Введение к работе
Актуальность проблемы
Острая кишечная непроходимость встречается у 9-20% экстренных хирургических пациентов и до настоящего времени остаётся одной из самых актуальных проблем неотложной абдоминальной хирургии (Савельев B.C. и соавт., 2006; Ерюхин И.А. и соавт., 2007; Малков И.С. и соавт., 2008; Малышев Е.А. и соавт., 2008; Кукош М.В. и соавт., 2008; 2010; Сотников Д.Н. и соавт., 2009; Григорьев Е.Г. и соавт., 2009; 2010). Показатели летальности при кишечной непроходимости не имеют тенденции к снижению, колеблются в пределах 8,7-12%, а при тяжелых формах заболевания достигают 50-70% (Мухин А.С. и соавт., 2000; Шуркалин Б.К. и соавт., 2003; Власов А.П. и соавт., 2003, 2005; 2006; Перов Ю.В. и соавт., 2008; Галеев Р.Н., 2009; Дибиров М.Д., 2010).
Высокий риск развития местных и генерализованных осложнений при кишечной непроходимости непосредственно связан с критическими нарушениями микроциркуляции в стенке кишки. Известно, что одной из главных причин нарушения микроциркуляции в стенке кишки является повышение внутрики-шечного давления, что приводит к сдавлению микрососудов, развитию венозного стаза и интерстициального отёка (Милюков В.Е. и соавт., 2006; Гвоздик Ю.А., 2007). Однако критический уровень внутрикишечного давления, вызывающий необратимые изменения микроциркуляции в стенке кишки при кишечной непроходимости, по данным различных авторов, составляет от 18 до 60 мм рт. ст. (Овчинников В.В. и соавт., 2000; Круглянский Ю.М., 2007), а показания к хирургической и терапевтической коррекции внутрикишечного давления требуют патогенетического обоснования.
С целью купирования интерстициального отёка стенки кишки и брюшины при инфекционном процессе в брюшной полости успешно применяют высоко осмолярные растворы, в частности препараты гидроксиэтилкрахмалов (Zhi-Gang W. et al., 2008). Препараты этой группы способны притягивать воду из окружающих тканей и удерживать её, плохо проникают через биологические барьеры, а одним из основных путей их элиминации является тонкая кишка (Lenz К. et al., 2000). Однако в отечественной и зарубежной литературе отсутствуют исследования по изучению применения препаратов группы гидроксиэтилкрахмалов для энтерального лаважа при острой кишечной непроходимости.
Интраабдоминальная гипертензия осложняет кишечную непроходимость у 30-70% пациентов и приводит к развитию синдрома абдоминальной компрессии у 7-10% из них (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2007; Шеянов С.Д. и соавт., 2009; Otto J. et al, 2009; Malbrain M.L.N.G. et al, 2009; 2010). Ввиду того, что интраабдоминальная гипертензия при кишечной непроходимости возникает на фоне уже имеющихся тяжелых нарушений, летальность повышается до 42-68% (Ти-мербулатов В.М. и соавт., 2007; Dietmar H.W., 2010). При повышении внутри-брюшного давления до уровня 12-15 мм рт. ст. возникают нарушения в органах брюшной и грудной полостей, и в связи с этим рекомендуется применять де-
компрессивное закрытие брюшной полости (Гинзбург Л.Б., 2009; Миронов П.И. и соавт., 2009; Burke В.А. et al., 2008; Madigan М.С. et al., 2008), оказывающее положительное влияние на восстановление функций желудочно-кишечного тракта и разрешение энтеральной недостаточности (Забелин М.В., 2010).
Традиционные способы закрытия лапаротомной раны при острой кишечной непроходимости, осложнённой повышенным внутрибрюшным давлением, не позволяют дозированно сближать края раны мышечно-апоневротического слоя в послеоперационном периоде (Рамазанов М-З.А., 2005), повышают риск развития ин-траабдоминальной гипертензии и полиорганной дисфункции. Оставление (Кан-шин Н.Н. и соавт., 2004) или замещение дефекта (ненатяжная пластика) мышечно-апоневротического слоя (ВострокнутовИ.В., 2007; Врублевский Н.М., 2008) приводит к мышечным контрактурам брюшной стенки и образованию послеоперационных грыж (Шайн М., 2006; De Waele J.J. et al., 2003). Техника «открытого живота», традиционно применяемая для купирования интраабдоминальной гипертензии в неотложной абдоминальной хирургии, чревата развитием эвентраций и образованием кишечных свищей (Овчинников В.А., 1992; 2007; Буткевич А.Ц. и соавт., 2007; Багдасаров В.В. и соавт., 2009), а существующие в настоящее время аппараты и другие технические приспособления не позволяют декомпрессивно сопоставлять паравульнарные ткани мышечно-апоневротического слоя в условиях ушитой кожной раны (Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., 2004).
Отечественные и зарубежные хирурги широко применяют различные способы декомпрессивного закрытия лапаротомной раны при распространённом перитоните, инфицированном панкреонекрозе, мезентериальном тромбозе, что позволяет снизить летальность и частоту раневых осложнений (Каншин Н.Н., 2004; Буткевич А.Ц. и соавт., 2007; Савельев B.C. и соавт., 2007; Войновский Е.А. и соавт., 2007). Однако общепринятый алгоритм хирургической коррекции внутрибрюшного давления при острой кишечной непроходимости до настоящего времени не разработан, а техника хирургической декомпрессии брюшной полости при этом заболевании требует дальнейшего совершенствования (Миронов П.И и соавт., 2009; Malbrain M.L.N.G. et al, 2007, 2010).
Цель исследования - разработать и научно обосновать алгоритм применения хирургических способов коррекции интраабдоминальной гипертензии у пациентов с острой кишечной непроходимостью.
Задачи исследования
Исследовать в эксперименте на животных влияние различных уровней повышения внутрикишечного давления на микроциркуляцию стенки кишки при острой кишечной непроходимости.
Изучить по данным гистоморфометрических исследований влияние осмотически активных веществ на течение воспалительного процесса в стенке тонкой кишки в условиях острой кишечной непроходимости.
Разработать способ дозированного декомпрессивного закрытия раневого дефекта мышечно-апоневротического слоя после лапаротомии при ушитой
кожной ране и устройство для его выполнения у пациентов с острой кишечной непроходимостью, осложненной интраабдоминальной гипертензией.
4. Обосновать клиническую эффективность разработанного алгоритма применения способов хирургической коррекции интраабдоминальной гипертензии при острой кишечной непроходимости.
Научная новизна
Впервые в эксперименте методом лазерной допплеровской флоуметрии установлен критический уровень внутрикишечного давления, приводящий к декомпенсированным нарушениям микроциркуляции в стенке тонкой и толстой кишки при острой кишечной непроходимости. Выявлена корреляционная связь между величинами внутрикишечного и внутрибрюшного давлений при кишечной непроходимости.
Экспериментально доказано противоотёчное и противовоспалительное действие препарата гидроксиэтилкрахмала на ткани стенки кишки в условиях повышенного внутрикишечного давления при кишечной непроходимости.
Практическая значимость
Определены критические уровни внутрибрюшного давления при кишечной непроходимости, что даёт возможность решать вопрос о выборе тактики хирургического лечения.
Применение в клинической практике разработанного способа дозированного декомпрессивного закрытия раневого дефекта мышечно-апоневротического слоя и спицевого абдоминального раневого контрактора для его осуществления у пациентов с острой кишечной непроходимостью позволяет производить поэтапное сопоставление краёв апоневроза в условиях ушитой кожной раны под контролем внутрибрюшного давления и ультразвукового исследования передней брюшной стенки без риска развития интраабдоминальной гипертензии, исключить избыточное повреждение тканей и тем самым уменьшить послеоперационные осложнения.
Использование разработанного алгоритма применения хирургических способов коррекции интраабдоминальной гипертензии при острой кишечной непроходимости доказало его эффективность, безопасность и позволило патогенетически обоснованно дифференцировать тактику лечения данной категории больных.
Реализация результатов исследований
Результаты выполненных научных исследований внедрены в работу хирургического отделения МЛПУ ГКБ № 12 г. Нижнего Новгорода и МУЗ БСМП г. Дзержинска. Материалы диссертации используются на занятиях со слушателями ФГОУ Институт ФСБ России (г. Нижний Новгород).
Апробация работы
Положения диссертации доложены на итоговом пленарном заседании научно-практической конференции, посвященной Дню российской науки ФГОУ Институт ФСБ России (г. Нижний Новгород) (2009; 2010), I Межрегиональной
научно-практической конференции (г. Казань, 2009), обществе хирургов Нижнего Новгорода и Нижегородской области (2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них в журналах, включённых в Перечень ведущих научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ,- 3. Получены 1 патент РФ на изобретение и 6 удостоверений на рационализаторские предложения.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, содержит 26 рисунков, 17 таблиц, 2 формулы. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (165 отечественных и 121 иностранных источников).
Основные положения, выносимые на защиту
Уровни внутрибрюшного давления 8 и 13 мм рт. ст. приводят к достоверному нарушению основных показателей микроциркуляции в стенке тонкой и толстой кишок соответственно и являются важным критерием выбора способа декомпрессии брюшной полости при острой кишечной непроходимости.
Лаваж тонкой кишки 10% раствором гидроксиэтилкрахмала при кишечной непроходимости, осложнённой повышенным внутрибрюшным давлением более 8 мм рт. ст., уменьшает выраженность отёка и других признаков воспалительной реакции в тканях её стенки.
Применение в клинике разработанного способа дозированного декомпрессивного закрытия раневого дефекта мышечно-апоневротического слоя при ушитой кожной ране и устройства для его выполнения предупреждает повышение внутрибрюшного давления сверх установленных критических величин, позволяет избежать развития синдрома абдоминальной компрессии и повторной операции.
Разработанный алгоритм применения способов хирургической коррекции интраабдоминальной гипертензии при острой кишечной непроходимости снижает частоту гнойно-воспалительных осложнений и летальность.
![Озонотерапия и гипохлорит натрия в хирургическом лечении острой кишечной непроходимости (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4592/186354.png "Озонотерапия и гипохлорит натрия в хирургическом лечении острой кишечной непроходимости (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Ивлиев Николай Валерьевич")
