Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .12
1.1 Патологическая деформация ветвей дуги аорты. Исторические аспекты и современное состояние проблемы .12
1.2 Современные представления об этиопатогенезе аномалий хода сосудов каротидного и вертебробазилярного бассейнов 30
1.3 Роль апоптоза в генезе сердечно-сосудистых заболеваний .36
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 42
2.1 Общая характеристика клинического материала .42
2.2 Методы исследования 47
ГЛАВА 3. Характер клинического течения и особенности динамики регионарной ангиоархитектоники патологических деформаций сонных артерий 62
3.1 Клиническая картина 62
3.2 Ассоциации патологических деформаций ветвей дуги аорты с явлениями системной дисплазии соединительной ткани 66
3.3 Характеристика регионарной ангиоархитектоники .68
3.4 Анализ взаимосвязей исходного клинического статуса 71
ГЛАВА 4. Маркеры апоптоза и иммунологические сдвиги у больных с патологическими деформациями сонных артерий .81
4.1 Общая характеристика иммунологического статуса и системы контроля клеточной пролиферации .81
4.2 Результаты корреляционного и факторного анализа клинико-иммунологических взаимосвязей у больных с патологическими деформациями сонных артерий .91
ГЛАВА 5. Клиннико-иммунологические аспекты формирования и хирургического лечения патологических деформаций сонных артерий .97
5.1 Патофизиологические механизмы повреждения сосудистой стенки при формировании патологических деформаций сонных артерий 97
5.2 Клиническое значение апоптоза и иммунных нарушений при выборе тактики хирургического лечения патологических деформаций сонных артерий .108
Заключение .115
Выводы .136
Практические рекомендации .138
Список литературы .140
- Патологическая деформация ветвей дуги аорты. Исторические аспекты и современное состояние проблемы
- Общая характеристика клинического материала
- Клиническая картина
- Общая характеристика иммунологического статуса и системы контроля клеточной пролиферации
Введение к работе
Влияние стенозирующих и окклюзионных поражений брахицефальных сосудов на мозговую гемодинамику и целесообразность антиохирургичесіоїх вмешательств в этой области для лечения хронической недостаточности мозгового кровообращения и профилактики ишемических инсультов не подлежит сомнению. Однако, несмотря на высоко технологичный лечебно-диагностический потенциал современной ангионеврологии, постоянный поиск путей ранней диагностики и своевременной профилактики сосудистой патологии нарушения мозгового кровообращения остаётся одной из основных причин инвалидизации населения развитых стран. Цереброваскулярные заболевания в России занимают второе место среди всех причин смерти населения, уступая в этом отношении лишь ишемической болезни сердца (Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 1996). Ежегодно инсульт переносят 450 000 человек. Среди европейских стран в России показатель смертности от цереброваскулярных заболеваний самый высокий. Частота инсульта колеблется от 460 до 560 на 100 000 населения (Покровский А.В., 2003).
В структуре причин сосудисто-мозговой недостаточности патологические деформации ветвей дуги аорты занимают второе место. В настоящее время не вызывает сомнения возможность развития острого нарушения мозгового кровообращения ишемического генеза на фоне гемодинамических расстройств, вызванных патологическими деформациями сонных артерий (Верещагин Н.В. 1977, Паулюкас П.А. 1986, Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. 1995, Казанчян П.О. 2001). Роль патологических извитостей в патогенезе ишемической болезни мозга доказана в работах многих авторов (Шмидт Е.В. 1962, 1975, Гарасеферян P.O. 1965, Верещагин Н.В. 1972, 1980, Педаченко О.В., Воронин О.В. 1971, 1974, Паулюкас П.А. 1983, 1989, КунцевичГ.И. 1990, Казанчян П.О. 2005, Riser М.М. 1951).
В последние годы особенно вырос интерес к сосудистым аномалиям
магистральных артерий каротидного и вертебробазилярного бассейнов. Такая
тенденция напрямую связана с ростом выявляемости данной патологии, её высокой распространенностью среди детей и лиц молодого возраста (Казанчян П.О. 2005), отсутствием единого мнения о гемодинамической значимости деформации сонных артерий и целесообразности ее хирургической коррекции (Верещагин Н.В. 1980, Фокин А.А., Алехин Д.И.
1997, Еремеев В.П. 1998, Barkauskas, Arunas 1992, Rogonovic et al.. 1995, Van
Damme et al. 1996, Schenk et al. 1996, Carcoforo et al. 1997, Fearn, McCollum
1998, Huemer 1998). Анализируя научные работы последних лет, стоит]
отметить, что мнения о необходимости хирургической коррекции кровотока
в зоне патологически извитого участка артерии и показаниях к оперативному
лечению у данного контингента больных достаточно разноречивы. Ряд
специалистов прибегают к оперативному лечению только при наличии
сосудисто-мозговой недостаточности (Паулюкас П.А., Баркаускасом Э.М.,
1989). Другие авторы делают акцент на гемодинамическую значимость
поражения вне зависимости от клинической картины (Van Damme Н. 1996,
Carcoforo P., Rocca Т., Navarra G. 1997).
Также остаётся дискутабелен вопрос в отношении асимптомных больных, которые, по разным источникам, составляют от 40 до 50%. Ряд авторов (Руденко И.В., Никифоров Б.М. 1981, Metz К. 1961, Weibel J. и Fields W. 1963) считают, что различные типы извитостей чаще всего являются асимптомными и приводят к ишемии мозга только при определенных условиях, обусловленных сопутствующей патологией, как, например, острая сердечная недостаточность и другие нарушения центральной и периферической гемодинамики.
Остаётся не решенным вопрос и об этиологической принадлежности
аномалий сосудов каротидного и вертебробазилярного бассейнов, а именно
не определены факторы, приводящие к дегенеративным изменениям
сосудистой стенки и усугубляющие уже имеющие нарушения, даже
принимая во внимание возможно врожденный или генетически
детерминированный характер происхождения деформации. Частая
ассоциация деформаций с явлениями системной дисплазии соединительной ткани ставит перед специалистами необходимость использовать комплексный подход в диагностике данного контингента больных с учетом системных нарушений гомеостаза. В последние годы особенно активно обсуждается роль апоптоза и иммунных нарушений в генезе сердечнососудистых заболеваний. Несомненно, данные инструментальных методов исследования (УЗАС) и объективного статуса (жалобы) в какой-то мере отражают степень сосудистой недостаточности головного мозга, но в ряде случаев не позволяют объективно оценить патологические нарушения, поскольку попадают в зависимость от индивидуальных особенностей исследователя и пациента, особенно при работе с детьми.
В настоящее время можно выделить ряд факторов, участие которых в генезе патологических деформаций ветвей дуги аорты не вызывает сомнения и является доказанным. К ним стоит отнести локальную слабость сосудистой стенки, обусловленную системной дисплазией соединительной ткани и определенные особенности регионарной ангиоархитектоники. Однако механизмы, через которые реализуется связь этих факторов с аномалиями хода сонных артерий, не изучены.
Основные проблемы лечебно-диагностического процесса при работе с
данным контингентом больных легли в основу приоритетных задач
современной ангионеврологии последних лет. Изучение
этиопатогенетической принадлежности патологических деформаций ветвей
дуги аорты, поиск путей их ранней и своевременной диагностики,
определение объективных критериев активности местного патологического
процесса и системных нарушений гомеостаза позволят с определенной долей
вероятности прогнозировать основные варианты естественного течения
заболевания, сориентируют специалиста при выборе той или иной тактики
лечения и позволят избежать неоправданной хирургической агрессии в
отношении данного контингента больных. Все вышеизложенное
предопределило цель и задачи настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Определить клиническое значение изменений активности апоптоза и иммунологических нарушений при оценке необходимости активной хирургической тактики у больных с патологическими деформациями сонных артерий.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить характер клинического течения и выявить особенности динамики регионарной ангиоархитектоники у больных с патологическими деформациями сонных артерий.
Оценить активность апоптоза при различных вариантах патологических деформаций сонных артерий у детей и лиц молодого возраста; определить его значимость как объективного критерия активности местного патологического процесса и системных нарушений гомеостаза.
Выявить клинико-иммунологические взаимосвязи у больных с патологическими деформациями брахицефальных сосудов.
Определить наиболее типичные патофизиологические процессы в стенке артерии, приводящие к формированию патологических деформаций.
Обосновать необходимость комплексного клинико-иммунологического обследования больных с патологическими деформациями сонных артерий.
Изучить клиническое значение изменений активности апоптоза и иммунологических нарушений при определении тактики ведения больных с патологическими деформациями сонных артерий.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
1. Изучены характер клинического течения и выявлены особенности динамики регионарной ангиоархитектоники у больных с патологическими деформациями сонных артерий.
Впервые выполнена комплексная оценка иммунологического статуса и системы регуляции клеточной пролиферации при патологических деформациях ветвей дуги аорты.
Оценена активность апоптоза и его ассоциацшо с деформациями ветвей дуги аорты у детей и лиц молодого возраста.
Выявлены клинико-иммунологические взаимосвязи у лиц с патологическими извитостями каротидных сосудов.
Определены наиболее типичные патофизиологические процессы в стенке артерии, приводящие к формированию патологических деформаций сонных артерий.
Определена последовательность патологических изменений, ведущих к образованию и прогрессированию девиаций сонных артерий, разработана и представлена схема повреждения артериальной стенки при патологических деформациях каротидных сосудов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Разработаны и внедрены в практику принципы диагностики активности
апоптоза и иммунологических нарушений у детей с патологическими
деформациями сонных артерий. Отобран комплекс наиболее информативных
показателей иммунологического статуса и системы регуляции клеточной
пролиферации для оценки необходимости активной хирургической тактики у
симптомных больных с патологическими деформациями ветвей дуги аорты,
вне зависимости от возраста пациентов. Определен алгоритм действий при
оценке необходимости хирургической коррекции кровотока в зоне девиации
сосуда для каждого вида деформации в отдельности. Доказана
необходимость комплексного клинико-иммунологического обследования
пациентов с деформациями сосудов каротидного бассейна для
прогнозирования возможных вариантов течения заболевания. Обоснована
необходимость и целесообразность хирургической коррекции кровотока в
зоне патологически извитого участка артерии.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
У пациентов с патологическими деформациями сонных артерий одним из ведущих патогенетических факторов является дисбаланс активности апоптоза, обусловленный постоянной травматизацией сосудистой стенки и её ответной реакции на повреждение в условиях нарушенной гемодинамики.
Наиболее типичным патофизиологическим процессом в стенке артерии, приводящим к формированию патологической деформации является хроническое иммунологическое воспаление, приводящее к уменьшению гладкомышечных клеток, что, в свою очередь, провоцируется высокой апоптотической активностью.
Локальная слабость сосудистой стенки в зоне деформации, как проявление синдрома системной наследственно детерминированной коллагенопатии, является одним из ключевых моментов, способствующих формированию извитости. Ассоциация патологических деформаций с явлениями мезенхимальной дисплазии является неблагоприятным прогностическим признаком в течение заболевания.
Выраженность нарушений иммунной системы и системы контроля клеточной пролиферации объективно отражают характер гемодинамических нарушений в зоне патологической деформации артерии. Данные показатели являются ценными критериями, позволяющими прогнозировать естественное течение заболевания и оценивать необходимость активной хирургической тактики у симптомных больных, вне зависимости от возраста пациентов.
Наиболее неблагоприятное течение заболевания характерно для Z/S -образных деформаций и петле сонных артерий. Данной группе пациентов оперативное лечение показано на самых ранних этапах выявления патологии до появления клинической симптоматики с целью своевременной профилактики тяжелых неврологических нарушений.
Патологическая деформация ветвей дуги аорты. Исторические аспекты и современное состояние проблемы
В настоящее время не оспорим факт, что контингент больных, страдающих хронической сосудисто-мозговой недостаточностью вследствие окклюзирующей патологии ветвей дуги аорты, представляет собой важную социально-экономическую проблему, так как прогрессирование заболевания при отсутствии адекватного лечения неизбежно приводит к развитию ишемического инсульта и глубокой инвалидизации работоспособной части населения. Влияние стенозирующих и окклюзионных поражений брахицефальных сосудов на мозговую гемодинамику и целесообразность ангиохирургических вмешательств в этой области для лечения хронической недостаточности мозгового кровообращения и профилактики ишемических инсультов не подлежит сомнению. Однако, несмотря на высоко технологичный лечебно-диагностический потенциал современной ангионеврологии, постоянный поиск путей ранней диагностики и своевременной профилактики сосудистых заболеваний, нарушение мозгового кровообращения остаётся одной из основных причин инвалидизации населения развитых стран. Цереброваскулярные заболевания в России занимают второе место среди всех причин смерти населения, уступая лишь ишемической болезни сердца (Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 1996). Ежегодно инсульт переносят 450 000 человек. Среди европейских стран в России показатель смертности от цереброваскулярных заболеваний самый высокий. Частота инсульта колеблется от 460 до 560 на 100 000 населения. Последствия ишемического инсульта катастрофические - до 84-87% больных умирают или остаются инвалидами и только 10-13% пациентов больных полностью выздоравливают, но даже среди выживших больных у 50% наступает повторный инсульт в последующие 5 лет жизни (Покровский А.В., 2003).
За последние годы были во многом уточнены частота и причины возникновения ишемического инсульта, при этом далеко не последнее место в структуре причин сосудисто-мозговой недостаточности занимают патологические деформации ветвей дуги аорты (Кунцевич Г.И. 1989, Покровский А.В. 1986, Герасименко И.Н. 1998, Сокуренко Г.Ю. 2001). Причем, развивающиеся циркуляторные расстройства мозгового кровообращения не ограничиваются эпизодами транзиторных ишемических атак или дисциркуляторной энцефалопатии. В настоящее время не вызывает сомнения возможность развития острого нарушения мозгового кровообращения ишемического генеза на фоне гемодинамических расстройств, вызванных патологическими деформациями сонных артерий (Верещагин Н.В. 1977, Паулюкас П.А. 1986, Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. 1996, Казанчян П.О. 2001). Необходимо отметить, что история изучения данной патологии берет свое начало с середины 18 века, когда появились первые анатомические описания различных деформаций сонных артерий. В то время они рассматривались как вариант нормального развития. Клиническое значение патологической извитости сосудов каротидного бассейна впервые было отмечено отоларингологами прошлого столетия, когда при операциях на органах шеи они не редко сталкивались с профузным кровотечением из извитых сонных артерий. Ряд патологоанатомических исследований (Саулюк-Савицкая М. 1937, Дейнека И.Я. 1940, Parkinson J. 1939, Poly G., Lucha J. 1940) позволили установить распространенность извитостей каротидных артерий в различных возрастных группах. Так при вскрытии детей умерших, в том числе и от ишемического инсульта, патологическая деформация внутренних сонных артерий обнаруживалась в 14 % случаев (Саулюк-Савицкая М., 1937; Дейнека И.Я., 1940). Исследования Шмидта Е.В. и Верещагина Н.В. (1962) показали, что данная патология имела место в 24,3 % случаев у людей, умерших от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Первая попытка определить взаимосвязь между церебральной ишемией и патологической деформацией брахицефальных сосудов была предпринята в 1951 году М.М. Райзером и соавт., когда, наблюдая пациентов с транзиторной ишемией головного мозга, ученый отметил купирование приступов сосудисто-мозговой недостаточности после выпрямления извитости внутренней сонной артерии. Однако первые операции были не резекционного типа и заключались лишь в расправлении и фиксации извитого участка к фасции кивательной мышцы. В 1956 году описаны первые удачные операции резекции удлиненных сонных артерий у больных, перенесших ишемический инсульт (Kistin D., Quattlebaum L.). Ряд авторов (Руденко И.В., Никифоров Б.М. 1981, Metz K. 1961, Weibel J. и Fields W. 1963) считают, что различные типы извитостей чаще всего являются асимптомными и приводят к ишемии мозга только при определенных условиях, обусловленных сопутствующей патологией, как, например, острая сердечная недостаточность и другие нарушения центральной и периферической гемодинамики.
Следующий этап в изучении данной патологии относится ко второй половине прошлого столетия и связан с внедрением в практику рентгеноконтрастных методов визуализации сосудов. Ангиографическое исследование позволило не только прижизненно изучить патологию магистральных артерий, оценить состояние внутренней поверхности сосудистой стенки и различные аномалии строения, но и уточнить распространенность патологических деформаций ветвей дуги аорты у больных с ишемической болезнью мозга (Гарасеферян Р.О. 1965, Лачкепиани А.И., Хавсуриани Ш.О. 1966, Зозуля Ю.А., Педаченко Г.А. 1968, Беззубик С.Д. 1970, Коровин А.М. 1980, Негрей В.Ф. 1986, Авижоне И.П. 1986,1990, Долматов Е.А., Дюжиков А.А. 1989, Weibel J., Fields W.S. 1965, Moore W.S. 1987, Metz H. 1961).
Общая характеристика клинического материала
В основу работы положены данные клинического наблюдения и обследования 62 больных с патологическими деформациями сонных артерий, находившихся под наблюдением в отделении хирургии сосудов медико-санитарной части новоярославского нефтеперерабатывающего завода г. Ярославля клинике факультетской хирургии Ярославской государственной медицинской академии и ГУ НЦССХ РАМН им. А.Н. Бакулева г. Москвы за период 2004-2007 годов. Возраст больных составлял от 3 до 55 лет. Все пациенты изначально были разделены на группы по возрастному критерию: до 20 лет и старше 20 лет. В первую группу вошло 34 человека, возраст которых колебался от 2 до 19 лет (10.7+3.4); во второй группе под наблюдением находилось 28 пациентов в возрасте от 20 до 55 лет (40.09+13.15). В первой группе превалировали мужчины (74%), во второй – женщины (78%). Обе группы по количеству клинических наблюдений были сопоставимы. Длительность заболевания до первичного осмотра колебалась в широких пределах, от нескольких месяцев до нескольких лет. Большинство пациентов преимущественно детского и юношеского возраста находились под наблюдением невропатолога с диагнозом нейроциркуляторная дистония и длительное время получали консервативную терапию без видимого клинического эффекта. Внедрение в практику ультразвуковых методов ангиосканирования значительно повысило уровень диагностики данной патологии. Стоит отметить, что 76% всех случаев выявления патологической деформации каротидных сосудов, вошедших в исследование, приходится на 2007 год, когда за 2004-2006 год отмечены единичные случаи диагностики данной патологии. Во многом это связано с расширением показаний к дуплексному ангиосканированию сосудов шеи и головы и преемственностью со специалистами смежных специальностей. У 57 (92%) пациентов патологические деформации сосудов каротидного бассейна были выявлены в ходе обследования в связи с типичными жалобами. Однако у 5 (8%) больных отмечено асимптомное течение заболевания и диагноз был установлен при дообследовании по поводу сопутствующей патологии. Наиболее часто (в 56% случаев) патологическая деформация брахицефальных сосудов ассоциировалась с низким зрением и эпилепсией. Как видно из рисунка длительность клинических проявлений СМН среди наблюдаемых больных колебался от 1 года до 10 лет и более, но большинство пациентов с явлениями каротидной недостаточности обращались за медицинской помощью в 3-х летний период от начала появления первых симптомов заболевания. В ходе исследования у 8 пациентов были выявлены поражения брахицефальных артерий иного генеза, а именно гипоплазии позвоночной артерии (ПА), девиации ПА, связанные с нестабильностью шейных позвонков преимущественно в детском возрасте, аневризма ВСА в зоне деформации. Рис. 18 Распределение сопутствующей сосудистой патологии ветвей дуги аорты в общей клинической группе В ходе исследования для выявления определенных клинико-иммунологических взаимосвязей весь клинический материал был разбит на клинические группы по одному или нескольким признакам. Учитывая широкий возрастной диапазон, все пациенты были разделены на две группы: I. Пациенты младше 20-ти лет; II. Пациенты старше 20-ти лет; Такое деление принципиально важно, так как существуют разногласия в понимании этиопатогенеза патологических деформаций ветвей дуги аорты у лиц молодого возраста и в старшей возрастной группе. Клиническая характеристика групп представлена на рисунке 14.
Клиническая картина
Клинические проявления при аномалиях хода сосудов каротидного бассейна, объединенные в понятие хронической сосудисто-мозговой недостаточности (СМН), преимущественно были связаны с преходящей или постоянной ишемией головного мозга, и были представлены как одним, так несколькими симптомами. При оценке клинического статуса за основу была взята классификация А.В. Покровского (1979), предполагающая 4 степени СМН. Первая степень предусматривала нарушение мозгового кровообращения без клинических проявлений. При этом патология брахицефальных сосудов выявлялась с помощью дополнительных методов обследования. Вторая степень – транзиторные ишемические атаки, а именно приходящие нарушения мозгового кровообращения, длящиеся не более 24 часов. Для третьей степени характерна прогрессирующая дисциркуляторная энцефалопатия. Четвертая степень – острое нарушение мозгового кровообращения или последствия перенесенного ишемического инсульта.
Стоит отметить, что в исследуемой группе не было пациентов с ОНМК. Обращали на себя внимание сравнительно молодой возраст больных и полиморфизм клинических проявлений. У 5 (8,8%) пациентов заболевание не сопровождалось клиникой СМН, и, в большинстве случаев, было выявлено случайно при дообследовании по поводу иной патологии. Наиболее часто поводом к ультразвуковому исследованию сосудов головы и шеи служили патология зрения и эпилептический синдром. Также стоит отметить, что манифестация клиники СМН наблюдалась в различных возрастах и сильно варьировала.
Для удобства дальнейшего корреляционного и факторного анализа клинико-иммунологических взаимосвязей у больных с патологическими деформациями ветвей дуги аорты клиника СМН оценивалась в бальной системе. В связи с этим каждому симптому присваивался балл в зависимости от его значимости, как критерия СМН.
При первой степени СМН клиническая картина оценивалась, как сумма баллов симптомов, которые присутствовали в клинике каждого отдельного пациента, при этом сумма баллов не превышала 5, и каждому признаку присваивался 1 балл. Симптомам второй степени СМН были присвоены значения таким образом, чтобы баллы каждого отдельного признака были изначально выше максимальной суммы баллов, которые могли присутствовать у пациентов с первой степенью, т. е. более 5.
Клиническая картина мозговой недостаточности у больных с патологической извитостью экстракраниальных артерий была представлена всем спектром неврологических проявлений, однако у данной категории пациентов нами не было отмечено тяжелых нарушений мозгового кровообращения.
У большинства пациентов доминирующим симптомом сосудисто-мозговой недостаточности были головокружение и головная боль, которые чаще всего имели мигренозный характер с тенденцией к злокачественному течению; головные боли при этом, как правило, носили двусторонний характер и слабо купировались традиционной терапией. Стоит отметить, что у трети пациентов (26,5%) они были первыми и единственными симптомами каротидной недостаточности. Транзиторные ишемические атаки, протекающие с кратковременной потерей сознания, приходящими парезами в конечностях и полным регрессом неврологического дефицита после приступа мозговой ишемии отмечены у трети пациентов. В 8,8% случаях наблюдалось сочетание патологической деформации сосудов каротидного сегмента с эпилепсией, по поводу которой пациенты длительное время наблюдались у невролога и получали психотропную терапию без клинического эффекта. Стоит отметить, что эпилептический синдром изначально не рассматривался как проявление СМН, так как его ассоциация с деформациями сонных артерий до конца не изучена. Нарушения функции зрительного и слухового анализаторов, шум в ушах, снижение памяти, работоспособности, которые также могут быть первыми и частыми проявлениями хронической сосудисто-мозговой недостаточности, в большинстве случаев заставляют пациентов обратиться к профильному специалисту, где, как правило, не выявляется ни какой патологии. Данные симптомы могут быть отнесены к проявлениям дисциркуляторной энцефалопатии, которая отмечена у 4 (7%) больных.
Таким образом, клиническая картина заболевания в исследуемой группе была представлена достаточно традиционно и статистически не отличалась от результатов ранее опубликованных исследований других авторов. Однако часть больных с патологическими извитостями, по-видимому, была неврологически бессимптомна или имела незначительные клинические проявления. Патологические деформации у этих больных иногда выявляются случайно при осмотре и аускультации шеи, ультразвуковых и ангиографических исследованиях, выполняемых по поводу других заболеваний. Если у больных с ПИ есть симптомы сосудистой мозговой недостаточности, то они, как правило, усиливаются при резких поворотах головы, сгибании, разгибании или переразгибании шеи. Настороженность по поводу этой патологии должна быть при наличии в анамнезе больного синкопальных эпизодов.
Общая характеристика иммунологического статуса и системы контроля клеточной пролиферации
Апоптоз и иммунное воспаление при патологических деформациях сонных артерий являются не изученными факторами, которые могут играть существенную роль в развитии данного заболевания. Анализ этих факторов может быть полезен для понимания основных механизмов формирования аномалий ветвей дуги аорты и поиска путей профилактики их дальнейшего развития. В реализации и регуляции апоптоза участвуют многочисленные факторы. В отличие от многообразия индукторов апоптоза, главное его проявление деградация хроматина. Ее основой служит ферментативное расщепление ДНК, которое происходит в несколько этапов с формированием нуклеосом. Известно, что в плазме и сыворотке периферической крови здоровых доноров присутствуют фрагменты ДНК длиной 20-40 т. п. н. в концентрации 1-2 мкг/мл. Количество и размер фрагментов может заметно изменяться при разных заболеваниях. Так, концентрация ДНК в плазме оказывается существенно повышена при некоторых формах лейкозов, при аутоиммунной патологии. При этом размер фрагментов ДНК, как правило, снижается, что связывают с усилением нуклеазной активности крови.
В исследовании использован комплексный метод оценки уровня гибели клеток в организме человека при острых и хронических патологических процессах, которые сопровождаются усиленным апоптозом и/или некрозом клеток (Вейко Н.Н. и соавт., 2008). Способ основан на анализе свойств внеклеточной ДНК (вкДНК) сыворотки (плазмы) периферической крови, таких как концентрация вкДНК, концентрация фрагментов транскрибируемой области рибосомного повтора (ТОрДНК), содержание ТОрДНК в составе вкДНК, и анализе факторов, влияющих на элиминацию вкДНК из организма (нуклеазная активность крови, выработка и связывание антител с ДНК). Высказывается предположение, что фрагменты ТОрДНК могут быть не только маркерами усиленной гибели клеток при определенной патологии, но и выступать в роли факторов стресс – сигнализации при ответе организма на гибель клеток (Вейко Н.Н., 2008). Также установлено, что фрагменты транскрибируемой области рибосомного повтора содержат большое количество неметилированных CpG-мотивов ДНК, способных посредством взаимодействия с Toll-рецепторами активировать иммунные клетки, т.е. ДНК погибших клеток организма, циркулирующая в периферической крови, обогащена последовательностями с выраженными иммуномодулирующими свойствами (Вейко Н.Н. и др., 2008).
В ходе исследования произведена комплексная оценка факторов гуморального иммунитета, проанализировали уровни иммуноглобулинов группы A, M и G, которые обуславливают антитело-зависимый клеточно-опосредованный цитолиз, а также С-реактивный белок.
В настоящей работе маркеры апоптоза и иммунного воспаления определены у 50-и больных. В ходе исследования для качественной оценки активности апоптоза в связи с отсутствием в отечественной и зарубежной литературе данных о нормативных значениях показателей апоптоза у детей было набрано две контрольные группы. Первая группа была представлена пациентами с острым инфарктом миокарда n=20, вторая группа – практически здоровые на момент обследования доноры n=20.
Больные с острым инфарктом миокарда в качестве контрольной группы были отобраны сознательно, поскольку нарушения механизмов регуляции клеточного гомеостаза являются одними из доминирующих факторов в каскаде патологических изменения при остром и хроническом коронарном синдроме и сопровождаются высокой апоптотической активностью.
У пациентов основной клинической группы не было выявлено сопутствующей аутоиммунной патологии. Больные, в анамнезе которых имелись аутоиммунные или системные воспалительные заболевания, в исследование не включались.
![Критерии ограничения передвижения больных с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей и их значение для медико-социальной экспертизы [Электронный ресурс]](/i/i/4492/194137.png "Критерии ограничения передвижения больных с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей и их значение для медико-социальной экспертизы [Электронный ресурс] Спиридонова Вера Семеновна")
