Введение к работе
Актуальность проблемы. Наряду с большими успехами современной пластической хирургии, позволяющей успешно исправлять многие эстетические дефекты человека, остается не мало не до конца разрешенных вопросов. К их числу относится проблема коррекции формы и дефектов нижних конечностей при врожденных или приобретенных деформациях (А.А.Артемьев, 2001). Как показывают наблюдения, наличие даже слегка искривленных нижних конечностей, особенно у лиц молодого возраста, может стать причиной стойкой социально-психологической дезадаптации.
Среди нуждающихся в эстетической коррекции объема и контуров нижних конечностей встречаются лица с врожденными дефектами (амниотические перетяжки), с эстетическими дефектами (тонкие или кривые конечности, локальное отложение жира), с дефектами после перенесенных в детстве заболеваний (полиомиелит) или операций (при косолапости), а также с посттравматическими деформациями, или же с опухолевым поражением нижних конечностей (А.А.Артемьев,2001). Больные с деформацией мягких тканей конечностей, вызванной опухолевыми образованиями составляют отдельную группу. Чаще это липоматоз одной или обеих конечностей. Оперативные вмешательства у этой категории больных относятся к лечебно-эстетическим и, в первую очередь, предполагают радикальное удаление опухолей с одномоментной эстетической коррекцией (АААдамян, А.И.Щеголев, ААЛальцын и др. 2003).
В настоящее время основными методами и средствами пластической хирургии, направленными на коррекцию и устранение деформаций мягких тканей нижних конечностей, являются: объемная пластика голеней силиконовыми эндопротезами, инъекционный метод коррекции мягких тканей, дермолипэктомия, липосакция (D.I.Barfflo,1998; D.N.Clayton, 1989; L.Cardenac-Camarena,1999).
Инъекционный метод контурной пластики наряду с рядом достоинств (малая травматичность, быстрый эффект, короткие сроки реабилитации) не лишен порой серьезных недостатков: возможность миграции полимера,
отрицательное влияние на трофику мьгійр^од ^^ЖШШ^И введении геля.
БИБЛИОТЕКА С Пете] 09 ЛЮ
необходимость повторных инъекций для достижения желаемого результата, высокий риск инфекции (А.Б.Шехтер и соавторы, 1997; В А.Виссарионов, 1999; О.Г.Казаникова,1999; Н.О.Миланов и соавторы,2000; А.И Неробеев,2000; К.У.Курзаев и соавторы, 2001;). Тем не менее, он используется с целью контурной и объемной пластики, хотя оптимальным методом коррекции контуров нижних конечностей, признано эндопротезирование, обеспечивающее лучшие непосредственные и отдаленные результаты. В связи с этим Государственным центром перевязочных, шовных и полимерных материалов в хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН ведется изучение метода контурной и объемной пластики нижних конечностей различными эндопротезами голеней. Наряду с наличием множества методов контурной и объемной пластики нижних конечностей до настоящего времени нет четких показаний к их применению, нет работ по сравнительной оценке результатов пластики различными методами, равно как отсутствует систематизация деформаций нижних конечностей, без которой трудно оптимизировать показания и противопоказания к применению различных методов коррекции.
Таким образом, поиск оптимальных методов и средств, направленных на устранение различных дефектов и деформаций мягких тканей нижних конечностей с учетом типа деформации, является одной из актуальных проблем пластической хирургии.
Цель исследования:
улучшение результатов устранения дефектов и деформаций мягких тканей нижних конечностей с использованием различных видов пластических операций и имплантатов.
Задачи исследования:
І.Систематизировать хирургические вмешательства, направленные на устранение дефектов и деформаций мягких тканей нижних конечностей.
2. Разработать показания к хирургическим вмешательствам, устраняющим дефекты и деформации мягких тканей нижних конечностей различного генеза, с учетом характера деформации.
З.Усовершенствовать технику контурной и объемной пластики голеней с использованием различных типов эндопротезов.
4.Провести сравнительную оценку имппантационного и инъекционного методов контурной и объемной пластики голеней.
5.Изучить непосредственные и отдаленные результаты выполненных хирургических вмешательств.
Положения, выносимые на защиту.
І.Пациентам с конституциональными дефектами, обусловленными малым
объемом мышц, отвислостью кожи, избыточным или неравномерным
распределением подкожной-жировой клетчатки нижних конечностей, показаны
эстетические операции.
При доброкачественных образованиях мягких тканей нижних конечностей
(липомы, липоматоз) показаны лечебно-эстетические операции. Основным
условием достижения хороших результатов, является радикальное удаление
образований.
При рубцовых деформациях и дефектах мягких тканей нижних конечностей
показаны восстановительные операции.
2.Методом выбора при коррекции эстетических конституциональных дефектов
голеней является имплантация силиконовьж эндопротезов голеней. Пластика
собственной фасции икроножных мышц путем имплантации аллогенных вставок
из твердой мозговой оболочки или полипропиленового сетчатого эндопротеза
показана при ее дефектах или малой податливости на этапе формировании ложа для эндопротеза.
3. Применение инъекционной пластики при эстетических дефектах нижних конечностей противопоказано из-за нестойкости достигаемого эффекта и возможности развития в отдаленном периоде инфекционных осложнений, ликвидация которых достигается обширными калечащими операциями.
4.Инъекционное использование полиакриламидных гидрогелей возможно при коррекции небольших рубцовых деформаций, а также жидкостно-гелевой дермотензии, предполагающей последующее удаление геля, позволяющей сформировать обширный полноценный лоскут для пластики рубцовой зоны.
Научная новизна:
Впервые систематизированы хирургические вмешательства, направленные на устранение дефектов и деформаций мягких тканей нижних конечностей.
Впервые разработаны показания и противопоказания к контурной и объемной пластике нижних конечностей с использованием различных видов хирургических вмешательств с учетом анатомических особенностей и характера деформации.
Впервые разработана методика эндопротезирования голени применительно к эластомерным имплантатам.
Впервые разработана методика эндопротезирования бедер.
Впервые разработана методология удаления опухолей нижних конечностей с одномоментным восстановлением контуров и объема конечности.
Практическая значимость.
Систематизация хирургических вмешательств, с учетом изменений мягких тканей нижних конечностей позволяет вьшолнить оптимальный для конкретного пациента тип хирургических вмешательств.
Показания к хирургическим вмешательствам, разработанные с учетом характера дефектов и деформаций мягких тканей нижних конечностей различного генеза, упрощают этап подбора наименее травматичного и наиболее эффективного метода хирургической коррекции.
Усовершенствована техника контурной и объемной пластики голеней с использованием различных типов эндопротезов.
Проведена сравнительная оценка инъекционного и имплантационного методов контурной и объемной пластики голеней, по результатам которой методом выбора следует считать протезирование голеней эндопротезами икроножных мышц. Впервые предложена пластика собственной фасции икроножных мышц путем имплантации аллогенных вставок из твердой мозговой оболочки или полипропиленового сетчатого эндопротеза, которая показана при ее дефектах или малой податливости на этапе формировании ложа для эндопротеза.
С учетом возможности развития инфекционных осложнений, ликвидация которых достигается обширными травматичными операциями, инъекционный метод пластики является неприемлемым для коррекции эстетических деформаций нижних конечностей.
Полиакриламидные гели применимы при коррекции небольших по форме Рубцовых дефектах мягких тканей. В случаях обширных рубцов использование жидкостно-гелевой дермотензии позволяет сформировать обширный полноценный лоскут для последующей пластики рубцовой зоны.
Апробация диссертации.
Основные положения работы доложены и обсуждены на объединенной научной конференции Государственного Центра перевязочных, шовных и полимерных материалов в хирургии, отделения восстановительной и пластической хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН 12 августа 2004 г., на Всеармянском Международном Хирургическом Конгрессе в
Ереване, на I Международной конференции по проблемным ситуациям в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии в Москве. По теме работы опубликовано 7 научных работ.
Внедрения результатов исследования.
Основные положения и результаты исследования используются в работе отделения восстановительной и пластической хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.
Структура и объем диссертации.
