Введение к работе
Более 100 лет в литературе обсуждаются методики формирования
>азличных межкишечных соустий, но проблема восстановления кишечной юпрерывности остается актуальным вопросом абдоминальной хирургии до шстоящего времени. Уже первая, успешно выполненная правосторонняя емиколэктомия, показала необходимость изысканий вариантов тонко-олстокишечных анастомозов, так как возникающие функциональные іарушения связаны с потерей илеоцекального отдела и правой половины >бодочной кишки. По данным литературы, функциональные результаты после той операции во многом зависят от вида формируемого илеотрансверзо-жастомоза (ЕАДыскин, 1956; Я.Д.Витебский, 1968; В.Н.Буценко с соавт., 1988; И.М.Генри, 1988).
По своему строению илеоцекальный отдел представляет единое інатомическое образование, в котором все составляющие его компоненты іаходятся в строгой взаимосвязи (ЕАДыскин, 1956; П.П.Кулик, 1956; Ч.Д.Витебский, 1973; Bacci-S. et al., 1995). Это важная рефлексогенная зона, юуществляющая функциональную взаимосвязь между желудком, тонкой и олстой кишкой, а также печенью и поджелудочной железой (Э.Ш. Айрапетянц с ;оавт., 1950; ААКиров, 1951; Layer-P. et al., 1992). В терминальном отделе онкой кишки в основном завершаются процессы пищеварения и всасывания киров, белков, углеводов, большинства витаминов и целого ряда макро- и ликрозлементов (Л.П.Мягкова, 1996). В начальном отделе толстой кишки >собенно интенсивно происходит всасывание воды и растворенных в ней ілектролитов. Микрофлора толстой кишки частично синтезирует необходимые >рганизму витамины. Функция илеоцекального отдела многогранна, он является >дним из регуляторов деятельности желудочно-кишечного тракта (Г.М.Давыдов, 934; А.М.Ганичкин, 1951; В.М.Гуц, 1969; ЕАДыскин, 1969; Я.Д.Витебский, 973; ААБаулин,1979).
Илеоцекальный отдел кишечника и правая половина ободочной кишки івляются частым местом локализации различных патологических процессов и рункциональных расстройств (П.Е.Подкар с соавт., 1994; Dandapat-MC. et її.1990; Theuer-C. et al., 1991; Rozario-A. et al. 1995). Одно из центральных мест
среди этих заболеваний занимают злокачественные новообразования Значимость этой проблемы обусловлена тем, что в последние годь заболеваемость раком ободочной кишки заметно растет как у нас в стране, таї и в большинстве экономически развитых государствах (В.К.Змеул, 1984 Н.И.Малиновский с соавт., 1986; В.В.Двойрин.с соавт., 1993; В.С.Ананьев с соавт., 1995; Г.В.Рвачева, 1996; В.И.Чисов с соавт., 1996; Grurdmann R. et al. 1984; Kemeny-N., 1987). В структуре онкологической заболеваемости населень рак ободочной кишки занимает 3 - 4 место среди всех онкологически) заболеваний (В.И.Кныш с соавт., 1981; М.И.Брусиловский с соавт., 1982 В.И.Юхтин, 1988; В.В.Двойрин с соавт., 1993).
Основным методом лечения рака ободочной кишки остается хирургический. При правосторонней локализации опухоли, что встречается в 34 40% случаев, операцией выбора считается правосторонняя гемиколэктомия ( одновременным формированием илеотрансверзоанастомоза (Р.Т.Панченков ( соавт., 1985; А.М.Ганичкин с соавт., 1988; Б.С.Данзанов ссоавт., 1987; Tuchmant A. et al., 1985). Разнообразие способов анастомозирования тонкой кишки с толстоі ("конец в конец", "конец в бок", "бок в бок", инвагинационные илеотрансверзо анастомозы и т.п.) свидетельствуют о неудовлетворенности хирургов как ближай шими, так и отдаленными результатами этих операций (Bokey-EL. et al., 1995).
Многие пациенты, перенесшие правостороннюю гемиколэктомию отмечают у себя различные проявления кишечного дискомфорта (боли і вздутие живота, частый жидкий стул и др.). Это причиняет им значительны! неудобства и мешает возвратиться к активной трудовой деятельності (Я.Д.Витебский, 1983; Г.И.Воробьев с соавт., 1990; И.Н.Кабанова, 1990 М.В.Елисеева, 1992; А.В.Волков с соавт., 1995; Jumenez-Alvarez-C et al., 1990 Cavallaro-V et al., 1993; Uroz-Tristan-J. et al., 1995). Выпадение функциі илеоцекального отдела и правой половины ободочной кишки ведет различным нарушениям в пищеварении, всасывании, моторике и как следствиі к ухудшению общего состояния больного (К.К.Кирибжанов, 1981; В.Н.Ребров і соавт., 1984; Б.К.Гиберт, 1986; Tindel М. et al., 1981; Kunkel J.M. et al., 1986] Поэтому тонко-толстокишечные анастомозы должны восполнять функциі резецированной баугиниевой заслонки, способствовать сокращению срокої компенсации и улучшению отдаленных результатов (Fich-A. et al., 1992).
В настоящее время внимание хирургов привлекают инвагинационные леотрансверзоанастомозы, так как они моделируют подобие илеоцекального тдела кишечника. Немаловажную роль в популяризации данного варианта настомоза сыграли М.А.Кимбаровский, А.М.Ганичкин, Я.Д.Витебский, ,В.Бондарь и другие. Внедрение в хирургическую практику инвагинационных настомозов в различных модификациях позволило улучшить функциональные езультаты после правосторонней гемиколэктомии. Но, несмотря на это, энная методика формирования илеотрансверзоанастомоза имеет ряд юрных, недостаточно разрешенных и вызывающих дискуссию вопросов, роблема эта мало изучена, а имеющиеся в литературе данные достаточно ротиворечивы. Объективная оценка степени нарушения морфо->ункционального состояния оставшихся отделов кишечника и связанные с этим іинические проявления позволят осуществлять выбор формирования соустья, пучшить функциональные результаты и повысить уровень решения вопросов едицинской и социальной реабилитации пациентов перенесших равостороннюю гемиколэктомию
Возникновение функциональных нарушений после правосторонней імиколзктомии требует разработки и внедрения новых видов анастомозов, зторые бы способствовали коррекции этих расстройств. Все это и послужило эводом для проведения нашей работы: сравнительной оценке наиболее эименяемых и распространенных видов илеотрансверзоанастомозов и эзработки нового, функционально обоснованного способа формирования знко-толстокишечного анастомоза.
Учитывая изложенное, целью настоящей работы является изучение функционального состояния оставшихся отделов кишечника у больных, эренвсших правостороннюю гемиколэктомию в зависимости от вида нормирования анастомоза.
В соответствии с поставленной целью были определены следующие щачи:
1. Провести сравнительный анализ послеоперационного периода и
осложнений у больных, перенесших правостороннюю гемиколэктомию, различными видами илеотрансверзоанастомоза.
2. Провести сравнительную оценку отдаленных результате
клинического проявления, морфофункционального состояния межкишечны
анастомозов и оставшихся отделов кишечника после правосторонне;
гемиколэктомии.
3. Определить, является ли инвагинационный анастомо
функционально обоснованным, и сохраняет ли он свою клапанную функцию
отдаленные сроки после операции.
-
Разработать в эксперименте, изучить и внедрить в клиничес^ практику новый способ фомирования илеотрансверзоанастомоза, которы позволил бы в какой то мере восполнить функции утраченной баугиниево заслонки и слепой кишки после правосторонней гемиколэктомии.
-
Определить показания к выбору способа формирования соусть после правосторонней гемиколэктомии
В результате клинико-функционального исследования больны) перенесших правостороннюю гемиколэктомию, проведен анализ и оценк непосредственных и отдаленных результатов клинических проявление морфофункционального состояния терминального отдела тонкой кишки, зоні анастомоза и оставшихся отделов толстой кишки.
Наряду с такими общепринятыми методами исследования ка рентгенологический, эндоскопический и морфологический, для изучени функционального состояния оставшихся отделов кишечника нами впервы применен метод радиоизотопного исследования (энтероколосцинтиграфия позоляющии дать наиболее объективную количественную оценк функциональных результатов.
Одним из итогов нашей работы на кафедре колопроктологи Российской медицинской академии последипломного образования явилас экспериментальная разработка нового, функционально обоснованного способ формирования концебокового однорядного резервуарно-клапанног илеотрансверзоанастомоза, который частично восполняет утраченные функци
члеоцекального отдела ободочной кишки (клапанную и регулирующую) и юзволяет избежать синдрома "слепого мешка".
Изучены и выявлены особенности функционального состояния терминального отдела подвздошной кишки, зоны анастомоза и оставшихся этделов толстой кишки у больных, перенесших правостороннюю гемиколэктомию с различными видами анастомозов.
Экспериментально разработан и внедрен в клиническую практику Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ новый способ формирования илеотрансверзоанастомоза. За разработку нового способа формирования тонко-толстокишечного анастомоза получена приоритетная справка за N 028634/96121948 от .
Определены показания к выбору способа наложения изученных анастомозов у больных, перенесших правостороннюю гемиколэктомию;
Доказана целесообразность применения в клинической практике предложенного нового метода восстановления кишечной непрерывности после правосторонней гемиколэктомии.
Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры колопроктологии РМАПО.
Полученные результаты показали, что внедрение в клиническую практику предложенного способа формирования соустья уменьшает травматичность операции, позволяет сформировать функционально обоснованный, надежный и доступный в техническом исполнении анастомоз. Все это имеет большое значение в профилактике послеоперационных осложнений и улучшении функциональных результатов.
1. В ближайшее время после правосторонней гемиколэктомии, у всех
пациентов, вне зависимости от вида наложения анастомоза, возникает
дискоординация моторной активности оставшихся отделов кишечника,
клинически проявляющаяся частым жидким стулом.
2. При формировании тонко-толстокишечных анастомозов,
моделирующих резецированный илеоцекальный клапан, сокращается время развития компенсаторно-приспособительных процессов, выражающихся і нормализации частоты и консистенции стула.
-
Ретроградный заброс толстокишечного содержимого через тонко толстокишечный анастомоз в тонкую кишку, после правостороннее гемиколэктомии, не сопровождается воспалительными изменениями t подвздошной кишке.
-
После резекции илеоцекального отдела кишечника современные средствами нельзя добиться полного замещения регулирующей і разграничительной функции баугиниевой заслонки. Анастомозы с элементамк инвагинации лишь частично и ограниченно во времени восполняют утраченные функции баугиниевой заслонки.
5. Предложенная нами методика формирования резервуарно^
клапанного илеотрансверзоанастомоза, в сравнении с "инвагинационным" к
анастомозом по типу "конец в конец", позволяет достичь лучши>
функциональных результатов.
По материалам диссертации сделано два доклада на научно-практической конференции в ГНЦ колопроктологии. Результаты диссертационной работы внедрены в педагогическую практику кафедры колопроктологии РМАПО с 1 сентября 1996г.
Тема диссертации утверждена на заседании Ученого Совет; хирургического факультета Российской медицинской академиї последипломного образования от 16 января 1995 г.
Диссертация апробирована на совместной научной конференциі кафедры колопроктологии Российской медицинской академии последипломноп образования и Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ Москва (сентябрь 1997г.).
ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликовано 4 работы.
ЇТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ: Диссертация написана на русском языке, остоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических іекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на страницах іашинописного текста, иллюстрирована 65 рисунками 33 таблицами и 3 ротоколами. Список литературы содержит 272 источника, из которых 155 течественных и 117 иностранных авторов.
![Состояние микрофлоры кишечника у больных вирусными гепатитами В, С и микст-гепатитами В+С [Электронный ресурс]](/i/i/4421/197813.png "Состояние микрофлоры кишечника у больных вирусными гепатитами В, С и микст-гепатитами В+С [Электронный ресурс] Хорошилова Ирина Александровна")