Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Актуальность исследовання (обзор литературы). Распространенные злокачественные опухоли головы и шеи, частота встречаемости, характер метастазнрования 10
Методы лечения больных со злокачественными опухолями головы и шеи 17
Анатомические основы тканевых структур передних отделов
грудной клетки. 22
Реконструктивная пластическая хирургия при опухолях головы и шеи, послеоперационные осложнения 25
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования
Клиническая характеристика наблюдаемых больных 37
Методы обследования 51
Методы лечения 55
ГЛАВА 3 Анатомические предпосылки и способ пластики дефекта шеи после операции Крайла . 66
ГЛАВА 4 Особенности лечения наблюдаемых больных н профилактика осложнении после операции Крайла Особенности хнмиолучевон терапии и профилактика
осложнений. 80
Особенности пред и послеоперационного периода, профилактика осложнений 88
ГЛАВА 5 Оценка послеоперационных осложнений отдаленных результатов лечения 95
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 111
ВЫВОДЫ... 134
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ- 135
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Отечественная... 136
Зарубежная 154
- Методы лечения больных со злокачественными опухолями головы и шеи
- Клиническая характеристика наблюдаемых больных
- Анатомические предпосылки и способ пластики дефекта шеи после операции Крайла
- Особенности пред и послеоперационного периода, профилактика осложнений
- Оценка послеоперационных осложнений отдаленных результатов лечения
Введение к работе
Актуальность работы. Злокачественные опухоли в области головы и шеи в общей структуре онкологической заболеваемости составляют около 20%. (Пачес А.И., Матякин Е.Г., 2000).
Злокачественные опухоли ротоглотки являются основными причинами оперативных вмешательств, приводящих к дефектам лица и шеи (Bhattacharjee А.К. 1999; Пачес А.И. 2000; Hell В.Р. 2001).
Высокий уровень заболеваемости раком гортани, гортаноглотки, органов полости рта и ротоглотки 3-4 стадий, особенно среди мужчин, сохраняется в настоящее время на уровне 20-25 % (Матякин Е.Г. 2000, Неробеєв А.И., ЧиссовВ.И.,2002).
Частота регионарного метастазировання злокачественных опухолей органов полости рта, гортани и глотки составляет от 40 до 76% (Чиссов В.И. 2000).
При распространенных метастатически процессах на шее и местно распространенных опухолях, новообразование удаляют в пределах не менее трех анатомических областей, одномоментно, с радикальным иссечением шейной клетчатки. Операции такого объема приводят к обширным дефектам, однако операция Крайла, описанная G.Crile в 1906 г, широко применяется в хирургии и в настоящее время (Пачес А.И., 2000).
Хирургическое лечение новообразований челюстно-лицевой зоны и шеи не может считаться полноценным без восстановления, насколько это возможно, нарушенной формы и функции пораженного органа (Матякин Е.Г.,1999, Уваров А.А., 1997, Lacroix Р., 2000).
Довольно большие объемы оперативного вмешательства, а также использование при лечении максимально допустимых доз лучевой терапии и химиопрепаратов, нередко приводят к нагноению и расхождению швов с гнойно-некротическим поражением тканей, аррозивным кровотечениям из магистральных сосудов шеи. В 5-20% случаев это приводит к летальному
5 исходу при неоказании своевременной помощи (Ольшанский В.О., Битюцкий П.Г., Дарьялова С.Л. 1998).
Существующие методы профилактики гнойно-некротических осложнений после операций на шее не всегда достаточно эффективны, что является еще одной из причин неудовлетворительных результатов лечения. (Колобов СВ., 2003).
Хирургами ведется поиск новых оригинальных методик пластического закрытия дефектов тканей, с целью уменьшения числа возможных послеоперационных осложнений.
ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Уменьшить число возможных послеоперационных осложнений операции Крайла, у больных получивших в процессе лечения максимально допустимые дозы лучевой терапии и химиотерапии, путем использования для пластики обширных дефектов шеи, мышечно-фасциального лоскута на сосудистой ножке с включением большой грудной мышцы.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить топографическую анатомию тканевых структур передних отделов грудной клетки, включая анатомию большой грудной мышцы с позиции реконструктивно-восстановительной хирургии.
Дать оценку и провести анализ причин неудовлетворительных результатов оперативного лечения у больных со злокачественными новообразованиями головы и шеи и распространенными метастатическими процессами на шее, которым выполнялась операция Крайла.
3. Использовать методику хирургической коррекции дефекта шеи после операции Крайла мышечно-фасциальным лоскутом на сосудистой ножке с включением большой грудной мышцы.
4. Разработать рациональные методы профилактики ранних послеоперационных осложнений операции Крайла, включив в комплекс мероприятий по борьбе с ними этап пластического закрытия дефекта шеи необлученными тканями, а также оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения этой группы больных.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
Выявлены факторы, влияющие на течение послеоперационного периода, у больных, которым выполнялась операция Крайла, а именно: большие дозы лучевой терапии и химиотерапии на этапе предварительного лечения.
Определены показания к использованию пластического закрытия дефекта шеи после выполнения операции Крайла (обширные дефекты шеи и опасность аррозивных кровотечений).
Доказано преимущество использования большой грудной мышцы на сосудистой ножке, как компонента комплексной профилактики послеоперационных осложнений, при формировании сложно-составного тканевого лоскута с целью закрытия дефекта шеи после операции Крайла.
Отмечено практическое значение замещения дефекта шеи при помощи большой грудной мышцы с позиции реконструктивно - восстановительной хирургии, а также оценена эффективность данного варианта аутопластики.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
1. Разработана оптимальная реконструктивная операция, у больных с распространенными метастазами злокачественных опухолей на шее, в зависимости от размеров послеоперационного дефекта, предшествующего лечения, пола, возраста и сопутствующей патологии.
Определены показания и противопоказания к использованию большой грудной мышцы для пластики дефекта шеи с разработкой принципов индивидуального планирования при выборе метода пластики.
Улучшены сроки и качество заживления послеоперационных ран у исследуемых больных, снижен уровень осложнений ближайшего и отдаленного послеоперационного периодов.
Разработанные подходы к выполнению одномоментной пластической операции, позволили у большинства радикально излеченных больных получить хорошие функциональные и косметические результаты.
Полученные результаты оптимизируют комплексный подход к лечению больных с распространенными формами злокачественных новообразований области головы и шеи, включая метастатическое поражение лимфатических узлов шеи, уменьшают сроки реабилитации и повышают качество жизни таких больных.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1 .Радикальное удаление распространенных метастазов на шее злокачественных опухолей области головы и шеи, приводит к образованию обширных дефектов, требующих выполнения сложных восстановительных операций.
2.Выполненне операций с использованием сложно-составного мышечно-фасциального лоскута на сосудистой ножке, взятого га зоны не подвергавшейся лучевому воздействию, имеет преимущества, позволяющие искать пути к совершенствованию показаний для выполнения таких операций.
З.Предложенная схема комплексного лечения с методикой пластического закрытия дефекта шеи используется в клинике при ведении больных со злокачественными новообразованиями головы и шеи и распространенными метастатическими процессами на шее.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ
Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение в онкологическом отделении «Опухоли головы и шеи» Московской городской клинической больницы №33 им. проф. Остроумова А.А.
Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ и кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗРФ.
ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ
Опубликовано 7 научных работ по материалам, представленным к защите диссертации.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на:
1.Научно- практической конференции кафедры хирургических болезней №1 лечебного факультета с курсом маммологии и нейрохирургии МГМСУ Минздрава РФ, посвященной 80-летию со дня рождения проф. Р.Т. Панченкова, Москва, 2002.
2. VI Ежегодной Российской онкологической конференции, Москва, 26-28 ноября 2002.
З.Научно-практической конференции кафедры хирургических болезней №1 лечебного факультета с курсом маммологии и нейрохирургии МГМСУ
9 Минздрава РФ на тему: «Современные технологии в клинической больнице», Москва, 16 мая 2003.
4.Научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, топографической анатомии и оперативной хирургии, медицины катастроф, анестезиологии и реаниматологии Московского Государственного медико-стоматологического университета, Москва, июль 2004.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 163 отечественных и 122 иностранных работы. Текст диссертации изложен на 163 страницах машинописи, иллюстрирован 22 таблицами, 32 рисунками и 6 диаграммами.
Работа выполнена на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ (зав. кафедрой, доктор медицинских наук, профессор Колобов Сергей Владимирович). Клинические исследования проводились на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ (зав. кафедрой.- член-корр. РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, профессор Ярема Иван Васильевич).
Методы лечения больных со злокачественными опухолями головы и шеи
Злокачественные опухоли головы и шеи в общей структуре онкологической заболеваемости составляют около 20 % (Пачес А.И.,2000).
Частота рака гортани составляет 1-5 % всех злокачественных опухолей (Демидов В.П. и др. 1993).
В 1983 г соотношение заболевших раком гортани мужчин и женщин составило 16:1. В других странах рак гортани наблюдается с неодинаковой частотой - от 0,8-до 5% (Пачес А.И.,2000).
Наиболее часто регионарные метастазы определяются при раке надскладочного отдела —35,9 до 62%. При раке подскладочного отдела метастазирование наблюдается у 15-45% больных. Метастазы в регионарных шейных лимфатических узлах при раке голосовых складок, отмечаются относительно редко - у 0,4-5% больных (Погосов B.C. и др. 1980; Бойков В.П. и др. 1983; Акопян Р.Г.,1984).
Наилучшие результаты при раке Ш стадии обеспечивает комбинация предоперационной лучевой терапии и операции-5летняя выживаемость достигает 60-67% (Пачес А.И.,2000).
Среди злокачественных опухолей головы и шеи, рак органов полости рта и ротоглотки занимает второе место после рака гортани, а удельный вес их составляет 2-10% всех злокачественных опухолей человека (Чиссов В.И., 2000).
Из злокачественных опухолей органов полости рта чаще встречается рак языка у 40-70 % заболевших. Число мужчин среди больных раком языка в 2-3 раза превышает число женщин. Возраст больных колеблется от 20 до 80 лет, большинство составляют лица 5-7 десятка жизни. Средний возраст больных раком органов полсти рта находится на рубеже 50 лет (Поляков П.Ю., 1998),
Отличительным свойством рака органов полости рта, является ранее и почти исключительно лимфогенное метастазирование. Частота регионарного метастазирования составляет 40-76%.Метасгазы в регионарных лимфатических узлах при раке органов полости рта могут определятся, уже через 2-4 месяца после начала заболевания. Несмотря на это, опухоль у больных долгое время остается относительно локализованной, метастазируя преимущественно в регионарные лимфатические узлы (шейные и надключичные) (Пачес А.И.,2000).
Как правило, степень метастатического поражения регионарных лимфатических зон находится в прямой зависимости от распространенности первичной опухоли. При Т2 метастазы рака языка выявлены у 24,1% больных (у всех односторонние ), при ТЗ-у 45,3%(у 8% из них двусторонние),при Т4 —у 93,3% больных (более чем у 50 % из них двусторонние) (Зыков А.П., 1985).
Изучения закономерностей рецидивирования метастазов при раке слизистой оболочки полости рта показало, что в группе больных с повторными метастазами преобладала локализация первичных метастазов в средней и верхней трети глубокой яремной группы лимфатических узлов, узлов было 2 и более. В группе же больных без рецидивов и метастазов большинство первичных метастазов располагалось в верхней трети яремной группы и в поднижнечелюстной области, они были представлены одним узлом.
Клиническая характеристика наблюдаемых больных
Работа выполнена на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии ГОУ ВПО «Московский медико-стоматологический государственный университет» МЗ РФ. Клинические исследования проводились на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО «МГМСУ»МЗРФ.
В работе проведен анализ обследования 90 больных, находившихся в онкологическом отделении «Опухоли головы и шеи» ГКБ №33 им. проф. А. А. Остроумова г. Москвы на лечении по поводу злокачественных новообразований головы и шеи. Исследования проводились в период с 1984 по 2004 годы.
Клиническая характеристика наблюдаемых бальных.
Наблюдаемые больные были разделены на 2 группы: ] .(основная)- больные со злокачественными новообразованиями головы и шеи и распространенными метастазами на шее, которым выполнялась операция Крайла с пластикой дефекта шеи мышечно-фасциальным лоскутом на сосудистой ножке с использованием большой грудной мышцы (45 больных);
2.(группа сравнения)- больные со злокачественными новообразованиями головы и шеи и распространенными метастазами на шее, которым выполнялась операция Крайла без пластики или с пластикой дефекта шеи местными тканями (45 больных).
Всем обследуемым больным проводились общеклинические, лабораторные, рентгенологические, инструментальные, морфологические методы исследования, а также зарисовки и фотографирование.
Все больные были распределены на группы по половому и возрастному признаку
Среди больных, включенных в исследование, отмечено значительное преобладание мужчин (82) над женщинами (8). Основная масса больных мужчин были в возрасте от 40 до 70 лет- 69 человек (84,1%).
Анатомические предпосылки и способ пластики дефекта шеи после операции Крайла
Сообщения об использовании сложно-составных лоскутов с включением большой грудной мышцы для закрытия послеоперационных дефектов, побудило нас провести собственные клинико-анатомические исследования.
Для широкого внедрения тканевых лоскутов с включением большой грудной мышцы в практику, проведены исследовательские работы на трупах и изучено кровоснабжение большой грудной мышцы.
Отработана методика выкраивания сложно-составного лоскута на сосудистой ножке с использованием большой грудной мышцы.
В настоящей работе рассматриваются результаты анатомического изучения кровоснабжения большой грудной мышцы и окружающих тканей, выполнено 24 препаровки передних отделов грудной клетки на 12 трупах на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Московского медико-стоматологического университета. Исследования проведены не позднее часов после наступления смерти на 9 мужских и 3 женских трупах.
Проводя изучение анатомии передних отделов грудной клетки параллельно, отрабатывали методику выкраивания мышечно-фасциального лоскута на сосудистой ножке с включением большой грудной мышцы.
Анатомические исследования выполняли с помощью препаровки тканей передних отделов грудной клетки справа 12 (50%) и слева 12 (50%), у 9(37,5%) мужских и 3(12,5%) женских трупов. Разрез кожи проводили от средней трети ключицы вниз медиальнее соска молочной железы на - 3 см. Широко отсепаровывали кожу с подкожно-жировой клетчаткой при этом обнажали большую грудную мышцу.
При препаровке женских трупов, выделение большой грудной мышцы было несколько затруднительно из-за размеров молочной железы. Выделяя большую грудную мышцу, смещали молочную железу, расположенную на фасции большой грудной мышцы, латерально, тем самым обеспечивали доступ ко всей поверхности большой грудной мышцы.
Отмечали, что начинается она от медиальной половины ключицы, от передней поверхности грудины и хрящей II - VII ребер, и от передней стенки влагалища прямой мышцы живота и прикрепляется к большому бугорку плечевой кости.
Мышечная масса, размеры большой грудной мышцы зависели от типа телосложения и конституции. Длина выкроенного мышечного лоскута у гиперстеников с короткой, широкой грудной клеткой, составляла у 10 (41,6%) исследуемых трупов в среднем 17,7 +/- 1,2 см., толщина в среднем 3,3+\-0,5см, у астеников 14(58,3%) с длинной, узкой грудной клеткой в среднем 21,8+/-1,1 см длинна и 2,6+/- 0,6см. толщина
Волокна, составляющие большую грудную мышцу, распадались на два толстых пучка, отделенные друг от друга довольно широкой щелью, которая была выполнена клетчаткой.
При препаровке отмечали, что передняя поверхность большой грудной мышцы покрыта поверхностным листком фасции груди, который медиально переходит в надкостницу грудины, вверху - в надкостницу ключицы и латерально в фасцию дельтовидной мышцы. Под большой грудной мышцей лежал более выраженный глубокий листок фасции груди.
class4 Особенности лечения наблюдаемых больных н профилактика осложнении после операции Крайла Особенности хнмиолучевон терапии и профилактика
осложнений. class4
Особенности пред и послеоперационного периода, профилактика осложнений
При подготовке больных к операции, все больные после обследования осматривались терапевтом и анестезиологом. Особое внимание уделяли сопутствующим заболеваниям со стороны органов кровообращения и дыхания.
В группе исследованных больных средний возраст составлял 62 года. ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь II- III ст. отмечена у 38 больных (42,2%), хронический бронхит, хроническая пневмония у 18 больных (20%). У больных с сопутствующими заболеваниями со стороны органов кровообращения неоднократно проводили ЭКГ, при необходимости Эхо-КГ.
Подготовку этой категории больных проводили относительно
непродолжительно с преимущественным использованием препаратов, вводимых внутривенно и внутримышечно. У больных страдающих гипертонической болезнью добивались стабилизации «рабочих » цифр АД. А у больных с ИБС при повторных ЭКГ исследованиях необходимо было добиться отсутствия отрицательной динамики.
У больных после выполнения операции Крайла возможно ухудшение проходимости верхних дыхательных путей за счет нарушения топографо-анатомических взаимоотношений органов шеи, а также за счет отека слизистой оболочки гортани или нарушения ее инервации. Выявленная недостаточность функции внешнего дыхания до операции определяла степень операционного риска и возможность послеоперационных легочных осложнений.
Проходимость верхних дыхательных путей также была ухудшена после лучевой терапии у больных с раком гортани, гортаноглотки, щитовидной железы.
При выявлении недостаточности функции внешнего дыхания у 9(10%) из 18(20%) больных с хронической пневмонией и обструктивным хроническим бронхитом проводился комплекс мероприятий направленный на ликвидацию хронической кислородной недостаточности, проводилась санация трахеобронхиального дерева, антибактериальная терапия, бронхолитические средства, коррекция кислотно-щелочного состояния (КЩС).
У больных с мочекаменной болезнью и хроническим пиелонефритом у 5 больных после консультации уролога требовалось проведение антибактериальной терапии по поводу лейкоцитурии связанной с хроническим пиелонефритом. 9 (10%) больным с сахарным диабетом в предоперационном периоде проводили коррекцию сахара крови и выполняли операцию при цифрах глюкозы крови в пределах не более 8 ммоль/л. (10%) больным с хроническим гайморитом и 9 (10 %) с хроническим тонзилитом в плане предоперационной подготовке проводилась антибактериальная терапия.
Оценка послеоперационных осложнений отдаленных результатов лечения
Течение раневого процесса в области шеи, у онкологических больных, особенно после лучевой терапии отличается рядом особенностей. Прежде всего, после химиотерапии и лучевой терапии, снижается не только местная реактивность тканей в зоне облучения, но и как уже указывалось, общая иммунологическая реактивность организма, что повышает еще больше опасность нагноения послеоперационной раны, нередко с длительным и тяжелым течением нагноительного процесса. При этом в составе флоры нередко выявляется наряду с кокками, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка. Последняя, обладая высокой ферментативной активностью, может способствовать развитию некроза тканей в области раны, что особенно опасно в области шеи, где расположены жизненно важные образования и особенно крупные сосуды, аррозия стенки которых может вызвать тяжелейшее кровотечение.
Послеоперационные осложнения в виде гнойно-некротических процессов в послеоперационных ранах отмечались у 30 (33, 3%) больных, у которых заживление ран было вторичным.
В группе сравнения осложнения в послеоперационном периоде отмечались у 23 (25,5%), больных. В большинстве случаев они были обусловлены частичным или краевым некрозом кожи, аррозивными кровотечениями, нагноением послеоперационной раны, расхождением швов. В основной группе у 7 (7,7%) больных осложнения были представлены так: частичный некроз лоскута — у 2(2,2%) больных, нагноение донорской части послеоперационной раны в области грудной клетки — у 3(3,3%) больных, краевой некроз лоскута у -2(2,2%) больных.
Степень воспалительных изменений в ранах была разной. Так, у 5(5,5%) больных в группе сравнения после комплексного лечения по поводу рака гортани, и у 3(3,3%) больных в основной группе отмечалось нагноение послеоперационной раны, причем у 5 (5,5%)больных в зоне тканей шеи, которые подвергались лучевому воздействию в больших дозах ДГТ в СОД 65-70Гр, а у 3(3,3%) в области раны на грудной клетки, в тканях не подвергавшихся лучевому воздействию, где воспалительный процесс возник, очевидно, за счет значительного, скопления геморрагического отделяемого в послеоперационной ране, несвоевременной эвакуации содержимого из раны и неадекватного дренирования.
Использование общей терапии (антибиотиками широкого спектра действия, дезинтоксикационной терапии, витаминотерапии, тактивина, анаболических гормнов, аутогемотерапии) и местного лечения (широкое дренирование послеоперационной раны, промывание раны антисептиками, использование антибактериальных мазей) позволило справиться с воспалительными процессами в ранах.
