Введение к работе
Актуальность проблемы По данным литературы, около 4% жителей Земли страдают грыжами брюшной стенки, а герниопластика является второй по распространенности операцией в мире, при этом мужчины болеют в 12 раз чаще, чем женщины. На паховые грыжи приходится до 75% из всех грыж, из них 90 - 95% у мужчин. С возрастом частота возникновения грыж передней брюшной стенки возрастает. (Н.Н.Каншин, А.В.Воленко, В.В.Пометун, 1993; В.СМаят, I960; С.В.Межаков, 1992; В.НЛнов, 1970; M.Smith, R.Sparkes, 1965; J.Abrahamson, 1997). По данным В.В. Воробьева с соавт.(2002) за последние 100 лет предложено более 700 способов хирургического лечения паховых грыж. При этом постоянно предлагаются новые способы или модификации существующих (СВ. Дергачев, 1999; Б.С.Данзанов, Е.Н. Цыбиков, 2002 и др.).
На сегодняшний день большинство авторов рекомендует ненатяжные способы герниопластик с имплантантацией проленовых или других синтетических сеток по способу Лихтенштейна или предлагают свои способы (М.СДерюгина, 1999; А.Е. Борисов, СЕ. Митин, 2002; СВ. Васильев с соавт. 2007 и др.). Активно изучается процесс патоморфоза врастания импланта и рассматриваются варианты размещения сетки между различными слоями брюшной стенки (Б.Ш.Гогия, А.А.Адамян, 2002; Ю.Е.Кармазов с соавт. 2002; У.Клинге с соавт 2002; М.А.Рубинов с соавт. 2002 и др.). Этот вопрос находится в состоянии изучения. Однако, по данным А.Е. Борисова, СЕ. Матика (2002), основанных на больших сводных статистиках после плановых операций при простых грыжах рецидивы наблюдаются от 15 до 19%, а при сложных - от 15 до 46%. Таким образом, несмотря на значительные успехи в развитии герниологии, за последние годы некоторые задачи остаются еще до конца не решенными.
По мнению ряда авторов, одной из причин возникновения и рецидива паховых грыж является неполноценность соединительнотканных образований в паховой области и в организме в целом (Н.И.Кукуджанов, 1969; Б.С.Пиров, 2002; А.Н.Кисилев, 2008; Ю.А.Нестеренко, 2008 и др.). В современной медицине это состояние трактуется как недифференцированная дисплазия соединительной ткани (НДСТ), характеризующаяся дефектами основного вещества соединительной ткани и волокнистых структур, приводящих к нарушению формообразования органов и систем (Г.И.Нечаева, И.А.Викторова, 2007).
По данным А.И. Мартынова (2008), дисплазия соединительной ткани в разной степени выраженности встречается у каждого 7-го человека. Для диагностики НДСТ традиционно используются фенотипические признаки диенлазии (Э.В.Земцовский, 2008). В последние годы на проблему дисплазии соединительной ткани у хирургических больных указывает ряд авторов (Ю.Т.Цуканов, А.Ю. Цуканов с соавт. 2007; А.М.Суздальцев, М.СКоржук 2007 и др.).
Учитывая тот факт, что оба кольца и стенки пахового канала представлены соединительнотканными структурами (апоневроз наружной косой мышцы',
живота, паховая связка, поперечная фасция), логично предположить, что у потенциальных грыженосителей наличие НДСТ, наряду с другими причинами, должно играть важную роль в развитии паховых грыж и рецидивов заболевания после оперативного лечения. Малое количество и разноречивый характер публикаций по этой теме, наряду с вышеизложенным, побудило нас провести наше исследование. Цель работы
Улучшение результатов хирургического лечения больных паховой грыжей при синдроме недифференцированной дисплазии соединительной ткани путём совершенствования способа герниопластики с применением синтетического сетчатого эндопротеза. Задачи исследования
Изучить распространенность и структуру синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани у больных паховыми грыжами.
Установить влияние недифференцированной дисплазии соединительной ткани на результаты хирургического лечения больных паховой грыжи.
Разработать и внедрить в клиническую практику новый способ герниопластики пахового канала с применением сетчатого эндопротеза для больных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.
Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных паховой грыжей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани с применением традиционных методик и предлагаемого способа.
Научная новизна
Изучена распространённость синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани у больных паховой грыжей и доказано его наличие у большинства грыженосителей.
Исследована качественно, и количественно фенотипическая структура синдрома НДСТ у больных паховой грыжей и выявлены три основных фенотипа НДСТ: марфаноподобный, элерсоподобный, MASS-подобный фенотипы. Показано деструктивное воздействие НДСТ на структурные элементы пахового канала, на основании чего определены показания к способу первичной пластики пахового канала у больных с выраженной НДСТ.
Разработан и внедрён в клиническую практику новый способ пластики пахового канала сетчатым эндопротезом с расположением его в межфасциальном пространстве (патент РФ на изобретение №2299691 от 27.05.2007) у пациентов с НДСТ. Доказана эффективность предложенного способа у больных с НДСТ с выраженными изменениями соединительнотканных структур пахового канала и при рецидивных паховых грыжах по сравнению с традиционными методами герниопластики. Практическая и теоретическая значимость
Полученные в процессе исследования данные о широком распространении у больных паховой грыжей признаков недифференцированной дисплазии
соединительной ткани, влияющих на развитие и течение этой патологии, расширяют представления хирургов об этиопатогепезе паховых грыж.
Это требует проведения дополнительного предоперационного обследования больных паховой грыжей на наличие признаков НДСТ.
Сочетание ІЗДСТ с паховой грыжей приводит к объективным трудностям при пластике пахового канала натяжными способами, связанными с дезорганизацией соединительнотканных структур, и объясняет большое количество рецидивов, что диктует применение сетчатых трансплантантов при пластике грыж у этого контингента больных.
Предложенный способ межфасїдоальїіой герниопластики может быть с успехом использован в наиболее трудных случаях для хирургического восстановления пахового канала при первичной пластике и являться методом выбора при рецидивной грыже. Положення выносимые на защиту
1. Среди больных паховыми грыжами имеет широкое распространение
синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани, который
оказывает отрицательное влияние на результаты хирургического лечения.
2. Разработанный способ межфасциалыюй герниопластики пахового
канала у лиц с паховой грыжей и синдром недифференцированной дисплазии
соединительной ткани является эффективным при клинически выраженном
нарушении структур пахового канала; его применение достоверно снижает
количество рецидивов.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений Окружной клинической больницы г.Ханты-Мансийска, Окружной больницы г.Нягани, городской больницы №1 г.Нижневартовска, используются в педагогическом процессе кафедр: оперативной хирургии и топографической анатомии Омской Государственной медицинской академии, общей, факультетской хирургии и кафедры хирургии последипломного образования Ханты-Мансийского Государственного медицинского института. Апробация работы
Основные результаты исследования доложены на IV региональной научно-практической конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии» (Нижневартовск 2007). На VIII Всероссийской научно - практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт - Петербург 2007 года). На I научно — практической конференции молодых учёных и специалистов «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Ханты - Мансийск 2007). На II Всероссийской конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Днсплазия соединительной ткани» (Омск 2007). На V международной дистанционной научно-практической конференции «Новые технологии в медицине - 2008» (Санкт-Петербург 2008). Межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных, специалистов и студентов, посвященной 10-летию Студенческого научного общества Ханты - Мансийского Государственного
медицинского института «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Ханты — Мансийск 2008). Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 4 в изданиях из перечня ведущих рецензируемых научных журналов и изданий рекомендованных ВАК Минобразования РФ, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание учёной степени доктора и кандидата наук. Получен патент РФ на изобретение №2299691 от 27.05.2007. Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст диссертации иллюстрирован 14 рисунками и 25 таблицами. Библиографический указатель включает 358 источников литературы, из них 160 отечественных и 198 иностранных авторов.
