Введение к работе
Актуальность исследования. Проблемы диагностики и лечения заболеваний панкреатобилиарной системы определяются распространенностью и неуклонным ростом заболеваемости, поздней диагностикой в связи с многообразием клинических проявлений, отсутствием рационального комплекса инструментальных методов обследования, сложностью радикального хирургического лечения и плохими отдаленными результатами, большими трудо-потерями, инвалидизацией в молодом возрасте и высокой летальностью (Powell J., 1999).
Большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДК) по современным представлениям является сложным анатомическим образованием с клапанно-сфинктерной и секреторной функциями, выполняющим интегрирующую роль в системе путей оттока желчи и панкреатического секрета (Должиков А.А., 1997; Жуков Н.А., 2000), что обусловливает его патологические изменения практически при всех основных заболеваниях желчных путей и поджелудочной железы (ПЖ).
В настоящее время число воспалительных и опухолевых заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, вызывающих хронический панкреатит (ХП), продолжает увеличиваться. Среди этих заболеваний важное место занимают патологические изменения в области БСДК (Белый Г.А., 2002; Данилов М.В., 2003).
Патологические изменения БСДК имеют широкий спектр. Это воспалительные заболевания: острые и хронические папиллиты с наличием или без гиперпластических процессов, доброкачественные и злокачественные опухоли (Минушкин О.Н., 2002; Балалыкин А.С., 2004; Брискин Б.С., 2005).
По данным литературы, аденома БСДК отмечается лишь у 0,15% боль
ных при эндоскопических исследованиях. Доброкачественный стеноз БСДК
выявляется у 4-40% больных при первичных и у 11-84% больных - при по
вторных операциях на желчевыводящих путях и ПЖ (Schwacha Н., 2000; Да
нилов М.В., 2003; Брискин Б.С., 2005; Балалыкин А.С., 2006; Гвоздик В.В.,
2007). Различные данные о частоте стеноза БСДК обусловлены отличием
методов исследования, а также отсутствием единых объективных критериев
при интерпретации патологических изменений органов билиопанкреатодуо-
дснальной зоны. '-
В происхождении и развитии сочетанных заболеваний БСДК и ПЖ в первую очередь имеют значение анатомические особенности самого сосочка. Морфологами и клиницистами было описано множество вариантов слияния общего желчного и главного панкреатического протоков (ГПП) в ампуле БСДК, которые весьма удачно классифицировал Millbourn Е. (1950). Он показал, что существует три основных типа слияния общего желчного протока и ГПП, однако в классификации не учел наличие либо отсутствие «функционирующего» добавочного протока ПЖ. Между тем, «функциони-
рующему» добавочному протоку ПЖ в настоящее время стали придавать большое, а иногда определяющее значение в развитии заболеваний ПЖ (Скуя Н.А., 1986).
Морфология малого сосочка двенадцатиперстной кишки (МСДК) по данным литературы изучена недостаточно полно, так как до недавнего времени считалось, что он не имеет большого практического значения в физиологии и патологии выделительной системы ПЖ. Однако, как показали исследования Серапинас И.Л. (1981) в 10-12% случаев основным дренирующим протоком ПЖ является именно добавочный проток, открывающийся на вершине МСДК.
Все вышеуказанное свидетельствует о том, что диагностика и лечение заболеваний БСДК, ведущих к развитию ХП, и сегодня составляют одну из наиболее актуальных проблем современной медицины, а их результаты требуют дальнейшего изучения.
Цель исследования - изучить топографо-анатомические взаимоотношения общего желчного и главного панкреатического протоков, патологические изменения большого сосочка двенадцатиперстной кишки у больных хроническим панкреатитом и возможности их коррекции.
Задачи исследования:
1 .Изучить особенности взаиморасположения общего желчного и главного панкреатического протока на трупах умерших от причин, не связанных с патологией желудочно-кишечного тракта, и больных с хроническим панкреатитом.
2.Исследовать характер морфологических изменений в большом сосочке двенадцатиперстной кишки у больных хроническим панкреатитом.
3.Разработать дифференцированный подход к выбору метода лечения больных с хроническим панкреатитом с учетом выявленной патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки и варианта слияния общего желчного и панкреатического протоков.
4.Определить возможности хирургической коррекции патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки в лечении больных с хроническим панкреатитом.
Новизна исследования. Впервые выявлены наиболее часто встречающиеся анатомические взаимоотношения общего желчного протока и ГПП у больных с ХП. Проведено патогистологическое исследование секционного материала, при этом обнаружены наиболее распространенные морфологические изменения со стороны БСДК. Разработан алгоритм выбора способа оперативного вмешательства у больных с ХП, что значительно улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения.
С использованием современного оборудования: электрохирургических комплексов (гармонического ультразвукового скальпеля «Ultracision», биполярного генератора «LigaSure»), комплекта прецизионной налобной оптики с источником освещения фирмы «Heine» проведен целый ряд высокотехноло-
гичных вмешательств на ПЖ, что позволило достичь уровня летальности 3,7% и низкой частоты рецидива заболевания.
Практическая ценность результатов исследования. Результаты проведенного исследования имеют большое значение для хирургии и практического здравоохранения в целом.
Врачам-хирургам практического здравоохранения предложен принципиально новый подход к хирургическому лечению ХП с учетом выявленной патологии БСДК и его анатомических особенностей, который позволяет существенно улучшить качество и результаты лечения больных с ХП, уменьшить число рецидивов, неблагоприятных исходов заболевания, а также улучшить качество жизни и трудовой прогноз у этой категории пациентов.
Изученные особенности клинического течения, динамика изменения важнейших клинических показателей, данных УЗ сканирования, выявленные закономерности взаимоотношения важнейших анатомических структур (общего желчного протока и ГПП), данные патогистологического исследования биоптатов позволили выявить и разработать оптимальный алгоритм выбора оперативного вмешательства у больных с ХП.
Основные положения, выносимые на защиту:
1 .Проведенными исследованиями установлено, что существуют различные варианты впадения общего желчного и главного панкреатического протока в двенадцатиперстную кишку.
2.Изменения структуры и нарушения функции большого сосочка двенадцатиперстной кишки влияют на течение хронического панкреатита.
З.Применение дифференцированного подхода к выбору методов хирургического лечения позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с хроническим панкреатитом.
использование современных электрохирургических комплексов и прецизионных технологий позволяет проводить наиболее сложные оперативные вмешательства на органах билиопанкреатодуоденальной зоны с низкой послеоперационной летальностью.
Внедрение результатов исследования. Итоговые результаты диссертационного исследования внедрены и используются в практике работы врачей отделения торакоабдоминальной хирургии ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи», хирургического отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Ставрополя. Основные теоретические положения диссертационного исследования включены в программу подготовки и переподготовки врачей на кафедре хирургических болезней и эндохирургии факультета последипломного и дополнительного образования и используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней № 1 Ставропольской государственной медицинской академии.
Публикация и апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из которых 3 - в журналах, рекомендованных
ВАК Министерства образования и науки РФ.
Материалы диссертационного исследования доложены на XIV и XV итоговых научных конференциях молодых ученых и студентов (Ставрополь, 2006, 2007), конференциях: посвященных, 90-летию кафедры общей хирургии Рост ГМУ (Ростов-на-Дону, 2006), 15-летию ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных водах (Пятигорск, 2006), на пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии РАМН (Москва-Ставрополь, 2006), съезде анестезиологов-реаниматологов и хирургов Северо-Кавказского Федерального округа с международным участием (Беслан-Владикавказ, 2011).
Личный вклад автора в исследование. Лично автором составлен подробный обзор литературы, охватывающий актуальные вопросы, хирургической коррекции патологии БСДК у больных с ХП.
Автором лично выполнялся забор панкреатодуоденального комплекса у трупов, умерших от экстрабилиарных причин. Проводилось измерение диаметра общего желчного протока и ГПП, БСДК, изучались варианты впадения протоков в БСДК, угол впадения между общим желчным протоком и ГПП. Принимал участие в ведении больных с ХП, лично проводил ретроспективный анализ историй болезни. Полученные результаты лично автором проанализированы, статистически обработаны с использованием современных компьютерных программ, применяемых в медицинской практике. Лично автором сделаны достоверные обоснованные выводы, практические рекомендации, которые логично вытекают из существа полученных данных и они полностью соответствуют содержанию работы.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах стандартного компьютерного текста, иллюстрирована 9 таблицами и 44 рисунками. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 243 источника, из них 127 отечественных и 116 зарубежных авторов.
Диссертационное исследование выполнялось на кафедре хирургических болезней и эндохирургии института последипломного и дополнительного образования Ставропольской государственной медицинской академии на базе торакоабдоминального хирургического отделения ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» в соответствии с планом НИР Ставропольской государственной медицинской академии в рамках государственной отраслевой научной программы №31 «Хирургия». Номер государственной регистрации № 0120040.
