Введение к работе
Актуальность проблемы.
Снижение емкости мочевого пузыря (МП) может быть вызвано как функциональными, так и органическими причинами. К первым относится гиперактивность МП (ГАМП), распространенность которой составляет 15,6-16,0% среди мужского и 16,9-17,4% среди женского населения (Пушкарь Д.Ю., 2003; Milsom I., et. al., 2001; Stewart W.F. et. al., 2003). Вторые включают в себя целый ряд заболеваний и состояний: туберкулез МП, интерстициальный цистит, бильгарциоз, лучевой цистит, длительно нефункционирующий МП у больных, перенесших операции по отведению мочи, вызывающих рубцовое сморщивание органа. В результате формируется так называемый малый МП, который чрезвычайно трудно поддается существующим методам лечения.
Из перечисленных выше неонкологических заболеваний, приводящих к редукции функциональной и анатомической емкости МП, наиболее частыми являются туберкулез, интерстициальный цистит (синдром болезненного МП) и ГАМП (Новиков А.И., 2006; Комяков Б.К. и соавт., 2007; Лоран О.Б. и соавт., 1997; 2001; 2007). Последние два являются синдромами, диагностика которых сводится к исключению очевидных причин органического и метаболического характера (Abrams P. et al., 2002; Fall M. et al., 2007; Hanno P.M., 2007). В литературе отсутствуют данные о сравнительной оценке функционального состояния мочевых путей при указанных заболеваниях.
ГАМП может формироваться и при нефротуберкулезе в связи с повреждением рецепторного аппарата нижних мочевых путей микобактериями туберкулеза (МБТ) (Камышан И.С., Погребинский В.М., 1987; Новиков А.И., 1990; Кульчавеня Е.В., 1997; 2006). Известно, что операции, направленные на санацию очага специфической инфекции (нефрэктомия, кавернэктомия, резекция почки), способны в ряде случаев устранить или снизить интенсивность дизурии. Однако у 30-40% больных симптомы нижних мочевых путей сохраняются, возможно, вследствие туберкулеза культи мочеточника, предстательной железы или других тазовых органов, поддерживающих патологический пузырный рефлекс. В связи с этим существует настоятельная необходимость в обосновании и разработке более радикальных подходов к хирургической санации очагов специфической инфекции. В литературе не освещено влияние нефроуретерэктомии и трансуретральной резекции предстательной железы на симптомы нижних мочевых путей у больных мочеполовым туберкулезом.
Основным методом лечения ГАМП является холинолитическая терапия. Недостаточность ее лечебного (24-39%) и избыток побочных (47-57%) эффектов могут оказаться серьезным препятствием для длительной терапии этими средствами (Global Market Research Study, 2003; Toozs-Hobson P. et al, 2007). В связи с этим медикаментозной блокаде МП альтернативой становятся методы его хирургической денервации, к которым относятся гидравлическое растяжение МП, инъекции нейротоксинов в детрузор, стимуляция электрическим током и изотопами радия крестцовых корешков спинного мозга и их пересечение, миэктомия детрузора, хирургическая деструкция пузырно-мочеточниковых сплетений. Самым доступным и простым из перечисленных считается гидродилатация МП, которая нашла применение при интерстициальном цистите, недержании мочи, нейрогенных дисфункциях и туберкулезе МП. Большое количество осложнений в виде разрывов МП (5-10%), гематурии, ретенции мочи (Камышан И.С., 2003; Wein A.J., 1998) требуют совершенствования методики, изучения ее лечебной и диагностической эффективности.
В литературе существуют указания на попытки денервации МП путем циркулярного рассечения его стенки выше треугольника Льето в горизонтальной плоскости открытым (Mundy A.R., 1985) и эндоскопическим (Parsons K.F. et al., 1984) доступами. По данным больших серий наблюдений эффективность методик не превышает 50% в отношении ГАМП (Lucas M.G. et Tomas D.G., 1987; Wein A.J., 1998). Более ранние экспериментальные исследования свидетельствуют, что плотность интрамуральных сплетений автономной нервной системы является наибольшей в задней стенке МП, рассечение которой приводит к их дегенерации (Хейнманн Ф. Б., 1973). Нами не обнаружено публикаций о трансуретральном способе пересечения этого участка детрузора для лечения его гиперактивности, рефрактерной к медикаментозному лечению.
Оптимальным методом увеличения емкости рубцово сморщенного МП является аугментационная цистопластика с использованием аутотрансплантатов из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (Комяков Б.К., 2000; Rinc R.C., Adams M.C., 1998). Большое количество осложнений энтероцистопластики и повторных операций требуют углубленного изучения морфо-функционального состояния нижних и верхних отделов мочевого тракта для решения вопросов о необходимости резекции МП и ее объеме, целесообразности и способе выполнения имплантации мочеточников в кишечную часть неоцистиса.
Слизистая оболочка толстой и тонкой кишок способна всасывать электролиты, азотистые основания и лекарственные препараты, выделяемые с мочой (Комяков Б.К. и соавт., 2003; , 1969; Heidler H. et al., 1979; McDougal E.M., 1992), что особенно неблагоприятно при хронической почечной недостаточности (ХПН). Степень ацидоза и азотемии прямо пропорциональна ее стадии. Поэтому резорбтивная способность различных отделов ЖКТ, а также отличия их сократительной активности, должны учитываться при выборе аутотрансплантата для пластики МП. Те же причины требуют совершенствования послеоперационного ведения больного.
Для предотвращения резорбции мочи кишечной стенкой неоцистиса используется его интермиттирующее промывание (2-3 раза в сутки). Однако повышенное слизеобразование приводит к закупорке дренажей, нарушению эвакуации мочи, всасывание которой ведет к нарастанию азотемии и метаболического ацидоза, что требует проведения исследования и определяет его актуальность. ощелачивающей терапии (Rink R.C. et Adams V.C., 1998; Hautmann R.E., 1998). В связи с этим обоснована необходимость совершенствования методов отведения мочи в ходе операций по созданию артифициального МП.
Таким образом, совершенствование имеющихся и поиск новых тактических и технологических решений в хирургическом лечении малого МП туберкулезной и иной этиологии легло в основу настоящего
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать систему хирургических методов профилактики и лечения малого МП в зависимости от морфофункционального состояния мочевых путей для улучшения медицинской и социальной реабилитации больных.
ЗАДАЧИ:
-
Исследовать клинические, патоморфологические и уродинамические особенности малого мочевого пузыря различной этиологии (туберкулез, интерстициальный цистит, ГАМП).
-
Оценить эффективность санирующих операций в профилактике и коррекции расстройств мочеиспускания у больных мочеполовым туберкулезом.
-
Усовершенствовать методику гидродилатации мочевого пузыря и изучить ее диагностическую и лечебную роль при гиперактивности детрузора различного происхождения.
-
Разработать новый способ хирургической блокады автономной иннервации МП в коррекции детрузорной гиперактивности, рефрактерной к консервативной терапии, изучить его эффективность и безопасность.
-
Обосновать хирургические принципы аугментационной цистопластики при микроцистисе туберкулезного и другого происхождения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Разработано новое направление в лечении больных малым МП на основе дифференцированной системы хирургических методов профилактики развития и коррекции нарушений деятельности мочевых путей с учетом их морфофункциональных особенностей:
Впервые дана сравнительная оценка деятельности нижних и верхних мочевых путей при малом МП различной этиологии. Изучены органические и функциональные основы нарушений деятельности МП у больных нефротуберкулезом. Полученные объективные данные о морфофункциональном состоянии МП при редукции его анатомической емкости позволили оптимизировать адекватный объем хирургического лечения.
Оценена роль уродинамических исследований нижних мочевых путей при микроцистисе различной этиологии. Обоснована необходимость их выполнения при определении показаний к оперативному лечению, направленному на увеличение объема или замещение МП аутотрансплантатом из ЖКТ.
Впервые проведена оценка результатов удаления почки и мочеточника при нефротуберкулезе в профилактике развития ГАМП. Оценена эффективность трансуретральных операций при туберкулезе предстательной железы.
Определена степень диагностической информативности гидродилатации малого МП при гиперактивности посттуберкулезного и идиопатического происхождения, позволяющая оценить выраженность нарушения растяжимости органа и выяснить прогноз заболевания. Обоснована необходимость многофокусной эндовезикальной биопсии МП как обязательного компонента гидродилатации. Метод позволяет определить характер и распространенность фиброза и воспалительных изменений, а собственная модификация метода значительно уменьшить количество осложнений.
Разработан принципиально новый способ эндоскопической денервации МП у больных с его гиперактивностью посттуберкулезного и идиопатического генеза путем выполнения трансуретральной детрузоротомии.
Обоснована целесообразность резекции МП при его рубцовом сморщивании и необходимости имплантации мочеточников в кишечную часть неоцистиса без применения антирефлюксных методик. Уточнены показания к выбору аутотрансплантата в зависимости от морфофункционального состояния мочевых путей и почек. Предложен новый способ имплантации мочеточника в кишечную стенку неоцистиса, позволивший существенно снизить число поздних осложнений и повторных операций.
Впервые применена система постоянного орошения артифициального МП в раннем послеоперационном периоде для коррекции азотемии, гиперхлоремического ацидоза и профилактики стриктурообразования.
Внедрена во фтизиоурологическую практику комбинированная нефроуретерэктомия, позволяющая радикально санировать очаги специфической инфекции в мочевыделительной системе. Трансуретральные вмешательства в лечении туберкулеза предстательной железы при выраженной ирритативно-обструктивной симптоматике являются предпочтительными. К их достоинствам относятся небольшая частота осложнений, высокая информативность, диапевтические возможности, а также малая инвазивность и хорошая переносимость больными.
Собственная модификация гидравлического растяжения МП при редукции его емкости позволила исключить из методологии применение урологических манометров. Математический расчет безопасной величины внутрипузырного давления позволил избежать серьезных осложнений. Измерение анестетической емкости помогает прогнозировать течение заболевания, определить степень тяжести нарушения резервуарной функции МП. На основании результатов исследования разработан лечебно-диагностический алгоритм при ГАМП. Разработанный способ эндоскопической денервации детрузора позволяет быстро, эффективно и с минимальными осложнениями устранить симптомы ГАМП.
Предложенная методика ортотопической гастроцистопластики может применяться при выраженной ХПН, невозможности использовать для реконструкции МП участки кишки. Создаваемый резервуар обладает хорошей сократимостью и низким внутрипросветным давлением.
Авторская методика отведения мочи в ходе цистопластики способствует постоянной элиминации содержимого артифициального МП, что препятствует всасыванию содержащихся в моче электролитов, азотистых оснований и метаболитов лекарственных веществ. При этом снижается агрессивность воздействия мочи на зону анастомозов, что нивелирует риск стриктурообразования и повторных операций.
Обоснование объема резекции МП, последующей имплантации мочеточников в кишечную часть мочевого резервуара и отказ от антирефлюксных технологий при цистопластике повысило надежность этого метода оперативного лечения.
Положения, выносимые на защиту
-
Наиболее тяжелые расстройства функции нижних мочевых путей и наличие гидроуретеронефротических трансформаций имеют место у больных малым МП, обусловленным туберкулезом. В меньшей степени они выражены при интерстициальном цистите и сходны с последними при гиперактивности детрузора.
-
Нефроуретерэктомия с эндоскопической резекцией устья мочеточника при специфическом поражении почек обладает существенными преимуществами. Трансуретральный этап операции не угрожает экстравазацией мочи при адекватном дренировании МП. Удаление почки вместе с мочеточником является профилактикой нагноения культи мочеточника, возможной малигнизации, уменьшает дизурию и приводит к значительному повышению качества жизни пациента.
-
Трансуретральная резекция и инцизия предстательной железы при ее туберкулезном поражении существенно влияет на динамику симптомов нижних мочевых путей за счет устранения инфравезикальной обструкции и вскрытия инфицированных полостей распада.
-
Адекватная гидродилатация мочевого пузыря приводит к кратковременной ишемии рецепторного аппарата. Большую ценность представляет как лечебный, так и диагностический компонент способа, позволяющий определить степень нарушения резервуарной функции по анестетической емкости.
-
Трансуретральная детрузоротомия приводит к частичной денервации мочевого пузыря, что при его гиперактивности позволяет устранить императивные позывы, ургентное недержание мочи и странгурию. Способ обладает не только высокой эффективностью, но является безопасным, хорошо переносится больными, доступен в использовании в учреждениях практического здравоохранения.
-
Результативность цистопластики повышается при предварительно выполненной субтотальной резекции рубцово сморщенного мочевого пузыря. В случаях, когда микроцистис осложняется гидроуретеронефрозом и/или выраженной ирритативной симптоматикой мочевых путей, показания к парциальной или полной цистэктомии становятся абсолютными.
-
Каждый фрагмент ЖКТ в качестве аутотрансплантата для пластики МП имеет свои преимущества и недостатки. Использование подвздошной кишки позволяет достичь оптимального объема резервуара, но при этом высокой остается частота хронической задержки мочи и гиперхлоремического ацидоза. Сигмоцистопластика гораздо реже влечет за собой развитие метаболических нарушений, отличается удовлетворительными уродинамическими качествами, но не всегда выполнима из-за короткой брыжейки.
-
Преимущества увеличения емкости мочевого пузыря сегментом желудка по сравнению с кишечной цистопластикой заключаются в наилучших уродинамических характеристиках и бактерицидных свойствах желудочного сока. Агрессивность его воздействия на уротелий требует предварительной цистэктомии для предотвращения синдрома дизурии-макрогематурии.
-
Использование антирефлюксных методик при выполнении мочеточниково-резервуарных анастомозов повышает риск их стенозирования. Отказ от них повышает частоту резервуарно-мочеточниковых рефлюксов, которые редко осложняются обострением инфекции мочевыводящих путей и не требуют повторных вмешательств.
-
Применение непрерывного орошения артифициального МП по сравнению с интермиттирующим его промыванием в раннем послеоперационном периоде приводит к существенному регрессу азотемии, гиперхлоремического ацидоза и является профилактикой стриктур анастомозов в отдаленные сроки.
Реализация исследования
В результате клинических исследований разработаны оригинальные способы определения тактики лечения при хроническом цистите (патент RU № 2226098), ортотопической гастроцистопластики (патент RU № 2294156), коррекции азотемии и профилактики стриктурообразования у больных с артифициальным мочевым пузырем (патент RU № 2307677), формирования анастомозов между мочеточниками и кишечным мочевым резервуаром (заявка на патент №_____, приоритет от __.__2008.) и малоинвазивной денервации спастического МП туберкулезной этиологии (заявка на патент № 2007120615, приоритет от 01.06.2007.).
Методы профилактики, хирургического лечения и послеоперационного ведения больных с малым МП различной этиологии внедрены в клиническую деятельность фтизиоурологической клиники Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии, урологических отделений городской туберкулезной больницы №2 Санкт-Петербурга, городской многопрофильной больницы №2 Санкт-Петербурга, Специализированной туберкулезной больницы Ростовской области.
Результаты проведенного исследования используются в программах циклов усовершенствования врачей-урологов и врачей-фтизиатров на кафедрах урологии и андрологии, а также фтизиатрии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава».
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на VII Национальном конгрессе “Человек и лекарство” в рамках семинара по урогинекологии (Москва, 2000); II городском семинаре цикла “Коллеге урологу” “Диагностика, лечение и профилактика расстройств мочеиспускания: нейрогенный мочевой пузырь, стрессовое и послеоперационное недержание мочи, гиперчувствительность мочевого пузыря и интерстициальный цистит” (Санкт-Петербург, 2000); научном обществе урологов им. проф. С.П.Федорова г. Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2000; 2002; 2005; 2006; 2007); XII научно-практической региональной конференции урологов и сексопатологов с международным участием «Мужское здоровье» (Харьков, 2004); XIV Национальном конгрессе Российского Респираторного Общества в рамках симпозиума «Внелегочный туберкулез» (Санкт-Петербург, 2004); XIII научно-практической международной конференции урологов «Инфекция в урологии» (Харьков, 2005); Российской онкологической конференции «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2005); XIV научно-практической международной конференции урологов «Достижения и перспективы в онкоурологии» (Харьков, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза» (Санкт-Петербург, 2006); III международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (Санкт-Петербург, 2006); IV международной конференции по реконструктивной урологии (Гамбург, Германия, 2006); VIII Съезде фтизиатров России (Москва, 2007); XI Съезде урологов России (Москва, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2007).
Публикации. По материалам диссертации опубликован0 60 работ, в том числе 13 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получено 3 патента и оформлены 2 заявки на изобретения.
Объем и структура работы
