Введение к работе
Актуальность проблемы
Острая кишечная непроходимость (ОКН) является распространенным заболеванием, которое требует немедленной госпитализации, экстренной хирургической помощи и длительной реабилитации в послеоперационном периоде.
Распространенность этого заболевания велика и продолжает расти. Более чем у 15% больных, госпитализируемых в стационары по поводу болей в животе, обнаруживают признаки ОКН (Ray N.F., 1998, Irvin T.T., 1999). Ежегодно, в лечебных учреждениях США выполняют более 300 000 операций в связи с развившейся ОКН (Cappell M.S., 2008). При этом результаты лечения пациентов, страдающих ОКН, нельзя признать удовлетворительными. По данным различных авторов, летальность этих больных колеблется от 8% до 30% (Ерюхин И.А., 1999; Попова И.С., 2001, Madl C. 2003).
В процессе формирования ОКН значительно страдают процессы фильтрации и реабсорбции в приводящей части кишечной трубки. В результате переполнения кишечника жидкостью и газом нарушается его трофика, прогрессирует ишемия, развивается отек (Шуркалин Б.К., 1999, Ерюхин И.А.,2000; Кунафин М.С., 2000; Пугаев А.В., 2005). Скопление большого количества жидкости в просвете кишечника и выраженный отек тканей приводят к развитию внутрибрюшной гипертензии (Бокарев М.И., 2007, Белоконев В.И. 2008, Миланов Н.О., 2009).
Внутрибрюшная гипертензия сдавливает микроциркуляторное русло и снижает перфузию всех органов, располагающихся в брюшной полости (Гареев Р.Н., 2009, Ivatury R.R. 2006, Cheatham M.I., 2007,).
Неотъемлемой частью лечения больных ОКН является хирургическое вмешательство, которое призвано восстановить пассаж содержимого по кишечной трубке и создать предпосылки для нормальной работы важнейших органов и систем организма. Однако устранение механического препятствия не гарантирует выздоровления этим пациентам. Серьезные нарушения гомеостаза не позволяют кишечнику быстро восстановить свою функцию, поддерживая его стойкий паралич и внутрибрюшную гипертензию (Быков А.С., 2009, DeWaele J.J., 2007, Sugrue M., 2009).
Хирургическое вмешательство при ОКН характеризуется высокой травматичностью и длительностью (Богданов Е.А., 1999, Рыбачков В.В, 2006). В современных монографиях и периодической литературе для улучшения результатов лечения пациентов, страдающих ОКН, предлагают снижать травматичность и длительность оперативного лечения, используя малоинвазивные методики или разделив оперативное вмешательство на несколько этапов (Кунафин М.С., 2000, Прудков М.И. 2001, Пугаев А.В., 2005). Для скорейшей нормализации трофики поврежденной кишки и облегчения работы других органов, применяют продленную интубацию кишечника специальными зондами, позволяющими эвакуировать избыток кишечного содержимого (Борлаков В.Р., 1999, Белик Б.М., 2000, Мурзин Г.А., 2004, Игнатьев В.В., 2005, Есипов В.К., 2007).
Одним из возможных способов снижения внутрибрюшного давления, улучшения трофики и функции внутренних органов у больных, подвергающихся экстренной хирургической операции, является закрытие брюшной полости ушиванием только кожи, без стягивания апоневроза. Этот прием делает переднюю стенку живота более эластичной, что должно предохранять абдоминальную полость от гипертензии (Стефуткин А.В., 2000, Balogh Z., 2006, Leppaniemi A. 2007, Cheatham M.L. 2008).
Попыток улучшить результаты лечения больных ОКН, снижая внутрибрюшное давление с помощью изменения физических свойств брюшной стенки, в проработанной литературе обнаружено не было. Отсутствие информации по данной тематике заставило тщательно изучить внутрибрюшные условия, имеющие место у больных ОКН, и попытаться дать научное обоснование завершению оперативного лечения этих пациентов способом ушивания только кожи, без стягивания апоневроза.
Цель работы:
дать научное обоснование завершению хирургического лечения больных острой кишечной непроходимостью способом ушивания только кожи, без стягивания апоневроза.
Задачи исследования:
Охарактеризовать внутрибрюшные условия у больных острой кишечной непроходимостью, до операции и в ближайшем послеоперационном периоде;
Исследовать внутрибрюшные условия и их динамику у пациентов, страдающих различными формами (по локализации, по механизму развития) острой кишечной непроходимости;
Изучить корреляцию между внутрибрюшными условиями и результатами лечения больных острой кишечной непроходимостью;
Охарактеризовать внутрибрюшные условия и оценить результаты лечения больных острой кишечной непроходимостью при завершении хирургического вмешательства способом ушивания только кожи, без стягивания апоневроза.
Научная новизна работы
Впервые в России у пациентов, страдающих ОКН, проведена оценка внутрибрюшных условий на основании анализа показателей внутрибрюшного давления и перфузионного давления в животе.
Впервые в России дано научное обоснование завершению оперативного лечения больных ОКН способом ушивания только кожи, без стягивания апоневроза.
Практическое значение работы
Завершение оперативного лечения больных обтурационной формой кишечной непроходимости способом ушивания только кожи, продемонстрировало серьезный декомпрессивный эффект на брюшную полость. Данный прием способствует нормализации внутрибрюшного и перфузионного давления, а снижение летальности более чем в 3 раза позволяет рекомендовать его к использованию у больных обтурационной кишечной непроходимостью, имеющих высокий операционно-анестезиологический риск.
Положения, вносимые на защиту
-
Внутрибрюшная гипертензия оказывает существенное отрицательное влияние на результаты хирургического лечения больных острой кишечной непроходимостью;
-
Завершение оперативного лечения больных обтурационной кишечной непроходимостью способом ушивания только кожи, без стягивания апоневроза, оказывает выраженный декомпрессивный эффект на брюшную полость.
Реализация результатов работы
Результаты работы внедрены в клинике госпитальной хирургии имени А.В. Мартынова и ГКБ № 20 г. Москвы.
Материалы диссертации используются в учебном процессе студентов 5 – 6 курсов, клинических ординаторов и аспирантов на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.
Апробация диссертации
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии № 1 ММА им. И.М. Сеченова, отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН, состоявшейся 25.09.2009. Результаты работы доложены на научно – практической конференции ГКБ № 20 г. Москвы, состоявшейся 18.09.09.
Объем и структура работы
