Введение к работе
Актуальность проблемы
Герминогенные опухоли (ГО) представляют группу опухолей, различающихся между собой по гистологическому строению и месту возникновения, но объединенных общим происхождением – все они произошли из клеток-предшественников герминогенного эпителия.
ГО являются редкими новообразованиями и составляют 1–2% всех злокачественных опухолей у мужчин. При этом ГО (семиномы и несеминомы) составляют 95% опухолей яичка.
В России данные заболеваемости злокачественными опухолями яичка занижены вследствие недостаточной диагностики. Однако даже по данным официальной статистики в 2008 году абсолютное число заболевших герминогенными опухолями яичка в России составило 1196 человек, 0,55% от всех злокачественных опухолей у мужчин. Средний возраст составил 40,7 лет, медиана возрастного распределения 37,2 года.
Большинство больных диссеминированными герминогенными опухолями могут быть излечены с помощью стандартных режимов химиотерапии (ХТ) и последующим, при необходимости, агрессивным хирургическим лечением. В настоящее время рак яичка признан курабельной опухолью с максимальным показателем полного излечения 90%. Стандартизованный показатель смертности от опухоли яичка на 100 тыс. мужского населения в Европе упал с 1.2 до 0.3 (ParkinD.M. etal., 1997). Однако прогрессирование болезни разовьется у 20-30% пациентов. При стандартном лечении рецидивов удастся достичь полной ремиссии лишь у 50% больных, из них длительная безрецидивная выживаемость гарантирована лишь 24% .
Больным с нормализацией маркеров и наличием остаточных образований больше 1 см считается показанным хирургическое удаление. Установлено, что в 35 % случаев остаточные образования представлены фиброзно-некротическими массами, в 40-50 % случаев – зрелой тератомой и в 15-25 % - опухолевой тканью. В настоящее время не существует методов диагностики, которые позволили бы с высокой достоверностью отличить наличие жизнеспособной опухоли от зрелой тератомы и фиброзно-некротических изменений. Поэтому хирургическое лечение является обязательной процедурой у этой группы больных, включая, при необходимости, комбинированные операции.
В случае роста маркеров, несмотря на проводимую терапию, исчерпанность возможностей химиотерапии и при локализации опухоли в одной анатомической области возможна попытка ее удаления. Этот подход дает шанс спасти около 25 % пациентов, особенно с поздними рецидивами, умеренно повышенным уровнем АФП и забрюшинной локализацией резидуальной опухоли. Однако удаление местно-распространенной и больших размеров рецидивной опухоли сочетается со значительными техническими трудностями, в связи с чем, многие хирурги отказываются от вмешательства или прибегают к циторедукции, что в будущем грозит развитием рецидива. Очевидно, что при планировании хирургического этапа необходимо учитывать техническую сложность полного удаления опухоли и риск столь сложных и, подчас, многократных операций, проведение которых возможно только в специализированных центрах.
Таким образом, целью нашего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с рецидивами несеминомными герминогенными опухолями (НГО) яичка с метастазами в забрюшинные лимфатические узлы.
В связи с этим были поставлены следующие задачи исследования:
- оценить частоту рецидивов при метастатическом поражении забрюшинных лимфатических узлов после хирургического лечения по поводу НГО.
- определить наиболее частые причины рецидива метастазов НГО в забрюшинных лимфатических узлах и определить хирургические способы их профилактики.
- выработать тактику лечения при рецидивах НГО и определить сроки повторных вмешательств.
- разработать рациональные технические приемы в ходе удаления рецидивных опухолей и при комбинированных вмешательствах.
- разработать меры профилактики интра- и послеоперационных осложнений при повторных и комбинированных вмешательствах.
Научная новизна работы заключается в том, чтовпервые на большом клиническом материала рассмотрена проблема неудач комбинированного лечения рецидивов НГО с метастазами в забрюшинные лимфатические узлы. Определена стратегия комбинированного лечения этой категории больных.
Практическая значимость
Результаты исследования позволят широкому кругу хирургов-онкологов выбрать оптимальные сроки первичных и повторных вмешательств при НГО. Выполнять адекватные по объему вмешательства. Использование рациональных технических приемов при повторных и комбинированных вмешательствах уменьшат риск осложнений во время и после операций и рецидивов заболевания в отдаленном периоде, что позволит улучшить результаты леченияНа основании многофакторного анализа выявлены основные факторы прогноза, влияющие на выживаемость. На основании факторов прогноза онкологи смогут выделить группы риска больных, требующих тщательного динамического наблюдения.
Личное участие автора. В результате свой научно-практической деятельности самостоятельно собран и обработан клинический материал. Автор самостоятельно сформулировал полученные результаты, дал им оценку и анализ с учетом современных представлений о лечении несеминомной герминогенной опухоли яичка с метастазами в забрюшинных лимфатических узлах. Личный вклад в работу заключается в определении цели и задач исследования, анализе и обобщении результатов, ассистировал и самостоятельно оперировал пациентов по поводу рецидивов метастазов несеминомной герминогенной опухоли яичка в забрюшинных лимфатических узлах. Изучены отечественные и иностранные литературные источники по теме исследования, участвовал в подготовке научных статей, тезисов, докладов, которые были представлены на российских и международных конференциях. Обработка полученных данных с использованием современных статистических методов, анализ и оценка научной информации проведены лично.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
выполнение забрюшинной лимфаденэктомии при рецидивах метастазов несеминомной герминогенной опухоли яичка в забрюшинных лимфатических узлах приводить к улучшение показателей выживаемости.
-
частота интра- и послеоперационных осложнений при повторных забрюшинных лимфаденэктомиях не превышает таковую при первичных вмешательствах
-
выполнения расширенных комбинированных симультантных операций позволяет снижает риск повторного рецидива в забрюшинном пространстве и не приводить к большему числу осложнений
Внедрение результатов работы в практику. Полученные данные внедрены в практику Российского Онкологического Научного Центра.
Апробация диссертационного материала
Работа апробирована 1 июня 2012 года на совместной научной конференции с участием кафедры онкологии лечебного факультета ФГБУ ВПО «Первый московский государственный университет им. И.М. Сеченова», отделения радиохирургии, отделения урологии, отделения клинической фармакологии и химиотерапии НИИ клинической онкологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН», кафедры онкологии ФГБУ ДПО «Российская медицинская академия постдипломного образования».
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ в отечественной и зарубежной печати, из них 4 в рецензируемых журналах ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами и рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего названий работ отечественных и зарубежных авторов.
