Введение к работе
Актуальность проблемы
Кифотическая деформация позвоночника – наиболее типичное и, наряду с неврологическими расстройствами, наиболее грозное осложнение туберкулезного спондилита [Векслер О.М., 1946, 1947; Гарбуз А.Е., 1972; Коваленко К.Н., 1989; Мушкин А.Ю., 2000; Bailey H. et al., 1972; Campos P. et al., 1989].
Выраженность кифоза у ребенка при этой патологии может варьировать от минимальной “пуговчатой” до грубой угловой деформации, сопровождающейся не только косметическим уродством, но и тяжелыми изменениями биомеханики тела, степень нарушения которых пропорциональна величине деформации. Наиболее тяжелые кифозы формируются у детей, заболевших туберкулезом в раннем детстве: деформации, превышающие критическую величину 50, всегда текут «злокачественно» и быстро прогрессируют из-за нарушения опорности и стабильности позвоночника [Гарбуз А.Е. и др., 1972-1985; Коваленко Д.Г., 1974-1983; Коваленко К.Н. и др., 1986-1991; Мушкин А.Ю., 2000; Hodgson A.R. et al., 1965-1969; Baily H. et al., 1972; White А., Panjabi М., 1978, 1993; Upadhyay S.S. et al., 1993, 1994, Shimizu K. et al., 2005].
Общие задачи лечения туберкулеза позвоночника у детей реализуются при радикально-реконструктивных операциях, принципы и методы которых подробно разработаны [Гарбуз А.Е., 1972; Коваленко Д.Г., 1974; Коваленко К.Н., 1987, 1990; Hodgson A.R. et al. 1965-1969]. Однако, корригирующий эффект таких вмешательств при грубых кифозах малозначим, а риск осложнений, прежде всего, вывих и псевдоартроз трансплантата, связанный с особенностями биомеханики и нагрузок в зоне переднего спондилодеза – очень высок [Торгашева Г.Я., 1970; Коваленко Д.Г., 1972; Корнев К.В., 1976, 1983; Каплан М.М., 1978; Волколуп В.И. и др., 1982, Пентелени Т., 1989]. Это предъявляет повышенные требования к технике операции, прежде всего, к методикам переднего спондилодеза и инструментальной фиксации позвоночника. Традиционные способы переднего “мостовидного” спондилодеза, а также спондилодеза кортикальным трансплантатом Г- и Т-образного сечения [Коваленко К.Н., Уханов Н.Ю. 1986; Евсеев В.А., 1996; Михайловский М.В., 1994; White А., Panjabi М., 1978, 1993; Bradford R., 1980] сопровождаются травмированием тел блокируемых позвонков, что ограничивает их использование у детей младшего возраста.
Возможности исправления кифозов при туберкулезном спондилите у детей значительно расширились с использованием для задней инструментальной фиксации позвоночника конструкций компрессионного действия. Однако, отдаленные результаты таких вмешательств у детей с грубыми деформациями ранее не изучались, а публикации касались лишь непосредственных результатов операций у небольшой группы детей [Мушкин А.Ю., Коваленко К.Н., 1999; Мушкин А.Ю., 2000]. Никогда ранее у детей с грубыми кифозами не изучались особенности роста позвонков и развития позвоночника после различных оперативных вмешательств.
Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения туберкулезного спондилита у детей, осложненного грубой кифотической деформацией (более 50), путем разработки новых хирургических методик и изучения особенностей роста позвонков после операций.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения туберкулезного спондилита, осложненного грубыми кифозами у детей, с учетом различных вариантов инструментальной фиксации позвоночника.
-
Разработать оптимальный для детей с грубыми кифозами способ стабилизации позвоночника в хирургическом лечении туберкулезного спондилита.
-
Изучить особенности развития позвоночника у детей после хирургического лечения туберкулезного спондилита, осложненного грубым кифозом.
Научная новизна исследования
Определены отдаленные результаты хирургического лечения и особенности развития позвоночника у детей, больных туберкулезным спондилитом, осложненным грубым кифозом.
Разработан способ переднего спондилодеза кортикальным аллотрансплантатом с седловидными выемками на вентральном выступе, специально предназначенный для детей младшего возраста с грубым кифозом (Патент RU № 2234876 от 30.07.2002). Доказаны преимущества его использования при этой патологии в сочетании с задней инструментальной фиксацией многоопорными конструкциями.
Установлены закономерности роста позвонков в зоне костно-пластического переднего спондилодеза, внутри и вне зоны инструментальной фиксации в условиях классической радикально-реконструктивной операции и при разных вариантах фиксации у детей, перенесших оперативное лечение туберкулезного спондилита, осложненного грубым кифозом.
Практическая значимость
Разработан способ хирургического лечения детей, больных туберкулезным спондилитом, осложненным грубым (более 50) кифозом, позволяющий максимально исправить деформацию, минимизировать риск послеоперационных осложнений и обеспечить стойкое сохранение результатов операции.
Положения, выносимые на защиту
-
Наибольшая коррекция деформации и стабильность достигнутых результатов при туберкулезном спондилите, осложненном грубым (более 50) кифозом у детей, возможны только при расширенных радикально-реконструктивных вмешательствах с использованием сочетания переднего спондилодеза аллотрансплантатом с седловидными выемками на вентральном выступе, а для задней фиксации – многоопорных спинальных имплантатов.
-
После излечения туберкулезного спондилита, осложненного грубой кифотической деформацией у детей, рост блокированных позвонков в зоне переднего спондилодеза значительно отстает от роста интактных позвонков, наблюдается нарастание клиновидности блока на первом году после операции независимо от наличия и варианта инструментальной фиксации.
-
Инструментальная фиксация позвоночника не оказывает существенного тормозящего влияния на рост интактных позвонков как внутри, так и вне зоны фиксации у детей, больных туберкулезным спондилитом, осложненным грубой кифотической деформацией.
Реализация результатов исследования
Получен патент на изобретение RU № 2234876 от 30.07.2002 «Способ переднего спондилодеза при кифозах у детей». Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы отделения хирургии костно-суставного туберкулеза у детей и подростков ФГУ «СПб НИИФ Росздрава» и ФГУ «Детский туберкулезный санаторий «Кирицы», а также в преподавание курса детской травматологии и ортопедии ФГУ ДПО «Санкт-Петербургская Медицинская академия последипломного образования Росздрава».
Апробация работы
Материалы исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза» (Санкт-Петербург, 2006); на I съезде травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа (Екатеринбург, 2005); на Юбилейной конференции, посвященной 75-летию Уральского НИИ фтизиопульмонологии (Екатеринбург, 2006); на конгрессе GICD (Барселона, 2005).
По материалам диссертации опубликовано 11 работ, из них 2 – в ведущих рецензируемых научных журналах.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 134 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 180 источников, из которых 72 отечественные и 108 иностранные. Текст диссертации включает 13 таблиц и иллюстрирован 42 рисунками.
