Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Острый варикотромбофлебит как актуальная проблема современной клинической хирургии (обзор литературы)
1.1. Современные представления об этиопатогенезе, классификации и методах лечения варикотромбофлебита 10
1.2. Особенности течения и лечения варикотромбофлебита в гериатрической клинике 22
ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования
2.1. Характеристика основной группы пациентов 26
2.2. Характеристика пациентов группы сравнения 28
2.3. Анестезиологическое обеспечение и технические аспекты оперативных вмешательств 31
2.4. Методы исследования пациентов
2.4.1. Клиническое исследование 36
2.4.2. Лабораторные методы исследования 37
2.4.3. Инструментальные методы исследования 37
2.4.4. Статистическая обработка полученных данных 38
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Хирургическая тактика при острых варикотромбофлебитах в пожилом и старческом возрасте 39
3.2. Хирургическая тактика при остром варикотромбфлебите у пациентов с различной сопутствующей патологией 59
3.2.1. Лечение ОВТФ у пациентов с неосложненными формами варикозной болезни з
3.2.2. Лечение ОВТФ у пациентов с варикозной болезнью, осложненной трофическими расстройствами 65
3.2.3. Лечение ОВТФ у пациентов с недостаточностью кровообращения 69
3.2.4. Лечение ОВТФ у пациентов с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей 73
3.2.5. Лечение ОВТФ у пациентов с сахарным диабетом 77
3.2.6. Особенности лечения ОВТФ у пациентов со злокачественными новообразованиями 79
3.2.7. Особенности лечения ОВТФ у пациентов с псориазом 83
3.3. Оценка непосредственных результатов оперативного лечения 84
3.4. Отдаленные результаты оперативного лечения 90
3.5. Оценка эффективности консервативного лечения (группа сравнения) 94
3.6. Анализ отдаленных результатов оперативного лечения 97
Заключение 102
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Указатель литературы
- Особенности течения и лечения варикотромбофлебита в гериатрической клинике
- Анестезиологическое обеспечение и технические аспекты оперативных вмешательств
- Хирургическая тактика при остром варикотромбфлебите у пациентов с различной сопутствующей патологией
- Особенности лечения ОВТФ у пациентов с псориазом
Введение к работе
Актуальность исследования
Проблема лечения острых тромбозов подкожных вен нижних конечностей актуальна ввиду того что острый тромбофлебит является наиболее часто встречающимся острым хирургическим заболеванием сосудов нижних конечностей (Намашко М.В., 1998, Кириенко А.И. с соавт., 2006).
Это связано с крайне широкой распространенностью хронических заболеваний венозной системы нижних конечностей (Яблоков Е.Г. с соавт., 1999), являющихся важнейшим этиологическим фактором в развитии данного заболевания. По мнению В.С.Савельева с соавт. (2001), Verlato F. et al. (1999), Kesteven P., Robinson B. (2001), варикотромбофлебит является важнейшей причиной возникновения ТЭЛА, которая нередко имеет рецидивирующий характер и высокую летальность.
В отношении лечения пациентов с варикотромбофлебитом у хирургов нет единства мнений. Опасность такого тяжелого, нередко фатального осложнения острого венозного тромбоза, каким является ТЭЛА, склоняет хирургов к активной хирургической тактике на фоне комплексной консервативной терапии (Кириенко А.И. с соавт., 1999, 2006).
Г.Д. Константинова (2009) считает операцию показанной во всех случаях заболевания, справедливо отмечая отсутствие абсолютно безопасного тромбофлебита при варикозной болезни, тем более что хирургическое вмешательство гарантирует выздоровление 90 % больных (Клемент А.А., Веденский А.Н., 1976).
Основными задачами современного хирургического лечения варико- тромбофлебита считаются: профилактика распространения тромбоза на глубокую венозную систему, купирование воспалительной реакции в ранние сроки, а также предотвращение рецидивов заболевания (Андрияшкин В.В. с соавт., 2008).
Лица пожилого и старческого возраста составляют значительную часть больных варикотромбофлебитом. Полиморбидность нередко является решающим фактором, который определяет тактику лечения данной группы пациентов (Брискин Б.С., 2007). В специальной литературе вопрос о выборе метода лечения варикотромбофлебита у лиц пожилого и старческого возраста освещен недостаточно (Шерстнов М.Ю. с соавт., 2005, Ляшко В.В. с соавт., 2009, Ляшко В.В., 2010). Наличие тяжелой сопутствующей патологии у больных пожилого и старческого возраста часто является причиной необоснованного отказа от активного хирургического лечения в пользу консервативного, несмотря на то что опасность оперативного пособия в большинстве случаев значительно ниже опасности возникновения тяжелых осложнений варикотромбофлебита - продолженного тромбоза глубоких вен и ТЭЛА.
Учитывая длительность консервативного лечения, непредсказуемость течения варикотромбофлебита, вероятность возникновения тяжелых осложнений, следует признать более целесообразным выбор активной хирургической тактики у пациентов старше 60 лет.
Цель исследования
Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения острого варикотромбофлебита у лиц пожилого и старческого возраста за счет расширения показаний к выполнению оперативных вмешательств с применением «щадящей» оперативной техники на фоне комплексной медикаментозной коррекции состояния пациентов.
Задачи исследования
-
Установить показания и противопоказания к оперативному лечению острого варикотромбофлебита у пациентов пожилого и старческого возраста.
-
Оценить влияние оперативного вмешательства при варико- тромбофлебитах у пожилых и старых больных на артериальный кровоток в нижних конечностях при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей.
-
Сравнить эффективность оперативного лечения варикотромбофлебита с патогенетически обоснованной фармакологической поддержкой и консервативного метода лечения на основании анализа послеоперационных осложнений и длительности лечения у пациентов старше 60 лет.
-
Разработать принципы «щадящей» хирургической техники при варико- тромбофлебитах у больных пожилого и старческого возраста.
-
Определить показания и противопоказания к выполнению различных вариантов флебэктомии при варикотромбофлебитах у пациентов старших возрастов.
Научная новизна исследования:
-
доказана целесообразность расширения показаний к активному хирургическому лечению острого варикотромбофлебита у пациентов пожилого и старческого возраста независимо от длительности заболевания и предшествующего лечения при отсутствии абсолютных противопоказаний к выполнению минимально необходимой операции (кроссэктомии);
-
разработаны показания к выполнению различных типов флебэктомии при варикотромбофлебитах у пожилых и старых больных на основе градаций операционно-анестезиологического риска и местного статуса нижних конечностей, обусловленного изменениями артериального и венозного кровотока;
-
разработаны принципы «щадящей» хирургии острого варикотромбо- флебита у больных старше 60 лет, позволяющие уменьшить число послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения;
-
установлено, что использование дифференцированного подхода к выбору метода оперативного вмешательства у больных старше 60 лет с варико- тромбофлебитом на фоне хронических артериальных окклюзий не оказывает отрицательного воздействия на состояние артериального кровотока нижних конечностей;
-
показано, что наилучшие непосредственные и отдаленные результаты лечения острого варикотромбофлебита отмечаются при использовании расширенной флебэктомии как операции выбора у подавляющего большинства пациентов пожилого и старческого возраста;
-
установлено, что фармакологическая поддержка в комплексе с оперативным пособием при варикотромбофлебитах улучшает состояние пациентов пожилого и старческого возраста и ускоряет сроки послеоперационной реабилитации.
Практическая значимость:
-
внедрение активной тактики и дифференцированного подхода к хирургическому лечению варикотромбофлебита у пожилых и старых пациентов дает возможность предотвратить развитие тромбоэмболических осложнений у большинства больных, улучшает непосредственные результаты лечения, снижает длительность пребывания больных в стационаре, а также уменьшает про- грессирование ХВН в отдаленные сроки после операции;
-
использование принципов «щадящей» хирургии острого варико- тромбофлебита позволяет минимизировать число раневых послеоперационных осложнений за счет повышения качества выполнения оперативных вмешательств и создает благоприятные условия для заживления ран после различных вариантов флебэктомии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
-
Хирургическое лечение острого варикотромбофлебита нижних конечностей на основе активной хирургической тактики и принципов «щадящей» хирургической техники в сочетании с медикаментозной терапией оказывает благоприятное влияние на течение воспалительного процесса в мягких тканях нижних конечностей, ускоряя его обратное развитие у пациентов пожилого и старческого возраста.
-
Индивидуализация выбора оперативного пособия при остром варико- тромбофлебите и применение патогенетически обоснованной фармакотерапии позволяют предотвратить утяжеление соматического статуса пациентов, а также не ухудшают состояние артериального кровотока при гемодинамически значимом атеросклерозе сосудов нижних конечностей некритических градаций хронической ишемии у больных старше 60 лет.
Апробация результатов исследования
Основные итоги исследования представлены на конференции «Актуальные вопросы флебологии» (Тверь, 2007), на 11 съезде хирургов РФ (Волгоград, 2011), доложены на конференциях флебологов и амбулаторных хирургов г.Смоленска по проблемам венозных тромбозов (2011, 2012), обсуждены на заседаниях кафедры факультетской хирургии с участием хирургических кафедр СГМА (2011, 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале из списка изданий, рекомендованных ВАК для опубликования материалов диссертационных исследований, 2 статьи в других изданиях, 4 тезисов конференций.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в практической работе отделения сосудистой хирургии ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска, в педагогической работе со студентами, интернами и клиническими ординаторами на кафедре факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 112 работ отечественных и 94 - зарубежных авторов. Содержит 13 таблиц и 10 рисунков.
Особенности течения и лечения варикотромбофлебита в гериатрической клинике
Впервые термин «тромбофлебит», обозначающий острый воспалительный процесс в стенке вен нижних конечностей, ввели в клиническую практику A.Ochsner и M.DeBakey в 1939 году [10].
Этиология заболевания до настоящего времени окончательно не установлена. Придают значение инфекциям, аллергии, внутривенному введению наркотиков, ятрогенному фактору, а другим факторам, способствующим возникновению вариктромбофлебита, относят пожилой и старческий возраст, иммобилизацию, беременность, наличие системных заболеваний, тромбофилий и злокачественных новообразований [117, 131, 135, 144, 149, 155, 160, 174, 178, 180, 185, 193]. При этом процесс может поражать как неизмененные, так и патологически трансформированные подкожные вены.
Наиболее часто на практике встречается тромбофлебит, возникающий в варикозно измененных венах нижних конечностей - варикотромбофлебит. В подавляющем большинстве случаев варикотромбофлебит осложняет течение варикозной, реже - посттромбофлебитической болезни нижних конечностей [12, 64, 66, 141,179].
Факторами, способствующими развитию варикотромбофлебита при варикозной болезни, считаются изменения эндотелия венозной стенки, замедление кровотока, а также локальные нарушения коагуляции [96]. Чаще всего возникновение варикотромбофлебита провоцируют травмы вены и общие воспалительные заболевания, инфекционные процессы кожи и мягких тканей [44, 48]. По мнению отдельных специалистов, важную роль в патогенезе варикотромбофлебита играют явления системной воспалительной реакции организма [101].
Возрастающая частота венозных тромбозов связана с общим постарением населения, ростом числа врожденных и приобретенных нарушений гемостаза, а варикозно измененные вены являются наиболее благодатной почвой для образования тромбофлебита.
Исторически о варикотромбофлебите сложилось представление как о «безобидном» заболевании, не представляющем опасности для жизни и склонном к самостоятельному купированию [140, 194, 203].
Широкая распространенность хронических заболеваний вен нижних конечностей определяет высокую частоту варикотромбофлебита, который поражает 33,6 - 64,8% пациентов, страдающих варикозной болезнью [96].
Наиболее часто поражается система большой подкожной вены, преимущественно тромбоз развивается в притоках основного ствола, реже наблюдается варикотрмбофлебит малой подкожной вены и ее притоков [118, 138, 165, 170].
Венозные тромбозы в системе нижней полой вены остаются ведущей причиной возникновения ТЭЛА [2, 42]. В экономически развитых странах венозные тромбоэмболические осложнения выходят на первое место среди причин смертности. В США ежегодно отмечается до 650 000 случаев легочной эмболии, из них около 35% - со смертельным исходом. В настоящее время известно, что наибольшую опасность представляет не столько сам тромботический процесс в варикозно измененных венах нижних конечностей, сколько связанный с ним продолженный тромбоз глубоких вен, частота которого при варикотромбофлебитах колеблется от 6,8 до 40% [114, 115, 123, 139, 176, 184, 186, 190]. Наибольшую опасность в плане развития венозных тромбоэмболических осложнений представляют восходящие формы острого тромбофлебита [83, 126, 202]. Часто наблюдается бессимптомное, скрытое течение продолженных глубоких венозных тромбозов, которые манифестируют развитием клиники ТЭЛА [71,86]. Частота развития ТЭЛА может достигать 28-33,3% всех случаев глубоких венозных тромбозов, причем значительная часть эпизодов легочной эмболии не диагностируется [69, 151, 181, 183, 199]. Летальность от ТЭЛА при варикотром-бофлебитах остается на высоком уровне и может достигать 10% [69, 206]. Варикотромбофлебит носит рецидивирующий характер, что ведет к про-грессированию ХВН нижних конечностей, а часто и к инвалидизации пациентов [120, 154, 166].
Клиническая картина варикотромбофлебита достаточно убедительна, в связи с чем диагноз заболевания в подавляющем числе случаев может быть поставлен только на основании осмотра пациента [26, 44, 121]. Признаками варикотромбофлебита является наличие болей, локального отека и уплотнения по ходу варикозно измененной вены. Объективно выявляется тромбированная вена, над которой часто имеется полоса гиперемии, определяется резкая болезненность тромбированного венозного тяжа при пальпации. Редко вокруг вены могут возникать участки абсцедирования. Общее состояние пациентов обычно не страдает, но в ряде случаев могут отмечаться лихорадка и общее недомогание. После стихания острого воспаления по ходу вены длительно сохраняется уплотнение и гиперпигментация кожи. Несмотря на отчетливые клинические проявления, на практике часто возникают трудности в дифференциальной диагностике поверхностного тромбофлебита, рожистого воспаления, лимфангиита, аллергического дерматита и некоторых системных заболеваний с местными проявлениями (узловатая эритема, паранеопластические дерматозы) [44,48, 96].
Современная классификация поверхностных тромбофлебитов основывается на тщательном ультразвуковом исследовании вен нижних конечностей и подразумевает выделение 5 типов заболевания [44]: Тип 1. Тромбофлебит дистальных отделов большой (малой) подкожных вен или их притоков.
Анестезиологическое обеспечение и технические аспекты оперативных вмешательств
Прит\ипы «щадящей» хирургии варикотромбофлебита
Современная тенденция постарения населения и рост числа хирургических заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста диктуют необходимость особого подхода к оперативной технике у данной категории пациентов.
К наиболее важным возрастным дегенеративным изменениям относят естественное ухудшение артериального кровотока в нижних конечностях, нарушение венозного оттока, обусловленные снижением эластичности и утолщением сосудистой стенки, разрушением клапанного аппарата вен. Особого внимания заслуживают инволютивные нарушения в опорных и мягких тканях, такие как возрастная атрофия мышц, склеротические изменения подкожной клетчатки, нарушение кровообращения в надкостнице [109]. Вышеперечисленные факты нередко являются причиной возникновения вторичной артериальной недостаточности и суставной патологии, предопределяют возникновение гнойно-воспалительных осложнений после операций на нижних конечностях.
Варикотромбофлебит как заболевание, потенциально угрожающее жизни вследствие возможного возникновения тромбоза глубоких вен и ТЭЛА, помимо всего прочего, сопровождается крайне неприятными субъективными ощущениями, которые плохо переносятся возрастными больными. Прежде всего это боли, нередко очень выраженные, по ходу тромби-рованных вен и венозных конгломератов в покое и при движении, дискомфорт и чувство жара в конечности, а в случае локализации очага тромбофлебита в области крупных суставов и нарушение их подвижности. Только хирургическое вмешательство, направленное на удаление субстрата воспалительной реакции способно устранить неприятные, подчас болезненные для пациентов ощущения.
В нашей клинике принята активная хирургическая тактика в отношении пациентов с ОВТФ нижних конечностей независимо от возраста. Вместе с тем при выборе метода и оперативной техники нельзя не учитывать естественные биологические изменения в организме, обусловленные старением. Кроме того, наличие сопутствующей, нередко множественной патологии у возрастных больных не может не отражаться на характере хирургического пособия. На основании всего сказанного очевидно и обосновано использование принципов «щадящей» хирургии варикотромбофлебита у этой группы больных, основные положения которых изложены ниже.
Предоперащютшя подготовка
Специальной предоперационной подготовки у пациентов ОВТФ не требуется, за исключением сухого бритья пораженной конечности. При наличии сопутствующей патологии проводится ее краткосрочная медикаментозная коррекция (нормализация артериального давления, гликемии и т.д.).
Выбор оперативного доступа
При выполнении кроссэктомии оптимальным доступом мы считаем паховый, то есть проходящий непосредственно в области паховой складки. Этот разрез позволяет полноценно осуществить перевязку всех приустьевых притоков и ствола большой подкожной вены, послеоперационная рана хорошо заживает. При этом доступе осложнения типа нагноения раны, послеоперационной лимфореи у пожилых и старых пациентов не наблюдались нами ни разу.
При выборе доступа к тромбированным венам и венозным конгломератам следует руководствоваться расположением линий натяжения Ланге-ра. Однако наиболее оправдали себя на практике направления линий разрезов кожи, предложенные Я. Золтаном (1983), ход которых не всегда совпадает с направлением лангеровских линий кожи. Выбор ориентации разреза следует всегда соотносить с расположением тромбированной вены. Наиболее предпочтительны косопродольные линии разрезов. Наиболее выгодно в техническом отношении расположение кожной раны по длине тромбированной вены или венозного конгломерата.
Необходимо отметить, что кожный разрез необходимо выполнять заведомо меньше величины венозного инфильтрата, так как истинный объем инфильтрата, обусловленный воспалительным отеком паравазальной клетчатки, всегда больше объема тромбированных вен и венозных конгломератов. Подобный подход дает возможность максимально полно иссечь тром-бированные вены до проходимых участков, то есть устранить субстрат воспалительного процесса, способствуя тем самым скорейшему выздоровлению и устранению неприятных болезненных ощущений. Измененные венозные коллатерали предпочтительно иссекать из отдельных разрезов по Нарату, Караванову. Нежелательно формировать разрезы по безмышечной поверхности болынеберцовой кости, так как здесь всегда приходится сшивать края раны с натяжением и неизбежны нарушения кровоснабжения краев кожной раны. Также нежелательны длинные разрезы, сопровождающиеся пересечением поверхностей коленного сустава, что в отдаленном периоде может вести к нарушениям его локомоторной функции. При адекватном выборе направления и расположения операционных разрезов отмечается хорошее заживление ран первичным натяжением (рис. 4, 5).
Хирургическая тактика при остром варикотромбфлебите у пациентов с различной сопутствующей патологией
Частота выявления хронической венозной недостаточности нижних конечностей закономерно нарастает с возрастом. Это связано с широкой распространенностью хронических заболеваний вен, включая варикозную и посттромбофлебитическую болезни нижних конечностей. Кроме того, с возрастом отмечается тенденция к естественному ухудшению венозного кровотока в конечностях, обусловленная снижением эластичности венозной стенки, разрушением клапанного аппарата вен, уменьшением функциональной активности мышечной венозной помпы, развитием венозного застоя в связи с системной недостаточностью кровообращения. В пожилом и старческом возрасте выявляется набольшее количество осложненных форм ХВН, характеризующихся появлением трофических расстройств со стороны кожи, подкожной клетчатки, атрофией мышц, фиброзом мягких тканей нижних конечностей. С последним фактом тесно связано появление вторичных расстройств артериального кровотока, еще более усугубляющих кровообращение в конечности. В связи со всем вышесказанным, операции на нижних конечностях по поводу варикотромбофлебита у гериатрических пациентов с осложненными формами ХВН представляют значительные трудности.
У данной группы больных до операции должна быть тщательно исследована проходимость глубокой венозной системы, а также четко определены характер и объем предстоящего вмешательства с целью адекватной коррекции явлений ХВН в послеоперационном периоде.
Учитывая длительный стаж заболевания, приведшего к варикотром-бофлебиту, описываемая группа пациентов является предрасположенной к развитию гнойно-воспалительных и тромботических послеоперационных осложнений. Под нашим наблюдением находилось 118 пациентов гериатрического возраста, страдавших варикотромбофлебитом нижних конечностей на фоне осложненных форм ХВН нижних конечностей. Наиболее часто фоном для развития тромбофлебита служила варикозная болезнь - в 97,5% случаев (п=118), и гораздо реже - посттромбофлебитическая болезнь (2,5%, п=3) нижних конечностей. Возраст больных колебался от 60 до 86 лет, составив в среднем, 76,4 ± 2,4 года. Женщины численно преобладали, их было пролечено 81 человек (67%), а мужчин - 40 (33%). Жителей села было 62% (п=75), а городских — 46 (п=38%) человека. Левая нижняя конечность была поражена в 66 (п=54%) случаях, а правая - в 55 (п=46%) случаях. Стаж фонового заболевания (варикозной или посттромбофлебитической болезни) составил от 10 до 60 лет. Пациенты поступали в стационар от начала заболевания в сроки от 4 дней до 1,5 месяцев.
Согласно международной классификации ХВН (СЕАР), больные были распределены следующим образом: С4а класс выявлен у 67 (55,4%), С4Ь - у 48 (40%), а С5 - у 6 (4,6%) пациентов. Среди больных с ПФТБ у всех имелись зажившие трофические венозные язвы и выраженные трофические расстройства кожи, венозная экзема, что трактовалось нами как С5 класс ХВН. Ствол большой подкожной вены был поражен в 74% случаев (n=90), а ее варикозно измененные притоки в 26% случаев (п=31). Тромботический процесс локализовался в верхней трети бедра у 17 (14%), в средней трети -у 24 (20%), в нижней трети - у 49 (40%). В верхней трети голени очаг тромбофлебита отмечен в 31 (26% ) случаях. Только 11 пациентов (9%) получали лечение до операции в амбулаторных условиях без существенного улучшения состояния.
Все пациенты оперированы по экстренным показания, спустя не более 24 часов от момента поступления в стационар. Преимущественно применялась эпидуральная анестезия (89,8%, п=106), а также спинальная (8,5%, п=10) анестезия и в 2 случаях (1,7%) - внутривенный наркоз. Предоперацинная антибиотикопрофилактика применялась в отношении пациентов, которым планировалось вмешательство в зоне трофических изменений мягких тканей. Основной массе пациентов была выполнена радикальная комбинированная флебэктомия с длинным стриппингом и иссечением тромбирован-ных и наиболее гемодинамически значимых варикозно измененных подкожных вен. Комбинированная флебэктомия была произведена 111 (91,7%) больным. В 9 случаях (7,4%) выполнена кроссэктомия в сочетании с коротким стриппингом до уровня коленного сустава и иссечением тромбирован-ных коллатералей. Подобное вмешательство выполнялось у пациентов с С5 классом ХВН ввиду наличия выраженных трофических расстройств на голени, включая экзему, свежезажившие венозные язвы голени.
У одной пациентки 64 лет с С5 классом ХВН нижних конечностей на почве ПФТБ, осложнившимся варикотромбофлебитом и обострением рожистого воспаления, по жизненным показаниям была произведена изолированная кроссэктомия, что составило 0,9% от всех оперативных вмешательств у данной группы больных.
14 пациентам (11,6%) в дополнение к основному вмешательству производилась тромбэктомия из сафено-феморального соустья ввиду перехода тромботического процесса на глубокую венозную систему через устье большой подкожной вены. Лишь в одном случае не был получен ретроградный кровоток из бедренной вены, что свидетельствовало о ее тотальном тромботическом поражении. У одной из пациенток пожилого возраста, ранее леченной в амбулаторных условиях на протяжении 1,5 месяцев, имел место абсцедируїощий тромбофлебит, что потребовало вскрытия абсцесса на голени.
Особенности лечения ОВТФ у пациентов с псориазом
Среди пациентов группы сравнения не было отмечено эпизодов ТЭЛА ни в одном случае, однако по литературным данным вариктромбо-флебит является нередкой причиной развития легочной эмболии с устойчивой летальностью [69, 206]. Именно у пациентов, длительно получавших консервативное лечение, и было отмечено подавляющее большинство восходящих форм ОВТФ, нередко с переходом тромбоза на глубокую венозную систему.
В целом хирургическое лечение варикотромбофлебита лишено негативных сторон консервативной терапии. Выполнение кроссэктомии является важной профилактикой развития глубоких венозных тромбозов и венозных тромбоэмболических осложнений, а иссечение тромбированных вен устраняет источник воспаления и способствует тем самым быстрой репарации тканей.
Удаление гемодинамически значимых варикозных коллатералей препятствует прогрессированию ХВН в послеоперационном периоде и уменьшает опасность возникновения рецидива варикотромбофлебита. Помимо прочего, оперативное лечение значительно улучшает общее состояние пациентов, повышает качество их жизни за счет уменьшения общей длительности лечения и сокращения сроков послеоперационной реабилитации.
Лица пожилого и старческого возраста являются «трудными» больными [8, 9, 57]. Отчасти это связано с большим количеством биологических особенностей, присущих стареющему организму. Немаловажная роль принадлежит также явлению полиморбидности пациентов геронтологического возраста. Все это заставляет искать особые подходы к лечению данной группы больных.
Ранее были разработаны принципы нетравматичного выполнения оперативных вмешательств, учитывающие биологические особенности стареющего организма, его сниженные регенераторные способности и резистентность к операционной травме [97]. Часто лишь преклонный возраст пациента заставляет хирурга отказаться от операции там, где ее следует выполнить.
Не последнюю роль в этом играет адекватное анестезиологическое обеспечение. Наиболее приемлемыми и безопасными в гериатрической клинике в настоящее время считаются методы регионарной анестезии [8]. Оптимальным видом обезболивания мы считаем эпидуральную анестезию, с использованием которой выполняется подавляющее число операций по поводу варикотромбофлебита.
Необходимо отметить, что применение вспомогательной лекарственной терапии позволяет ускорить разрешение воспалительной реакции в тканях, улучшить периферический кровоток и предотвратить развитие осложнений оперативного лечения.
Большое значение мы придаем соблюдению принципов «щадящей» хирургии, которая подразумевает деликатное обращение с тканями в ходе оперативного вмешательства. Учитывая, что оперировать приходится в условиях воспалительного процесса в мягких тканях, хирургическая техника должна быть предельно аккуратной в целях профилактики развития послеоперационных осложнений.
В качестве послеоперационных осложнений наиболее часто встречаются гематомы и серомы послеоперационных ран, лимфостазы стопы и голени, нарушения кожной чувствительности вследствие травмы ветвей п. saphenus. В большинстве случаев возникновение подобных осложнений связано с погрешностями оперативной техники и техники бинтования конечности после операции. Эти осложнения рано и легко распознаются, и при правильном ведении послеоперационного периода хорошо поддаются консервативному лечению. Реже встречаются нагноения ран, флеботромбо-зы и ТЭЛА. Согласно литературным данным, частота возникновения тромбозов глубоких вен, сочетающихся с ОВТФ, может достигать 33,6%, а ТЭЛА с летальным исходом - 10% [69, 75].
Тромбоэмболия легочной артерии является наиболее серьезным и угрожающим жизни осложнением, однако связывать ее развитие с оперативным вмешательством напрямую нельзя. Вероятнее всего, развитие ТЭЛА является следствием скрыто текущего тромбоза глубоких вен, не распознанного до операции. Тем не менее ни в одном из случаев ТЭЛА, развившихся в послеоперационном периоде, летальных исходов не было, а после тромбэктомии из бедренной вены ни разу не наблюдалось развития ТЭЛА, что подтверждает профилактический характер оперативного пособия.
Важным представляется вопрос о характере оперативного вмешательства при ОВТФ у пациентов старших возрастных групп, страдающих обли-терирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Согласно нашим данным, у больных, подвергнутых оперативному лечению, не было отмечено прогрессирования ишемии конечностей в послеоперационном периоде, а данные УЗДГ и УЗДС свидетельствуют об отсутствии значимых изменений параметров кровотока в артериях нижних конечностей до и после оперативного вмешательства. Кроме того, в группе пациентов ОВТФ с сопутствующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей не было выявлено случаев нагноения послеоперационных ран. Все вышеописанное позволяет сделать вывод об отсутствии негативного влияния операции на артериальное кровоснабжение нижних конечностей.
Анализ отдаленных результатов оперативного лечения варикотром-бофлебита у пожилых и старых пациентов, отсутствие прогрессирования явлений ХВН может свидетельствовать о правомочности избранной нами тактики.
Таким образом, оперативное лечение варикотромбофлебита не только способствует выздоровлению пациента, снижает вероятность возникновения венозных тромбоэмболических осложнений и их тяжесть, но и значительно улучшает качество жизни больных пожилого и старческого возраста за счет уменьшения проявлений ХВН в послеоперационном периоде.
Похожие диссертации на Хирургическая тактика при острых варикотромбофлебитах у лиц пожилого и старческого возраста
-
![Хирургическое лечение осложненного колоректального рака у лиц пожилого и старческого возраста (тактика, ближайшие и отдаленные результаты) [Электронный ресурс]](/i/i/4375/196776.png "Хирургическое лечение осложненного колоректального рака у лиц пожилого и старческого возраста (тактика, ближайшие и отдаленные результаты) [Электронный ресурс] Дмитриев Михаил Олегович")
