Введение к работе
Актуальность проблемы
Больные с многоуровневыми поражениями артерий нижних конечностей представляют собой наиболее тяжелый контингент пациентов с обли-тсрирующими заболеваниями артериальной системы (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997). Многоуровневые поражения выявляются в 52,6 % случаев у больных с перемежающейся хромотой и у всех пациентов с критической ишемией нижних конечностей (КИНК).
Нередко при критической ишемии нижних конечностей применяются комбинированные методы реваскуляризации с использованием протяжённых эндартерэктомий, эндоваскулярных процедур и ре-васкуляризирующих остеотрепанаций (Буров Ю А. с соавт., 2000; Фролов К.Б. с соавт., 2000).
Одной из наиболее физиологичных операций в арсенале сосудистых хирургов является петлевая тромбэндартерэктомия (ПТЭАЭ) (Galand R.B. et al., 2000; Heijmen R.H. et a]., 2001; Ho G.H. et al., 2000).
Гемодинамическое обоснование комбинированных реваскуляризи-рующих операций с применением петлевой тромбэндартерэктомии позволит подойти к этой проблеме на качественно новом уровне и даст возможность расширить показания к хирургическому лечению пациентов с критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза.
Цель работы
Гемодинамическое обоснование выполнения комбинированных рева-скуляризирующих операций при многоуровневых атеросклеротических поражениях артерий в бедренно-подколенном сегменте с использованием петлевой тромбэндартерэктомии.
Задачи исследования
Исследовать особенности коллатерального кровообращения бедрен-но-подколенного артериального сегмента для обоснования использования в комбинированных реваскуляризирующих операциях петлевой тромбэндар-терэктомии.
Провести гистоморфологическую оценку атеросклеротических субстратов и дезоблитерированных артерий для прогнозирования возможности выполнения петлевой тромбэндартерэктомии в бедренно-подколенном артериальном сегменте.
Разработать и внедрить в практику оптимальные методы петлевой тромбэндартерэктомии в бедренно-подколенном артериальном сегменте.
Провести оценку результатов комбинированных реваскуляризаций нижних конечностей с использованием петлевой тромбэндартерэктомии у больных с многоуровневыми поражениями в ближайшие и отдаленные послеоперационные сроки.
На основании изучения изменений системы гемостаза определить рациональную терапию в раннем послеоперационном периоде у пациентов после петлевой тромбэндартерэктомии в бедренно-подколенном сегменте.
Научная новизна
1. В результате проведённых анатомо-морфологических исследований
изучены особенности коллатеральных путей компенсации при протяженных
окклюзиях в бедренно-подколенном артериальном сегменте, что позволяет
прогнозировать положительные исходы при реваскуляризациях конечности.
На основании клинико-ультразвуковых параллелей впервые произведён расчет пропускной способности коллатерального русла на различных уровнях в бедренно-подколенном артериальном сегменте.
Впервые разработана методика ретроградной закрытой петлевой тромбэндартерэктомии в бедренно-подколенном артериальном сегменте с исполь-
зованием инструментов с функциональной частью, позволяющей пересекать атеросклеротический субстрат вне зоны визуального контроля («петля-ножницы»).
4. Определены механизмы нарушений системы гемостаза в до- и послеоперационном периодах у больных, перенесших петлевую тромбэндартерэк-томию, и на основании полученных данных разработан алгоритм коррекции гемореологических нарушений.
Практическая значимость
В процессе работы доказано, что расширить показания к хирургическому лечению больных с критической ишемией нижних конечностей до 63,2 % случаев позволяет использование комбинации петлевой тромбэндартерэкгомии с реконструктивными операциями.
Отработан патогенетический хирургический подход в лечении больных с многоуровневыми поражениями путем интеграции петлевой тромбэндарте-рэктомии с реконструктивными операциями за счет максимального восстановления пропускной способности периферического сосудистого русла, сопоставимой с непораженными артериями.
На основании данных ультразвуковой допплеровской флоуметрии, полученных в процессе мониторирования кровотока в дезоблитерированных артериях, разработаны ишраоперационные критерии прогнозирования реваску-ляризации нижних конечностей с применением петлевой тромбэндартерэкто-мии при многоуровневых поражениях сосудов.
В результате гистоморфологического исследования установлены два варианта проведения инструмента для петлевой тромбэндартерэкгомии между стенкой сосуда и атеросклеротической бляшкой (субадвентициально, трансме-дианно), подтверждающих адекватность дезоблитерации в оперированной артерии.
5. Уточнены вопросы комплексного лечения этой категории больных в до-и послеоперационных периодах, направленного на коррекцию нарушений в системе гемостаза и купирование асептического воспаления.
Внедрение результатов работы в практику
Основные положения и рекомендации диссетационного исследования используются в практической работе клиники госпитальной хирургии СГМУ; отделения хирургии сосудов МУЗ «1-я ГКБ»; клиники хирургии Саратовского военно-медицинского института.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной хирургии и анатомии человека СГМУ.
Материалы работы нашли отражение в методических рекомендациях «Применение петлевой тромбэндартерэктомии в хирургическом лечении многоуровневых атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей» (Саратов, 2008), предназначенных для интернов, клинических ординаторов, врачей-хирургов, слушателей кафедры ФПК и ППС.
Апробация результатов работы
Основные положения и материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на 1391-м заседании научного хирурпіческого общества им. СИ. Спассокукоцкого (Саратов, 2004); XVI Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Москва, 2005); П Поволжской межобластной конференции «Минимально инвазивная хирургия на современном этапе» (Саратов, 2006); научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии» (Саратов, 2007); VII межрегиональной конференции по сосудистой хирургии (Иркутск, 2008); на расширенных заседаниях хирургических кафедр СГМУ (Саратов, 2008).
Положения, выносимые на защиту
Петлевая тромбэндартерэктомия является эффективным способом рева-скуляризации при многоуровневых атеросклеротических поражениях артерий нижних конечностей, которая может использоваться как самостоятельная операция, так и в комбинации с реконструктивными операциями на артериях нижних конечностей.
Выполнение петлевой тромбэндартерэктомии в бедренно-подколенном сегменте создает более выгодные макрогемодинамические предпосылки восстановления кровообращения в конечности за счет включения коллатерального русла по сравнению с операциями шунтирования и протезирования.
При гистоморфологическом исследовании кальцинаты артерий выявляются у большинства (57,5 % - 61,3 %) пациентов, что не является препятствием для проведения петлевой тромбэндартерэктомии. Необходимость в конверсии и выполнении реконструктивной операции возникает лишь при протяженности кальциноза более 5 см (в среднем 12,4 ± 4,9 см).
Результаты реваскуляризаций с использованием петлевой тромбэндартерэктомии превосходят результаты шунтирующих операций при адекватной фармакологической коррекции гемореологических и метаболических нарушений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах на 17,0 -17,6 %.
Публикации
По материалам диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ, из них 5 в центральной печати.
Объем и структура диссертации
