Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение больных послеоперационными вентральными грыжами (ПВГ) остается одной из актуальных проблем абдоминальной хирургии, что во многом связано с ростом количества и увеличением объема вмешательств на органах брюшной полости, нередким осложнением которых являются послеоперационные грыжи (А.И.Коршунов, 1978; В.И.Ороховский и соавт., 1992; L.Bresler et al., 1995; H.Gislason et al., 1995). Появившееся в литературе понятие "сложные дефекты брюшной стенки" (СДБС), к которым относят ПВГ больших и огромных размеров, рецидивные и многократно рецидивирующие, сопровождающиеся многодефектностью и невправимостью грыжи, оправдано необходимостью особого подхода к лечению больных этой категории (К.Д.Тоскин и соавт., 1990).
Большое количество способов грыжесечений и их модификаций (М.А.Галеев и соавт., 1999), появление публикаций о все новых разработках являются, с одной стороны, бесспорным фактом неудовлетворенности результатами лечения ПВГ (И.Ф.Бородин и соавт., 1986), с другой — свидетельством постоянно продолжающегося поиска решения этой проблемы (В.А.Хараберюш и соавт., 1987; М.П.Черенько, 1995; B.Kemenes, 1987; A.Pans et al., 1998). Рецидив послеоперационных грыж при использовании как аутопластических методов, так и трансплантационной пластики и до настоящего времени достигает 24-44% (Н.П.Чернобровый и соавт., 1983; А.И.Мариев, 1998; T.J.White et al., 1998). Несомненно, что важнейшими причинами большого количества рецидивов грыж являются выраженное натяжение тканей передней брюшной стенки и резкое повышение внутрибрюшного давления (ВБД) при герниопластике, а также гнойные послеоперационные раневые осложнения. В работах, посвященных этому вопросу, обращается внимание на рубцовые дегенеративные изменения тканей в зоне дефекта (Т.Т.Даурова и соавт., 1985; В.И.Белоконев и соавт., 1997), отмечается снижение биоэлектрической активности мышц брюшной стенки (А.И.Коршунов, 1978; Н.И.Шпаковский, 1983), резкие нарушения местного кровообращения в апоневротических образованиях (В.В.Кузнецов, 1981). Однако имеются лишь единичные сообщения (В.Ф.Зонов, 1978),- в которых затрагивается вопрос о возможности количественной оценки влияния натяжения тканей при грыжесечении на состояние их кровоснабжения и связанном с этим выборе способа пластики.
Перспективными направлениями герниологии являются использование приемов, разгружающих основную линию швов (А.И.Удалова, 1972; Б.А.Буровкин, 1985; E.H.Farthmann et al., 1997), применение трансплантатов с пролонгированным антимикробным действием (Г.Б.Курбанов, 1991; М.С.Дерюгина, 1995), разработка группы композитных материалов для герниопластики с новыми, заданными свойствами (А.А.Адамян и соавт., 1993; В.А.Козлов и соавт., 1998; J.M.Honeyman, 1995). Более того, только методами трансплантационной герниопластики, с помощью дополнительных материалов-вставок в грыжевой дефект (К.Д.Тоскин и соавт.,1982; В.И.Белоконев и соавт., 1997; A.W.Trupka et al., 1997), может быть решена проблема хирургической реабилитации больных .огромными ПВГ с дыхательными нарушениями.
Актуальным остается вопрос о системе предоперационной подготовки и возможности прогнозирования нарушений функции внешнего дыхания (ФВД) у больных СДБС (С.П.Бондаренко, 1985; Ж.А.Эндзинас, 1986), так как отсутствие надежных критериев готовности больных ПВГ к грыжесечению зачастую ведет к переоценке резервов системы органов дыхания и может повлечь даже смертельный исход (В.Е.Гранкин, 1982).
Особой проблемой является лечение и профилактика спаечной болезни брюшины (СББ) и выполнение симультанных операций у больных ПВГ (В.В.Плечев и соавт., 1994). Для успешного ее решения необходима разработка комплекса дооперационного обследования с применение методов диагностики, позволяющих правильно планировать объем и характер внутрибрюшного этапа грыжесечения, и системы эффективных мер профилактики СББ, не вызывающих повышения внутрибрюшного давления.
Цель и задачи исследования. Цель исследования - улучшение результатов лечения больных послеоперационными вентральными грыжами.
В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования:
1. Провести анализ хирургического лечения и реабилитации
больных послеоперационными грыжами по материалам клиники для
выявления основных факторов, приводящих к высокому уровню рецидива
заболевания.
-
Исследовать возможность адекватной оценки резервов функции внешнего дыхания у больных послеоперационными грыжами с помощью неинвазивного метода моделирования ее нарушений, возникающих в результате герниопластики.
-
Установить критерии количественной оценки влияния натяжения тканей на состояние микроциркуляции в зоне грыжевого дефекта
брюшной стенки и разработать на их основе алгоритм выбора метода и способа герниопластики.
-
Разработать способы получения эксплантата и аутобрюшинного композитного трансплантата- с пролонгированным противомикробным действием для герниопластики, изучить их антибактериальную активность, физико-механические свойства и реакцию тканей на имплантацию синтетического протеза.
-
Разработать новые методы диагностики и интраоперационной профилактики спаечной болезни брюшины применительно к больным послеоперационными вентральными грыжами.
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных послеоперационными вентральными грыжами с применением разработанной системы.
Научная новизна. Установлены количественные критерии оценки состояния микроциркуляции и его нарушений в зависимости от степени натяжения тканей при герниопластике, на основании которых разработан алгоритм индивидуального выбора метода и способа операции.
Впервые разработаны и обоснованы способы получения нового вида синтетического и аутобрюшинного композитного трансплантатов с пролонгированным противомикробным действием (АС №1473147 от 18.12.88; Патент РФ № 2125469 от 24.11.97; Патент РФ № 2126694 от 18.04.96; положительное решение о выдаче патента № 96107437 с приоритетом от 16.04.96).
Изучена тканевая реакция на имплантацию синтетического протеза, проведено исследование физико-механических свойств обоих видов трансплантатов и обосновано применение их в клинике.
Разработаны новые приемы герниопластики с использованием разгрузочного шва на подкладках (заявка на патент № 99103437 с приоритетом от 01.03.99) и способа комбинированной пластики СДБС трансплантатом-вставкой (заявка на патент № 97105286 с приоритетом от 1.04.97).
Доказана возможность адекватного моделирования послеоперационного состояния ФВД у больных с грыжами больших и огромных размеров и реализации его с помощью пневмобандажа (заявка на патент № 99103433 с приоритетом от 01.03.99).
Разработан и применен способ диагностики стенозов тонкой кишки (АС №1424797 от 30.09.87) и способы профилактики СББ с помощью установки в брюшную полость полимерных разобщающих пленок (АС № 4477202 от 29.09.89) и денервации верхней брыжеечной артерии (заявка на патент № 99103429 с приоритетом от 01.03.99).
Практическая значимость работы. Выработана система отбора, обследования, предоперационной подготовки и оценки готовности больных ПВГ к операции.
Разработаны индивидуальные показания для выбора метода-и способа герниопластики с учетом локализации и величины ПВГ, показателей спирографии и интраоперационной тензометрии. Доказана эффективность применения для пластики СДБС трансплантатов с пролонгированным противомикробным действием.
Обоснована необходимость профилактики спаечной болезни брюшины и целесообразность выполнения симультанных операций у больных ПВГ.
Организовано серийное производство хирургического шовного материала и эксплантатов для герниопластики с противомикробным действием на основании соответствующих патентов (ТУ-42-7424-02-93, № госрегистрации 056/003347 от 15.02.93 г.).
Положения, выносимые на защиту.
-
Возможность интраоперационной количественной оценки состояния микроциркуляции тканей в зоне герниопластики для выбора способа операции.
-
Обоснованность алгоритма выбора применения разгрузочной и трансплантационной герниопластики при хирургическом лечении ПВГ.
-
Целесообразность использования при герниопластике хирургического шовного материала и трансплантатов с пролонгированным противомикробным действием в качестве имплантационной профилактики гнойных раневых осложнений.
-
Возможность получения достоверной оценки резерва ФВД у больных ПВГ с помощью разработанного способа моделирования послеоперационного состояния путем наложения пневмобандажа и введения расчетного количества газа в его камеру.
-
Необходимость проведения у больных ПВГ профилактики спаечной болезни брюшины методами, не вызывающими значительного повышения внутрибрюшного давления.
Реализация результатов работы. Основные положения и разработки исследования внедрены в практику хирургических отделений клинических больниц № 6, 21, Республиканской клинической больницы (г.Уфа), клиники факультетской хирургии Российского государственного медицинского университета (г.Москва). Инструкция по применению хирургического шовного материала "Абактолат" с противомикробным действием утверждена Комитетом по новой медицинской технике МЗ РФ 19.11.92 г. Этот материал, на основе которого разработан способ получения эксплантата для герниопластики, рекомендован к внедрению
в лечебные учреждения Российской Федерации письмом № 10-03/19а Управления оказания медицинской помощи населению МЗ РФ от 24.11.94 г. и хирургические отделения ЛПУ Республики Башкортостан приказом МЗ РБ №55-Д от 30.01.95 г. По материалам работы утверждены и внедрены 15 рационализаторских предложений.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 16 научной конференции хирургов (Уфа, 1989 г.), II и III Международной конференции "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов" (Москва, 1995, 1998 гг.), Всероссийском симпозиуме "Новые технологии в хирургии" (Уфа, 1996 г.), Всероссийской конференции хирургов "Актуальные вопросы абдоминальной хирургии" (Пятигорск, 1997 г.), 3-ей Всероссийской научно-практической конференции хирургов "Новые технологии в хирургии" (Уфа, 1998 г.), заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (1997, 1999 гг.), клинических конференциях ГКБ №6 (1990, 1997 г.), на профильном межкафедральном совещании БГМУ (1999 г.). По теме диссертации опубликованы 74 научные работы, получено 5 авторских свидетельства и патентов, 1 положительное решение на выдачу патента.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 275 страницах. Состоит из введения, 5 основных глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав анализа клинического материала и результатов экспериментальных и клинических исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (343 источника отечественных и 195 -иностранных авторов). Работа иллюстрирована 29 таблицами, 52 рисунками и фотографиями. Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором.
