Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Лечение и профилактика рубцовых деформаций носовых ходов (по данным литературы) 10
1.1 Методы хирургической коррекции рубцовых деформаций носовых ходов 10
1.2 Лечение рубцовых деформаций с помощью криогенного воздействия 20
1.3 Профилактика рубцовых деформаций носовых ходов 25
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 30
2.1 Характеристика клинического материала 30
2.2 Хирургическая коррекция рубцовых деформаций носовых ходов 33
2.3 Криохирургическая коррекция рубцовых деформаций носовых ходов 35
2.4. Имплантируемая конструкция для удержания формы носовых ходов с каркасом из никелида титана 37
2.5. Функциональные и лабораторные методы обследования больных с Рубцовыми деформациями носовых ходов 43
2.6 Статистическая обработка полученных результатов 51
ГЛАВА 3. Особенности лечения больных с врожденными и посттравматическими деформациями носовых ходов 52
3.1 Общая характеристика больных 52
3.2 Особенности хирургической коррекции рубцовых деформаций носовых ходов 53
3.3 Особенности криохирургической коррекции рубцовых деформаций носовых ходов 59
3.4 Применение конструкции из металла никелида титана для профилактики рубцовых деформаций носовых ходов 62
ГЛАВА 4. Клинико-лабораторная характеристика результатов обследования больных с врожденными и посттравматическими деформациями носовых ходов 67
4.1 Характеристика иммуномикробиологических показателей у больных с Рубцовыми деформациями носовых ходов при поступлении в стационар и в динамике лечения 67
4.2. Мониторинг микрофлоры отделяемого из полости носа и антибиотикочувствительности возбудителей воспалительного процесса 73
4.3. Характеристика показателей кининогенеза у больных с врожденными и посттравматическими Рубцовыми деформациями носовых ходов в динамике лечения 76
4.4. Оценка показателей аэродинамического сопротивления полости носа у больных с Рубцовыми деформациями носовыхходов 80
ГЛАВА 5. Анализ результатов сравнительной оценки хирургического и криохирургического лечения больных с врожденными и посттравматическими рубцовыми деформациями носовы ходов 89
Заключение 97
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Указатель литературы
- Профилактика рубцовых деформаций носовых ходов
- Криохирургическая коррекция рубцовых деформаций носовых ходов
- Применение конструкции из металла никелида титана для профилактики рубцовых деформаций носовых ходов
- Мониторинг микрофлоры отделяемого из полости носа и антибиотикочувствительности возбудителей воспалительного процесса
Профилактика рубцовых деформаций носовых ходов
Восстановительные операции при врожденных и приобретенных дефектах и деформациях носа считаются одним из наиболее трудных разделов реконструктивной хирургии лица.
До операции важно четко определить анатомо-топографические ориентиры и обеспечить адекватное распределение тканей, определяющих деформацию носа. Основной задачей в процессе хирургического лечения является максимально щадящее отношение к тканям, сохранение и восстановление их структуры, характера анатомических взаимоотношений и архитектоники полости носа.
Необходимо устанавливать и поддерживать постоянный контроль степени коррекции специфических деформаций. Приоритетными являются переориентирование и перераспределение тканей, взамен их иссечения и удаления, сохранение и восстановление проходимости дыхательных путей [4, 5, 11,13,17,23,38,39,40,106,116,129,156,180,189].
Однако предотвратить деформации носа после ринопластики нередко чрезвычайно сложно, особенно у пациентов, неоднократно оперированных по поводу врожденной расщелины верхней губы и деформаций носа, связанных с травмой средней зоны лица [4,5,14,15,20,22,24,34,37,40,63,76, 91,106,116,152,165].
Из-за своеобразия анатомических структур, входящих в концевой отдел носа, на фоне хирургической коррекции могут возникать рубцовые деформации носовых ходов, вызывая нежелательное рубцовое сужение.
По классификации Круминского Г.В. (1961 г.), уменьшения просвета носовых ходов называются сужениями или стенозами. По локализации стенозы делятся на передние и задние, по степени уменьшения просвета носового хода - умеренными и значительными. Абсолютное отсутствие отверстий - полное заращение или атрезия носовых ходов.
Стенозирование носовых отверстий различной степени значительно отягощает клинику и усложняет проведение реконструктивной ринопластики, особенно у больных с дефицитом и/или дефектом тканей [39,67,92,126,132,145,151].
Таким пациентам нередко требуются многоэтапные оперативные вмешательства с восполнением объема недостающих тканей. Необходимо использовать оперативные приемы, позволяющие максимально устранить деформацию на первых этапах операции и снизить возможность развития послеоперационных осложнений рубцового характера [24,38,39,40].
Процесс возникновения гипертрофического или келоидного рубца в послеоперационной области до сих пор представляет большой научно-практический интерес. По классификации Щуцкого И.В. (1988 г.) различают следующие виды келоидных рубцов: 1. Спонтанные келоиды (возникают без видимой причины). 2. Посттравматические келоиды (образуются на месте травмы). 3. Послеоперационные келоиды (возникающие на месте разреза после хирургических вмешательств, медицинских и косметических манипуляций). 4. Постэрруптивные келоиды (возникают на месте патологических элементов - угрей, фурункулов и проч.).
Из-за многочисленности причинных факторов прогнозировать развитие гипертрофического и/или келоидного рубца после операции весьма затруднительно. Основная роль отводится наследственности и гормональному дисбалансу. Установлено, что предрасположенность к образованию келоидных и гипертрофических рубцов является генетически зависимой и передается по аутосомно-доминантному типу [35,67,73,86].
Гормональный фон проявляет себя при нарушении функций желез внутренней секреции. Значительное влияние оказывают гормоны коры надпочечников - кортикостероиды [35,88]. Регулируя процесс образования соединительно-тканных волокон при рубцевании, они продуцируют необходимое количество соединительной ткани. При участии кортикостероидов синтезируются гликозамингликаны, коллаген, эластин, которые влияют на синтетическую активность фибробластов.
Формирование грубых рубцов также обусловлено ферментопатиями, при которых нарушаются межклеточные взаимодействия в дерме в процессе регенерации. Спровоцировать развитие грубого рубцевания могут различные аллергены и частые травмы [35].
Выявлена прямая связь между пониженной иммунной реактивностью организма и развитием келоидного и гипертрофического рубцевания раны [31,35,67,73]. Одна ко определить процесс развития рубца до сих пор представляется сложной диагностической задачей.
Своеобразными маркерами келоидов могут быть повышение уровня IgG и снижение СЗ и С4 в ткани келоида. На фоне роста грубого рубца отмечается малочисленность лимфоцитов и макрофагов, отсутствие плазматических клеток в периферической крови [35].
Основным фоном для развития грубого рубцевания является хроническое воспаление кожи, поддерживаемое персистенцией инфекции в ране, степень и обширность травматичности тканей. Травматическое повреждение, вызывающее воспалительную реакцию, в сочетании с тканевой гипоксией и ишемией, на фоне наследственной дисплазии, инициирует развитие грубого рубца [35,67,73,75,86,88,110]. Нарушение архитектоники полости носа ведет к количественным и качественным изменениям в структуре слизистой оболочки носа, с воспалительными изменениями в эпителиальном слое, железистом аппарате, кровеносных сосудах [51,62,66,68,85,138].
Криохирургическая коррекция рубцовых деформаций носовых ходов
Рубцово-кожный лоскут укладывался в область образовавшегося дефекта и подшивался к слизистой выстилки носового хода викриловыми швами. Проводилась миопластика круговой мышцы верхней губы, основание крыла носового хода фиксировалось к коже верхней губы симметрично с противоположной стороной. При посттравматических деформациях концевого отдела носа, а также у больных с ВРВГ при недостатке тканей верхней губы, наружные структуры носа восстанавливали с помощью васкуляризированных лоскутов щеки носогубной складки. Хрящевой каркас восстанавливался хрящевым аллотрансплантатом.
Наиболее существенным этапом операции было восстановление слизистой выстилки носовых ходов. При тотальном и субтотальном дефекте носа, а также при стенозе носовых ходов использовались лоскуты на питающих ножках, а также свободная слизистая щечной области полости рта. Свободная слизистая выкраивалась по шаблону раневого дефекта размером, больше дефекта на 2-3 мм во всех направлениях, для исключения сокращения трансплантата в послеоперационном периоде. Свободный лоскут осторожно отслаивался и сразу переносился на реципиентную зону. Проводилась фиксация лоскута несколькими швами, концы которых выводились на кожу.
Для проведения криодеструкции использовался криогенный аппарат КРИО-5 (КНМТМЗтр№10 от 17.11.94г. №РОСС.Ш.ИМ04.НО27-48). Аппарат применяется для локальной криодеструкции измененных тканей и криотерапии (воздействия на ткани экстремально низкими температурами без разрушения их структур). Объем аппарата 650 мл, Р - 0,4 атм. В качестве хладогента применялся жидкий азот. Конструкция аппаратов контактного действия делится на три группы: - аппликаторы из различных материалов, предварительно охлаждаемые путем погружения в жидкий азот; - аппликаторы, содержащие в себе емкость для жидкого азота; - аппликаторы, соединенные с емкостью жидкого азота гибким шлангом.
В данной работе применялся криоаппликатор диаметром 3 мм на гибком шланге из фторопласта, соединенный с канюлей аппарата КРИО 05. Температура наконечника от -140С до -196С в режиме распыления. Скорость охлаждения - 400 в секунду.
Криовоздействие проводится после аппликационной и/или инфильтрационной анестезии. В качестве криопротектора для защиты окружающих интактных тканей используется глицерин.
К участкам рубцовой ткани подводится теплый аппликатор диаметром 3 мм на гибком шланге из фторпласта, подсоединенный к аппарату КРИО 05, и подключается циркуляция жидкого азота (Рис. 4).
Происходит адгезия аппликатора, он становится не смещаемым. В случае отсутствия адгезии на аппликатор наносится несколько капель теплого 0,9% изотонического раствора. При температуре рабочей части -160С, визуальном контроле зоны замораживания, в необходимых пределах осуществляется локальная деструкция рубцовой ткани с экспозицией 30-60 секунд в зависимости от размера рубца. После самопроизвольного отогрева аппликатора при недостаточном воздействии на рубец и его сложной форме и локализации производят второй цикл криодеструкции.
Криовоздействие на концентрический рубец преддверия полости носа, с видимой зоной замораживания Таким образом, достигалось полное промораживание рубцовой ткани с одномоментным сохранением от повреждения окружающих здоровых тканей. 2.4. Имплантируемая конструкция для дилатации носового хода с каркасом из никелида титана.
Для сохранения реконструированной формы носовых ходов и предотвращения рецидива деформации и рубцового стенозирования необходимо устанавливать после операции индивидуальный внутриносовой вкладыш.
В работе использованы внутриносовой вкладыш из пластмассы, по предварительно сделанному восковому слепку носового хода, и устройство из металла никелида титана с памятью формы.
Целью нашей разработки являлась конструкция внутриносового вкладыша, обеспечивающая лёгкость установки и возможность профилактики рубцовых деформаций носовых ходов у больных в послеоперационном периоде. К конструкции носового вкладыша были предъявлены следующие требования: 1) биоинертность применяемых в конструкции материалов; 2) конструкция должна быть не сплошной, что облегчает визуальный осмотр полости носа и позволяет контролировать правильность установки устройства; 3) носовой вкладыш должен принимать и длительное время удерживать заданную форму, оказывая на ткани давление с требуемым усилием; 4) устройство не должно вызывать травмирование и некроз подлежащих тканей. После проведения исследований совместно с ГОУ ВПО «МАТИ» Российский государственный технологический университет им. К.Э. Циолковского, кафедра материаловедения, разработана конструкция, отвечающая всем вышеперечисленным требованиям.
Для изготовления вкладыша был выбран сплав никелида титана (ТН1). Этот материал обладает свойством запоминания формы. После учета особенностей строения концевого отдела носа, анатомических особенностей строения носового хода, была определена оптимальная форма каркаса создаваемого носового вкладыша.
Вкладыш имеет форму овального цилиндра диаметром от 15 до 20 мм и более. Длина устройства также вариабельна, так как эти параметры устанавливаются индивидуально для каждого пациента и зависят от особенностей анатомического строения полости носа. Образующая устройства зигзагообразно выполнена проволочным каркасом из сплава никелида титана (ТН1) (Рис. 5).
Применение конструкции из металла никелида титана для профилактики рубцовых деформаций носовых ходов
Криохирургия широко известна с 70-х годов прошлого столетия и имеет свои преимущества, которые описаны многими авторами. Операция относительно безболезненная, малоинвазивная.
Научно обоснована и доказана высокая чувствительность рубцовой ткани к низкотемпературным воздействиям [35, 90]. После криодеструкции заживление проходит органотипически, под струпом, при отторжении которого наблюдается полностью эпителизированная поверхность. Кроме того, криовоздеиствие имеет выраженный противовоспалительный и иммуномоделирующий эффект [18,29].
Использование криохирургии для лечения больных с врожденными деформациями носовых ходов ограничено из-за недостатка специальных наконечников с подходящим диаметром и формой рабочей части.
Учитывая вышеизложенное, предпочтение отдано криохирургическому методу воздействия на рубцовую ткань в носовых ходах.
С помощью аппарата КРИО-05 проводилась криодеструкция рубцово-измененной ткани слизистой носовых ходов. Преимущества данного аппарата заключаются в универсальности технологии криовоздействия, так как возможны два режима - контактный и распыление. Высокоточное дозирование криовоздействия помогает предотвратить обратный поток жидкого азота в импульсном режиме с паузой в 30 секунд.
В качестве хладогента применялся жидкий азот (NO). Он не токсичен, не имеет запаха, не взрывоопасен. Температура кипения составляет -196С, что позволяет эффективно отводить тепловые потоки и проводить глубокое замораживание тканей.
Критерии отбора для криохирургического лечения: нарушение дыхательной функции носа; наличие гипертрофированных и/или келоидных рубцов преддверия носа, концентрические рубцы входа в преддверие полости носа.
Криохирургическая коррекция проведена 47 пациентам с врожденной одно- и двусторонней расщелиной и Рубцовыми деформациями носовых ходов.
После криовоздействия в полость носового хода вводится турунда с антисептическим препаратом. С первых суток в послеоперационной области возникает картина влажного некроза: отмечается умеренный отек и гиперемия слизистой, серозная экссудация, лимфостаз.
На 5-7 сутки начинается процесс отторжения некротических масс. Для очищения раны используются турунды, пропитанные раствором с протеолитическими ферментами. После полного отторжения некроза используются эпителизирующие средства. (Гель «Солкосерил», масляный р-р витамина А, Е, облепиховое масло, «Левосин»). На 14 сутки отмечается полная эпителизация дефектов слизистой оболочки. В последующем применяются препараты, улучшающие метаболизм тканей (рибоксин, коэнзим).
Сразу после отторжения некротических тканей в полость оперированного носового хода вводился вкладыш из пластмассы 21 пациенту. Устройство из металла с памятью формы установлено 19 больным. Пример 1: Пациентка Б. 23 года, поступила в отделение челюстно-лицевой хирургии с жалобами на затруднение носового дыхания, сухость слизистой полости носа.
Из анамнеза: Около 6 месяцев назад проведена корригирующая ринопластика по поводу посттравматической седловидной деформации носа. Через 2 месяца после операции появилось прогрессирующее затруднение носового дыхания, обнаружила наличие рубцов в левом носовом ходе. Через месяц состояние ухудшилось, рубцы в полости левого носового хода увеличились, сужение носового хода стало более значительным. Поступила для проведения коррекции рубцовой деформации левого носового хода.
При осмотре. Конфигурация лица не изменена. Нос правильной формы. Слизистая полости левого носового хода бледная, слегка отечная, отмечается сухость слизистой. Левый носовой ход резко сужен за счет наличия гипертрофической рубцовой ткани, расположенной концентрически по периметру входа в полость левого носового хода. Рубец плотный безболезненный. Дыхание через левый носовой ход проводится со значительным затруднением.
Диагноз: Концентрический рубцовый стеноз левого носового хода (Рис. 11). Рис. 11. Пациентка Б. 23 года. Концентрический рубцовый стеноз левого носового хода. Произведена криодеструкция рубцов в левом носовом ходе аппаратом КРИО 05. На 10 сутки после операции в полость левого носового хода установлено устройство с эффектом памяти формы (Рис. 12).
В течение первых 2 недель после установки устройства был определен постоянный режим ношения. Через 2 недели рекомендован ночной либо дневной режим ношения до окончания рубцевания послеоперационной области. Контрольный осмотр через 3 месяца показал полную органотипическую эпителизацию послеоперационной области, дыхание через левый носовой ход проводится свободно. Слизистая носового хода бледно-розовая, ровная. Рекомендовано воздержаться от ношения устройства с памятью формы. Через 6 месяцев картина схожая. Рецидива деформации не наблюдается (Рис. 13).
Пациентка Б. 24 года. 6 месяцев после криодеструкции рубцов левого носового хода Таким образом, применение устройства с эффектом памяти формы наиболее предпочтительно для ведения послеоперационного периода и профилактики рецидива рубцовой деформации.
В послеоперационном периоде с целью сохранения формы носового хода и профилактики рецидива деформации проводилась установка внутриносового вкладыша и оценка его эффективности.
Мониторинг микрофлоры отделяемого из полости носа и антибиотикочувствительности возбудителей воспалительного процесса
Таким образом, коррекция дефицита слизистой выстилки носовых ходов устранена только хирургическим методом (31 пациент, 35,6%); устранение гипертрофических и/или келоидных рубцов тканей преддверия носа произведено в основном криохирургическим методом (27 пациентов 31%), хирургическим методом - 14 пациентам (16,1%). Лечение концентрических рубцов входа в преддверие полости носа проводилось криохирургическим методом (13 пациентов, 15%)), хирургическим методом устранено 2 пациентам (2,3% ).
В послеоперационном периоде устанавливался один из двух индивидуальных внутриносовых вкладышей для профилактики рецидива деформации. Пластмассовый вкладыш применялся у 46 пациентов (52,8%), из которых хирургическая коррекция проведена 25 больным, а криохирургическая коррекция 21 больному. Специально разработанное устройство для удержания заданной носовому ходу формы из металла никелида титана применялось у 41 (47,2%) пациента: 22 с хирургической коррекцией и 19 с криохирургической.
Критериями оценки эффективности лечения в группах были: субъективная оценка больного, положительная динамика лабораторных показателей (иммунологических, микробиологических исследований, оценка калликреин-кининовой системы крови), нормализация показателей скорости воздушного потока и аэродинамического сопротивления в полости носа методом общей плетизмографии, а также особенности рубцевания послеоперационной области.
Оценка эффективности применяемых в послеоперационном периоде внутриносовых вкладышей проводилась по следующим разработанным критериям (Табл. 18): Таблица 18 Критерии оценки эффективности применяемого внутриносового вкладыша Вид вкладыша Трудности в эксплуатации Необходимостькоррекцииобъема Ощущение дискомфорта в полости носа Ишемия и некроз тканей носового хода Рецидив деформации Аллергические реакции на применяемый материал вкладыша Пластмассовый п=46 32 46 17 5 12 3
Устройство спамятьюформып=41 1 1 Таким образом, анализ использования применяемого устройства в послеоперационном периоде показал, что его эффективность в 95% случаев. Рецидив деформации наблюдался в 2,4% (1 человек). Это связано с погрешностями при ношении устройства. У 1 пациента отказ от ношения устройства был связан с ощущением дискомфорта в полости носа, чихании, слезотечении.
Эффективность пластмассового вкладыша была намного ниже, что связано с несколькими причинами. Пластмассовый вкладыш в 100% случаев подвергается постоянной коррекции объема. Трудности при эксплуатации вкладыша возникли у 32 пациентов (69%); ощущение дискомфорта наблюдалось у 17 пациентов (37%); рецидив деформации составил 26% (12 пациентов); некроз и ишемия тканей носового хода возникли у 5 пациентов (11%); аллергические реакции на материал в 6,5% случаев (3 пациента). Оценка эффективности результатов лечения после применения различных методик в послеоперационном периоде проводилась всем пациентам после операции, на 10-12 сутки - у пациентов с хирургической коррекцией, на 15-20 сутки - у пациентов с криохирургической коррекцией, и через 6 месяцев после операции. Использовались следующие критерии: - форма носа; - полнота восполнения дефицита или рубцового дефекта выстилки носового хода, состояние лоскута; - восстановление дыхательной функции носа; - отсутствие рецидива деформации. Хороший - жалоб нет, осложнений нет, рубец линейный, гладкий, розовый, форма носа правильная, обе половины носа приближены к симметрии, объем дыхания через носовой ход восстановлен полностью, трудоспособность и физическая активность восстановлены полностью.
Удовлетворительный - жалобы на ощущение «стягивания» в области оперированного носового хода, заживление послеоперационной области затяжное, объем дыхания через оперированный носовой ход восстановлен неполностью, рубец с неровным контуром, трудоспособность в целом восстановлена, однако прежний уровень физической активности ограничен.
Неудовлетворительный - жалобы на ощущение «стягивания», сухость слизистой полости оперированного носового хода, заживление послеоперационной области длительное, дыхание через оперированный носовой ход не восстановлено, рубец широкий не ровный, трудоспособность не восстановлена.
При проведении оценки результатов лечения с помощью математической статистики получены следующие данные (Табл. 19). Таблица 19 Результаты лечения в различных группах пациентов (п=87) Показатель Iгруппа(п=25) II группа(п=22) IIIгруппа(п=21) IVгруппа(п=19) лечение хороший 17 (68%) 16(72,7%) 18(85,7%) 19 (100%) удовлетворительный 5 (20%) 4 (18,1%) 3 (14,2%) неудовлетворительный 3 (12%) 2 (9%) - реабилитация ЧерезЗ месяца (хороший) 16(64%) 15 (68,1%) 19 (90,4%) 100% через 6 месяцев (хороший) 12 (48 %) 15 (68,1%) 17 (80,9%) 18 (94,7%) Из данных таблиц (18 и 19) выявлено, что наивысшие показатели лечения и полноты реабилитации достигнуты у пациентов IV группы - при применении криохирургического метода в сочетании с устройством с памятью формы. Эффект лечения через 6 месяцев равен 94,7%.
У пациентов III группы показатели эффективности лечения составили 90,4%. Через 6 месяцев хороший результат наблюдался в 80,9%. Оценка эффективности у II группы составила 68,1% как через три, так и через шесть месяцев. У пациентов I группы, которым применялось хирургическое лечение в сочетании с пластмассовым вкладышем, положительный эффект от лечения наблюдался в 64% через 3 месяца, через 6 месяцев - в 48% случаев.
Оценка лабораторных показателей определила, что у пациентов, которым применялась криохирургическая коррекция рубцовых деформаций носовых ходов, обозначились иммунологические критерии оценки эффективности лечения. Они проявлялись в достоверном увеличении (не менее 20%) уровня IgA, лизоцима, снижении вдвое уровней антител к стафилококковому а-токсину и стрептококку, повышении на 15% фагоцитарной активности нейтрофилов и индекса переваривания (Табл. 20).
