года, дата публикации 27.03.2011 года).
Показанием к колэктомии считаем хронический колостаз на фоне долихоколон с замедлением транзита толстокишечного содержимого свыше 96 часов и указания в анамнезе на длительную и неэффективную консервативную терапию или ранее выполненную нерезультативную резекцию толстой кишки (40, 42). Описание способа хирургического вмешательства приведено и проиллюстрировано далее.
После выполнения срединной лапаротомии и ревизии органов брюшной полости-продольно рассекаем брюшину по переходной складке по правому краю прямой кишки от крестцового мыса (промонтория) по направлению книзу до тазового дна. Тупо раздвигаем париетальную брюшину и подбрюшинную клетчатку, обнажая передние поверхности V поясничного позвонка, крестца и копчика.
Потягиванием за сигмовидную (и, соответственно, прямую) кишку в проксимальном направлении выправляем излишне глубокий прямокишечно-пузырный или прямокишечно-маточный карман брюшины и выводят прямую кишку из полости малого таза как можно выше. В таком положении прямую кишку по ее правому боковому краю подшиваем четырьмя узловыми швами к передней продольной связке позвоночника в области тела V поясничного позвонка, надкостнице промонтория и верхней и средней третям крестца (рисунок 44). В эти швы захватываем также внутренний (левый) край рассеченной париетальной брюшины. Нити швов затягиваем и завязываем узлы, начиная с самого нижнего шва.
Свободный правый (латеральный) край рассеченной париетальной брюшины подшиваем к правой переднебоковой поверхности прямой кишки, что обеспечивает ее дополнительную фиксацию в оптимальном положении (рисунок 45).
![Состояние тканевого кровотока при IV стадии ХАН нижних конечностей атеросклеротической этиологии на фоне хирургического лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4324/177100.png "Состояние тканевого кровотока при IV стадии ХАН нижних конечностей атеросклеротической этиологии на фоне хирургического лечения [Электронный ресурс] Марков Александр Викторович")
