Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1 Современное состояние проблемы и частота возникновения послеоперационных грыж живота 10
1.2 Этиология и патогенез послеоперационных грыж живота 10
1.3 Классификация послеоперационных грыж живота 13
1.4 Способы хирургического лечения послеоперационных грыж живота 16
1.5 Виды и характеристика современных пластических материалов 24
1.6 Раневой процесс с позиций общей патологии и его особенности при эндопротезировании брюшной стенки 29
1.7 Раневые осложнения при эндоротезировании брюшной стенки 35
1.8 Методы контроля течения раневого процесса в герниологии 38
1.9 Профилактика раневых осложнений в герниологии 42
Глава II. Материал и методы исследования 46
2 1 Клиническая характеристика больных 46
2.1.1 Характеристика больных контрольной группы 46
2.1.2 Характеристика больных основной группы 48
2.2 Методы исследования 51
2.2.1 Клинические методы исследования 51
2.2.2 Лабораторные методы исследования 51
2.2.3 Инструментальные методы исследования 52
2.3 Методы статистического анализа 61
2.4 Объем проведенных исследований 62
Глава III. Результаты собственных исследований 63
3.1 Раневой процесс у больных контрольной группы 63
3.1.1 Результаты оценки состояния брюшной стенки у больных контрольной группы до операции 64
3.1.2 Динамика раневого процесса у больных контрольной группы 65
3.2 Раневой процесс у больных основной группы 71
3.2.1 Результаты оценки брюшной стенки у больных основной группы до операции 71
3.2.2 Динамика раневого процесса у больных основной группы 74
Заключение 99
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Список литературы 122
- Способы хирургического лечения послеоперационных грыж живота
- Профилактика раневых осложнений в герниологии
- Динамика раневого процесса у больных контрольной группы
- Динамика раневого процесса у больных основной группы
Введение к работе
Актуальность темы
Преимущества применения протезирующих методик пластики брюшной стенки при послеоперационных грыжах признаны в настоящее время абсолютным большинством отечественных и зарубежных хирургов (В.Н. Егиев с соавт., 2002, 2006; А.С. Ермолов с соавт., 2003; А.Д. Тимошин с соавт., 2003, 2006; В.В. Жебровский с соавт., 2005; A.I. Gilbert et al., 2000; С. Barrat et al., 2004; T.S. de Vries Reilingh et al., 2004; Busek J. et al., 2005 и др.).
Считается, что современные полипропиленовые материалы инертны и поэтому не могут вызывать заметных реакций со стороны раны, хорошо вживаются, дают лучшие результаты. Оценка степени биоинертности протезов осуществлялась в основном по данным экспериментальных исследований. Реакция человеческого организма на имплантацию недостаточно изучена и с накоплением клинического опыта протезирования брюшной стенки течение раневого процесса приобрело особенности, которые не наблюдались в эксперименте. Так, отмечается формирование жидкостных скоплений в ране, выраженных инфильтратов её с ощущением «панциря», сморщивание сетки с образованием свищей и гнойников, миграция сетки и др. (Б.Ш. Гогия с соавт., 2002; В.И. Белоконев с соавт., 2002; В.Н. Егиев с соавт., 2004; Л.Е. Славин с соавт., 2005; Т.А. Мошкова, 2009; Е. Yahchouchy-Chouillard et. al, 2003 и др.). На сегодня мы не можем дать однозначный ответ на вопрос: носят ли они общехирургический характер, или отображают специфические реакции, свойственные этому виду пластики брюшной стенки? Все это требует проведения специальных научных исследований в условиях клиники.
В связи с этим актуальным представляется слежение за динамикой развития раневого процесса в протезированной брюшной стенке, установление критериев его нормального течения и отклонений, могущих привести к неблагоприятным последствиям. Важным представляется
4 объективизировать этот процесс на уровне локальных сдвигов в ране на всех сроках послеоперационного периода. В этом плане определенные возможности открываются перед такими методами объективного исследования, как УЗИ и РКТ. Эти методики положительно зарекомендовали себя в определении анатомо-функциональной характеристики брюшной стенки. УЗИ успешно применяется для диагностики общехирургических осложнений в ране (инфильтраты, гематомы, нагноение) (С.Г. Измайлов с соавт., 2004; С.А. Усов, В.Г. Носов, 2004; И.В. Сундуков, 2005; R. Santambrogio, et. al., 1996; S. К. Mohammad, 2005 и др.). Однако использование названных методов для динамического слежения за течением раны в протезированной брюшной стенке у больных послеоперационными грыжами только осваивается. Не достаточно выработаны показания и сроки проведения исследования. Не оценены возможности методов, в более глубоком и расширенном изучении семиотических признаков, характерных для тех или иных изменений протезированной брюшной стенки. Не ясно, как связаны эти изменения с судьбой эндопротеза и результатами пластики в целом. В связи с отсутствием объективных критериев оценки раневого процесса не разработана лечебно-диагностическая тактика хирурга. Не выяснена необходимость проведения профилактических мероприятий по отношению к каждому из изучаемых изменений.
В связи с вышеизложенным целью исследования явилось выявление особенностей раневого процесса в протезированной брюшной стенке у больных послеоперационными грыжами живота и выработка на этом основании диагностической и лечебной тактики хирурга. Задачи исследования
Изучить динамику заживления раны протезированной брюшной стенки и оценить значение объективных методов морфофункциональной характеристики раневого процесса в клинических условиях.
Оценить возможности комплексных методик УЗИ и РКТ в изучении состояния брюшной стенки до- и после её протезирования.
Выявить частоту и закономерности формирования характерных для протезирующих методик изменений в ране. Определить характеристику их основных свойств, связь с местом расположения сетчатого материала, дать им клиническую оценку.
Обосновать необходимость мониторирования раневого процесса протезированной брюшной стенки с использованием объективных методов исследования и выработать лечебно-диагностическую тактику хирурга по улучшению результатов лечения больных послеоперационными грыжами живота.
Научная новизна
Обоснована необходимость клинического и инструментального мониторинга состояния раневого процесса протезированной брюшной стенки.
Получены новые данные о характере и динамике взаимодействия полипропиленового эндопротеза с окружающими тканями в зоне пластики, определены основные характеристики изменений данной области и механизмы их возникновения.
Определен и оценен комплекс методик ультразвукового и рентгенкомпьютерного исследования, расширяющий изучение особенностей течения раневого процесса в протезированной брюшной стенке.
Обоснован дифференцированный подход к выбору оптимальной диагностической и лечебной тактики хирурга в послеоперационном периоде, улучшающий результаты лечения больных, перенесших эндопротезирование брюшной стенки.
Практическая значимость работы
На основании клинических особенностей течения раны и выявленных дифференциально-диагностических критериев в зоне протезированной брюшной стенки предложена адекватная тактика ведения послеоперационного периода, уменьшающая осложнения и улучшающая исход у больных, оперированных по поводу послеоперационных грыж живота.
Способы хирургического лечения послеоперационных грыж живота
Раскрывая тему способов хирургического лечения ПОВГ, следует остановиться на терминах и понятиях. В этих вопросах много неясного, спорного и нерешённого [63].
Имеются разные подходы в систематизации способов пластики. В.Н. Егиев (2002) [55, 56] выделяет: натяжные способы пластики (без образования дупликатуры; с образованием дупликатуры); ненатяжные способы-(наложение сетки на- или под апоневроз без его ушивания); комбинированные способы (сшивание апоневроза с расположением сетки над или под ним); лапароскопические способы пластики (с предбрюшинным расположением трансплантата, с интраабдоминальным расположением трансплантата - комбинация лапароскопии с ненатяжной пластикой).
Предложенная классификация современна, но она не учитывает другие пластические материалы кроме эксплантатов [69].
В.В. Жебровский (2005) [71] использует следующую классификацию способов пластики: 1) аутоплатика (фасциально-апоневротическая, мышечно-апоневротическая); 2) эксплантация («натяжная» и «ненатяжная» -с использованием биологических и синтетических эксплантатов); 3) комбинированная пластика (использование собственных тканей больного в комбинации с эксплантатами).
В нашей клинике [62, 63] предлагается различать объем пластики и технологию пластики. Под объемом пластики брюшной стенки понимается такое вмешательство, которое будет функционально переносимо больным. При этом возможны два варианта: полная адаптация мышечно 17 апоневротических слоев и частичная их адаптация с сохранением заданного диастаза. Первый объем вмешательства называется реконструкцией (восстановительной операцией), второй - коррекцией (частично исправляющей, корригирующей операцией). Под технологией, или методом, понимается техника самой пластики (способы закрытия грыжевых ворот). При этом может быть использованы разные пластические материалы.
Многочисленные публикации, обсуждающие преимущества и недостатки разнообразных способов устранения грыжевых дефектов, особенно у больных с большими и гигантскими грыжами подчёркивают неудовлетворённость результатами лечения данной патологии и побуждают хирургов искать новые методы пластики брюшной стенки [57, 69,162,164,183 и др.].
В настоящее время, операции могут быть выполнены с использованием местных тканей или же с использованием дополнительного. пластического материала.
Выбор подходящего объёма и метода пластики индивидуален и зависит от множества факторов: величины и локализации грыжи, выраженности морфо-функциональных изменений брюшной стенки, количества рецидивов, возраста больного, наличия или отсутствия сопутствующих заболевания [61, 62,70, 101 и др.].
В группе пластик местными тканями выделяют апоневротические, мышечно-апоневротические, мышечные пластики. Эти способы детально изложены в многочисленных работах отечественных и зарубежных авторов [12, 36, 103, 117, 167, 329 и др.].
Отдельно в группе пластик местными тканями рассматриваются способы с использованием ткани грыжевого мешка. Свои методики предложили Б.А. Буровкин (1985) [29], ЯП. Фелештинский с соавт. (1990, 1999) [180, 181], Н.Н. Волобуев с соавт. (1993) [35], Б.Х. Абасов (2001) [1], М.А. Коссович, С.С. Слесаренко (2004) [97]. По мнению авторов, положительный эффект предлагаемого метода заключается в восстановлении анатомо-топографических взаимоотношений слоев передней брюшной стенки, вследствие чего сохраняется их полноценное кровоснабжение. Большого распространения эти способы не получили, но их продолжают использовать в ряде клиник [97].
Как известно, наиболее распространённые методы пластики местными тканями, особенно при больших и гигантских ПОВГ, не позволяют удержать в соприкосновении края апоневроза длительное время — до образования полноценного рубца. Это неизбежно приводит к рецидиву заболевания. Частота рецидивов при использовании традиционных методик составляет 35-50% [57, 58, 88, 89, 167]. Это не ограничивает их применение при первичных и послеоперационных грыжах малых размеров (до 5-см), у молодых больных без избыточной массы тела. В остальных случаях показаны способы с применением дополнительных пластических материалов [69, 162, 259].
Оригинальная техника «components separation» передней брюшной стенки впервые описана в англоязычной литературе в 1990 году О.М. Ramirez et al. [293]. Этот метод предусматривает восстановление больших срединных дефектов брюшной стенки без использования дополнительного пластического материала. Суть операции Ramirez сводиться к пересечению апоневроза наружных косых мышц живота от подреберий до гребешковой линии и рассечение заднего листка влагалища прямых мышц живота. Это позволяет перемещать прямые мышцы живота в медиальном направлении с сохранением иннервации и кровоснабжения [294].
Недостатком методики является слабость восстановленной белой линии, а как. результат, большое количество рецидивов от 8,6% до 30% [230, 321]. Возникает послабление брюшной стенки по параректальным линиям, где в результате пересечения апоневроза наружных косых мышц, она существенно истончается и могут возникнуть разрывы и грыжевые выпячивания [24, 25; 321, 324].
По мнению А.Д. Тимошина с соавт. (2003) [160], эта методика всегда должна дополняться укреплением брюшной стенки синтетическими материалами. Методы пластики брюшной стенки с использованием дополнительных пластических материалов предусматривают применение различных трансплантатов: аутологичных (аутофасция, аутокожа), аллогенных (консервированная фасция и твёрдая мозговая оболочка человека), ксеногенных (консервированные ткани животных) и имплантатов (синтетических материалов).
Широкая аутофасция бедра, используемая для закрытия дефектов брюшной стенки, быстро приживается, способна противостоять давлению и растяжению. Однако методы свободной фасциальной пластики не являются совершенными. При этих способах наносится дополнительная травма, возможно образование мышечной грыжи на месте забора фасции и развитие некроза пересаженной апоневротической ткани [17, 133, 167].
Самая большая в мире статистика применения аутодермальной пластики принадлежит её разработчику в отечественной герниологии В.Н. Янову [196, 197, 198].
Использование аутодермопластики позволило улучшить отдалённые результаты хирургического лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж. Количество рецидивов сократилось до 11,6% [130], а в некоторых клиниках - до 4,6% [133].
В настоящее время аутодермопластика ПОВГ применяется всё реже, что обусловлено внедрением в клиническую практику современных биосовместимых эндопротезов [33, 87, 88, 182]. Однако эта методика не исчерпала себя. В.П. Рехачёв с соавт. (1999) [133], Э.П. Рудин с соавт., 2003 [135]; А.В. Упырев с соавт., (2006, 2009) [173, 175] считают её достаточно эффективной, в том числе и с экономической точки зрения. Результаты напрямую зависят от чётко выбранных показаний, тщательности предоперационной подготовки, правильности приготовления аутотрансплан-тата, а также реабилитационного режима в послеоперационном периоде.
С 2000 года успешно применяются методы пластики брюшной стенки сочетающие операцию О. Ramirez с аутодермопластикой в лечении рецидивных срединных послеоперационных грыж больших и гигантских размеров [24, 25, 198].
Консервированная фасция и твердая мозговая оболочка человека обладают высокой прочностью, эластичностью, мало подвержены инфицированию и имеют низкую иммунологическую реактивность. Благодаря этим качествам их можно использовать при грыжах брюшной стенки. Но кроме технических сложностей, связанных с заготовкой и хранением имплантатов, присоединилась проблема ВИЧ инфекции и гепатита, что естественно препятствует широкому распространению методик [133, 168].
Применение консервированных тканей животных (брюшина, фасция и др.) сдерживается возможностью тяжёлых осложнений, связанных с белковой несовместимостью. В силу этого, ксеногенная пластика брюшной стенки не получила широкого практического распространения [133, 168]. Однако в отдельных клиниках данные методики продолжают использоваться.
Широкое внедрение методов пластики брюшной стенки при ПОВГ с использованием синтетических эксплантатов на современном этапе развития герниологии является революционным достижением последних десятилетий. По мнению многих авторов необходимость их применения в хирургии грыж не вызывает сомнения [57, 101].
Профилактика раневых осложнений в герниологии
Результаты лечения осложнений после устранения грыж показывают, что зависят они от быстроты их распознавания. Динамический контроль за течением раневого процесса, ранняя диагностика и устранение провоцирующих факторов (гематомы, серомы и др.) позволяют избежать нагноения и других неблагоприятных осложнений, а так же прогнозировать исход операции [44, 146, 157, 195 и др.].
Мероприятия по профилактике возможных раневых осложнений условно можно разделить на три этапа: до, во время и после операции. Основные направления профилактики раневых осложнений идентичны с мероприятиями, применяемыми в других разделах хирургии [34, 82, 83].
Одним из традиционных способов профилактики выполняемым на любом этапе является применение различных схем антибактериальной терапии [51, 98, 214]. Предложены способы местного их введения [2, 8, 79, ПО], насыщения антибиотиками и антисептиками шовного материала, а также промывание ими раны во время операции [74, 95, 185, 228, 302, 325]. Авторы отмечают значительное снижение частоты раневых осложнений.
Интраоперационные методы профилактики раневых осложнений сводятся к обеспечению максимальной стерильности на всех этапах операции, щадящей технике оперирования, анатомической препаровке тканей [7, 228, 229].
В.М. Кузнецов с соавт. (1992) [106] предлагают способ обкладывания подкожной клетчатки большими вертикально расположенными марлевыми салфетками, поочерёдно перекрывающими друг друга на одну треть в виде черепицеобразного покрытия. Этот способ несёт в себе два положительных момента: клетчатка достаточно отграничена от других тканей и не происходит смещения салфетки по всей длине раны во время операции. Местных осложнений авторы не наблюдали.
Большое значение придаётся гемостазу. Сторонники применения электрокоагулятора для более эффективного гемостаза при пластики ПОВГ полагают, что метод дает возможность предотвратить лимфоистечение из повреждённых лимфатических сосудов в зоне операции и значительно сократить её продолжительность [100, 165]. Противники этого метода высказывают мнение, что использование электороножа приводит к образованию локального ожога и повышению экссудации серозной жидкости в послеоперационном периоде [4, 5].
Для ликвидации полости над апоневрозом и профилактики раневых осложнений, многие хирурги подшивают подкожную клетчатку к апоневрозу погружными или чрезкожными съёмными швами [15, 94].
В послеоперационном периоде значение придают ношению эластического бандажа, с целью уменьшения остаточных полостей в зоне пластики брюшной стенки, а также физиотерапевтическим мероприятиям, как средствам стимулирующим репаративные процессы в ране [68, 78, 99, 109]. Для снижения интенсивности серозного воспаления в ране предлагается проводить короткие курсы цитостатическои терапии, а также рентгенотерапию на область послеоперационной раны [143].
Дренирование зоны пластики при протезировании брюшной стенки с целью удаления скоплений жидкости, также является способом профилактики нагноения послеоперационной раны. Предложены различные способы ее дренирования. Большинство хирургов использует активные дренажи, основанные на принципе удаления скоплений жидкости с помощью создания вакуума в ране - метод Редона [141, 221, 319, 330, 331]. Активное дренирование зоны имплантированной сетки сохраняют в течении- 3-4, иногда до 7 суток после операции, когда количество выделяемого экссудата станет минимальным. Ю.В. Иванов (2002) [77] считает, что активный дренаж после протезирования брюшной стенки полипропиленовым имплантатом должен находиться в ране не более 24 часов.
Ряд хирургов ставит под сомнение необходимость и эффективность дренирования раны после пластики брюшной стенки сетчатым имплантатом [102, 127, 212, 325, 326, 333 и др.]. По их мнению дренирование раны, один из факторов, способствующих нагноению. Авторы отдают предпочтение пункции зон скопления серозной жидкости под контролем УЗИ.
В.Н. Егиев с соавт. (2002) [55] с целью ликвидации серозно-гемморагической жидкости в зоне имплантированной сетки применяют активное дренирование и пункционные методы удаления жидкости. В настоящее время подход к дренированию дифференцированный. Считается возможным не дренировать рану при использовании сеток небольших размеров (условно до 10x10 см.).
Таким образом, современные методы пластики брюшной стенки с использованием синтетических протезов не исключают развитие раневых осложнений и даже имеют свои потенциальные недостатки. Основными из которых являются развитие инфекции и образование сером. Изучение механизмов этих проблем и разработка мероприятий предупреждающих их появление во многом определяют эффективность проведенной операции.
Резюме
История развития хирургии послеоперационных грыж живота демонстрирует продолжающийся поиск усовершенствования методов пластики брюшной стенки. Достижением последних лет является использование с этой целью современных сетчатых синтетических полипропиленовых эндопротезов. За небольшой срок их практического применения (около 20 лет) остаются малоизученными вопросы течения раневого процесса в зоне протезирования брюшной стенки. В экспериментах на животных в основном рассматриваются варианты использования сеток различного строения и свойств с оценкой степени вживления эндопротеза и реакции на него окружающих тканей. Констатируется- гладкое течение раневого процесса. В клинических условиях у человека раневой процесс не изучался, хотя в последние годы появились данные об особенностях его течения, отличающегося от резултатов эксперимента. Выявляются и клинически значимые осложнения. Так, отмечается воспалительная реакция, которая способствует формированию сером и инфильтратов, сморщивание сетки с образованием свищей и гнойников, миграция сетки и др. Наряду с этим клиника стала располагать методами объективной регистрации локальных сдвигов в ране на всех сроках послеоперационного периода. В этом плане определённые возможности открываются перед такими методами объективного исследования, как УЗИ и РКТ. Всё это требует изучения раневого процесса в клинических условиях, выработки на этом основании тактических действий хирурга, что и явилось предметом настоящего диссертационного исследования.
Динамика раневого процесса у больных контрольной группы
По клиническим особенностям течения послеоперационного периода больные контрольной группы разделены на 2 подгруппы: с не осложнённым и осложнённым течением раны.
Из 50 пациентов контрольной группы, в 48 (96%) случаях отмечалось неосложнённое течение раны. В первые 3 суток имелась незначительная, ноющая, постепенно стихающая боль в ране. Выявлялся умеренный отёк её краёв, чаще очень незначительный. Скудное серозное отделяемое с гемморрагическим компонентом отмечалось лишь впервые часы послеоперационного периода. Температура тела колебалась от нормальных до субфебрильных цифр (36,6-37,5 С0). В крови отмечался незначительный лейкоцитоз (10-12x109) с неизменённой формулой и ускорением СОЭ до 15-20 мм/ч. При УЗИ, в сравнении с дооперационными данными, выявлено утолщение слоев передней брюшной стенки на 0,5 см. с неоднородностью жировой и мышечной ткани в виде гипоэхогенных включений пониженной плотности. В 6 наблюдениях (12%) визуализирован анэхогенный слой в подкожно жировой клетчатке и под апоневрозом по ходу послеоперационного рубца длиной до 5 см. и шириной до 1 см. (Рис. 5а).
С 4-5 суток отмечалось дальнейшее уменьшение болевого синдрома. Отёчность кожи и подкожно-жирового слоя визуально и пальпаторно не регистрировалась. Отделяемого из раны не отмечалось. Имелась умеренная инфильтрация тканей в непосредственной близости от послеоперационного рубца. Температура тела была нормальной (Рис. 6).
При УЗИ ширина слоев передней брюшной стенки на всём протяжении послеоперационного рубца соответствовала результатам дооперационного обследования. Сохранялась неоднородность жировой и мышечной ткани в виде гипоэхогенных включений повышенной и пониженной плотности. Анэхогенные включения, выявленные у 6 пациентов в первые сутки послеоперационного периода визуализировались в виде гипоэхогенных полосок с гиперэхогенными включениями. Их размеры уменьшились в 1,5-2 раза (Рис. 56).
К 8-10 суткам послеоперационного периода боли в области раны практически не беспокоили и определялись только при пальпации. Инфильтрации зоны послеоперационных швов в большинстве случаев не было и лишь в отдельных наблюдениях (3 случая) имелось незначительное уплотнение краёв раны. Показатели крови нормализовывались. Констатировано заживление раны первичным натяжением у всех 48 пациентов с формированием линейного кожного рубца. После снятия швов больные выписывались на амбулаторное наблюдение. При УЗИ передней брюшной стенки неоднородность жировой и мышечной ткани в виде гипо- и гиперэхогенных включений визуализировалась непосредственно в области послеоперационного рубца. Участков ан-, гипоэхогенности выявляемых ранее в подкожно жировой клетчатке не обнаруживалось (Рис. 5в).
У 2 (4%) из 50 пациентов контрольной группы отмечалось осложнённое течение раны. В сроки наблюдения 1-3 суток сохранялась боль в ране. Выявлялся отёк кожи и подкожно-жирового слоя. Имелось умеренное серозное отделяемое из раны с гемморрагическим компонентом в виде локальных пропитываний повязок. В крови отмечался лейкоцитоз (12-18x109) со сдвигом формулы влево. Ускоренное СОЭ до 30-40 мм/ч. Температура тела была разной: от нормальной, субфебрильной до 38 С0 и выше. При эхографии брюшной стенки было выявлено утолщение её слоев по сравнению с дооперационными данными на 0,5 - 1,0 см. с неоднородностью жировой и мышечной ткани в виде ан- и гипоэхогенных включений. В средней трети послеоперационного рубца в подкожной жировой клетчатке визуализировалась локальная зона анэхогенности толщиной 2,0 см и протяжённостью 8,0 - 9,0 см. (Рис. 7а) С 4-5 суток отмечалось усиление болевого синдрома, локальная гиперемия, гипертермия и отёчность тканей в средней трети послеоперационного рубца. Температура тела колебалась от субфебрильной до 38 С0 и выше. При УЗИ передней брюшной стенки в подкожно-жировом слое на границе средней трети послеоперационного рубца визуализировалась локальная, отграниченная от окружающих тканей анэхогенная с гипоэхогенным компонентом зона 2,5x8,0 см. Во время зондирования и разведении краёв раны (на 5-6 сутки послеоперационного периода) получено гнойное отделяемое в объёме до 20 мл. При его бактериологическом исследовании высеивалась смешанная микрофлора.
К 8-10 суткам отмечалось уменьшение болевого синдрома, гиперемии, и отёчности кожи в зоне разведения краёв раны. Полость раны была выполнена грануляциями с появлением тонкой полоски эпителия её краёв. Температура тела нормализовывалась (Рис. 8).
При УЗИ передней брюшной стенки выявлено уменьшение в размерах зарегистрированной ранее зоны анэхогенности более чем в 2 раза. Большая часть её становилась гипоэхогенной с гиперэхогенными включениями. Неоднородность жировой и мышечной ткани сохранялась (Рис. 76).
К 14-16 суткам послеоперационного периода боли в области раны практически не беспокоили. Показатели крови нормализовывались. Края раны полностью смыкались, констатировалось заживление раны вторичным натяжением. Больные выписывались на амбулаторное наблюдение. При УЗИ передней брюшной стенки неоднородность жировой и мышечной ткани в виде гипо- и гиперэхогенных включений визуализировалась непосредственно в области послеоперационного рубца. Участков анэхогенности в подкожно жировой клетчатке не обнаруживалось (Рис. 7в).
РКТ брюшной стенки выполнено всем пациентам контрольной группы на 5-6 сутки послеоперационного периода.
В группе больных с неосложнённым течением раны (48 (96%) пациентов) были выявлены изменения по сравнению с дооперационным исследованием. В 32 случаях (64%) они характеризовались снижением толщины мышц по сравнению с дооперационными данными, их размер составлял 6-8 мм. Отмечалась неоднородность мышечной ткани в виде очаговых включений или линейной формы прослоек пониженной плотности. Контуры мышц были неровными, толщина - неравномерной. Суммарная плотность мышечной ткани составила 20-40 ед. Н. У 6 пациентов из 32 выявлены жидкостные скопления протяжённостью от 1 см. до 4,5 см., плотностью 10-20 ед.Н. У остальных 16 пациентов этой группы (32%) истончения и деформации мышечных волокон не регистрировалось. Мышечно-апоневротические края области операционного доступа были хорошо адаптированы, диастаза прямых мышц и жидкостных скоплений не зарегистрировано.
В группе больных с осложнённым течением раны (2 (4%) пациента) при РКТ были выявлены процессы жировой, рубцовой деформации и неоднородность мышечной ткани в виде включений пониженной плотности. Мышечно-апоневротические края области операционного доступа были также хорошо адаптированы. Диастаз прямых мышц не зарегистрирован. В средней трети послеоперационного рубца, справа и слева от средней линии, в проекции жировой клетчатки, выявлены овальной формы, неоднородные, с наличием пузырьков газа гиперденсивные зоны, плотностью 60 - 80 ед. Н., толщиной до 3,0 см. и протяжённостью до 6,0 см.
Через 2 месяца после операции были осмотрены все пациенты контрольной группы. Болевых ощущений и признаков воспаления в области послеоперационного рубца не было. Диастаза прямых мышц и грыжевых дефектов при клиническом осмотре не зарегистрировано. При УЗИ передней брюшной стенки у всех 50 пациентов контрольной группы регистрировалось повышение эхогенности мышечной ткани с умеренной неоднородностью перимизия. Диастаза прямых мышц и дефектов брюшной стенки не обнаружено.
Динамика раневого процесса у больных основной группы
Больные основной группы по клиническим особенностям течения послеоперационного периода были также разделены на 2 подгруппы: с неосложнённым и осложнённым течением раны. За осложнённое течение принимали изменения со стороны раны, которые были клинически значимыми и требовали проведения дополнительных лечебно-диагностических мероприятий.
Из всех 145 пациентов с протезированной брюшной стенкой, в 106 (73,1%) случаях наблюдалось неосложнённое течение раны. Боль в ране была незначительная, постепенно стихающая, держалась в течение первых двух суток после операции. К 6 - 7 дню она определялась лишь при пальпации. Температура тела, как правило, была нормальной, редко субфебрильной (36,6-37,5 С0) (рис. 12). Ни воспалительной инфильтрации, ни гиперемии кожных швов не отмечалось. На 3 сутки в крови регистрировался незначительный лейкоцитоз (до 12х109) с неизменённой формулой. Показатели крови нормализовывались к 8 - 10 суткам послеоперационного периода. К 10-12 дню снимались швы, констатировалось заживление раны первичным натяжением. Больные выписывались на амбулаторное наблюдение.
Ультразвуковой мониторинг зоны пластики у этой группы больных показал следующее. На 2-3 сутки после операции отмечалось утолщение тканей передней брюшной стенки в 1,2 - 1,5 раза по сравнению с результатами ультразвукового сканирования той же области перед операцией. При дифференциации анатомических слоев брюшной стенки отмечалось утолщение каждого из них. Визуализировать послойно ткани передней брюшной стенки было возможно с первых суток послеоперационного периода, при этом, как правило, дифференцировалась подкожная клетчатка, апоневроз, мышечные слои и предбрюшинная клетчатка. Их структура претерпевала изменения, заключающиеся в повышении эхогенности всех анатомических слоев. Эндопротез отчётливо определялся во всех случаях в виде прерывистой, ровной или волнистой цепочки гиперэхогенных сигналов. Он и его границы, прослеживались на всём своём протяжении в различных плоскостях сканирования. Поверх него регистрировался узкий анэхогенный слой до 0,5 см., занимающий около 2/3 его протяжённости (рис. 12а). В последующие сроки мониторирования ширина этого слоя постепенно уменьшалась. К 7 - 8 суткам анэхогенность его исчезала. Регистрировался лишь эндопротез (рис. 136).
У 75 больных этой группы пластика брюшной стенки выполнена с внутримышечно-апоневротическим размещением эндопротеза, у 22 - с надапоневротическим, и у 9 - с подапоневротическим.
Всем 22 пациентам с надапоневротическим размещением эндопротеза интраоперационно были установлены сквозные дренажи диаметром 0,6 см. в надсеточное пространство с их последующим фракционным промыванием 0,9% раствором NaCl 3-4 раза в сутки. Дренажные трубки при ультразвуковом сканировании отчётливо визуализировались в виде трубчатой структуры, как в продольном, так и поперечном направлениях. Это помогало определить положение трубок в тканях, оценить адекватность дренирования по динамике нарастания или уменьшения объёма анэхогенного слоя в ране. Анэхогенный слой толщиной до 0,5 см., регистрировался постоянно при наличии дренажной трубки. Длительность стояния дренажей определялась с учётом клинико-лабораторных (нормальная температура тела, отсутствие признаков воспаления со стороны раны и показателей крови) и ультразвуковых данных (не нарастание толщины анэхогенного слоя), и в среднем составила 5-6 суток.
При РКТ брюшной стенки, выполненной на 6 - 8 сутки после операции у всех 106 пациентов подкожно жировой слой и мышечная ткань были неоднородны. Имелись включения и прослойки повышенной и пониженной плотности. Контуры мышц выглядели неровными, неравномерной толщины (изменения наиболее выражены были у больных с размещением эндопротеза внутри мышечно-апоневротического слоя). Суммарная плотность мышечной ткани составила 30-40 ед. Н. Мышечно-апоневротические края области пластики были хорошо адаптированы, диастаза прямых мышц и жидкостных скоплений не зарегистрировано.
Через 2 месяца после операции были осмотрены все 106 пациентов (73,1%) основной группы с неосложнённым течением раны. Болевых ощущений и признаков воспаления в области послеоперационного рубца не было. Диастаза прямых мышц и грыжевых дефектов при клиническом осмотре не зарегистрировано. При УЗИ передней брюшной стенки через 2 месяца после операции у всех пациентов рассматриваемой группы регистрировалось увеличение толщины средней линии в 2 и более раза (различия были статистически достоверны Р 0,05), повышение эхогенности мышечной ткани с умеренной неоднородностью перимизия. Диастаза прямых мышц и дефектов брюшной стенки обнаружено не было.
У остальных 39 (26,9%) из 145 пациентов основной группы наблюдалось осложнённое течение раны.
Из них, в 23 (15,9%) наблюдениях (все пациенты с надапоневротическим размещением эндопротеза) боль в ране со 2-3 дня или сохранялась, или нарастала. Температура тела была разной: нормальной, субфебрильной до 38 С0 и выше (рис. 13). Ни воспалительной инфильтрации, ни гиперемии кожных швов не отмечалось. В крови регистрировался устойчивый лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
УЗИ в первые сутки послеоперационного периода регистрировало утолщение тканей передней брюшной стенки в 1,2 - 1,8 раза и повышение их эхогенности по сравнению с дооперационными данными (различия были статистически достоверны Р 0,05). Наиболее выраженное усиление эхосигнала было отмечено в подкожно-жировой клетчатке. Уже с 3-го дня на этом фоне выявлялась иногда локальная, но чаще по всей площади эндопротеза, зона анэхогенности толщиной 1,0 см и более (рис. 14).
При УЗИ области пластики также выявлялось утолщение тканей передней брюшной стенки в 1,2 - 1,5 раза по сравнению с результатами ультразвукового сканирования той же области перед операцией (различия были статистически достоверны Р 0,05). Сохранялось изменение структуры тканей, заключающиеся в повышении эхогенности всех анатомических слоев. Выявляемая ранее зона анэхогенности над протезом была толщиной более 1 см. и протяжённостью от 1/3 до 2/3 его длины. В 6 наблюдениях анэхогенный слой регистрировался в над- и подсеточном пространствах и занимал практически всю площадь имплантата (рис. 17.).
В 4 случаях с использованием дренажей в первые сутки послеоперационного периода был так же выявлен анэхогенный слой в области эндопротеза толщиной более 1 см. и протяжённостью до 2/3 его длины. Во всех 23 наблюдениях, при УЗИ выявились значительные жидкостные скопления в виде наличия анэхогенного слоя более 1 см. в около сеточном пространстве и занимающие не менее 1/3 протяжённости эндопротеза. Клинически это проявлялось в виде болевого синдрома в зоне выполненной пластики, повышения температуры тела до субфебрильных цифр и выше. Последнее обстоятельство послужило основанием для выполнения пункции этих скоплений. В результате пункций из выявленных анэхогенных участков эвакуировалась светлая, прозрачная, с соломенным или розовым оттенком жидкость (рис. 18).
Каждому больному было выполнено от 2 до 5 пункций с интервалом в 1-2 дня. Показанием к отказу от дальнейших пункций служило снижение объёма эвакуируемой жидкости и уменьшение толщины анэхогенного слоя в 2 и более раза с последующим уменьшением зоны анэхогенности при динамическом УЗИ.
При бактериологическом исследовании полученной жидкости роста микрофлоры обнаружено не было. Значения РН изменялись в пределах 6,1 (± 0,5) до 7,8 (± 0,3). Колебания белка составили от 38,4 (± 1,2) до 14,6 (± 0,8) г/л. Сдвиг РН в щелочную сторону и снижение содержания белка наблюдалось при каждой последующей пункции с увеличением срока послеоперационного периода (рис. 19).
Похожие диссертации на Динамика раневого процесса при пластике послеоперационных грыж эндопротезом
